Machine Translated by Google

Tạp chí Phẫu thuật Hoa Kỳ (2011) 201, 766 –769

Khoa học lâm sàng

Quản lý lâm sàng tràn máu màng phổi: một nghiên cứu tiền
cứu trên 81 bệnh nhân

Ismail Mahmood, MDa , Husham Abdelrahman, MDa , Ammar Al-Hassani, MDa ,

Syed Nabir, MDb , Mark Sebastian, MDa, Kimball Maull, MDa,*

một

Khoa Phẫu thuật Chấn thương, Khoa Phẫu thuật, Bệnh viện Đa khoa Hamad, Box 3050, Al Rayyan Rd., Doha, Qatar;
b
Khoa X quang, Bệnh viện Đa khoa Hamad, Doha, Qatar

TỪ KHÓA: trừu tượng

tràn máu màng phổi; ĐẶT VẤN ĐỀ: Máu trong màng phổi được phát hiện bằng chụp cắt lớp vi tính, nhưng không rõ ràng trên phim X quang

tràn máu màng phổi; ngực thường, xác định tràn máu màng phổi ẩn. Nghiên cứu này đã xác định vai trò của phẫu thuật mở ngực bằng ống thông.

chụp cắt lớp vi tính; PHƯƠNG PHÁP: Tràn máu màng phổi được định lượng trên chụp cắt lớp vi tính bằng cách đo dải dịch kính mỏng nhất ở

ống lồng ngực phần phụ thuộc nhiều nhất. Dữ liệu được thu thập trong tương lai về nhân khẩu học, cơ chế/mức độ nghiêm trọng của

chấn thương, chấn thương ngực, thở máy, thời gian nằm viện, biến chứng và kết quả. Chỉ định mở ngực bằng ống đã được

ghi lại.

KẾT QUẢ: Phẫu thuật lồng ngực tránh được ở 67 bệnh nhân (83%). Chỉ định đặt ống lồng ngực bao gồm tiến triển của

tràn máu màng phổi (8), khử bão hòa (4) và tràn máu màng phổi muộn (2). Bệnh nhân có độ dày dịch trong màng phổi lớn

hơn 1,5 cm có khả năng phải phẫu thuật mở ngực bằng ống thông cao gấp 4 lần.

KẾT LUẬN: Tràn máu màng phổi ẩn có thể được kiểm soát thành công mà không cần mở lồng ngực trong hầu hết các

trường hợp. Thông khí cơ học không phải là chỉ định đặt ống lồng ngực. Tràn khí màng phổi ẩn đi kèm có thể xảy ra

trong 50% trường hợp, nhưng không ảnh hưởng đến quản lý lâm sàng. © 2011 Elsevier Inc. Bảo lưu mọi quyền.

Chảy máu vào khoang màng phổi đi kèm với chấn thương ngực tràn máu màng phổi ở những bệnh nhân bị chấn thương kín và xác định vai

kín trong khoảng 1/3 trường hợp.1,2 Tràn máu màng phổi hiện trò của phẫu thuật mở lồng ngực bằng ống trong quản lý của họ.

diện khi chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực cho thấy máu trong
màng phổi không dễ thấy hoặc không thể định lượng được trên
ngực nằm ngửa chụp quang tuyến. Nhiều bệnh nhân trải qua
phương pháp
phẫu thuật mở ngực theo kinh nghiệm sau khi rax máu đáng kể
được chẩn đoán bằng chụp CT ngực hoặc bụng. Câu hỏi là, điều
gì là quan trọng trong bối cảnh này? Cho đến nay, kích thước Trong khoảng thời gian 12 tháng kết thúc vào tháng 9 năm

của tràn máu màng phổi cần dẫn lưu qua ống dẫn lưu lồng ngực 2009, 2.852 bệnh nhân chấn thương kín đã được nhập viện. Tất

