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1. Infecciosas
1.1 Agudas 1.2 Crnicas
1.2.1 Bacterianas 1.2.2 Fngicas 1.2.3 Protozorios

1.3 Particularidades do Paciente com SIDA

2. No-Infecciosas
2.1 Crupe Espasmdico 2.2 Por Doena do Refluxo Gastro-esofgico 2.3 Doenas Sistmicas com manifestaes Larngeas
2.3.1 Sarcoidose 2.3.2 Granulomatose de Wegener 2.3.3 Amiloidose 2.3.4 Angioedema 2.3.5 Pnfigo 2.3.6 Lpus Eritematoso Sistmico 2.3.7 Policondrite Recidivante 2.3.8 Artrites

2.4. Leses Traumticas 2.4.1 Por Inalantes 2.4.2 Por Irradiao 2.4.3 Por Trauma direto 2.5. Distrbios Endcrinos 2.6. Laringites Inespecficas

INTRODUO O termo Laringite sinnimo de inflamao larngea, o que implica uma resposta local a dano tecidual, caracterizado por dilatao capilar e infiltrao leucocitria. A gama de sintomas pequena; a queixa mais comum a rouquido, independente da causa, que pode ser de durao e severidade variveis. Dor um sintoma comum; odinofagia ou odinofonia podem ocorrer no local da inflamao, ou podem ser referidas, com freqncia na orelha. Outros sintomas so tosse, estridor, afonia e dispnia. A disfagia uma manifestao rara da disfuno larngea isolada, e a febre pode estar presente em processos inflamatrios de origem no infecciosa. A patologia pode se instalar de forma aguda ou crnica. Em adultos, a evoluo da doena pode ser de apenas algumas horas, porm normalmente decorrem alguns dias desde o incio dos sintomas at a procura do mdico especialista. J nas crianas, devido ao tamanho reduzido da via area e da cartilagem aritenide, grau de edema de mucosa e exsudato formado, a evoluo da doena costuma ser bem mais rpida. Deve-se lembrar que nem todas as condies inflamatrias agudas so infecciosas. As infeces crnicas so mais indolentes, levando mais de semanas desde a sua instalao at o incio dos sintomas. A resposta inflamatria estimula a fibrose, podendo esta levar a alteraes permanentes na funo larngea. Doenas agudas da laringe so, com freqncia, precedidas por infeco no trato respiratrio superior. J os abscessos larngeos so freqentemente precedidos por situaes que alteram a integridade da estrutura larngea, como radioterapia, condronecrose e trauma (interno ou externo). Histria de infeces prvias, locais ou sistmicas, deve ser sempre aventada, principalmente quando se suspeita de doena fngica ou granulomatosa. O sistema imune do paciente deve ser sempre avaliado; pacientes que receberam quimioterapia e pacientes aidticos tm baixa resposta imune, permitindo que muitos microrganismos sejam patgenos das vias areas superiores. Tabagismo associado a etilismo em pacientes de 50 a 60 anos aumenta o risco de neoplasias malgnas de laringe. Exposio passiva fumaa ou agentes irritantes qumicos podem

