INDICE DE CONTENIDOS Prefacio..... indice de Contenidos »(TULOS 1. sistema Nervioso: Generalidades Concepto. Desarrollo del Sistema Nervioso. bivisidn. Funciones generaies del Sistema Nervioso. Estructura del Sistema Nervioso. La neurona. Fibra nerviosa. Sinapsis. Neuroglia. 2. Médula Espinal... : Origen embriolégico. Forma. Longitud. Peso, Direccién. Consistencia. Color. Limites. Relaciones. Medios de fijacidn, Morfologia externa, Configuracién interna. Estructura de la sustancia gris. istematizacién y ntcleos de la sustancia gris. Laminacién de la sustancia gris. Sustancia blanca. Sistematizacién de la sustancia blanca. Arco reflejo. Topograffa vertebro medular y vértebro radicular. 3. Médula Oblongada o Relaciones. Configuracién externa. Cuarto ventriculo. Configuracién interna. Cortes transversales. Centros vegetativos importantes. 4, Puente o Protuberencia .. Configuracién externa y relaciones. Configuracion interna, Cortes transversales. Formaciones ucleares propias del puente. 5. Mesencéfalo....... Divisién. Configuracién externa y Telaciones. Acueducto mesencefalico. Configuracién interna. Cortes transversales. Area pretectal. 69 6. Cerebelo: Grgano de los Diez 3 Situacién. Dimensiones, peso, color y consistencia. Configuracién externa y rela Segmentacién periférica y su divisién filogenética. Configuracién interna. Conexiones de! cerebelo. Anatomia funcional del cerebelo. nes. Te Diencéfalo..nvo F : Situacién, DivisiGn. Télamo: Configuracién externa e interna. Conexiones. Hipotdlamo: n externa. Rombo optopeduncular. Configuracién interna del hipotélamo. jlamo, Metatélamo. Subtélamo. Tercer Configuraci Conexiones y funciones del hipotdlamo. & ventriculo. \. ‘acién Reticular = a : 2 terme ituacion, Nuleds de la formacion reticular. Conexiones. Anatomia funcional de ia formacién reticular. 105 . .0s Basales del Telencéfalo eee : ices s paedo, Nucleo lenticular, Claustro. Nucleo amigdalino. Nucleo accumbens. Conexiones del cuerpo estriado 113 Externa del Cerebro Configuracion es, Peso. Configuracién externa. Hemisferios cerebrales, facién. Forma. Dimension Gieuras, lobules, sufcos y circunvoluciones o gies lacorteza de los hemisferis cerebrales Lébulo limbico. 10. vil 6“ |11. La corteza Cerebral y las Localizaciones Corticales..... Consideraciones generales. Estructura. Conexiones. Hemisferio dominante. Areas del Iébulo frontal. Areas del l6bulo parietal. Areas del ldbulo occipital. Areas del lobulo temporal. Funciones corticales superiores. 12. sistema Limbico. oS Concepto. Filogenia. Formaciones anatémicas del sistema limbico, Hipocampo. Estructura y conexiones del hipocampo. Niicleo amigdalino. Funciones del sistema limbico. 13. sustancia Blanca del Cerebro : Clasificaci6n. Fibras de proyeccién. Capsula interna. Capsula externa. Capsula extrema. Fibras comisurales. Fibras de asociacién. Centro oval. Corona radiante. 14. sistema Ventricular oe Constitucién. Ventriculos laterales. Divisién de los ventriculos laterales: asta frontal, cuerpo ventricular, atrio, ata temporal, asta posterior. Contenido ventricular. 15. Receptores, efectores y Vias o Circuitos de Conduccién de los Estimulos Nerviosos.. Receptores. Potenciales de accién. Clasificacién de los receptores. Efectores. Clasificacion di las vias 0 circuitos nerviosos, le 5 sensitivas. Via exteroceptivas o superficiales conscientes, Via téctl protopatica simple, via termoalgésica y vie tactil epicritica discriminativa. Vias Propiaceptivas o profundas: via propioceptiva consciente o de la sensibilidad profunda consciente, via de la sensibilidad propioceptiva inconsciente y via interoceptiva visceral o del dolor visceral Sintesis de las vias sensitivas.. 16. vias Sensoriales.. Via offativa. Via éptica. Via del reflejo fotomotor o pupilar a la luz. Via del reflejo de la acomodacién. Via del reflejo de la dilatacién pupilar o midriasis. Via auditiva. Via vestibular, Via gustativa. 175 17. vias Motoras. 7 Divisién. Via piramidal: via motora piramidal propiamente dicha, Significacién funcional de la Via piramidal. Via motora corticonuclear o geniculada. Via extrapiramidal. Sintesis de la secuencia de las vias motoras. 18. trrigacion del sistema Nervioso Central ie Irrigacién arterial. Arterias cardtidas internas. Arterias vertebrales. Circulo arterial del cerebro. Irrigacién del cerebro. Arteria cerebral anterior. Arteria cerebral media, Arteria cerebral posterior, Arteria coroidea anterior. Irrigacion del tronco cerebral. Irrigacién del cerebelo. Irrigacién de la médula espinal. Irrigacién venosa del Sistema Nervioso Central. Venas del cerebro. Venas del tronco cerebral. Venas del cerebelo. Venas de la médula espinal 19. meninges y Liquido Cefalorraquided..r.nun. S a Meninges. Duramadre o paquimeninge. Duramadre craneal. Senos de la duramadre.. Duramadre raquidea. Vasos y nervios de la duramadre. Aracnoides y espacios subaracnoideos. Piamadre. Liquido cefalorraquideo. 20. sistema Nervioso Auténomo o Neurovegetativo.. Sistema Nervioso Somatico 0 de Relacién. Organizacién Jerérquica del Sistema Nervioso ‘Auténomo. Divisién Simpatica 0 Seccién Toracolumbar. Division parasimpética o seccién ‘troncoencefélico-medular (créneo-sacra). Origen, trayecto y destino de las fibras aferentes viscerales generales de las divisiones simpatica y parasimpstica(fibras sensitivas), Formacién de 1s Inervacién de la vejiga urinaria y miccién Plexos auténomos e inervacin de érgan Respuestas a los Casos Clinicos... BibliogratiREFERENCIAS DE AYUDA PARA EL LECTOR La presente edicién se escribié con la intencién de hacer del estudio de la Neuroanatomia una experiencia emocionante que relacione esta apasionante drea de estudio con el aprendizaje significativo. El uso que los autores sugieren para lograr una dptima comprensién de este libro puede simplificarse siguiendo los diferentes capitulos de forma secuencial. Los contenidos que se encuentran al inicio proporcionan un vistazo general de la estructura que permite facilitar el estudio de los capitulos siguientes, los cuales van incrementando el nivel de detalle y haciéndose mas y mas amenos e interesantes. Organizacién del libro: ‘Actualmente esta obra se organiza en unidades de aprendizaje y capitulos. Las unidades identifican reas de contenido, como por ejemplo, el tronco encefalico comprende alos capitulos de médula oblongada, puente y mesencéfalo, Los capitulos ‘que componen las unidades de aprendizaje proporcionan Ia informacion de manera Srdenada, asi como las bases para comprender los contenidos neuroanatémicos subsecuentes en forma correlativa. Cada unidad de aprendizaje cuenta con una competencia especifica que involucra los saberes: Saber Ser, Saber Conocer y Saber Hacer. Por lo tanto, a través del conjunto de los saberes se llega a que el lector se enfoque en los procesos 0 tareas que los autores sugieren asimilar para lograr un aprendizale | nificativo, transcendente y relevante. enfocan en areas especificas de contenidos. Al inicio de cada capitulo se encuentra un cuadro que presenta los criterias de desempefio que son pautas concretas y observables que pueden ser utilizadas para la evaluacion, eptoevaluacién o heteroevaluacién de desarrollo de los saberes. Los capitulos se Las preguntas de autoevaluacién tienen como funcién principal evaluar los conovimientos obtenidos 2 través del estudio de cada capitulo ¢ invita a la reflexion to a la metodologia de estudio, para asi conseguir el sobre la mejora continua en cuant ‘timo aprendizaje y la consiguiente metacognicién (habilidad para ir més alld en sus aevares y ecuperario como informacin para fijar un aprendizaje) La resolucion de los casos casos clinics que se presentan al inal de cada capitulo cumple una funci6n de gran it conocimientos tedricos ¥ problemas clinicos que el estudi importancia ya que permite al lector integrar los pricticos obtenidos y aplicarls a través de la resolucién de jante podria encontrar durante la practica médicaCOMPETENCIA GENERAL DE NEUROANATOMIA CON APLICACION CLINICA Explica la morfologia externa e interna del Sistema Nervioso como centro regulador del funcionamiento del cuerpo humano teniendo como base fundamental a la organizacién basica del Sistema Nervioso Central y su trascendencia clinica.UNIDAD | Generalidades del Sistema Nervioso Competencia Especifica . Describa los componentes estructurales y morfofuncionales basicos para el fun- cionamiento del Sistema Nervioso teniendo como marco de referencia la inte- gracion neuroanatomica y fisiolégica de sus estructuras. CAPITULO 4 SISTEMA NERVIOSO GENERALIDADES CRITERIOS DE DESEMPENO. 1). Identifica los componentes estructurales y sus respectivas funciones que conforman el Sistema Nervioso. 2). Describa el desarrollo embriolégico del Sistema Nervioso apreciando las caracteristicas de cada uno de sus procesos que, en conjunto, dan lugar a su divisién morfofuncional, | 3). Explica los defectos 0 alteraciones que puede suftir el Sistema Nervioso y sus repercusiones negativas en el correcto funcionamiento del mismo asi como en la homeostasis y en la clinica médica. 4). Explicae interpreta las caract:’sticas morfofuncionales que presentan las neuronas, sus sinap- sis, neurotransmisores y la neuroglia como apoyo indispensable de las neuronas. 5). Resuelva las preguntas de autoevaluacién y los casos clinicos del capitulo. |LA ESTRUCTURA DEL SISTEMA NERVIOSO, repre- sentada por la neurona y Ia funcién por el arco reflejo, ambas integradas, nos convierten en lo que somos. Las actitudes, el comportamiento, la personalidad, la inteligencia, la memoria, los puntos de vista de cada uno de nosotros as{ como la coordinacién de los movi: mientos y otras funciones también importantes, hacen que cada persona sea Unica. El Sistema Nervioso es una estructura compleja y maravillosa, destinado a la transmisién de impulsos nerviosos y a medida que se estudia en la escala z00- légica en forma ascendente, se va complicando cada vez més hasta llegar al Sistema Nervioso Humano caracterizado por la diversidad y especificidad de las funciones que debe cumplir para subsistir en el medio que lo circunda, Su funcién esta en relacién directa con la de otros érganos que le aportan elementos vitales como son el oxigeno y Ia glucosa. Es necesario tomar en cuenta que la falta o disminucién de estos elementos repercutiré negativamente en la funciona- lidad del Sistema Nervioso y por consiguiente en el resto del organismo. CONCEPTO,- El Sistema Nervioso es el conjunto de estructuras morfofuncionales especializadas en recibir los diferentes estimulos por intermedio de receptores distribuidos en todo el cuerpo. Discrimina el estimulo ola informacién, para luego procesarlos y finalmente expresarlos en actos por medio de los efectores que son: las gléndulas; el misculo liso, e! miocardio y el masculo esquelético. Asimismo, controla y regula el normal funcionamiento de los diferentes drganos, sis- temas y aparatos que constituyen el cuerpo humano su relacién con el medio ambiente. El Sisterna Ner- vioso ademas de recibir, interpretar y seleccionar inf nidad de informaciones o sefiales sensitivas y sensoriales, controla diversas conductas motoras complejas, por ejemplo, marcha, lectura, escritura, etc. Asi, a través del encéfalo y muy especialmente por medio de la corteza cerebral es capaz de tomar decisiones ldgicas deductivas e inductivas, pensar crea- tiva y criticamente, sentir emociones, realizar aprendi- zajes significativos a través de la observacién y las habilidades tanto cognitivas como psicomotoras. El Sistema Nervioso trabaja en forma coordinada con el sistema endocrino conservando homeostasis. ‘Ambos sistemas responden con ritmo distinto a las sefiales 0 estimulos que reciben del medio interno y externo, asi los impulsos nerviosos producen efectos en cuestién de milisegundos y actuan generalmente a de accion breve. En cambio, en el sistema endocrino los efectos son més tardios, llegan a los drganos 0 efectores por la sangre, actuan por medio de las hor- monas y sus efectos son mas prolongados. DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO. E desarrollo del Sistema Nervioso Central se produce en tres etapas. sucesivas que