Lampiran 4. Formulir Pemeriksaan Kesehatan Jemaah Haji Tahap Pertama dan Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jemaah Haji. ‘ORMIUUR PEMERIESAAN KESEHATAN EMAAR RAI TAHAP PERTAMA name ame) Nama Dokter Femi nnn Wo Por : (Phsician'sname) |vnbe os) Nama SararaHaSAHIBN Sn lum : (Clinics) ae) ‘NamatSranakeshatan + fons Kelamia (Clie Adress) sex) Tangpal Pemeritsian at : (éxamination ste) (nde) Jeemernsaun Kesehatan yng iakukan meu heed emiten le fecTonds Wada We) Beton (yTaaKadaine [overt Putman bbperention 1 Stoke [1 Heareoseae toa lrren cough [1] Hemoptce (1 éstima to operat [1 Ditetes Mets (1 Gost ta boners Lo) Memoria C1 dette: i rou 11 keene 1 Alec to romaroteoe [1 eemoroia 1 epee toa ttre (1 Elegy 11 Malignancy toa Jsrchtcasoner == |] Tamar (1 rie ie Bizoe (C00) | (Garcia Bs Riaat Kebiasan ‘Adicion verook ° smoking) imum sono ° coho Mervaahgunakan ° rari ras Foie Medel Hitry HekanancarahTing) Fer 8 Prertenson) (eco) Joke . Newt ® sot) (oer) skirting 8 rasa 8 [net ease) (eres) satktama ° HIVIADS 9 croriccush) (riv/aos) lssuklamatertaah Gargguantn a tron herapte (rst cde) asm ° Kegan ° sma) (ragranc) iceriaia ° KencingManis a rere (betes metas sae sin ° [rnc ley Dseve x0) PETUNJUK TEKNIS PEMERIKSAAN DAN PEMBINAAN KESEHATAN HAJ (Petunjuk Teknis Permenkes Nomor 15 Tahun 2016)tal/mentt Tags Badan treo) nafmentt Seat hadan sn (cit) {inter goog {esustan Oot ur Aefck [Nema — [Anam | (eenora [tng for is la [ide rose i ia [engrrokan est) fa la si ert i io ces aed la ix oad fhe) is is entaa eers exert [oot le lo ee Eiremtasats(orner exzemiy) le a esretsawah lower lexemiy) lo lo a= ee aleve Guan Baning Hmph nodes le lb st negara [ccmat na epunentum) |e a i nai) ie i n.PeMeRnsAaN wa xian) em ers [a_i ives Ino Demenaia j (oemenia ls Geial-eila Pico fy lesctte lo Epsbde Depret [epresion) lL . [eisode Manik (Manley E [anggun Asietas avi 2 |v. Pewenmsaan PENUNIANG [:2emerkasen Labostariom tortor Examination — Semmnoe |) ti ba Bond Bled Tye Trombooyes sda toa ‘Mtungetost to oenagetin Ercete Hitwaleiost Mung Jen kot 4 leucoeres Diesen Cone lucotenan Wama,daureieman (| Da Samar to ine Coeur Smet, Carty ‘kes to sin to tues ston tol eatenis t4 Semen to Sowcte Gatty finan Sesmert [incr Cres pemiy = || soot to Fandom food Giucose ser to eanin t4 samt ta “retin PETUNJUK TEKNIS PEMERIKSAAN DAN PEMBINAAN KESEHATAN HAJI (Ptunjuk Teknis Permenkes Nomor 15 Tahun 2016)[PENERIGAAN LABORATORIUM TAIMBAFAN *) la iperan |sertog THA to ort td Isertogy Hag tod ‘nH toy Inara pint tod Canabis ta ray abise lain tod Others Bakted Tahan AcamiBTA[ | fess toa ‘Acido Bocili (AF) Stoo! 2. Pomerksaan Radiol! Radiology Examination hxray Thorax tl [PeMERISAAN RADIOLOG!LAINNYA "il ciperlskan Radio tainya ema(bnemst—ternan/esptin 3. emectsaan Ex lexorecs toy 4. Pemertsaan aon ka Diprkan} leis Pemenissan ‘Nonma(Abronnal [Reteragar/ Description fete cams |Pemerissan Kesehatan tela diselengrarakan pada (tngza/bulan/tahun) tempat pemeritsaan) |mecicar check Up hasbeen held on (dey/morth/yer)in (heath fcty) ‘ESMAPUTAN ASI PEMERIGAAN conclusion) [Vi PENETAPAN TINGKAT RISKO