CERERE pentru acordarea ajutorului de urgenta din bugetul local Subsemnatul(a) + Nume gi prenume: * Cod numeric personal: * Tip, serie si nr. act de identitate: * Adresa de domiciliu legal stabilit: + Adresa de domiciliu in fapt (daca este cazul): * Telefon (daca este cazul): * Starea civila a solicitantului: * Situatia scolara a solicitantului: * Daca beneficiaza de unele drepturi de asistenta social (dupa caz, se ataseaza documente justificative): * Situatia profesionala a solicitantului: O Casatorit(a); O Divortat(a); O Despartit(a) in fapt; D1 Necasatorit(a); O Vaduv(a); O Uniune consensuala. O Fara studii; O Studii generale; O Studii medii; 0 Studii superioare. ONu; O Da, din Romania; O Da, din alte tari. O Elev; O Student; O Lucrator agricol; Cl Independent; D Salariat; O somer; D Lucrator ocazional; J Pensionar; OF ara loc de munca; D) Casnic(); D Altele .... in calitate de O persoana singura / 0 reprezentant legal al unei familii compusa din .. ... membri, solicit acordarea ajutorului de urgenta de la bugetul local al Sectorului 5. Descrierea situatici pentru care se solicit’ ajutorul:Componenta familiei Nr. ore Nume si prenume Grad de rudenie Veniturile nete lunare realizate Nr. Cuantum venit ert. Nume si prenume (pensie, salariu ete.) (lei)BUNURI MOBILE/IMOBILE . DETINUTE DE FAMILIE/PERSOANA SINGURA Se bifeazi in mod corespunzator, daca se defin bunuri dintre cele mentionate in tabelul de mai jos [Bunuri imobile (Cladiri sau alte spatii locative in afara locuintei de domiciliu sia lanexelor gospodaresti [rerenuri de imprejmuire a locuintei si curtea aferentd gi alte terenuri lintravilane care depagesc 1.000 mp in zona urban gi 2.000 mp in 2 {zona rural. Fac exceptie terenurile din zonele colinare sau de munte care nu au potential de valorificare prin vanzare/constructie/productie agricola [Bunuri mobile(*) utoturism/autoturisme si/sau motocicleta/motociclete cu 0 vechime ai mic de 10 ani cu exceptia celor adaptate pentru persoanele cu 1 handicap sau destinate transportului acestora sau persoanelor lependente, precum si pentru uzul persoanelor aflate in zone greu 1 \ccesibile 2 Mai mult de un autoturism/motocicleta cu o vechime mai mare de 10 lani 3, Autovehicule: autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fara remorci, rulote, autobuze, microbuze salupe, barci cu motor, scutere de apa, iahturi, cu exceptia barcilor 4 inecesare pentru uzul persoanelor care locuiesc in Rezervatia Biosferei "Delta Dunarii" 5. [Utilaje agricole: tractor, combina autopropulsata 6 [Utilaje de prelucrare agrico 7 [tilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul factionate hidraulic, mecanic sau electric *) Aflate in stare de functionare. [Depozite bancare 1 [Depozite bancare cu valoare de peste 3.000 lei, cu exceptia dobanzii : presi de ulei, moara de cereale [Ferenuri/animale si/sau pasiri [Suprafete de teren, animale si pisari a ciror valoare neta de productie 1 |anuata depageste suma de 1.000 euro pentru persoana singura, lrespectiv suma de 2.500 euro pentru familieDeclar cd am luat la cunostin¢d urmitoarele: 1. Solicitantii ajutorului de urgent au obligatia si comunice DGASPC Sector 5, in scris, orice modificare cu privire la adresa de domiciliu, componenfa familiei si/sau a veniturilor realizate, in termen de 15 zile de la data la care a intervenit modificarea. 2. in cazul persoanelor singure sau al persoanelor din familiile ce solicit& acordarea ajutorului de urgent, care sunt apte de munca si declara cd nu realizeazi nici un venit, acestea vor trebui sa respecte conditia de a efectua un numiar de ore de munca in folosul comunitatii locale. 3. Daci mu se respect obligatia de a efectua ore de munc& in folosul comunitafii sau aceasta este indeplinita partial, sumele acordate cu titlu de ajutor de urgent se recupereaza integral sau, dupa caz, partial, proportional cu numarul de ore de munca neefectuate, iar titularul acestui beneficiu social sau oricare dintre membrii familiei inscrisi la dosar nu vor mai putea accesa aceasta prestatie sociala pe o perioada de 2 ani. 4, in cazul in care titularul dreptului la ajutor de urgenta decedeaza inainte de ridicarea sprijinului financiar, acesta nu mai poate fi ridicat de c&tre mostenitori. De asemenea, mostenitorii nu mai pot ridica nici ajutoarele de urgent aflate in soldul DGASPC Sector 5, acestea urmand a fi virate cAtre sursa de finantare, respectiv bugetul local. Directia de Asistenti Social si Protectia Copilului Sector 5 este operator de date cu caracter personal. Data, Semnatura,