son: la induccién, la neurulacién, y la for- macin de vesiculas encefélicas (fig. 1-1) Durante la induccién, el ectodermo se convierte en neuroectodermo y forma asi la placa neural alre- dedor del decimoséptimo dia, en la regién dorsal del embrién. En el proceso de neurulacién, Ia placa neural se pliega para formar el canal neural y posteriormente el tubo neural con sus dos orificios: neuroporo ante- rior y neuroporo posterior. Estos orificios se cierran alrededor de los dias veinticuatro y veintiséis respec- tivamente (fig. 1-1A). Las células de los bordes del canal neural se sepa- ran de la linea de unién del conducto o tubo neural para formar la cresta neural a lo largo del tubo. De la cresta neural derivan la mayor parte de las estructu- ras del sistema nervioso periférico y el sistema ner- vioso auténomo, la médula de la glandula suprarre- nal, etc. (fig. 1-18). En la extremidad cefdlica del tubo neural y antes del cierre de los neuroporos aparecen tres relieves que corresponden a las tres vesiculas encefélicas pr mitivas, que de arriba abajo se denominan: prosen- céfalo (cerebro anterior), mesencéfalo (cerebro medio) y rombencéfalo (cerebro posterior). La por- cidn caudal del tubo neural no se modifica y perma- neceré de manera definitiva en el conducto raquideo ‘como médula espinal (fig. 1-24). Durante la quinta semana, las tres vesiculas encefé- licas primarias se transforman en cinco vesiculas secun- darias que en sentido cefalocaudal son: telencéfalo, diencéfalo, mesencéfalo, metencéfalo y mielencéfalo. El telencéfalo y el diencéfalo provienen de la vesicula prosencefdlica; en cambio el metencéfalo y el mielen- céfalo derivan de la ves{cula rombencefélica, de la por- cién anterior del metencéfalo proviene el puente 0 protuberancia y del sector posterior se origina el cere~ belo, permaneciendo sin dividirse la vesicula mesence~ falica (fig. 1-28). Cada una de las vesiculas, tanto primarias como secundarias estan separadas por estre- chamientos o surcos, ademés, en el interior de las vestPOSTERIOR Vista dorsal Ge ‘Soociones transversales Placa nour Fura Placa neural | ‘resta neural Plagues neuralos Somitas Moses ‘ Ectodermo Endodermo Peart terminal Notocerda Mesodermo| = delamnisn Phegues neuralos Tuto neurat Somitas (nesodormo) Paro dl aco wioino Nouroporo, Canal neural posterior Phegues neurales Place neural POSTERIOR Vista dorsal a 1-1. Diagramas del desarrollo del sistema nervioso: A) Vista dorsal del embrién de 6 somitas (de 22 a 23 dias); 8) Se observan tres cortes transversales en los niveles 1, 2 y3, dela Fig. A. (Reproducido de Porth). | rn — _ | (ee oniotaares ro (encétalo anterior) | sorters (encéfalo posterior) esata _ | Cras Médula espinal ‘quiero A 4 semanas Tercervenrcuo Dienottato Acveducto Mesencéialo = rmesencaico (encétalo medio) Cuaro votriculg Cuan ventiewlo (encélale posterior) Conducta ental Médula espinal op B Gsemanas fe jodelsisterianeriosocen- Fig 1-3. Desarrollo del sist. Fig 1.2 (Ay) Digromas ede sistema ventricular. (Reproducido tral. A) Vesiculasprimaris; B) Vesiculas secundarias, de M. J. Turlough Fitzgerald). producidFaiz dorsal del ‘nervio espinal Ganglio espn (ganglo senstivo ol rlz dorsal) Fig. 1-4, Esquema del tubo neural, nervio espinal y las placas alar y basal. (Reproducido de M. J. Turlough Fitz- gerald) culas y de la futura médula espinal se encuentra la cavi- dad del tubo neural que se dilata en diferentes regiones dando origen a las cavidades ventriculares llenas de liquido cefalorraquideo. Enel desarrollo de la médula espinal, la cavidad del tubo neural tiene la forma de un rombo, cuyas porcio- nes laterales constituyen los surcos limitantes (fig. 1- 4) y los extremo superior e inferior forman la placa del techo y la placa del suelo respectivamente. Ahora bien, en general las estructura anteriores al surco tante se denominan placa basal de naturaleza motora dando origen a las astas ventrales y las formaciones posteriores constituyen la placa alar de funcién sensi- tiva y origina a las astas dorsales de la médula espinal (fig. 1-4). Las estructuras derivadas de las vesiculas secunda- rias encefélicas y las cavidades labradas en ella son las siguientes: vesicula telencefalica, que origina ala cor- teza cerebral, a la sustancia blanca telencefélica, a los nucleos grises (nticleo caudado, nucleo lenticular, niicleo amigdalino y claustrum) yen su interior contie~ ne a los ventriculos laterales, vesicula diencefélica, que origina al talamo, al epitélamo, al hipotélamo, al subtélamo y al metatélamo y su cavidad es el tercer ventriculo, vesicula mesencefélica, que origina los pediinculos cerebrales y Ia ldmina cuadrigémina, no presenta cavidad ventricular, en su lugar se encuentra el acueducto mesencefalico (de Silvio). El rombencé- falo da origen al metencéfalo y al mielencéfalo, en su interior se labra el IV ventriculo. EI metencéfalo origina ventralmente al puente o protuberancia y dorsalmen- ‘br Diego Ant ‘bra. Aleondta, Gonder \ Tao Eptalamo Metatalomo | Substslamo | Prosencéalo \h Cuerpo estrada i Corteza cerebral felencéfalo Telenctialos) sustanca blanca Ventrlculosiaterales Mesencéfalo + Mesencefalo ‘Médula oblongata Rombencéfalo<+ Puente Cerebelo Tubo neural ——» Médula espinal Esquema.- De los derivados de las vesiculas encefalicas Diecénfalo primarias y secundarias teal cerebelo, a su vez, el mielencéfalo corresponde a la médula oblongada (figs. 1-28 y 1-3). Por otra parte, las cavidades ventriculares se hallan comunicadas entre side la siguiente manera: los ventr- culos laterales se comunican con el tercer ventriculo por medio de los agujeros interventriculares (de Monro), el tercer con el cuarto ventriculo se conectan a través del acueducto mesencefélico, el IV ventriculo se comunica con el ventriculo terminal de la médula (de Krause) por medio del conducto central 0 ependimario que es el vestigio del gran conducto primitivo medular (Fig. 1-3). Enel desarrollo del Sistema Nervioso Central, la vest- cula telencefélica es la que mas volumen alcanza llegan- do a cubrir a las otras estructuras derivadas de las vesiculas diencefélica y mesencefélica (fig. 1-5)- Durante el proceso del desarrollo del Sistema Ner- vioso pueden producirse defectos o alteraciones de! mismo, repercutiendo negativamente en las importan- tes funciones que debe cumplir. Las malformaciones congénitas mas frecuentes son por defectos de la neurulacién, asi tenemos a la anence- falia (caracterizada por la ausencia del cerebro anterior), por defecto primario y cierre insuficiente del neuroporo anterior (fig. 1-6). Elencéfalomeningocele, esa protrusién del encéfalo y meninges, también se origina por defecto del cierre total del neuroporo rostral o anterior (ig. 1-7). La hidrocefalia congénita se debe al aumento anor- mal del liquido cefalorraquideo dentro del encéfalo por ke a as ¥, imedial Tolencttalo Cerebelo Fig, 1-5. Diseccién de un feto en la que se muestra el des- arrollo del Sistema Nervioso Central (Vista Dorsolateral). obstruccién del acueducto mesencefélico, falta de desarrollo del agujero interventricular o por otras causas. Las hidrocefalias se deben a causas muy diversas, entre las mas importantes: trastornos en la circulacién del liquido cefalorraquideo (LCR), trastornos de la reabsor- ccién del LCR y por trastornos de la produccién del mismo. Es importante sefialar que el LCR es formado principalmente por los plexos coroideos que se localizan a nivel de los ventriculos encefélicos y es reabsorbido porlas vellosidades aracnoidales. Existe una circulacion permanente de este liquido, cuyo estudio se efectda con mayor detalle en el capitulo 19 de meninges y iquido cefalorraquideo. La espina bifida se debe a la falta de desarrollo de las apéfisis espinosas de las vértebras y los tipos mas frecuentes son: Ia espina bifida oculta (fig. 1-8), que se caracteriza por la falta de las apéfisis espinosas y laminas vertebrales habitualmente lumbares, el meningocele es cuando a la lesién anterior se agrega la protrusién de las meninges a manera de quiste, por debajo de la piel (fg. -9), el mielomeningocele, cuan- do la cola de caballo o la médula espinal se ubican CCisuracalearina CCisura intethemistérica CCisura lateral ode Sivio 1 Veniriculo ir, Oscar Gonzilez Soria br. Diego Antezana Vargas ra. Alejandra Gonsilez Vargas, CCisura parietooecipital Fig. 1-6, Recién nacido anencefilico. dentro de las meninges haciendo relieve a través de la piel. (fig. 1-10), fuera de estas malformaciones exis- ten muchas més. Las malformaciones congénitas se pueden preve- nir en forma significativa con el consumo de &cido féli- co antes del embarazo, lo que facilta la neurogénesis del Sistema Nervioso antes del cierre de los neuropo- ros del tubo neural que generalmente se completa hasta el dia veintiséis. DIVISION.-E! Sisterna Nervioso, tanto desde el punto de vista morfol6gico como fisioldgico se divide y se orga- niza en dos grandes sectores: a) Sistema Neurovegetativo yb) Sistema Somiético de Relacién (Ver cuadro sindptico). El Sistema Nervioso Adtonomo Neurovegetativo, o Visceral, e involuntario inerva al miisculo liso, cardiaco y 2 las gléndulas, controlando juntamente con el sistema ‘endocrino el medio interno del organismo. EI Sistema Nervioso Somatico o de relacién, es voluntario (ej. hablar, escribir, etc.) 0 subconsciente (ej, parpadear, cambiar de posicién durante el suefio,br, Diego Ant ‘bra, Alejandra Gon CAPITULO 1, Sistema Nervioso: Generalldades Espacio subsaracnoldoo ‘con LER Fig. 1-9. Meningocele. Fig. 1-7. Fotografia de un recién nacido con encéfalo Fig. 1- 10. Mielomeningocelo meningocele. etc.), comprende a los érganos de los sentidos einer- _Accesorio X!), Hipogloso ( XII) ya los pares raquideos en va al aparato osteoartromuscular y ala piel, Sellama numero de 31.a 33 que se desprenden de la médula esp también sistema nervioso de Ia vida de relacién por- nal. ue nos pone en contacto con el medio circundante. , a e © Los Sistemas Nerviosos de Relacién y Vegetativo, Gracias a este sistema ejecutamos movimientos y per- cibimos sensaciones. no son diferentes, al contrario se integran tanto ana- 7 ‘mica como funcionalmente para cumplir adecuada ElSistema Nervioso Central comprende al encéfa- mente importantes funciones lo contenido en el neurocréneo y a la médula espinal que se aloja en el conducto raquideo (fig. 1-11). FUNCIONES GENERALES DEL SISTEMA NERVIOSO.- El Sistema Nervioso Periférico correspondealos pares CU™Ple funciones muy complejas y variadas. Siendo el ; ; i sieht | Craneanos en nmero de doce que tienen su origen en el ___°Stimulo el agente fisico, quimico y psiquico capaz 4! encéfalo: Ofatorio(');Optico(I!), Oculomotor (il); Tro. Preducir una reaccién tréfica (de cambio) o funcional en Clear (IV); Trigémino(V); Abducens VI); Facial( Vil}; Ves- UN telido sensible. Este estimulo es captado por los tibulococlear ( Vill ); Glosofaringeo ( IX ); Vago ( x); TEC®Ptores y viaja en forma de impulsos nerviosos Por los nervios hasta el Sistema Nervioso Central que es UNCuadro Sinéptico de la Divisién del Sistema Nervioso. Toloncétalo 8) Cerebro Dienctalo ENCEFALO ty Carste ‘Médula Obtngada Torco (Butbo raquo) ence”) Puente Mesencblalo SISTEMA NERVIOSO { MEDULA ESPINAL CENTRAL MORFOLOGICA ° ANATOMICA 2) Pare craneanos oe 1 Paces raquideos SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO 2) Pare caneanos G) GANGLIOS 1) Pars raquideos SISTEMA NERVIOSO SOMATICO Encéfalo, médua espinal, FisioLdcica | DE RELACION: ponos gangs ° FUNCIONAL ‘SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO, NEUROVEGETATIVO 0 VISCERAL centro de anilisis y procesamiento de los estimulos 0 de la informacién recibida, para dar una respuesta adecuada o modificada cual y cuantitativamente hacia los drganos efectores de acuerdo a las necesidades (fig. 1-12). Es decir, todos los movimientos voluntarios 0 invo- luntarios, las percepciones o las sensibilidades cons- cientes e inconscientes, los procesos psiquicos como la memoria, afectividad, pensamiento, etc. estén con- trolados por el Sistema Nervioso desempefiando las funciones de coordinacién, integracién, asociacién, etc. siendo esta iiltima la més caracteristica y elevada del ser humano. En sintesis, el Sistema Nervioso funciona percep- tivamente por intermedio de las vias sensitivas y sen- soriales, actéa en funcién de accién o funcién efectora por medio de las vias motoras, e integra las funciones intelectuales superiores y psiquicas, vale decir, el Sistema Nervioso cumple tres funciones basi- cas que son: la sensitiva, la motora y la integradora, ESTRUCTURA DEL SISTEMA NERVIOSO.