KESEHATAN [Risk Ting Kesehatan Heth High isk) YA Yes 8 ‘OAK No ® lv. sanan recommendtion) [ewan HAs HARUS MENGIKUTI PEMBINAAN MASA TUNGGU [Tanda Tangan sinature Inema Dokter lphscion Name Ino lucense Number PETUNJUK TEKNIS PEMERIKSAAN DAN PEMBINAAN KESEHATAN HAJI (Potunjuk Teknis Permenkes Nomor 15 Tahun 2016)Lampiran Nilai Normal Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Lab Sederhana Nilai Normal _|satuan Golongan Darah AB/AB/O (pilihan) Kadar Hb iL 13.3-16.2 [gal P. 12.0-15.8 g/L. Hitung Leukosit 3.54 — 9.08 x 10° Imm? Hitung Trombosit 165 - 415 x 10° /mm® Hitung Eritrosit L 14.30 — 5.60 x 10°? mm> iP 14.00 — 5.20 x 107? mm? Nilai Hematokrit L 38.8 — 46.4 P [35.4 —44.4 [Hitung Jenis Leukosit Netrofil_|40 70 % Limfosit [20-50 % Monosit_|4—8 % |Eosinofil [0-6 % Basofl_|o-2 % Laju Endap Darah L o- 15 immin P (0-20 marin Kimia Darah JAsam Urat IL 31-7.0 mg/dL. P 25-56 mg/d. [SGOT 412-38 WAL ISGPT 7-41 UL [Glukosa Puasa 75 - 125 mg/dl. icDs [= 200 mg/d (GD2PP /< 200 mg/dl. Kolesterol Total [= 200 mg/d. Kolesterol LDL i= 130 mg/L Kolesterol HDL = 40 mg/dl. Trigliserida I< 150 mga. Ureum 7 = 20 mg/at. Kreatinin iL lo6-12 mg/dl. P lo5—0.9 mg/dl. [Urine Lengkap iWarna Kuning Bau ‘Tidak menyengat [Kejerninan Jernih Bilirubin Negatif Keton Negatif [Sedimen Eritrosit_ 0-2 Leukosit [o—2 Bakteri_ |Negatif Kristal |Negatif ‘Sel epitel| Negatif Urobilinogen 0.1 -1.0 ma/at Darah Samar Negatif [Glukosa Negatif Berat Jenis 1.002 — 1.035, Protein F< 150 mg/d pH 5.0 PETUNJUK TEKNIS PEMERIKSAAN DAN PEMBINAAN KESEHATAN HAJ! (Petunjuk Teknis Petmenkes Nomor 15 Tahun 2016)SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI (Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama) Nomor Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Jabatan : Telah melakukan pemeriksaan kesehatan kepada Jemaah Haji dibawah ini: Nama : Bin/Binti Umur Nomor Porsi Pekerjaan Alamat Menyatakan bahwa Jemaah tersebut diatas didiagnosis sebagai: QE ‘Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah haji. Menyatakan bahwa Status Kesehatan Jemaah Haji tersebut (Risiko Tinggi/Tidak Risiko Tinggi)’ untuk ditindaklanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji. Dokter Pemeriksa Takap Pertama *) Coret yang tidak perlu PETUNJUK TEKNIS PEMERIKSAAN DAN PEMBINAAN KESEHATAN HAJ (Petunjuk Teknis Permenkes Nomor 15 Tahun 2016)Lampiran 2. Formulir Pembinaan Kesehatan Haji di Masa Tunggu ‘womor Porat: Formulir Pembinaan Keschatan Haji Masa Tunggu sia: Iwama Lengheapt Seni Kelamin: — Lak-lakl/Perempuan lainmats Wo. HP : xO PERNYATAAN YA_| TIDAK | KETERANGAN )_[Abakah Sadara sada melakukan pemerikaaan Kesehatan hap Ipertama—_ [Jka belum, harap lakakan pemeriksaan kesehatan tahap pertama [2 [Bedasarkan basil pemerikeaan tahap pertama, apaka Anda temasuke iat? |, |Berdssarkan baal pemeriksaan tahap pertama, apakal diagnosis Jpenyakit Saudara?