2 levar irritao larngea crnica. Intubao orotraqueal prolongada pode levar s alteraes larngeas. Sintomas de desconforto subesternal, sensao de corpo estranho na garganta e eructao freqente so sintomas que fazem o mdico suspeitar de inflamao larngea secundria a refluxo gastro-esofgico. Pacientes com afeco da articulao cricoaritenodea normalmente apresentam manifestaes de doena em outras articulaes antecedendo o envolvimento larngeo. Rinoscleroma pode apresentar sintoma inicial em laringe, porm sintomas nasais e paranasais iniciais so mais freqentes. Edema larngeo pode ser a primeira manifestao em patologias infecciosas ou no edema angioneurtico. Na avaliao de pacientes com afeco larngea, obrigatrio um exame detalhado das estruturas da cabea e pescoo, incluindo visualizao da laringe e ausculta pulmonar. Deve-se procurar por sinais de inflamao auricular, otite mdia serosa (em busca de policondrite ou patologia concomitante de nasofaringe), limitaes na mobilidade da articulao temporomandibular e linfonodos cervicais. Laringoscopia indireta e se possvel fibroscopia devem ser realizadas para melhor avaliao da patncia da via area, mobilidade das cordas vocais, presena de edema e eritema larngeos, granulomas e estenose larngea. A tomografia computadorizada permite avaliao de edema de tecidos moles, destruio cartilaginosa e adenopatia cervical. A ressonncia magntica pode acrescentar informaes de partes moles no possveis de serem visualizadas pela CT. A laringoscopia direta pode ser necessria para inspeo detalhada da laringe e obteno de material para anatomopatolgico e cultura. Em alguns casos, broncoscopia e esofagoscopia tambm so indicados

1. LARINGITES INFECCIOSAS Geralmente podem ser divididas em agudas ou crnicas. As infeces agudas geralmente ocorrem durante um perodo de at sete dias, com febre e comprometimento das vias areas, sendo mais prevalente na infncia. A crnica geralmente persiste durante semanas, sendo a dor e a rouquido os sintomas predominantes, a doena sistmica um fator importante, e ocorre mais freqentemente em adultos. Em ambos processos importante avaliar: o grau de dispnia, sintomas sistmicos e regionais associados, fatores predisponentes. importante ressaltar que muitas vezes no existe correlao consistente entre a gravidade dos sintomas e a morbidade causada pelo processo. Nos quadros agudos fundamental diferenciar a laringite viral decorrente de um processo gripal simples da epilgotite e crupe. Nas crnicas importante diferenciar malignidade de doenas infecciosas simples, visto que o quadro pode ser semelhante. 1.1 AGUDAS A infeco bacteriana aguda ocorre geralmente por invaso direta ou por contigidade de processos infecciosos da faringe, sendo raro o acometimento larngeo isolado. As bactrias que atingem a laringe so eliminadas atravs do transporte muco-ciliar, sendo que qualquer alterao neste processo predispe a infeco. Infeces do espao parafarngeo e retrofarngeo tambm podem acometer a laringe por invaso direta, e processos infecciosos de estruturas adjacentes laringe podem induzir sintomas sem o acometimento do rgo, atravs de compresso direta ou presso sobre o nervo larngeo recorrente. O isolamento do patgeno, atravs culturas ou hemocultura, difcil em grande parte dos casos e pode no corresponder ao agente causal. O isolamento de bactrias como o gonococo,