- En los cortes neuroanatémicos se distinguen claramente en ‘Simpatico y parasimpstico nenios y ndcleos vegelativos el Sistema Nervioso Central dos clases de sustancia: una gris, constituida principalmente por cuerpos neu- ronales, fibras amielinicas, tejido neuréglico y abun- dante cantidad de vasos sanguineos, esta sustancia forma cortezas, capas, columnas y nticleos. Otra blan- a, constituida por fibras mielinizadas, tejido neuré- glico y vasos sanguineos. El color blanco se debe a la presencia de las fibras mielinizadas. Por los estudios neurohistoquimicos, es posible estudiar los siguientes elementos estructurales del Sisterna Nervioso: la neurona, las fibras nerviosas y la neuroglia. LA NEURONA.-Es la unidad etructural del sistema nervioso e interviene en el funcionamiento del tejido nervioso cuya agrupacion forma la sustancia gris del Sistema Nervioso Central, también se la encuentra en los ganglios del Sistema Nervioso Periférico, Las neuronas y las células macrogliales provienen histogenéticamente de las células neuroepiteliales del tubo neural, en tanto las células microgliales derivan de las células mesenquimales que llegan al sistema nervioso con los vasos sanguineos.Estructura de la neurona.- Las neuronas estén constituidas por dos partes: a) Un cuerpo 0 soma neu- ronal y b) Unas prolongaciones que son de dos tipos:, el cilindroeje o axén y las dendritas 0 prolongaciones citoplasmaticas. Las neuronas, después de alcanzar su desarrollo, en general ya no tienen capacidad de mito- sis (fig. 1-13). El cuerpo neuronal, es la porcién esencial para la vida de la neurona, contiene al nticleo, citoplasma y toda la maquinaria bioquimica para la sintesis de enzimas y otras sustancias primordiales para la vida de la célul El nimero de neuronas sobrepasa los 100.000 millones de células. El tamafio del cuerpo neuronal es variable, oscila entre 5 micras como las células granulosas de la corteza cerebelosa, hasta 130 micras como las neuronas moto- ras alfa de la médula espinal o las células gigantes pira- midales de la corteza motora cerebral. La forma de las neuronas también es variable, exis- ten de forma esférica u ovoide como las neuronas de los ganglios raquideos, otras adoptan forma piriforme {forma de pera) como las células de Purkinje de la cor- ‘teza cerebelosa, otras son piramidales, como de la corteza cerebral, finalmente, algunas adquieren for- mas estrelladas como las motoneuronas alfa de la médula espinal (fig. 1-14). De acuerdo a las prolongaciones las neuronas se agrupan en: 1) Monopolares, con una prolongacién como las de los ganglios raquideos. 2) Bipolares, con dos prolongaciones como las neu- ronas bipolares de la retina. 3) Multipolares que poseen muchas prolongacio- nes y son las mas numerosas. Por ejemplo, se encuen- tran en el asta anterior de la médula, la corteza cerebral, el télamo, etc. (fig. 1-15). Las prolongaciones son de dos tipos como dijimos anteriormente: el axén y las dendritas. El ax6n o cilindroeje es una prolongacién neuro- nal, delgads y nica que constituye el polo efector de fa neurona, se desprende del citoplasma en la zona denominada cono axénico, distalmente se arboriza y termina en dilataciones llamadas botones terminales 6 sindpticos. Los axones estén rodeados por una vaina Ge mielina, pero también existen fibras 0 axones con poco o nada de mielina. En los axones se producen dos tipos de transporte: el anterégrado y el retrégrado. En el transporte ante- régrado, los elementos nutritivos del cuerpo o soma neural son transportados en direccién anterégrada (movimiento hacia delante), siendo vital para el creci- miento axénico durante el desarrollo. A través de este tipo de flujo se mantiene la estructura axénica, la sin- tesis y liberacién de neurotransmisores. En el trans- porte axdnico retrégrado (movimiento hacia atrés), retornan las sustancias catabdlicas, para ser utilizadas por el cuerpo neuronal. En la clinica este tipo de trans- porte se constituye como via o viaje para algunas toxi- nas como el tétano, el virus de la rabia, herpes zoster yotros para producir diferentes lesiones en el Sistema Nervioso Central y Periférico. Las dendritas, son prolongaciones citoplasmati- cas que se ramifican repetidamente, son general- mente multiples (més de una por neurona) y representan el polo receptor de la neurona. Presen- tan las espinas donde se producen los contactos sindpticos (fig. 1-18E). Funciones de la neurona.- La neurona como célula diferenciada cumple las funciones basicas de excita- lad, conductibilidad y troficidad (relacién o fun- cidn de nutricién), vale decir, la neurona se especializa para captar, transmitir, elaborar y responder alls est mulos 0 a las informaciones que le llegan. Estas fun- ciones se realizan gracias a los eslabones neuronales existentes en el Sistema Nervioso Central. El impulso nervioso va desde las dendritas, que es el polo receptor, aferente o centripeto al cuerpo neu- ronal, llega al cuerpo de la neurona y de este al axén que es el polo efector, eferente 0 centrifuga. Por otf parte las neuronas, de acuerdo a la funcién que desempefian, pueden agruparse en motoras, sensitivas, sensoriales, vegetativas y asociativas. FIBRA NERVIOSA.- Es el elemento anatomico del- gado que representa a las prolongaciones periféricas de las neuronas (dendrita y axén) que si estén rodea- dos de mielina, son mielinicas caso contrario son amielinicas. Las fibras nerviosas pueden agruparse formando paquetes de fibras que se denominan: a) Haz, representa al conjunto de fibras homoge reas tanto morfoldgica como funcionalmente, ya ue tienen idéntico origen y terminacion Ej: haz espinot lamico lateral.‘Sistema Nervi Telencétalo Cerebro Diencetalo Mesencéfalo Puente Tronco encefalico Médula oblongada Segmento cervical Médula Segmento Ssninal Tordcico Segmento Lumbar ‘Segmento Sacro ‘Segmento Coccigeo Fig, 1-11. Organizacién bésica del sistema nervioso central. (Modificado de Haines)KEY a eee ard eee nt Dr. Oscar Gonzslex Soria br. Diego Antezana Vargas ‘bra. Alelandra Gonzslez Vargas Pel a feacametctn re ete i eee i isco tera Fig. 1-12, Diagrama funcional del Sistema Nervioso. b) Fasciculo, es el conjunto de fibras heterogéneas morfoldgica y funcionalmente, pues tienen diferente origen y terminacién Ej: fasciculo longitudinal medial. €) Cordén, es una agrupacién mayor de fibras por gj: el cordén posterior de la médula espinal SINAPSIS.~ Las sinapsis son puntos 0 éreas de "con- tacto funcional” de las neuronas o entre estas y las estructuras musculares. No hay contacto fisico real por que existe una separacién entre los puntos por donde transcurre el impulso nervioso (figs. 1-16 y 1-17). de las neuronas entre si. La sinapsis se realiza por medio de las prolongaciones axénicas o dendriticas que cada neurona posee, siendo los posibles tipos de contacto funcional: entre prolongaciones y entre estas y el cuerpo o soma neuronal. Mediante este contacto se produce la transmisién del impulso nervioso de una neurona a otra, exciténdola o inhibiéndola. De acuerdo al tipo o clase de transmisién del impulso nervioso que se realice, se puede clasificar a las sinapsis en quimicas y eléctricas. Las sinapsis quimicas son aquelias en las que la transmisién del impulso nervioso se efectua mediante neurotransmisores. Estas sinapsis conducen el impul- 50 nervioso en un sdlo sentido (unidireccional), vale decir, desde el lado donde estdn las vesiculas cargadas del mediador quimico hacia la membrana postsindpti- ca donde se localizan los receptores del neurotransmi- sor (fig. 1-16). Morfoldgicamente, las sinapsis quimicas pueden ser de diferentes tipos: a) Axosomética cuando el con- tacto se produce entre el ax6n y el cuerpo neuronal; b) Axodendritica entre el axén y la dendrita; c) Axoa~ xénica entre los axones; d) Axoespinosa entre el axon y las espinas de las dendritas; e) Dendrodendriticas entre dendritas (fig. 1-18) Basicamente la estructura de la sinapsis quimica consta de tres partes: a) Membrana presinaptica, que se encuentra en os botones terminales dotadas de vest- culas sindpticas cargadas de sustancias neurotransmi- soras; b) Hendidura sindptica, es el espacio que existe entre las neuronas en sinapsis, tiene 150 a 350 angs- troms y c) Membrana postsindptica, ubicada en laneu- rona siguiente (fig. 1-16). El proceso de la trasmisién en las sinapsis quimicas se inicia cuando el potencial de accién o impulso ner- vioso invade la terminacién de la neurona presinaptica, produciendo la apertura de sus canales de calcio aumentando rapidamente la concentracién presinép- tica de calcio, haciendo que las vesiculas sindpticaslle~ nas de neurotransmisores se rompan y liberen su contenido hacia la hendidura sindptica provocando, 101. Oscar Gone br, Dlego Antecana Va eanituto 1, NO 1, Sistema Nervioso: Ger bre, Aljandre Gonzi Vil Ape lv 4 1 2 4 “My Modula de Fig. 1-14, Formas de las neuronas: 1) Esférlea; 2) Piriforme; Hanne 3) Piramidadl; 4) Estrelladae (R.S. Snell) oT , | tna dain other a | ‘anon 2 3 Fig, 1-15. Neuronas por sus prolongaciones: 1) Monopolar; Ng. 2-13. Partos de una neuron, 2) Bipolar; 3) Multipolar (R.S. Snel) van Potoaca 0m «Gana do Ca x te Membrane Vostthipica Fig. 1-27, Preparad histoldgico donde se observa la sindpsis de las motoneuronas del asta anterior de la médula espinal. entnnne Neceptre en Iatverntne postition oy lg. 16. Estructura y funcién de las sindpsis quimicas. estas sustancias, la apertura o clerte de los canales El lujo de la corriente inducido por el neurotrans- postsinipticos de la membrana postsindptica especal- _misoraltera el potencial de membrana de la neurona mente para el sodio, potaslo y el cloro (fig. 1-16). postsindptica, que puede ser exitatorio o inhibitorio, ae ulstema Nerv sneralidades Fig. 1-18. Tipos de Sindpsis: A) Axodendritica, B) Axosomitica, C) Axoaxénica, D) Dendrodendritica, E) Axoespinoso. dependiendo de los receptores y de los neurotrans- misores, as{ por ejemplo: los anestésicos locales como la procaina y idocaina actiian bloqueando Ia apertura de los canales de sodio, impidiendo el pasaje de las sefiales del dolor al Sistema Nervioso Central. La feni- toina es un medicamento antiepiléptico que en con- centraciones terapéuticas bloquea los canales de sodio e inhibe la generacién de potenciales de accién repetitivos (impidiendo que el proceso patolégico se repita), Ademés elevan el umbral de la membrana neuronal para la excitacion. Los neurotransmisores mas importantes son: nor- adrenalina, acetilcolina (interviene en la contraccién muscular estriada y lisa), dopamina, adrenalina, sero- tonina, el GABA 0 acido gammaaminobutirico, las endorfinas, glicina, encefalina, metionina, glutamato, aspartato, y sustancia P entre los més importantes. ‘Algunos tienen efecto exitatorio otros son inhibidores. Por ejemplo, para que haya contraccién del misculo esquelético en el contacto neuromuscular es indis- pensable la liberacién por parte de la neurona del neurotransmisor acetilcolina. En general, los neurotransmisores son elaborados por las neuronas y cada neurona 0 tipo de neurona puede elaborar una clase de neurotransmisor. Las sinapsis eléctricas permiten el paso del impul- so nervioso de una neurona a otra sin liberacién del neurotransmisor. El contacto funcional neuronal de las membranas pre y postsindpticas estén extraordi- nariamente préximas entre si y conectadas a través de las conexiones de hendidura que tienen los cana- les apareados, es decir frente a frente. Desde el punto de vista morfolégico las sinapsis eléctricas més frecuentes son las axosomiticas, dendrosomaticas, dendrodendriticas y las somasomiaticas. Estas sinap- sis pueden conducir e| impulso nervioso en ambos sentidos, vale decir es bidireccional y la transmisi6n del impulso nervioso es més répido que en las quimi- cas. Estas sinapsis son raras. NEUROGLIA.