™ Dilsi dengan diagnosis penyakit [;_piks jewaban nomor 27DAK RISTY, allan lanjut ke pemvatean nome lo [, [ike termasuickelompok risiko tings, joni lk Unggl Saudara adalah bole lebih dart sat plan la Usa > 60 tahun [b. Menderita penyakltcardiomsiler Gantung dan pembaluh darah) (. Menderita penyakit respirator (gangeuan permapaess) [A Menderta penyact metabolic (diabetes mellitus) le Menderita penyalat ginjal 15 |Kegiatan pembinaan kesehatan haji [iis Tempat, Tanggal/Bulan /Tahuin [b. Bvaluasi pengukuran Kebugeran (Penguieuran lebugaran), Senaim Heli Sohat, Senam Lansia, Senam Jantung Sehat, Senain DM, ‘Senam Asma, Senam Keteyaran Jasmari}. lc. Kegiatan penyuituhan Kesehatan haji Iketerangan Hkegiatan pembinaan Kesehatan halt: |. Point a dan dia dengan (4/3) Point beat dengan nila, "| Rekomendast 1. Konseling 1. Potens| memenuhi syarat istithsah Kesehatan 2, Potencl memenuhi eyarat dengan pendampingan 3. Potensitdale memenuhi syarat sementarm 4. Potens tidak memenuhi ayaetinttheah keschatan, b.tauhan kebugaras 1. Bail ele 3.cukap 4. Kurang 5. Kurang sekall «© Kegiatan penyuluhan Kesehatan haji Dist jumlah kehadiean 1 Pembinaan dilelakan paling eet Skat ‘Tempat / Tanggal Pengisan Ceklst Petugas Penyelengaara Nama PETUNJUK TEKNIS PEMERIKSAAN DAN PEMBINAAN KESEHATAN HAJ (Petunjuk Teknis Permenkos Nomor 15 Tahun 2016)Lampiran 3, IDENTITAS DIR ‘Nema Lengkap “Tanopal hie Usia Borat Sagan Unit Kone No. HP |Sebelum tes Rockport |Setelah tes Rockport mr Kategor Waktu Tempuh Kategori |Avakan doktor pernah mengatakan balwa tokanan darah anda torialutinggi? Janka doktar pernah mambertahu bahwa anda mengidap masaiah Icatatan Dokter SpKO Lembar Kuisioner Par-Q TANGGAL PENGUKURAN FORMULIR KELAYAKAN PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI i Lakiloki/ Perempuan (*) Cee tahun ) ka Tinggi Badan ©... em Oo Oo 00000 (©) Coret yang tidak pests Nadi sone x/merit Tekanan Darah : mmHg Nag us x/menit orm? Kurang / Normal / Lebin / Pra obese / Obese (*) feos MAA se et Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekall (*) PETUNJUK TEKNIS PEMERIKSAAN DAN PEMBINAAN KESEHATAN HAJI (Petunjuk Teknis Permenkes Nomor 15 Tahun 2016)Lampiran 4. Formulir Pemeriksaan Kesehatan Jemaah Haji Tahap Kedua dan Berita Acara Penetapan Istithaah Kesehatan Haji PETUNJUK TEKNIS PEMERIKSAAN DAN PEMBINAAN KESEHATAN HAJ! (Potunjuk Teknis Permenkes Nomor 15 Tahun 2016) TRIO PEERS ESEATIN ATP TOA fine Nama OP nnn re) (sense) WaPo Nora saa enttan = re (Caio) bw mata eth se (Cnet ates) fess team Tgp eertson [se (emectr dn) fiona is) [emeisan tetova eons: Hienese era ie ferraae ar) Tae each amon ena rer a futsohn meds Meta ans [atwortPenot es ty pen (Ske a fendi 1 cmon casn 11 Hapee 4 st t4 fey 11 delwsuees (| sass 1 [enn 11 tense C4 vets ta Jeon C1 feene (1 Ale ta Jecaners (1 teers ft lepay ta jus C1 baie td Meigcy C4 Prive C1 tomer i Granting saeco) || (oct fatten scion eck a aig) run ahon! ° fcr Ivratean ° sot fn Pnitaan/os Tn: Femi Paen es Roy ena Tin 3 fem a freee (eae) beste ° few a rk) toler) ang 3 oss ° feat ee (eve) fests 8 savas . — ‘vars, stra be a ee rena (cer rt es ° enon ° ia) Ineo inetd 2 Kecrgians npr (ats ts fest cing Oe)Ti aan ny Ine Bertbatn kt (wi 7 gar gp nt |pictresie ‘too ans 4320) a eorex) [amt 7 i fk es | isto 1 a ose 1 = Licictis, Semtaiaas 1 cat) mie 1 Ee aac Er tt tae