vẫn chưa được xác định. Mục đích của nghiên cứu này là để đánh giá cả những người bị thương đa hệ thống và những người bị chấn
thương ngực kín được nghiên cứu bằng chụp X quang ngực nằm
ngửa và CT ngực. Bệnh nhân tràn máu màng phổi được đưa vào
Trình bày như một Poster nổi bật tại Hội nghị thường niên của miền Nam
nghiên cứu. Quét CT được thực hiện trên máy quét 64 lát cắt
Western Surgical Congress, ngày 21 tháng 3 năm 2010, Tucson, AZ.
của Siemens Medical Systems (Siemens, Erlangen, Đức). Quá
* Đồng tác giả. ĐT: 974-659-1402; fax: 974-439-4972.

Địa chỉ e-mail: maullki@upmc.edu Bản trình quét được thực hiện sau khi tiêm 120 mL iohexol
thảo nhận ngày 15 tháng 3 năm 2010; bản thảo sửa đổi ngày 29 tháng 4, (Omnipaque, GE Healthcare, Waukesha, WI) với tốc độ 3 mL/
2010
giây. Hình ảnh qua ngực được tái tạo ở 1,5-mm, 2,5-mm,

0002-9610/$ - xem vấn đề phía trước © 2011 Elsevier Inc. Bảo lưu mọi quyền.

doi:10.1016/j.amjsurg.2010.04.017
Machine Translated by Google

I. Mahmood và cộng sự. Xử trí lâm sàng tràn máu màng phổi 767

và độ dày lát cắt 5 mm. Hình ảnh được phân tích bởi một bác sĩ X
Bảng kích thước đầy đủ
quang chấn thương chuyên gia duy nhất. Theo dõi X quang ngực sau-
trước khi đứng thẳng được sử dụng ở tất cả các bệnh nhân ngoại Vết thương Số lượng (%)

trừ những người thở máy (n 19) để xácmáu

định tiến
màng triển
phổi. Dữ của tràn
liệu nhân
dập phổi 45 (60) 41
khẩu học được thu thập bao gồm tuổi, giới tính, Điểm nghiêm trọng tràn khí màng phổi bí ẩn (51) 5 (7) 4
khí trung thất (5)
của chấn thương (ISS), thời gian nằm viện và cơ chế chấn thương.
gãy xương ức
Chấn thương ngực liên quan đã được ghi lại. Mỗi bệnh nhân có máu
Tổn thương tim 1
tụ ở ngực được theo dõi để xác định xem liệu phẫu thuật mở lồng
chấn thương động mạch chủ
1
ngực bằng ống có được sử dụng trong quản lý lâm sàng hay không và

nếu có thì cho chỉ định nào. Các biến chứng, bao gồm cả những
biến chứng liên quan đến việc đặt ống dẫn lưu ngực, đã được xác
định. Chẩn đoán viêm phổi monia dựa trên sốt, đờm mủ, thâm nhiễm nam và 4 là nữ (Hình 1). Tai nạn xe cơ giới, bao gồm va chạm với
trên X quang phổi, nuôi cấy dịch hút khí quản dương tính và tăng
người đi bộ và xe máy, và ngã từ trên cao chiếm 90% số người bị
bạch cầu. Phân tích thống kê được thực hiện với các bài kiểm tra
thương. Độ tuổi trung bình là 38 tuổi. ISS trung bình là 18
chi bình phương và t Student và ý nghĩa được quy cho giá trị P
(Thang đánh giá chấn thương ngực trung bình (AIS), 2,8). Các chấn
nhỏ hơn 0,05. Nghiên cứu đã được phê duyệt bởi Hội đồng Đánh giá
thương liên quan được liệt kê trong Bảng 1. Lưu ý rằng tràn khí
Thể chế của Bệnh viện Đa khoa Hamad.
màng phổi tiềm ẩn xảy ra ở hơn một nửa số bệnh nhân. Hơn một nửa

cũng bị gãy 3 xương sườn trở lên (Hình 2). 21 bệnh nhân (18%) có

tràn máu màng phổi dày hơn 15 mm trên CT scan. 19 bệnh nhân cần
thở máy và 18 bệnh nhân cần gây mê toàn thân. Thời gian lưu trú
Kết quả
trung bình là 11,8 ngày (phạm vi, 1–79 ngày).