- Son células gliales 0 de apoyo 2 las neuronas que ocupan practicamente todo el espacio del Sistema Nervioso no ocupado por las neuronas son de origen ectodérmico (capa externa del blastodermo que da origen al sistema nervioso, piel y la porcién nerviosa del érgano de los senti- dos) excepto la microglia que es de origen meso- dérmico (otra capa germinativa que es la capa media del blastodermo, ubicada entre el ecto y él endodermo). En general las celulas de la neuroglla son mas pequefias y mucho mas numerosas que las neuronas, Entre las células gliales mas representativas ten ‘mos: astrocitos protoplasmaticos, de aspecto este ]Astracto fbroso Pies Vasculares === Soa PN ca célulae cependimarias Liquide cefaraquideo Célula de microglia. Otigedendrocito Astrocito Protoplasmatico Neurona Fig. 1-19. Morfologia y tipos de células gliales: A) Astrocito protoplasmatico; 8) Oligodendrogilia; C) astrocito fibroso; 1D) Microglia. (Reproducido de C.M. Porth). lado y abundantes en la sustancia gris; los astrocitos fibrosos, mas pequefios y abundantes en la sustancia blanca; la oligodendroglia de pocas prolongaciones, se relacionan con las fibras nerviosas; las células de Schwann © neurolemocitos, que se localizan en el Sistema Nervioso periférico y forman la vaina de mie- lina de estas fibras (fig 1-19). Los astrocitos protoplasmiticos y los fibrosos se ponen en contacto con el endotelio de los capilares mediante los pies chupadores o vasculares y con las neuronas, estableciendo asi la barrera hematoence- félica (fig 1-19), MICROGLIA.- Es un tipo de célula pequefa, de ori- gen mesodérmico que se encuentra tanto en la sus- tancia gris como en la blanca, asimismo, guardan relacién con las neuronas, los vasos sanguineos y las otras células gliales. FUNCIONES DE LA NEUROGLIA.- Los astrocitos protoplasmaticos y fibrosos desempefian funciones de nutricién y sostén de las neuronas. La oligodendro- glia en el Sistema Nervioso Central y las células de Schwann en el Sistema Nervioso Periférico forman mielina. La mielinizacién en el Sistema Nervioso Cen- tral no es uniforme en el tiempo, asi por ejemplo, las fibras corticoespinales que son motoras comienzan a mielinizarse después de cinco a sels meses del naci- iento, terminando este proceso a los dos afios apro- ximadamente. La microglia cumple principalmente, funciones defensivas, en estado de reposo son peque- fias, pero cuando existen procesos patolégicos por ejemplo en la inflamacién, se activan y se agrandan para convertirse en fagocitos moviles. A diferencia de las neuronas, las células de la neuroglia, tienen capa- cidad de dividirse. Cabe destacar que la neuroglia es la responsable de la mayoria de los gliomas o tumor del Sistema Nervioso Central y Periférico,‘br, Osar Gone So ‘br, Diego Antetan ‘Ngjandra Gonzalex Vr PREGUNTAS DE AUTOEVALUACION 1.1 Describe cinco tipos de sinapsis en el Sistema Nervios 1.2. Menciona cinco neurotransmisores importantes y describe como se liberan al espacio sinaptico. 1.3. Explica los flujos y vias anterdgrada y retrégrada. 1.4 Describe cuatro diferencias principales entre una sinapsis quimica y una eléctrica. 15 Menciona tres funciones principales de las células de la neuroglia en el Sistema Nervioso Central. CASO CLINICO N° 4 O.M. de 20 ofios de edad, estudiante de medicina, es llevado al consultorio de un colega neurélogo por sus padres al dia siguiente del episodio que se relata a continuacién, El paciente, después de tomar su desayuno de costumbre junto con sus padres, pierde el conocimiento y cae de su asiento, Presenta estirones, dlficultad en la respiracién, incontinencia urinaria seguida de temblor generalizado y contracciones violentas en todo el cuerpo; juego entra en un sueiio profundo. Los padres continian su relato mencionando que después de largos minutos el paciente despierta y se queja de dolor de cabeza, y cuando le preguntan ¢Qué es lo que pas6? El no recuerda nada. Asimismo agregan en el interrogatorio presencia de saliva sanguinolenta en sus labios, posiblemente por mordedura de su lengua. Ahora responde al siguiente cuestionario: 1. éCudl es su diagnéstico? Qué estudios son aconsejables? Qué medicamentos son utilizados frecuentemente? Si utiliza la fenitaina, a qué nivel y cémo actda este farmaco? awN CASO CLINICO N° 2 En un hospital maternolégico nacié una nifia de madre primeriza mediante parto normal, examinada por el pediatra, la recién nacida presenta una gran tumefaccién en el segmento inferior de la columna lumbar, se opserva una superficie @ manera de “Ilaga” en la cuspide de esta tumefaccién de donde sale un liquido claro, ‘ademés la nifia presenta hiperextensién de las extremidades inferiores denotando trastornos motores. 2Qué malformacién congénita presenta la nifia? ZA qué se debe esta malformacién? Para prevenir esta patologta la madre debié haber tomado un medicamento antes dela concepcién. eCusl es? &Podra caminar normalmente la nifia? éPor qué? &Cudl es el liquido que fluye? yaenye CASO CLINICO N°3 nel servicio de pediatria una nifia en periodo neonatal es observada por el neuropediatra, quien en exa- ‘men fisico encuentra el perimetro craneal aumentado (macrocefalia), desproporcién craneofacial, venas epi- areles visiblesy trantes frente abombado,fontanelas agrandadas y @ tensién, las suturas ala palpacién crean separadas y la pequefta ademés se encuentra iritabley con vémitos gh qué diagnéstco leva el euadro clinico presentado? éCual es la causa mas frecuente de esta anomalia? Gaué estudios complementarios se deben solicit para confirmar el {Cudl es el tratamiento més adecuado? L 2. 3. 4.UNIDAD II Médula Espinal Competencia Especifica * Grafica la configuracién externa e interna de la médula espinal identificando las estructuras grises y blancas para correlacionar su funcionalidad con la orienta- cidn clinica de este segmento del Sistema Nervioso Central. CAPITULO 2 MEDULA ESPINAL CRITERIOS DE DESEMPENO 22 ee . Describa e interpreta la morfologia externa, limites, relaciones, envolturas y topografia verte- broméduloradicular de la Médula Espinal identificando y valorando sus caracteristicas morfo- funcionales asi como su trascendencia clinica. , Analiza las sustancias gris y blanca de la Médula Espinal desde la dptica morfofuncional iden- tificando los diferentes mticleos y haces que las constituyen valorando su importancia anato- ‘mociinica. . Expone, desde la perspectiva morfoldgica, los componentes de los arcos reflejos identificando, con precisién y destreza, su trayectoria y los puntos criticos en la generacién de los mismos. 1. Resuelva el cuestionario y los casos clinicos expuestos al final del Capitulo.+ CAPITULO 2. Médula Espinal LA MEDULA ESPINAL es el segmento no modifica- do del Sistema Nervioso Central, vale decir, corres- ponde al tubo neural. Conduce Ia informacién en forma de estimulos desde la periferia del cuerpo hacia el encéfalo y viceversa. Recibe sefiales de cen- tros superiores ¢ interviene en los movimientos de la marcha, en los reflejos de retirada frente a los esti- mulos dolorosos, actéa como centro reflejo e inter- ne en el control de las extremidades para sostener el cuerpo, asi también participa en la regulacién de los vasos sanguineos, en los reflejos gastrointestina- les y urinarios, etc. La Médula Espinal esté alojada en el conducto raquideo. (figs. 2-4, 2-5 y 2-26). Emergen y llegan 2 ella los pares raquideos que intervienen en la inerva- cién motora, sensitiva y vegetativa del cuello, tronco y de las extremidades superiores e inferiores. Ade- mas, es un centro reflejo importante somético y vis- ceral como mencionamos anteriormente. ORIGEN EMBRIOLOGICO.- La Médula Espinal representa al tubo neural que no ha sufrido modifica- ciones posteriores en su porcién caudal, en su interior se encuentra un conducto denominado conducto cen- tral o del epéndimo ocupado por liquide cefalorraqui- deo (figs. 1-28 y 2-1). br, Oscar Gonailex Soria Dr. Diego Antezana Vargas bra. Alejandra Gonziler Vargas FORMA.- Tiene la forma de un cilindro alargado y ligeramente aplanado transversalmente. Presenta dos engrosamientos: A) Superior o braquial, que se extien- de desde la cuarta vértebra cervical hasta la segunda tordcica, con una longitud de 11 cm. y un didmetro transversal de 15 mm, de este engrosamiento nace el plexo braquial que controla la inervacién motora, sen- sitiva y vegetativa de las extremidades superiores; B) Inferior o lumbar, que se extiende desde la décima vértebra tordcica hasta la primera lumbar, tiene una longitud de 8 cm. y un didmetro transversal de 13 mm, origina al plexo lumbosacro que brinda inervacién sen- itiva, motora y vegetativa a las extremidades inferio- res (figs. 2-2 y 2-3). Enos sectores de la Médula Espinal donde no hay engrosamiento el didmetro transversal es de 12 mm, en general el diémetro anteroposterior de la médula es de 10 mm. Debajo del engrosamiento inferior 0 lumbar, la Médula Espinal disminuye considerable- ‘mente y termina como cono medular a nivel del disco intervertebral entre la primera y segunda vértebras lumbares, rodeado por un conjunto de nervios deno- minado cola de caballo (figs. 2-2 y 2-7). Lébulo occipital Tienda del cerebelo Cerebelo WV ventriculo Médula oblongada Médula espinal, rodeada de meninges Nervios raquideos. Fig. 2-1. Diseccién de un feto donde se observa en la cara dorsal, parte del encéfalo y Médula Espinal rodeada de la duramadre.ISN eh EA Dr. Oscar Gonzdlez Soria I Capitulo 2. Médula Espinal br, Diego Amerana Vargas «2 Dra. Alejandra Gonzilet areas Duramacre srscrides a Hazcunetome Pomes (Burdacn) postenor Haz gro (Got) Engrosamiento ‘Suro intermecio cerveal Fura media Corin anterior Plexo braquial eee anterolateral (Cordon tteral | __ cordén posterior eo posterolateral Corson lateral Engrosamiento Turbosacro cone meduar Plexo umbosacro Fondo de saco dural Cola de cabato Fium terminele ———— Fig. 2-2.- Cara anterior de la Médula Espinal, rodeada Fig. 2-3.- Cara posterior de la Médula Espinal parcialmente de meninges.CAPITULO 2. Médula Espinal LONGITUD.- La Médula Espinal en el adulto, tiene una longitud de 45 cm. en el hombre y de 43 cm. en la mujer, mientras que la columna vertebral mide de 70a 75cm. PESO.- Desprovista de sus envolturas meningeas y pares raquideos pesa en promedio 28 gr. DIRECCION.- Dentro de! conducto raquideo, la Médula Espinal sigue las inflexiones de la columna vertebral. CONSISTENCIA.- Es de consistencia pastosa y blanduzca, mas firme que la del cerebelo y cerebro. COLOR.- Es de coloracién blanquecina algo opaca. LIMITES.- EI limite superior corresponde a la emergencia del primer par raquideo o a un plano horizontal que se extiende desde la parte media del arco anterior del atlas, centro del diente del axis, hasta el borde superior del arco posterior del atlas (figs. 2-4, 2-26 y 3-1). El limite inferior generalmente esté a nivel del disco intervertebral entre la primera y segunda vérte- bras lumbares (fig. 2-26). RELACIONES.- La Médula Espinal, no ocupa todo el diametro del conducto raquideo (figs. 2-4 y 2-5), existiendo un espacio perimedular apreciable. Se halla completamente cerrada por dos tipos de estu- ches anatémicos que son: a) Estuche blando, representado por las meninges que son tres membranas que de afuera hacia dentro 18 Médula Oblongada Duramadre raquidea Espacio subdural Médula espinal Dr. Oscar Goneéler Sora . Diego Antezana Vargas ra. Alejandra Gonzslez Vargas se denominan: duramadre, aracnoides y piamadre. Por fuera de la duramadre se encuentra el espacio epidural lleno de tejido adiposo semifluido y plexos venosos que sirven de "acolchado" a la Médula Espi- nal contra los traumatismos. Entre la aracnoides y la piamadre se localiza el liquido cefalorraquideo. b) Estuche duro u osteoligamentario, representa- do por las paredes del conducto raquideo, a través del espacio peridural la médula se relaciona hacia adelan- te con el ligamento longitudinal posterior, discos intervertebrales y la cara posterior de los cuerpos ver- tebrales, hacia atrds con las laminas vertebrales, liga- ‘mentos amarillos y la base de las apéfisis espinosas. A los lados se relaciona con la masa apofisiaria y los, pediculos vertebrales (fig. 2-5). MEDIOS DE FUACION.