t | imate 14 i a i ia it tas im i mike formic: mut v4 — sidearm 1 om 1 4 cr 14 Santee mau = | | = tt = ta enon comin] Sami tf vost PETUNJUK TEKNIS PEMERIKSAAN DAN PEMBINAAN KESEHATAN HAJ (Potunjuk Teknis Permenkes Nomor 15 Tahun 2016)[ravesarccona Toni TANEINAN "Bis Aporan foot: WR rod von. to [occ mae toa euine ta urea: oat ta aati ta Pounatie ‘ainne ta ober Jere ta (ekciTetmAam@Ta|{ fos ta ‘ets cn 8) Si! .eemertsna aig Pasay onnien say teas ta |roncnseaneADo.0s NWA aden [eg inn | Nears — aegis f.rementsan lecrecs ty Peers ane Poneto eraliorl_—[swengn/ptn Pemesaon keen eh lngraan pda tangaVlshunl eat emer) Jes chek Ue ar bento ey/menther (heat ty JMUAAM WAHAB MENGHUTI PERN MASA KEDERANGKATAN data fsenenre ama oar [Prion ame nosie Jens Numer PETUNJUK TEKNIS PEMERIKSAAN DAN PEMBINAAN KESEHATAN HAJ! (Petunjuk Teknis Permenkes Nomor 15 Tahun 2016)Lampiran Nilai Normal Hasil Pemeriksaan Laboratorium [Pemeriksaan Lab Sederhana [Nilai Normal [Satuan (Golongan Darah [A/B/AB/O (pilinan) [Kadar Hib IL 13.3162 (gid P 120-158 gid. Hitung Leukosit 3.54 — 9.06 x 10° én? Hitung Trombosit 165 - 415 x10" mm? Hitung Eritrosit IL 4.30 ~ 5.60 x 10 mm? P 14.00 — 5.20 x 1077 fmm? Nilai Hematokrit IL 38.8 — 46.4 IP [35.4— 44.4 Hitung Jenis Leukosit INetrofl_|40—70 % Limfosit [20-50 % [Monosit [4-8 % [Eosinofil |O— 6 56 Basofl_ [0-2 % Laju Endap Darah IL lo- 15 immih IP [0-20 immih [Kimia Darah [Asam Urat Ic [34-70 mga. P 25-56 mg/d [SGOT 12-38 UL. SGPT 7-41 Ul [Giukosa Puasa [75 - 125 mg/dL. ics < 200 mg/d. (GD2PP -< 200 mg/d. [Kolesterol Total I< 200 mgd Kolesterol LDL < 130 mg/d Kolesterol HDL [=40 mg/dl. Trigiiserida [< 450 mg/dl. [Ureum [7 - 20 mg/dl. iKreatinin L oe 12 mg/dl. P 05-09 mg/d. [Urine Lengkap_ lWarna Kuning [Tidak menyengat ‘Jernih Negatif Negatif Enitrosit [o-2 [Leukosit [o— 2 [Bakteri_[Negatif Kristal _[Negatif [Sel epitel] Negatif Urobilinogen [0.1 -1.0 mola Darah Samar Negatif [Giukosa Negatif Berat Jenis 1.002 ~ 1.035 Protein I< 150 moat pH 50-90 PETUNJUK TEKNIS PEMERIKSAAN DAN PEMBINAAN KESEHATAN HAJ (Petunjuk Teknis Permenkes Nomor 15 Tahun 2016)BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JEMAAH HAJI (Pemeriksaan Ke tan Tahap Kedua) Nomor “ Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama j Jabatan Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah kami terima dari Tim Penyelenggara Kesehatan Haji kabupaten/kota, dengan ini menyatakan bahwa Jemaah Haji di bawah ini: Nama Bin/Binti Umur Nomor Porsi Pekerjaan Alamat Menyatakan bahwa Jemaah Tersebut diatas didiagnosis sebagai: gaeNs Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 ‘Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah haji. Menyatakan bahwa Jemaah Haji tersebut (MEMENUHI SYARAT/MEMENUHI SYARAT DENGAN PENDAMPINGANITIDAK MEMENUHI SYARAT SEMENTARA/ TIDAK MEMENUHI SYARAT)* untuk pelaksanaan ibadah haji. 20, ‘StemperCap irae Kesehatan Rabupoten Kota Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan Haji Kab/Kota... *) Coret yang tidak perlu PETUNJUK TEKNIS PEMERIKSAAN DAN PEMBINAAN KESEHATAN HAJ (Petunjuk Teknis Permenkes Nomor 15 Tahun 2016)