KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH METRO JAYA RESOR METRO BEKASI KOTA Nomor :09- 0602101 Jalan Pramuka 79, Bekasi 171441 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN POLICE RECORD Nomor : SKCKIYANMAS/ 21.445/ IV /2022/SatIntelkam Diterangkan bersama ini bahwa Thus isto carly that Nama ANITA SIREGAR, Name Jonis Kelamin PEREMPUAN Sox Kebangsaan INDONESIA Navonaiity Agama ISLAM Relig Tempat_dan ta! lah BEKAS|, 12 MARET 2000 Place and date of bith Tempal tinggal sekarang TAMAN WISMA ASRI BLOK AAS NO.22A RT. 005/021 Surront address KEL. TELUK PUCUNG KEC. BEKASI UTARA KOTA BEKASI Pekerjaan = Occupation Nomor Kartu Tanda Penduduk 3275095203000021 Citizens card number Nomor Paspor/KITASIKITAP* = Passpo/KITASIKITAP number ‘Rumus sii jari 223 L450 000 14 Fingerprints Formula to W MOI HouD ‘Sofoiah diadakan penelitian hinggs saat dikeluarkan surat keterangan inl yana didasarkan kepade 4s of screening through tho issue hereof By virtue oF cy Catatan Kepolisian yang ade ih » Existing Police record - ove bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan.atau keterlibaten dalam kegiatan kriminal apapun the bearer hereof proves not to be involved in any criminal cases solama a berada dl ndonania dari: 42 MARET 2000 7 ‘Gung hier stay in Indonesia fram sampal dengan 21 APRIL 2027 lo Ketorangan ini dibenkan bert ybungan dengan permohonan This Certificate 1S issued al the request fo the applicant Untuk Kener MELAMAR PEKERJAAN ‘or the purpose Bortaku dan tangaal 21 APRIL 2022 Valid from Sampai dengan 21 OKTOBER 2022 Dikelusrkian ot BEKAS! Issuer Pada tanggal 21 APRIL 2022 On. Ze valniKEPALA KEPOLISJAN RESOR METRO ‘nab _quemuan nan Shs terbsl — ketaatan! elinagsinn, —GAGK in Snyatatan wii borat. The ture fs concerned lnvowed inthe enmal alata, SKCK declared vb KONISARIS POLISI NAP Gouwvzie *) core yong tidak ports