- Su extremidad superior se fija con la médula oblongada continundose con ella, su extremidad inferior con el ligamento coxigeo, ya los lados por los pares raquideos y los ligamentos dentados (figs. 2-4, 2-5 y 2-6). Estas fijaciones no son estaticas porque la Médula Espinal sigue los despla- zamientos de la columna vertebral gracias a su elasti- cidad. En su conjunto, la médula est envainada por las meninges y amortiguada por el LCR que la rodea totalmente por intermedio de la pia madre. MORFOLOGIA EXTERNA.- Estudiando externamen- tea la Médula Espinal, ella presenta una cara anterior, una posterior y dos laterales (figs. 2-2, 2-3, 2-8Ay By 2-9). Duramadee Lite super, ete Exact bulbo y médula espinal peridural Pramacre Lgamento Aracnoides Ligamento longitudinal posterior Fig. 2-5. Esquema de las relaciones de la Médula Espinal, Fig. 2-4. Médula espinal en el canal raquideo,ap a 2 ' Ree 0 One Gonsies Sore Capitulo 2. Médula Espinal 7 Cor Antenne Verret xn parpnars Gobi Vara Cola de —~ Duramadre—_. raquidea Nerwo raquideo Fium terminale Fig, 2-7. Cola Fig.2-8. En los preparados A y B se observan la cara anterior y posters respectivamente de la Médula EspinalSurco longitudinal posterior ‘Surce intermedi Surco posterolateral Conducto central Raicilas posteriores, Cordén lateral Ganglioraquideo ‘Surco anterolateral Haz dolgado 0 gréclt (Gol) Haz cuneltorme ode Burdach Soptum medio posterior Comisura blanca anterior Raicilas anteriores Cordén anterior Fisura med! anterior Fig. 2-9, Morfologia externa de un segmento de la Médula Espinal. La cara anterior es ligeramente convexa y se observa en su parte central la fisura longitudinal media que la recorre de un extremo a otro. Esta ocu- pada por una prolongacién de la piamadre guardando relacién con la arteria espinal anterior. Por fuera de la fisura media se observa el surco anterolateral por donde emergen las raicillas anterio- res delos pares raquideos. Este surco es poconotorio yse observa mejor cuando las raicillasson arrancadas (figs. 2-2, 2-8Ay2-9). La cara posterior es levemente convexa, encon- trandose en su parte media el surco longitudinal pos- terior de escasa profundidad que recorre, todo el largo de la médula. Hacia adelante se contintia con el séptum medio posterior (figs. 2-3, 2-88 y 2-9). Elsurco posterolateral (que se encuentra por fuera del surco longitudinal posterior) es mas profundo que su homdlogo de la cara anterior, por él penetran las raicillas posteriores de los pares raquideos. En la médula cervical y parte alta de la tordcica, entre los surcos longitudinal posterior y el posterolateral se encuentra otro surco: el intermedio posterior, que delimita a los haces grdcil o delgado (o de Goll) y cuneiforme (0 de Burdach) (figs. 2-88 y 2-9). Las caras laterales son fuertemente convexas, se extienden entre los surcos anterolateral y posterolate- ral. Los diferentes surcos de la médula, excepto el inter- medio posterior, delimitan en cada hemimédula a los cordones medulares, que por su ubicacién son los siguientes: a) Cordén anterior, comprendido entre la fisura lon- gitudinal media anterior y el surco anterolateral. b) Cordén posterior, ubicado entre el surco longitu- dinal medio posterior y el posterolateral. Es un cordén sensitivo, a diferencia de los otros que son motores, sen- sitivos 0 mixtos. ¢) Cordén lateral, situado entre los surcos anterola- teral y posterolateral, pudiendo considerarse también delimitado por las raicillas anteriores y posteriores de los pares raquideos. CONFIGURACION INTERNA. Estudiando la Médula Espinal en cortes transversales se reconocen clara- mente dos clases de sustancias: una blanca o perifé- rica y otra gris 0 central. a) Sustancia blanca.- Compuesta por fibras mielini cas, amielinicas, células de la glia y vasos sanguineos. Esta dividida en cordones medulares (figs. 2-10 y 2-11). Los cordones anteriores se comunican entre si por un arco de sustancia blanca denominada comisura blanca anterior. Los cordones laterales y anteriores se comu- nican totalmente entre si, juntos forman los cordones anterolaterales derecho e izquierdo. bb) Sustancia gris.- Constituida por neuronas, célu- las gliales, fibras y una rica red vascular, adopta la forma de una letra H o de mariposa, cuyas prolonga- ciones anteriores se denominan astas anteriores que son voluminosas, de contorno irregular y de orienta- cién parasagital. Son de naturaleza motora y se distin- Buen dos partes: cabeza y base, esta ultima unida ala comisura gris (Figs. 2-10, 2-11 y 2-12). Las prolongaciones posteriores de la sustancia gris epresentan a las astas posteriores que son mas lar~ Bas y delgadas, de contornos regulares, alcanzando su extremo mas posterior, a la periferia medular separ”r, Oscar Gonder Sorta Dr. Diego Antezana Vargas Capitulo 2, Médula Espinal Conon posteyior CoMduete contra Soptum modio Septum medio Cabeza Cuolio Baso Comisura gris Base Cabeza Comisura blanca anterior Cordon anterior ‘Cordon tatoral ‘Asta lateral ‘Asta anterior Sustancia Sustancia ‘Asta anterior blanca ors Fig. 2-10 Configuracién interna de la Médula Espinal, Fig. 2-12. Corte transversal de la médula tordcica en un preparado anatémico, da Gnicamente por la zona marginal o tracto dorsola- _medular. Este conducto a partir de los cuarenta afios teral (zona de Lissauer). Estas prolongaciones grises _generalmente esté obliterado (obstruido) en diferen- estan orientadas en sentido dorsolateral y se distin- tes segmentos medulares. guen tres partes: cabeza, cuello y base. Son de funcién sensitiva, ESTRUCTURA DE LA SUSTANCIA GRIS.- La sustan- cia gris medular est constituida por neuronas, fibras, Ambas astas estén comunicadas por sus bases Catulae de la glia y vasos sanguineos (fig. 2-13). mediante una franja de sustancia gris, denominada comisura gris en cuyo centro encontramos al con- Neuronas.- Existen los siguientes tipos de neuro- ducto central o del epéndimo (fig. 2-10), nas: neuronas radiculares y cordonales. La comisura gris presenta en la médula dorsal unos a) Las neuronas radiculares son llamadas asi Por- abultamientos (en sus partes laterales) Ilamados astas laterales extendidas desde el segmento toracico uno hasta la médula lumbar tres, son de funcidn simpatica. En la médula sacra estos abultamientos son de natu- raleza parasimpatica comprendida entre los segmen- eee tos sacros dos, tres y cuatro (fig. 2-16) Condto conta ‘Colum ven Cemisura El nombre de astas 0 cuernos sdlo es apropiado si estudiamos la Médula Espinal en cortes transversales, Porque en realidad se tratan de columnas grises extendidas a lo largo de la Médula Espinal, denomi- nandose columnas anteriores, posteriores e interme- diolaterales (fig. 2-12). El conducto central es el vestigio del conducto primitivo medular, es longitudinal, central y labrado ena comisura gris, ocupado por el liquido cefalorra- quideo, se abre por arriba en el vértice inferior del IV ventriculo y abajo termina en una dilatacién denomi- nada ventriculo terminal que se situa a nivel del cono _Fig- 2-12. Sustancia gris medulary su proyeccién en colum- nas grises. aaPulmon rgano tondinoso do Golg) Huso neuromuscular pea ena ra. Alejandra Goneiles Vargas yy Nourona alia Célula de Renshaw Neurona gamma (five muscular intratusal) Fibra muscular extafusal Fig. 2-13. Estructura de la sustancia gris medular. 1s axones forman las raices anteriores de los ner- que su s alfa o vios raquideos. Comprenden a las neurona: motoneuronas a, a las neuronas gamma o motoneuro- ras y, a las neuronas vegetativas simpaticas y parasim- paticas medulares. i, Las neuronas alfa, son grandes y se localizan en las astas anteriores de la Médula Espinal y nucleos somaticos motores de pares craneales, destinadas a la inervacién de los musculos esqueléticos (fibras musculares extrafusales), forman con el misculo cesquelético la placa neuromuscular, liberando acetil- colina de efecto exitador produciendo la contraccién del misculo esquelético (fig. 2-13). Ii. Las motoneuronas gamma, se ubican también en las astas anteriores y nucleos motores somaticos de pares craneales, y por sus axones inervan a los husos neuromusculares (fibras musculares intrafu- sales) situadas dentro de las fibras extrafusales, identificados con el mantenimiento del tono muscu- far, son neuronas pequefias y sus axones son muy delgados (fig. 2-13). lil Las neuronas vegetativas simpaticas, se ubican en el asta lateral de la médula dorsal destinadas a la inervacién de la musculatura lisa, miocardio y glandu- las (fig. 2-16). iv, Las neuronas vegetativas parasimpaticas, se localizan en las astas laterales de la médula sacra e inervan a la vejiga, recto, colon sigmoide, 6rganos genitales, préstata, vesiculas seminales, utero, parte terminal del conducto deferente, etc. (fig. 2-16). 2 b) Las neuronas cordonales intervienen, por medio de sus prolongaciones, en la conformacién de los cor- ones medulares. Se localizan en las astas posterioresy ton los ganglios raquideos. De acuerdo a sus comports- mientos axonales pueden ser (fig, 2-14): i. Tautémeras, cuando sus axones se sitdan en la fe la hemimédula del mismo lado, es sustancia blanca d decir, no cruzan fa linea media. Heteromeras, cuando sus axones cruzando la se ubican en la hemimédula del lado linea media, puesto de origen. i. Hecatémeras, llamadas asi cuando sus axones se dividen en dos ramas, una para el cordén del mismo lado y otra para el lado opuesto. |. Ganglionares, son aquellas neuronas localizadas en los ganglios raquideos cuyas prolongaciones partic pan en la formacién de los cordones posteriores. ‘Aparte de las neuronas ya estudiadas, es impor- tante incluir a las células de Renshaw que son pequefias neuronas situadas en el asta anterior dela Médula Espinal y nuicleos motores somaticos de los pares craneales, cuya funcién principal es la de inhi- bir a las motoneuronas alfa a través de su neuro” transmisor que es la glicina, permitiendo una con traccién muscular normal. Son de axén corto ¥ "° abandonan la sustancia gris medular. La estricnin® bloquea a los receptores de la glicina produciendose por consiguiente contracciones musculares masiv2s teténicas (fig. 2-13). eyCapitulo 2. Médula Espinal Neurona hecatémera Neurona ganglionar Neurona heterémera Fibras nerviosas, pueden ser mielinicas o amieli- nicas. No son otra cosa que los axones 0 dendritas de las neuronas. Células neurogliales, representadas por muchos astrocitos protoplasméticos, pocos astrocitos fibro- sos, microglia y oligodendroglia. Vasos sanguineos, son abundantes, provienen de la arteria espinal anterior y de las arterias espinales posteriores, SISTEMATIZACION Y NUCLEOS DE LA SUSTANCIA GRIS.- La sustancia gris medular se puede dividir fun- cionalmente en cuatro zonas (fig. 2-15): a) Zona somatomotora, de funcién motora, corres- ponde ala cabeza y base de las astas anteriores. b) Zona visceromotora, de funcién vegetativa-moto- ra, comprende la porcién anterior de la comisura gris. ) Zona viscerosensitiva, de funcién vegetativa-sen- sitiva, ocupa la porcién posterior de la comisura gris d) Zona somato sensitiva, de funcién sensitiva- somitica, localizada en las astas posteriores. Dr. Oscar Gonséles Soria br Diego Antezana Vargas Dra. Alejandra Goneiler Vargas Por otra parte, las neuronas de la sustancia gris medular se agrupan para formar distintos nucleos, a) Nacleos del asta anterior.- En los sectores de la médula donde no existen engrosamientos, se distin- guen dos niicleos (fig. 2-1! i. Medial, que controla la inervacién de la muscu- latura posterior tanto del cuello como del tranco. Lateral, logra inervar los restantes muisculos de! tronco y del cuello de situacién anterolateral. Anivel de los engrosamientos medulares superior € inferior, los nticleos medial y lateral, especialmente este Ultimo, adquieren gran desarrollo para controlar la iner- vacién de las extremidades superiores e inferiores. Es importante sefialar que todas las neuronas de las astas anteriores sinapsan con todas las vias moto- ras ya sean piramidales o extrapiramidales. b) Nucleos del asta posterior.