Trong thời gian nghiên cứu, 81 bệnh nhân chấn thương kín được
đưa vào bệnh viện với tràn máu màng phổi, 77
Sáu mươi bảy bệnh nhân đã được điều trị thành công mà không

cần phẫu thuật mở ngực, và 12 trong số 14 bệnh nhân được đặt ống

lồng ngực trong khoảng thời gian từ 24 đến 48 giờ sau khi nhập viện.

So sánh những người được điều trị có và không có can thiệp cho

thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm về tuổi tác,

ISS, số lượng xương sườn bị gãy, sự hiện diện của các vết dập

phổi, tràn khí màng phổi hoặc nhu cầu hỗ trợ thở máy. Mười bốn

trong số 81 bệnh nhân bị mất góc sườn hoành trên phim chụp X-quang

ngực theo dõi nhưng đã được điều trị thành công mà không cần đặt

ống thông ngực. Bệnh nhân có tràn máu màng phổi dày hơn 1,5 cm
trên CT của

ngực có khả năng cần đặt ống dẫn lưu ngực cao gấp 4 lần so với

những người có độ dày từ 1,5 cm trở xuống (P .03).

Hình 1 (A) X quang ngực ở bệnh nhân bị rax hemotho; (B) CT

ngực cho thấy tràn máu màng phổi 12 mm. Hình 2 Phân bố gãy xương sườn ở bệnh nhân nghiên cứu.
Machine Translated by Google
768
Trong số 14 bệnh nhân cần phẫu thuật mở ngực bằng ống thông, 8 bệnh
nhân được đặt để tiến triển tràn máu màng phổi, trong đó có 5 bệnh nhân
bị xóa cả nửa cơ hoành và góc sườn hoành. Các lý do khác để đặt ống
lồng ngực là tình trạng suy hô hấp ngày càng gia tăng cùng với tình
trạng giảm độ bão hòa oxy (4 bệnh nhân). Không có biến chứng nào liên
quan đến sự chậm trễ trong việc đặt ống ngực. Hai bệnh nhân xuất hiện
tràn máu màng phổi muộn sau khi xuất viện. Cả hai rời bệnh viện với
phim chụp X-quang ngực rõ ràng nhưng quay lại sau 7 ngày với vết máu
tụ trên phim X-quang. Ống ngực được đặt ở cả hai bệnh nhân. Một bệnh
nhân đã đặt ống lồng ngực sớm nhưng không đúng cách trong nhu mô nên
không hút được máu trong màng phổi. Phẫu thuật lồng ngực là cần thiết
để loại bỏ cục máu đông và sửa chữa phổi bị rách. Bệnh nhân đã hồi phục
bình thường. Hai trường hợp tử vong xảy ra trong nhóm nghiên cứu: 1 do
chấn thương tim kín với suy tim nặng do đứt dây chằng và van ba lá, và
trường hợp tử vong thứ hai do chấn thương đầu nghiêm trọng. Tuổi, cơ
chế chấn thương, ISS, nhu cầu thở máy, sự hiện diện của dập phổi, số
lần gãy xương sườn hoặc sự hiện diện của tràn khí màng phổi không dự
đoán được nhu cầu can thiệp.
Bình luận
Tràn máu màng phổi sau chấn thương có thể dẫn đến suy hô hấp, suy
hô hấp, giữ lại cục máu đông, xơ hóa lồng ngực, viêm mủ màng phổi và
kéo dài thời gian nhập viện.3,4 Nhiều biến chứng trong số này có thể
được ngăn ngừa hoặc giảm bớt bằng cách mở lồng ngực bằng ống thông.
Tuy nhiên, việc đặt ống mở ngực không phải là không có rủi ro và dẫn
lưu có thể không đầy đủ. Chấn thương do điều trị và các biến chứng khác
có thể xảy ra ở 25% bệnh nhân.5 Việc đặt ống dẫn lưu lồng ngực có chọn
