HERMES PARDINI QUESTIONARIO DE COLETA ASSISTIDA g ‘Triagem Toxicol6gica Dy Dosagem de Etanol orm“ 1 - Nome do Laboratéro Conveniado/ Unidade: Cédigo do Laboratério Conveniado: sic 2 2-Nome do cliente: 12 o Sexo: \\_ Idade:, Fone; i) “a Identidade: 0 A_Endereco: 3+ Nome do responsdvel pela coleta:_“ ~ 2 Ae Ov re 2 Cargo’, Identidade: Institui Fone: 3 4~ Motive da realzagdo do teste: DSolicitarSo judicial outros ee 5 — Termo a ser preenchido pelo responsdvel pela coleta’ 2a, abaino assinado, certifico que @ amostra Identificada por este formulério foi obtida sob minha supervisio direta da coleta, pertencendo ao eliente que assina este formulario. Atesto que esta amostra apresenta o mesmo numero de identificacdo deste Formulirio, e que fol corretamente rotulada e selada, Assinatura’ Ae pdure pata:_02/28/.2 OidHora: 6—Termo a ser preenchido pelo cliente: Bo, absixo assinade, consent! de livre e esponténea vontade que uma amostra fosse colhida e testada, sob supervisdo direta do Fesponsavel pela coleta, Eu Isento todos os médicos, profissionais de laboratério, hospitals, clinicas, laboratérios e empresas vermsividos ne realiza¢ao deste teste de todas e quaisquer responsabilidades advindas das informagées contidas no resultado do mou teste. Eu certifico que a amostra coletada fol devidamente identificada em minha presenca, com os meus dados e por rim conferida, Assinatura pice Data: 02 [i (a, aHora: Bo) 7 OBSERVAGAO: para menores de 18 anos: s4o necessérios © nome e a assinatura do responsavel (pais ou tutor): Nome do responsével: Identidade: Assinatura do responsdvel; Assinatura do respons Sy IMPORTANTE: E OBRIGATORIO O PREENCHIMENTO COMPLETO DOS CAMPOS. 0 NAO PREENCHIMENTO COMPLETO E ENVIO DESTE FORMULARIO ACARRETARA NA NAO EXECUCAO DO TESTE. PML cu ka es aU genes ean Feary eee P el Glee Crea aah ed eee ie OL Circe Nels se uo aaa FOR.COL.0060/00 Pagina 1 de 1