- Entre los principa- les tenemos los siguientes (fig. 2-15): i. Ndcleo zonal o marginal (de Waldeyer).- Se halla cubriendo el extremo periférico del asta posterior. ii, Nacleo gelatinoso (de Rolando).- Ocupa la cabe- 2a del asta posterior. Capta impulsos tactiles, termoal- .gésicos, de prurito, cosquilleo y sexuales. Las neuronas de este nticleo actian como asociativas 0 intercalares. Niicleo propio del asta posterior.- Se ubica entre la cabeza y la base del asta posterior. Tiene la misma significacién funcional del gelatinoso. iv. Ndcleo basal medial (de Clarke).- Se encuentra en la parte medial de la base de las astas posteriores de la médula torécica, desde el segmento cervical 8 hasta lumbar 2. Se relaciona con la sensibilidad pro- funda inconsciente. v. Nicleo basal lateral (de Bechterew).- Se localiza en la parte lateral de la base de las astas posteriores, en todos los niveles medulares. Como el anterior se relaciona con la sensibilidad profunda inconsciente y reflejos espinales. €) Nicleos de la comisura gris.- Se distinguen dos niicleos el lateral y el medial (fig. 2-16) El nucleo lateral, se extiende desde el segmento tordcico uno hasta el lumbar tres de la Médula Espi- nal, es de naturaleza simpatica y en los segmentos sacros dos, tres y cuatro es parasimpatico. Este nuicleo esté destinado de sus prolonga-Paseieulo darsolatoral —— Ado Liseauen) Zona viscorosensitiva Zona viscoromotora Zona somatomotora —| Nucleo zonal (Waidayer) Nicloo gelatin (Roland) "8° Nicleo propio NNucleo basal (Clarke) bes Nicleo basal a (Gechterew) Nictoo lateral Nacleo medial Nacleo lateral Nacleo medial Fig. 2-15, Sistematizacién y niicleos de la sustancia gris. ciones diferentes visceras, por ejemplo: corazén, pul- ‘mén, higado, estémago, duodeno, pancreas, etc, ii, El nticleo medial, se halla en toda la médula, de funcién todavia no conocida. De esta manera, la Médula Espinal se constituye como un importante centro neurovegetativo. Compren- diendo el estudio completo de la comisura gris y de los sistemas simpaticos y parasimpaticos localizados en dife- rentes niveles del asta lateral de la Médula Espinal. LAMINACION DE LA SUSTANCIA GRIS.- Consiste en dividir la sustancia gris medular en laminas enumeradas en direccién dorso ventral y en orden creciente Nacleo simpatico (asta lateral) parasimpatico Médula sacra Fig. 2-16. Diagrama del sistema simpatico y parasimpatico. Fibra preganglionar Fibra preganglionar Fibra parasimpatica mediante nimeros romanos (segiin la laminacién pro- puesta por Bror Rexed, deben existir diez lminas). Actualmente esta laminacién es la mas aceptada (fig, 2-17). Esta laminacién no es uniforme a lo largo de la sustancia gris, dependiendo de los segmentos medulares. Lamina |.- Corresponde al nticleo zonal o marginal. Lamina Il.- Se proyecta a nivel del niicleo de la sus- tancia gelatinosa. Lamina I- Es una banda més ancha que las ante- riores. Se ubica en ella parte del nticleo propio del asta posterior. Fibra postganglionar ‘Aumento de la Médula tordcica alta frecuencia cardiaca (taquicardia) ; Cadena simpatica Nicleo laterovertebral Fibra postganglionar —. 1 Ganglio yuxtavisceralCapitulo 2. Médula Espinal ig. 2-17. Laminacién de la sustancia gris. Lamina IV.- Mas ancha todavia que las anteriores. Incluye al nticleo propio del asta posterior. Lamina V.- Es una franja angosta donde existen neuronas asociativas, Lamina VI.- Involucra a los niicleos basales medial y lateral Lamina VIL. Se sitda por fuera de la sustancia cen- tral o periependimaria. Lamina VIIl.- Comprende al niicleo medial del asta anterior, de naturaleza motora. Lamina IX.- Se proyecta a nivel del nticleo lateral del asta anterior, también contiene neuronas motoras somiticas. Lamina X.- Corresponde a la sustancia gris que rodea al conducto central. SUSTANCIA BLANCA.- Es la porcién periférica que rodea a la sustancia gris. Esta principalmente consti- tuida por fibras mielinizadas. Estas fibras forman los diferentes cordones medulares, ya estudiados. Sistematizacién de la sustancia blanca.- La sus- tancia blanca, se agrupa en fibras (dendritas 0 axo- nes de las neuronas) formando haces o tractos ascendentes o descendentes. Para facilitar su estu- dio, se describen por cordones medulares (figs. 2-18, 2-19, 2-20 y cuadro 2-1). a) Cordén anterior.- Se encuentran los siguientes haces: |, Haz ascendente, comprende solamente al haz espinotalémico anterior del cual se crefa antigua- r. Oscar Gonziler Soria Dr. Dlego Antezana Vargas Dra. Alejandra Gonzdle Vargas mente que su origen estaba en el nticleo propio del asta posterior y en el niicleo gelatinoso, en la actuali- dad se acepta que su origen abarca principalmente las laminas |, I, Ill, IV y V. Su terminacién esta ubicada en el niicleo ventral-posterolateral del télamo. Fun- cionalmente, conduce la sensibilidad consciente tactil erosera, presién, cosquilleo, prurito, impulsos y sen- saciones sexuales. i. Haces descendentes, son haces que, origindn- dose en diferentes niveles del encéfalo llevan impul- sos hasta el asta anterior de la Médule Espinal. Estos haces son: 1. Haz piramidal directo.- Se origina en la corteza motora cerebral, érea motora primaria y premotora (éreas 4, 6 de Brodmann) y otras éreas motoras. Ter- mina en las astas anteriores de la médula del lado opuesto a su origen. Su funcién, es controlar las acti- vidades motoras delicadas, precisas y voluntarias. 2. Haces vestibuloespinales medial y lateral.- El ‘medial, tiene su origen en el niicleo vestibular medial yel lateral, en el nicleo vestibular lateral o de Deiters, ambos terminan en las kéminas Vil y Vill. Su funcién es de contribuir al mantenimiento del tono muscular y equilibrio. Es un haz motor extrapiramidal. 3. Haz reticuloespinal medial.- Este haz se origina en la formacién reticular pontina, su terminacion se encuentra en las léminas Vil y VIll. Su funcién es la de facilitar la accién de las neuronas del asta anterior. Es un haz motor extrapiramidal. 4, Haz tectoespinal.- Tiene su origen en los coliculos superiores e inferiores del mesencéfalo (tubérculos cuadrigéminos). Su terminacién se encuentra en las léminas VI, Vil y Vill. La funcién de este haz es motora yy auditiva refleja. Las fibras que tienen su origen en los coliculos superiores participan en los movimientos pos- turales reflejos de los ojos, cabeza ycuello. Asi también, las fibras que se originan en los coliculos inferiores lle- van impulsos reflejos auditivos. Las fibras de este haz se entrecruzan a nivel del mesencéfalo, por lo tanto, su terminacién se encuentra en el lado opuesto a su ori- gen a nivel de las astas anteriores de la Médula Espinal, Se considera un haz motor extrapiramidal. b) Cordén lateral.- En este cordén se ubican los siguientes haces 0 tractos: i. Tractos ascendentes, entre los mas importantes encontramos (fig. 2-18). 1, Tracto o haz espinotalémico lateral.- Su origen estd en las laminas |, ll, Ill y V, su terminacién seHaz grécil (Goll) Haz vestibulo espinal 4 Haz cunetforme (Flechsig) Haz espinocerebeloso ventral (Gowers) Haz olivoespinal Haz vestibulo espinal lateral Haz piramidal cruzado ‘br. Oscar Gonzile: Soria Dr. Diego Antezana Vargas ra Alejandra Gonzsle: Vargas Haz rubroespinal Haz reticuloespinal lateral Haz espinatalémico anterior 0 medial Haz reticuloespinal Haz tectoespinal Haz piramidal directo Fig. 2-18, Sistematizacion de la sustancia blanca. encuentra en el nticleo ventral-posterolateral del téla- mo al igual que el haz espinotalémico anterior. Su fun- cin se relaciona con el viaje de impulsos dolorosos y térmicos de las estructuras cuténeas, osteoartromus- culares y viscerales, as{ como sensacién de repleccién vesical y miccién. 2. Tracto o haz espinocerebeloso dorsal directo (de Flechsig).- Su origen se encuentra en las laminas Vy Vil, donde se sitia el ndcleo basal medial (de Clar- ke). Sus fibras terminan en la corteza paleocerebelosa del mismo lado de su origen. Su funcidn es la de con- dutir la sensibilidad profunda inconsciente, desde los husos musculares y érganos tendinosos de Golgi al cerebelo, informandole el estado de Ia contraccién muscular esquelético y el grado de tensién de los ten- dones del segmento inferior del tronco y de las extre- 3. Haz espinocerebeloso ventral cruzado (de Gowers). Su origen se ubica en las léminas V, VI y Vil donde esté localizado el niicleo basal lateral (Bechte- rew). Termina en la corteza paleocerebelosa del mismo lado. Su funcién principal consiste en mor rizar el estado de actividad de los arcos reflejos espi nales, Este haz en definitiva es directo su terminacién se encuentra en el mismo lado que su origen, llega al cerebelo por el pedinculo cerebeloso superior y vuel- ve a cruzarse dentro de la sustancia blanca del cere- belo. fi, Tractos descendentes.- Entre los mas destaca- dos se encuentran: (fig. 2-18). 1. Tracto 0 haz piramidal cruzado.- En cuanto al origen terminacién y funcién, es idéntico al piramidal directo. Sin embargo, este haz es mas importante por- que contiene mayor cantidad de fibras y mayor super- ficie de origen. 2, Tracto 0 haz rubroespinal.- Se origina en él niicleo rojo situado en el mesencéfalo donde cruz con el haz del lado opuesto, termina en las astas ante riores de la médula y su funcién es motora extrapira- midal. 3. Tracto o haz olivoespinal.- Se origina en ¢! niicleo de la oliva bulbar, termina en el asta anterior Yu funcién es motora extrapiramidal.Capttulo 2, Médula Espinal tr. Oscar Gontile Soria Dr. Diego Antezana Vargas ra. Alejandra Gonziler Vargas CUADRO 2-1: HACES ASCENDENTES Y DESCENDENTES DE LA MEDULA ESPINAL Espinotalémico Caminas 1,1, WV yV. ‘Cordén anterior. ACES ASCENDENTES PRINCIPALES DE LA MEDULA ESPINAL (SENSITIVOS) Nacieo ventral ‘Conduce sonsibilidad tact anterior posterolateral de! Conciente grosera o tacto Tala. ligero. pIRoTaICe lateral. | CAminas 1, Wy V. Cordon Tateral Nacleo veriral ‘Conduce inpulsos doloros0s, térmicos, ssensacin de lleno vesical y miocién, "EapinacerebeTosS Taminas iy Vl "Cordon ateral Corea Propiocepcon concent dorsal drecto 0 de paleocerebelosa. el sogmento inferior det Flechsig tronco y miembros inferior. Espinacerebeioso TaminasV, Wy Vi Cordn Tatra, Corteza Monitorza arcos relcjos ventral cruzado 0 de paleocerebelosa, espinaes, Gowers Weuronas de fos ganglos | Cordn posteror | Nueleo Grae dela | Propiocapelén y facto Grdcl o de Gol, raquideos sacros, porcién medial ‘medula oblongada. _| discriminativo fino lumbares y 6 itimos concientes del segmento toréccos. ‘ Inferior del tronco y E miembros inferores. TNeuronas de los gangios | Cordn posterior | Nacleo Cunelforme da la| Propiooapcin y tacto Cuneitorme o de raquideos, 6 primeros | porcién lateral rmedula oblongada. | discriminativo fino Burdach, torécioos y todos los, ' conciontes del segmento ccanvcales supetior del tronco, cuelo _y miembros superiores. _HAGES DESCENDENTES PRINCIPALES Piramidal directo 0 Corteza motora cerebral, Control de movimiento (Cordén anterior. | Neuronas del asta contcnespinal ventral | areas 4, 6 otras éreas “anterior del lado opuesto | precisos voluntaris. (constituye el 10%) rmotoras. {de la médula espinal (sus fbras se cruzan a iterente nivel) Piramidal cnizado 0 | Gorleza motora cerebral | Cordon lateral Neuronas del asta Conirol de movimento cortcoespinaliateral | areas 4,6 otras areas anterior de la médula | precisosfinos. {constituye el 90%) rmotoras, Se cruzan sus espinal del lado fibras a nivel inferior dela ‘puesto. ‘medula oblongada. Vestibuloespinal ‘Neuronas del ndcleo Cordon anterior | Astaanteriordeia | Tone musculary equilbro, media. vestibular medal ‘médula espinal, laminas Vily Vl Vestibuloespinal Neuronas det nacieo ‘Cordon anterior. Asta anterior do la TTono muscular y equi, lateral vestibular lateral ‘médula espinal, iminas vil Vl Formacion ralicular det | Cordon anterior. | Asta anterior dela Faciitala accion de las Reticuloespinal medial. | puente. ‘médula espinal, laminas | neuronas del asta anterior. vil Vt Formacion reticular dela | Cordon lateral. ‘sta anterior de a Infibidora de Ta accion de Reticuloespinal lat ‘médula oblongada, médula espinal, laminas | las motoneuronas alta, vily vil Nicieo Rojo, Cordon lateral. ‘Asta anterior doa Motora extrapramidal, ubroespinal médula espinal Coliculos Cordon anterior. | Asta anterior dea Relies visualesy Tedtoespinal. cuadtigeminales. médula espinal. auditives. 