lọc cho tràn máu màng phổi sau chấn thương kín có thể giúp giảm thiểu
nguy cơ này. Tràn máu màng phổi ẩn có thể được phát hiện trên hầu hết
các vết cắt trên đầu khi chụp CT bụng hoặc chụp CT ngực, mặc dù việc
định lượng yêu cầu sau này. Ở tư thế nằm ngửa, dịch màng phổi tự do
tích tụ chủ yếu ở rãnh lệ thuộc của khoang màng phổi phía sau và xuất
hiện dưới dạng một phiến hình lưỡi liềm trên các mặt cắt ngang.
Lamella này có thể dễ dàng nhìn thấy, và độ dày lớn nhất đo được của
lamella chất lỏng được sử dụng để phản ánh tổng thể tích tràn dịch.6
Đánh giá định lượng dịch màng phổi bằng chụp X quang phổi thẳng
đứng và siêu âm màng phổi đã được mô tả.7,8 Ruskin et al7 định lượng
dịch màng phổi do tư thế nằm các phép đo là “nhỏ” (1,5 cm), “vừa
phải” (1,5–4,5 cm) và “lớn” (4,5 cm). Eibenberger và cộng sự đã mô tả
tràn dịch dày dưới 0,5 cm có thể tích trung bình là 80 mL chất lỏng,
tràn dịch 1,5 cm để đo 260 mL dịch, tràn dịch 2 cm tương đương với thể
tích 380 mL dịch và 2,5 cm tràn dịch cho thấy thể tích trung bình là
580 mL dịch, khi tràn dịch được lấy ra từ khoang màng phổi. Blackmore
et al9 nhận thấy 200 mL là thể tích tối thiểu có thể phát hiện được
trên phim X quang sau trước khi góc sườn hoành bị xóa. Với thể tích 500
mL, chất lỏng khum che lấp nửa cơ hoành.
Những kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đó về tử thi của
Collins và cộng sự10
Tạp chí Phẫu thuật Hoa Kỳ, Tập 201, Số 6, tháng 6 năm 2011
Việc sử dụng CT ngày càng nhiều trong việc đánh giá bệnh nhân chấn
thương kín đã dẫn đến việc xác định các vết máu tụ trong ngực không
thấy trên phim chụp X quang ngực ở tư thế nằm ngửa ở 20% đến 30% bệnh
nhân.11 Tầm quan trọng của các vết máu tụ trong lồng ngực này là không
rõ ràng. Một số nghiên cứu đã gợi ý rằng không cần can thiệp cụ thể và
sự hiện diện của một nhân vật bí ẩn ở màng phổi không ảnh hưởng đến
việc chăm sóc bệnh nhân.11,12 Các nghiên cứu khác đã gợi ý rằng việc
sử dụng CT thường quy có thể giúp cải thiện kết quả và điều trị.1,13
Hai nghiên cứu gần đây đã giải quyết vấn đề nam giới cụ thể của tràn
máu màng phổi.2,14 Gần đây nhất, Staf ford và cộng sự,14 trong một
nghiên cứu hồi cứu, đã báo cáo 88 bệnh nhân bị tràn máu màng phổi và
so sánh những bệnh nhân được điều trị có và không có phẫu thuật mở
ngực. Họ đã tìm thấy một số lượng đáng kể các tràn khí màng phổi bí ẩn
cùng tồn tại, có vẻ như đã xác định nhu cầu đặt ống lồng ngực trong
loạt bài của họ. Trong một nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên trước đó về
tràn khí màng phổi ẩn, một trong các tác giả (KM) đã xác định rằng tràn
khí màng phổi ẩn có thể được kiểm soát thành công mà không cần mở lồng
ngực trong hầu hết các trường hợp.15 Quan sát này đã được xác nhận
trong nghiên cứu triển vọng hiện tại, cho thấy kích thước đó của lấy
máu, không có sự hiện diện của tràn khí màng phổi ẩn, xác định sự cần