27br. Oscar Gonaéler Soria ST ee Dra. Alejandra Gonzilez Vargas Corteza cerebral sensitiva Lernnisco medial Corteza cerebelosa Médula oblongada Haz espinotalimico anterior ‘se Haz espinocerebeloso dorsal Haz cuneilorme (Burdach) Haz espinotalémico lateral Haz espinocerebeloso ventral Haz grécil (Gol) Raz posterior Médula espinal Ganglo raquideo 28ir. oscar Gonaslez Soria Capitulo 2. Médula Espinal eee eas vase Corteza motora Haz corticoespinal k\.. Mesencétalo Haz corticonuclear o geniculado’ Médula oblongada Haz rubroespinal Haz piramidal directo Haz piramidal cruzado Médula espinal Raiz posterior. Raz anterior Fig. 2-20. Haces descendentes principales de la Médula Espinal (motores). 294, Tracto o haz reticuloespinal lateral.- Se origina enel niicleo reticular bulbar, terminando en las lémi- ras Vily VIll. En cuanto a su funcién, es un haz motor cextrapiramidal que transmite sefiales inhibidoras a las neuronas de las astas anteriores. ) Cordén post Se halla ocupado principal- mente por dos haces: el haz delgado o gracil (de Goll) el haz cuneiforme (de Burdach) (fig. 2-18). El origen de estos haces corresponde a los axones de las neu- ronas ubicadas en los ganglios raquideos. De los ganglios raquideos sacros, lumbares y seis Ultimos tordcicos se origina el haz gracil. En cambio los axones de las neuronas de los ganglios espinales correspondientes a los seis primeros tordcicos y a todos los cervicales forman el haz cuneiforme. Estos dos haces terminan en los nticleos del mismo nombre tubicados en el bulbo raquideo o médula oblongada. La funcién de estos haces consiste en llevar Ia sensi- bilidad profunda consciente, sensaciones tactiles epi- criticas discriminativas, vibratorias y el sentido posicional o postural a la corteza cerebral sensitiva a través del télamo, La sifilis, la anemia perniciosa, la esclerosis multi- ple, etc,, pueden afectar a los cordones posteriores produciendo, por ejemplo, trastornos en la marcha, inestabilidad, sensibilidad epicritica, etc. Centro de integracién Fig. 2-21. Componentes de un arco reflejo. Neurona motora ARCO REFLEJO.- Es la unidad funcional del Sistema Nervioso, los reflejos constituyen reacciones automé- ticas, répidas por donde se propagan los impulsos ner- vviosos ya que toda actividad somatica y visceral es la sucesién de reflejos, Por ejemplo: la deglucién, la mar- cha, el parpadeo, la tos, el estornudo, etc. cuya res- puesta puede ser motora o secretora. Antes de estudiar los diferentes tipos de reflejos es importante precisar lo siguiente: a) Todas las aferencias sensitivas llegan a la Médu- la Espinal por las raices posteriores. b) El control primario de los movimientos esté regi- do por unidades motoras constituidas por: 1) Neuronas motoras alfa situadas en el tallo 0 tronco cerebral (relacionado con los pares craneanos) yenelasta anterior de la Médula Espinal (relacionada a los pares raquideos). 2)Elaxénoaxonesdelaneuronamotora. 3) La unién neuromuscular, entre el axén y las fibras musculares esqueléticas. 4) Las fibras musculares esqueléticas inervadas por una sola neurona motora. La fuerza de una contraccién muscular dependeré del nimero de unidades motoras reclutadas 0 activadas Martillo de reflejos Receptor sensorial (Organo tendinoso de Golgi) Huso neuromuscular Efector (misculo esquelético)Huso neuromuscular Fig. 2- 22. Arco reflejo simple. yes variable en cada musculo. En la union neuromus- cular, de los misculos esqueléticos que es un tipo de sinapsis, se libera el neurotransmisor acetilcolina. c) El huso neuromuscular es sensible a las variaciones de longitud, al estiramiento y relajacion de las fibras mus- culares y est inervado por las motoneuronas gamma situadas cerca de las motoneuronas alfa en el asta ante- rior de la médula, formando el bucle gamma que, junto al eflejo miotatico, constituye la base fundamental de las unidades motoras que sostiene el tono muscular. Componentes de un Arco Reflejo.- Todo Arco Reflejo tiene, en general, los siguientes componentes funcionales (fig. 2-21): a) Receptor sensorial, que tiene capacidad de reaccionar a los estimulos. b) Neurona sensitiva o sensorial, que conduce impulsos nerviosos generados por el receptor al cen- tro de integracién. ©) Centro de integracién, es el lugar donde la neu- rona sensorial activa a la neurona motora. d) Neurona motora, que lleva impulsos nerviosos del centro integrador al efector. e) Efector, representado por el miisculo esqueléti- C0, musculo liso, miocardio y las glindulas que res- Ponden al estimulo captado por el receptor. De acuerdo a su complejidad los arcos reflejos pue- den ser: 1) Arco reflejo miotatico simple. Llamado también ‘monosinaptico o de primer orden. En este reflejo inter- vienen dos neuronas: una aferente y otra eferente. Para su comprensién se explica a continuacién, el arco reflejo patelar o rotuliano que es un reflejo profundo tendinoso (fig. 2-22). El arco reflejo patelar se inicia con un estimulo mecénico que es captado en el tendén rotuliano por el aparato tendinoso de Golgi y en el misculo cuadri- ceps por el huso neuromuscular o fibras intrafusales sensibles a la distensién o estiramiento muscular. ‘Ambos receptores transmiten el estimulo a la neurona sensitiva aferente ubicada en el ganglio raquideo y esta neurona, por su prolongacién central 0 axénica, penetra a la médula por su raiz posterior al encuentro de la motoneurona del asta anterior donde hacen sinapsis. Los axones de las neuronas motoras emergen for- mando las raices anteriores de los pares raquideos y se dirigen a inervar al misculo cuadriceps (misculo agonista) cuya contraccién produce el reflejo patelar (© de extensidn. Al mismo tiempo hay neuronas que producen Ia inhibicién de los musculos posteriores del muslo (misculos antagonistas) facilitando de esta ‘manera la via libre para el reflejo rotuliano, El centro.or "Dra, Alejandra Gonzi Neurdna tlexora Eetimulo Fig. 2-23. Reflejo flexor de retirada, Reflejo cérneopalpebral. La neurona sensitiva, situada en el ganglio trigeminal, se contacta con los receptores téctiles de la cérnea quienes captan los estimulos y son recogidos por los nervios ciliares {ramos del oftalmico). La prolongacién central hace sinapsis con las neuronas de niicleo del puente del trigémino sensitivo. A su vez, las neuronas sensitivas trigeminales logran sinapsar con las neuronas del facial motor que, por sus prolongacio- nes axénicas (ramos temporales y cigomaticos) inervan ‘al mdsculo orbicular de los parpados produciendo el cie- rre de ambos parpados (reflejo consensual). Ver figura 2-25 en la que, para fines didicticos, se ha aumentado el tamafio del tronco encefélico. Neurona extensora Masculos posteriores del musio (lexores) Neurons floxora. Fig. 2-24, Reflejo de exten- sién cruzada. Estimulo Fig. 2-25. Reflejo corneopalpebral. 32 ‘Nouronas (exitaorias cruzada)Capitulo 2. Médula Espinal Dr. Diego Antezana Vargas Dra. Alejandra Gonzélez Vareas.— medular de este reflejo se er ncuentra en los segmen- tos 2, 3y 4 lumbares. . 2) Arco reflejo de segundo orden.- Se diferencia del anterior porque entre la neurona sensitiva y la motora se interponen dos o tres neuronas liamadas asociativas 0 interneuronas, por ejemplo el reflejo corneopalpebral que se explora rozando con un peda- cito de algodén o con un pincel fino a la cérnea, como respuesta se produce la contraccién del musculo orbi- cular de los parpados, cerrandose los mismos (ambos, parpados). La via es trigémino-facial, cuyo centro reflejo neuronal est en el puente (fig. 2-25). 3) Reflejo polisinéptico o de tercer orden.- Es cuando intervienen muchas neuronas y por consi- guiente se producen varias sinapsis, por ejemplo: mar- cha, deglucién, balanceo de brazos, etc. 4) Reflejo flexor o de retirada.- Es un reflejo ten- dinoso que comprende varios segmentos medulares, se produce a raiz de un estimulo cutaneo doloroso, donde la persona intenta proteger el segmento de! cuerpo dafiado aparténdolo del causal del dolor. 1 estimulo doloroso viaja por las prolongaciones den- driticas y axdnicas de la neurona sensitiva, Dentro de la médula la prolongacién axénica se ramifica para sinapsar con interneuronas excitadoras e inhibidoras segun los casos. Al mismo tiempo las neuronas de las |éminas |, I, Illy V envian sefiales a niveles superiores a través de la via termoalgésica, Por ejemplo, segin la fig. 2-23, las interneuronas tienen como neurotransmisor al glutamato, vale decir son glutamatérgicas, hacen sinapsis excitadoras con las motoneuronas alfa produciendo la flexién del muslo por la accién del musculo iliosoas, asi como la flexi6n dela pierna por la contraccién de los miisculos: biceps crural, semitendinoso y semimembranoso, finalmente se produce la flexién dorsal del pie por la intervencién del musculo tibial anterior, Todos los movimientos se producen en el mismo lado del estimulo doloroso. Los misculos que actuaron son agonistas, consiguiendo la retirada del pie del estimulo doloroso. vencidn de las sinap~ ‘Al mismo tiempo, por la intervi que son inhibi- sis de las interneuronas glicinéreicas, doras de las motoneuronas extensoras, se inhibe la funcién del masculo cuadriceps femoral (musculo antagonista), facilitando asi el reflejo de la retirada. rzada.- Se produce prin- std de pie o caminando juye el mecanismo 5) Reflejo de extensin cru cipalmente cuando el sujeto es para evitar la caida (fig. 2-24). Inc 33 Médula oblongada| ‘Occipital blongad: Ose Conduct ‘ocanal raquideo Cons Fum terminal Fig. 2-26. Topografia vertebro medular y vertebro radicular. de reflejo flexor de retirada y a los musculos del lado contralateral. El estimulo doloroso, que oblig6 invo- luntariamente la retirada del pie del mismo lado, se transmite a las interneuronas y motoneuronas alfa del asta anterior medular del lado opuesto a la lesién, extendiendo el miembro inferior que impide la caida y facilita la retirada. Es un reflejo polisinaptico de importancia clinica.+ CAPITULO 2. Médula Espinal TOPOGRAFIA VERTEBRO MEDULAR Y VERTEBRO RADICULAR.- El nervio raquideo se forma por la unién de la raiz ventral y dorsal de la Médula Espinal (fig. 2-26). Existen de 31 a 33 pares raquideos distri- buidos de la siguiente manera: 8 cervicales, 12 tora cicos, 5 lumbares, 5 sacros y de 1 a 3 coccigeos. Estos nervios salen por los agujeros o foramenes interver- tebrales en los sectores cervicales, tordcicos y lum- bares, en tanto, en el sector sacro salen del conducto raquideo por los agujeros sacros anteriores y poste- riores. Sabemos que la longitud de la médula espinal en eladulto es de 43 a 45 cm., y de la columna vertebral es de 70 a 75 cm. como términos medios. Hasta el tercer o cuarto mes de vida intrauterina, ambas tie- nen la misma longitud, luego la columna vertebral crece con mayor rapidez que la médula espinal, como consecuencia en los adultos, el cono medular se localiza generalmente a la altura del disco inter- vertebral de L1 y L2. Como la Médula Espinal termina en el disco de la primera y segunda vértebras lumbares, las raices espi- rales deben tomar una direccién descendente durante cierto trayecto del conducto raquideo antes de emer- ger por los foramenes intervertebrales y sacros, esta modalidad es bien notoria, especialmente a partir de la cuarta vertebra lumbar. Estos pares raquideos cau- dales juntamente con el filum terminale, toman el nombre de cauda equina o cola de caballo. ‘A semejanza de la columna vertebral, la Médula Espinal también se divide en regiones 0 segmentos, que son: cervical, tordcico, lumbar, sacro y coccigeo. Cada regién medular esté formada por diferentes seg- ‘mentos, llamandose segmento medular omielémero al comprendido entre el plano craneal y caudal a la emergencia de cada una de las raices espinales ven- trales y dorsales (fig. 2-8). Por consiguiente, como en ‘el caso de los pares raquideos, existen también de 31 2.33 segmentos medulares. Conviene insistir que los distintos