thiết phải mở lồng ngực bằng ống.
kết luận
Chảy máu ẩn trong lồng ngực có thể được quản lý một cách an toàn mà
không cần mở ngực bằng ống thông. Can thiệp nên được giới hạn ở những
bệnh nhân có sự gia tăng kích thước của tràn máu màng phổi trên phim X
quang theo dõi hoặc trở nên có triệu chứng khi theo dõi. Bệnh nhân có
tràn máu màng phổi lớn hơn 15 mm trên CT có nhiều khả năng cần dẫn lưu.
Người giới thiệu
1. Trupka A, Waydas C, Hallfeldt K, et al. Giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong lần
đánh giá đầu tiên đối với những bệnh nhân bị chấn thương nặng do chấn thương ngực
kín: kết quả của một nghiên cứu tiến cứu. J Trauma 1997;43:405–12.
2. Bilello JF, Davis JW, Lemaster DM. Tràn máu màng phổi do chấn thương huyền bí: chó
có thể nằm khi nào? Am J Surg 2005;190:841–4.
3. Meyer DM, Jessen ME, Wait MA, et al. Sơ tán sớm khối máu tụ trong lồng ngực bằng
cách sử dụng nội soi lồng ngực: một thử nghiệm ngẫu nhiên, có triển vọng. Ann
Thorac Surg 1997;64:1396 – 401.
4. Thắt lưng JD, Van Der Spuy JW. Tràn máu màng phổi do chấn thương— trải nghiệm của
một quy trình thay máu nhanh trong 1.845 trường hợp. S Afr J Surg 1994;32:5–8.
5. Deneuville M. Tỷ lệ mắc bệnh của phẫu thuật mở ngực qua da trong chấn thương
người bệnh. Phẫu thuật Tim mạch Eur J 2002;22:673–8.
6. Muller NL. Hình ảnh của màng phổi. X quang 1993;186:297–309.
7. Ruskin JA, Gurney JW, Thorsen MK, et al. Phát hiện tràn dịch màng phổi trên phim
chụp X-quang ngực nằm ngửa. Am J Radiol 1987;148:681–3.
8. Eibenberger KL, Dock WI, Ammann ME, et al. Định lượng tràn dịch màng phổi: siêu âm
so với chụp X quang. X quang 1994; 191:681– 4.
Machine Translated by Google
I. Mahmood và cộng sự. Xử trí lâm sàng tràn máu màng phổi
9. Blackmore CC, Black WC, Dallas RV, et al. Ước tính thể tích dịch màng phổi:
một quy tắc dự đoán X quang ngực. Acad Radiol 1996;3:103–9.
10. Collins JD, Burwell D, Furmanski S, et al. Tràn dịch màng phổi tối thiểu
có thể phát hiện: một mô hình bệnh lý roentgen. X quang 1972;105:51–3.
11. Poole G, Morgan D, Cranston P, et al. Chụp cắt lớp vi tính trong quản lý
chấn thương lồng ngực kín. J Trauma 1993;35:296 –302.
12. Marts B, Durham R, Shapiro M, et al. Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán
chấn thương lồng ngực kín. Am J Surg 1994;168:688 –92.
769
13. Karaaslan T, Meuli R, Androux R, et al. Tổn thương ngực do chấn thương ở
những bệnh nhân bị chấn thương đầu nặng: một nghiên cứu so sánh với chụp
cắt lớp vi tính và chụp X-quang ngực thông thường. Chấn thương J 1995;
39:1081–6.
14. Stafford RE, Linn J, Washington L. Tỷ lệ mắc và quản lý chảy máu ẩn. Am J
Surg 2006;192:722–6.
15. Enderson BL, Abdalla R, Khung SB, et al. Phẫu thuật mở ngực bằng ống cho
tràn khí màng phổi bí ẩn - một nghiên cứu ngẫu nhiên trong tương lai. J
Trauma 1993;35:726 –30.