segmentos medulares no concuerdan en su numeracién de vecindad con las vértebras correspon dientes porla menor longitud de la médula; por ejem- plo, el séptimo segmento toracico nose halla ala altu- br. Oscar Gontéles Sor br. Diego Anterana Vargas bra. Alejandra Gonziler Vargas rade la séptima vertebra toracica sino alla altura de la quinta. Afin de establecer con correccién la altura verte- bral, con el segmento medular y los pares raquideos desde la dptica clinica y radiolégica, es importante el conocimiento de la topografia vertebro-médulo-radi- cular, para el diagnéstico de la altura de la lesién medular, donde ademas es necesario conocer el terri- torio de inervacién de los diferentes pares raquideos, vale decir, los neurodermatomas y los miotomas, Siguiendo a Chipault y otros autores, en forma esquematica y resumida con gran aproximaciGn pasa- mos a estudiar la topografia en cuestion (fig, 2-26). Se localiza como punto de referencia la apéfisis espinosa de la vertebra deseada (siempre palpable en el paciente), luego debe hacerse el célculo correspon- diente: para las vertebras cervicales se suma +1 al nimero de la vértebra; en las vértebras toracicas desde la primera a la sexta se suma +2; asi si nosotros palpamos la apdfisis espinosa de la 5? vértebra toré- cica, el segmento medular corresponderd al 72 seg- mento medular (52 T + 2 = 72 segmento medular tordcio). Para las vértebras tordcicas desde la 78 ala 10? se agrega #3. Para la 11? tordcica se agrega +4 (1 +4 = 3er segmento medular lumbar). La vértebra T12 corresponde a los segmentos L5, $1 y $2 y la vertebra L1 a los segmentos sacros res- tantes y coccigeos. En relacién a la topografia vertebro radicular los pares raquideos cervicales que son en numero de 8y existen solamente 7 vertebras, el primer par raqui- deo emerge entre el occipital y el atlas, los demas pares raquideos cervicales toman el nombre de la vertebra inferior por ejemplo: el quinto par raquideo cervical emerge entre la cuarta y la quinta vértebras cervicales, el octavo par raquideo emerge entre la séptima vértebra cervical y la primera dorsal. Los pares raquideos tordcicos toman el nombre de la vertebra superior por ejemplo: el tercer par raquideo tordcico se localiza entre la tercera vertebra torécica yla cuarta, Esto mismo sucede con los pares raquide- os lumbares (fig. 2-26).PREGUNTAS DE AUTOEVALUACION 2.1 eCuales son los componentes de un arco reflejo? 2.2. Enun corte transversal de la Médula Espinal a nivel cervical, identifique los haces ascendentes y descen- dentes, 2.3. Considerando una tabes dorsal por neurosifilis que ocasione lesiones a ganglios raquideos a nivel medular y los cordones posteriores de la Médula Espinal, Qué sensibilidades estarin afectadas? 2.4 ¢Cuales son los medios de fijacién de la Médula Espinal? 2.5. gExplica el origen, terminacién y funcidn del haz piramidal? CASO CLINICO N* 4 La esposa de un colega de cincuenta altos de edad, acude a un especialista neurocirujano quien durante el interrogatorio observa que presenta un dolor que se irradia desde el seamento inferior de la columna lumbar hasta el segmento posterior de! muslo, asi como a la pierna de! lado derecho, con remisiones (pausas) por perio- dos cortos. Sin embargo, tltimamente el problema se agudiza con monoparesia (deficit motor) del miembro infe- rior derecho y dolor agudo en hiperextensién. La paciente descubrié que puede paliar el dolor si duerme con las rodillas semiflexionadas sostenidas por una almohada. Ei neurocirujano pide estudios complementarios para certificar su presuncién diagnéstica. 1. 4Qué eximenes complementarios son necesarios? 2. Como resultado de un examen de Resonancia Magnética Nuclear. éQué se observa a nivel Lumbar 5 y Sacra rd 3. éA través de qué nervio se irradia el dolor en este caso anatomoclinico? 4. Con estos antecedentes semiolégicos y radiograficos cual es la presuncién diagndstica? 5. éQue se recomienda a esta paciente si no ha respondido al tratamiento neuroldgico prolongado? CASO CLINICO N° S Jaime de 30 afios de edad ingresa a la sala de emergencia del servicio de neurologia y neurocirugia derivado del hospital de segundo nivel después de dos semanas de internacién con diagndstico de traumatismo raquime- dular a nivel de la quinta vertebra tordcica causado por un accidente de motocicleta que chocé contra un érbol. Noté inmediatamente parélisis completa y anestesia total de miembros inferiores y més tarde se agrega el signo de incontinencia de materia fecal y retencién urinaria que obligé a colocarle una sonda vesical permanente, Mediante el estudio de TAC (Tomografia Axial Computarizada) se comprueba la fractura de TS que compromete Ja médula espinal donde se comprueba una solucién de continuidad de 1 cm. de extensién. Cabe notar que fuera del traumatismo raquimedular el paciente present6 otras lesiones menores. Durante examen fisico se observa flaccidez muscular, arreflexia y ausencia del signo de Babinski en los miem- lidad tactil, térmica y el dolor estan abolidas totalmente. bros inferiores. La sensibi Aplicando sus conocimientos anatémicos, responda a las siguientes preguntas: 1. éCual es su sospecha diagnéstica? 2. €Qué segmento de la médula tordcica esté dafiado? 3. 2A qué se debe la flaccidez muscular, areflexia, ausencia del signo de Babinski y ausencia de la sensibilidad tactil, térmica y dolorosa? ; 4, &Cémo explica la incontinencia de materia fecal y la retencién urinaria? 35Ty. LL TRONGCO ENCEFALICO: MEDULA OBLONGADA, PUENTE Y MESENCEFALO Alico (edule TO tar la fisiologia de las a clinica neurologied, Competencia Especifica: « Analiza la morfologla externa e interna del trance ence da, puente y mesencéfalo) con el objetivo de interpre Jancas que tienen trascendencia en | estructuras grises y bli EE —_, i CAPITULO 3 :DULA OBLONGAD (Bulbo .quideo) _ CRITERIOS DE DESEMPENO J ee 41) Describa la morfologia externa de la Médula Oblongada considerando las relaciones anatoml: cas con érganos vecinos y valorando su Importancia funcional y«tinica, eta la morfologia externa del IV ventriculo Identificando sus componentes neuroanatd 2) Interpt uacional de Ia fox posterior, micos y su importancia funcional desde fa perspectiva sit Ja Médula Oblongada mediante cortes transversales sefar 3) Describa la configuracién Interna de Jando la sustancla gris y blanca y apreciando sus diferencias estructurales y funcionales. 4) interpreta y analiza los casos anatoclinicos 6 y 7 Indicando las estructuras neuroanatomicas afectadas y la repercusién clinica en la salud del pactente, 36JAMROULAORLONGADA es la poreidn inferior del troy eveettlios situate entte el puente y la meédula exnal, Extennainentte ett att segitento inferior, pre- venta morfologia seatelante a lade la médula espinal, cto ha cua ex conntinuntchon So exttente desde e! limite superior de la médola exoonal (avons del atlas, saliva del primer par raquidea) 1 suree buldowonttine, Su longitud promedio es + ol diametiy anteropesterier es en prome- dro de 1 tro transversal de su extremi- Sat suvener ex et promedio, de 22 mm. y su extenidad inferior llege @ aleanzar LL a 12 mm. la Mewiula Oblongede bess eprovintadamente 7 gramos Y presents eoloracien blanca opatina, el dian Morfoldgicamente, en su mitad inferior toma direcowir vertical. para luego intclinarse hacia adelante 8 su patte superior RELACIONES.- Las relaciones mas importantes de \2 Mewula Oblongada por intermedio de las meninges Vel liquide cofaten guided son: a) Nacia adelante se relaciona con las arterias ver- entario, el diente o apofisis exiontoides del avis y con la mitad inferior del clivus 0 lat del occipital el plane ti Linea suicons reg mania cbiowgate Veleverte 1b) Macia atras y en su porcién inferior se relaciona con el plano estecligamentario y dentro de la cavidad craneana con el cerebelo por medio del IV ventriculo (fig. 3-1). ¢) Lateralmente guarda relacién con las articula~ ciones occipitoatloideas, arterias vertebrales y con la ralz medular del nervio accesorio 0 espinal. CONFIGURACION EXTERNA.- Se considera una cara anterior, una posterior, dos caras laterales y dos extremidades. Cara anterior.- La recorre sagitalmente la fisura media anterior que es continuacién de la fisura medular. Termina, en su extremo superior, en el surco bulbopontino, ensanchandose y profundizén- dose pata formar el agujero ciego. Esta fisura se superficializa 0 borra subitamente en su sector infe- rior, correspondiendo este detalle anatomico al entrecruzamiento motor. Por otra parte, se puede considerar la terminacion de este entrecruzamiento: motor como limite entre la médula espinal y la Médu- la Oblongada (fig. 3-2) A cada lado del surco medio anterior vemos dos cordones blanquecinos llamados pirdmides bulbares, que en la médula corresponden a los cordones ante- riores. Por fuera, estan delimitados por el surco ante- Médula espinal Lea gvieona cent ia meu eblongasa Arco antenot a ‘y la medula espinal del atias Diente del Axis, Fig, 3-1. Esquema y fotografia del corte sagital del puente y Médula Oblongada para demostrar las relaciones,capfTULo 3. Médula Oblongada ‘pulbopontino surco ‘Aguiero ciego Arteria vertebral Oliva bulbar ‘surco preolivar Piramide bulbar ‘Surco medio anterior to motor Limite entre bulbo y la médula espinal ‘anterolateral Fig. 3-2. Esquema y preparado dela rolateral que es continuacién del medular. La po! més ancha de las pirémides terminan en el surco bul- bopontino, a este nivel se aprecia la emergencia del VI par craneano o abducens. Se llama surco preolivar al surco anterolateral de la Médula Oblongada que se encuentra delimitando por delante a la oliva bulbar, donde emergen las raicillas nerviosas del XII par craneano o hipogloso. Cara posterior.- Presenta diferencias marcadas segiin se considere su mitad inferior o su mitad supe- rior. 1) Mitad inferior, presenta una configuracién parecida a la médula espinal cervical, por consi- guiente se encuentra: el surco medio posterior que termina a nivel de! dbex o cerrojo y los surcos pos- terolaterales por donde emergen los pares cranea- nos: glosofaringeo, vago y la ralz bulbar del accesorio. Entre ambos surcos se encuentra el cor- dén posterior de la Médula Oblongada, subdividido por el surco intermedio en dos haces: uno interno grdcil (de Goll) y otro externo cuneiforme (de Bur- dach) que terminan en los relieves llamados gracil y cuneiforme respectivamente (fig. 3-3). 2) Mitad superior, se caracteriza por la separacién de los cordones posteriores llamados pediinculos cerebelosos inferiores delimitando entre si un espacio triangular que corresponde a la mitad inferior del IV ventriculo. Esta cavidad llena de liquido cefalorraqui- cara anterior de la Médula Oblongada. deo, esté situada posteriormente a la Médula Oblon- gada yal puente, pero, es anterior al cerebelo. Se pasa 2 describir integramente esta cavidad para evitar repeticiones posteriores. CUARTO VENTRICULO.- Tiene la forma de un rombo y para su mejor descripcién se considera: un piso, un techo, cuatro paredes o bordes y cuatro dngu- Jos, ademas de un contenido (figs. 3-3, 3-4y 3-5). piso.- Para observarlo es indispensable realizar una exéresis 0 seccién sagital del cerebelo. Corresponde a la cara posterior de la Médula Oblongada y puente, es de forma romboidal y presenta un eje mayor sagita. El eje transversal menor, divide al piso ventricular en dos tridngulos: uno inferior o bulbar y otro superior 0 pontino (fig. 3-3). 1, Triéngulo bulbar. De base superior. En su seg mento central se localiza el surco longitudinal medio dellV ventriculo. A este surco se ven llegar unas colum- ras blanquecinas transversales de numero variable, denominadas estrias medulares actsticas. Por fuera del surco medio se encuentra el ala blanca interna trigono del hippgloso que presenta una forma triangu- lar de base superior. Subyacente a éste se encuentra! niicleo de origen real del Xil par craneano, Lateralmen te al ala blanca interna estd el ala gris o fosita inferior donde se proyectan los nticleos vegetativos del gloso- faringeo y del vago. Inmediatamente por fuera del a2 Gris se localiza el drea postrema que tiene relacién co" 38 eA BCS i sachet