3 porm, suficiente para estabelecer o diagnstico. A bipsia fundamental nos processos crnicos e granulomatosos. 1.1.1 Supraglotite Peditrica A supraglotite uma inflamao aguda das estruturas supraglticas que pode levar obstruo respiratria e, portanto, ser fatal. Embora a epiglote represente as principais alteraes, tambm h acometimento das pregas ariepiglticas, das falsas pregas vocais e da aritenide. Em crianas, o agente causal mais comum o Haemophilus influenzae B (epiglotite), ocorrendo mais freqentemente na faixa etria de 2 a 4 anos, nos meses de inverno e primavera. As crianas so protegidas contra a infeco at os trs meses de idade atravs de anticorpos maternos contra germes encapsulados, cujos ttulos voltam a subir apenas com trs ou quatro anos de idade, explicando a epidemiologia da doena. A evoluo rpida, com instalao do quadro geralmente em 2 a 6 horas. Observa-se febre alta, salivao, posio sentada com o trax flexionada para frente e o queixo levemente elevado, estridor inspiratrio proeminente, voz abafada. Ocorre obstruo area pelo edema da epiglote e prega ariepigltica, e pela produo excessiva de secreo espessa, podendo ocorrer de modo sbita em casos de obstruo por uma rolha de secreo ou laringoespasmo, este pode ocorrer quando a criana examinada agressivamente. A odinofagia que ocorre devido ao processo inflamatrio supra-gltico ajuda no diferencial com a crupe, que geralmente ocorre aps um perodo de prdomo de vrios dias, estridor progressivo e tosse seca caracterstica. O diagnstico presuntivo de supraglotite aguda realizado clinicamente com base na histria (caracterizada por uma toxemia importante, com culturas geralmente positivas) e exame fsico. O exame da laringe na sala de emergncia pode precipitar uma obstruo respiratria, por isso no recomendado. A radiografia lateral cervical revela espessamento de tecidos moles (sinal do polegar = epiglote edemaciada), mas os exames subsidirios no devem retardar o incio da teraputica. Crianas com suspeita de supraglotite devem ser levadas diretamente para a sala de emergncia, pois evoluem com maior freqncia para obstruo respiratria que os adultos. O tratamento consiste em manter a via area prvia e antibioticoterapia (Ceftriaxone 50 mg/kg 1 vez ao dia) Para manter as vias areas prvias, em muitos casos necessita-se de intubao orotraqueal ou nasotraqueal, que mantida por 48 a 72 horas. Outra opo a traqueostomia, a qual leva um maior tempo de canulao e hospitalizao, portanto sendo mais raramente utilizada. Alguns autores recomendam que a criana suspeita seja levada diretamente ao centro cirrgico, anestesiada, visualizada a epiglote para confirmao diagnstica, e procedida a intubao. O diagnstico diferencial principal com laringotraquete, alm de corpo estranho da poro respiratria alta, asma e uma simples faringite. O diagnstico errneo uma das principais causas de mortalidade. Vale lembrar que, com a introduo da vacina contra o H. influenzae tipo B, houve uma grande queda dos casos de supraglotite em crianas. 1.1.2 Supraglotite Adulta O quadro em adultos costuma ser diferente do quadro em crianas, no levando ao comprometimento das vias areas, mas um pequeno grupo (0 a 8%) pode evoluir com quadro de obstruo importante, e os fatores predisponentes so desconhecidos. O diagnstico feito atravs da radiografia cervical e da visualizao atravs da laringoscopia indireta, recomendada no adulto. Diferentemente da criana, a epiglote pode no apresentar-se avermelhada e brilhante, mas sim plida, edematosa e opacificada. A faixa etria atingida entre 18 e 40 anos de idade, no havendo prevalncia sazonal. O agente causador nos adultos no bem definido; somente cerca de 20 a 30 % apresentam hemocultura positiva, a maioria para Haemophilus influenzae B.

4 O tratamento recomendado consiste em observao, hemocultura, antibioticoterapia com cobertura para H. influenza imediata, e intubao caso necessria (infreqente, uma vez que a via area do adulto tem maior calibre, havendo maior tolerncia ao edema). A presena de estridor, taquipnia, postura elevada e sintomas de evoluo rpido so preditores positivos para a necessidade de interveno na via area. Abscesso epigltico uma complicao rara de epiglotite, vista exclusivamente no adulto. Localiza-se mais freqentemente na face lingual da epiglote, resultando em obstruo da via respiratria. causado por espcies de estreptococos ou estafilococos. O tratamento consiste em traqueostomia, seguida de drenagem. 1.1.3 Laringotraquete Aguda A laringotraquete aguda (crupe) pode ser definida como uma infeco viral subaguda de vias areas alta caracterizada por tosse tipo latido de cachorro, febre e estridor. Os agentes mais comuns so o vrus parainfluenza 1 e 2, e influenza tipo A. Ocorre mais freqentemente no outono e inverno, com crianas de 1 a 3 anos, e durao mdia de 3 a 7 dias. Pode ser chamada atpica quando ocorre em menores de 1 ano, durao maior que 7 dias, ou quando no responde ao tratamento (nestes casos deve-se pensar em corpo estranho, estenose subgltica, traquete bacteriana). O fator crucial da doena o edema da rea subgltica. Em menores de 3 anos, esse o ponto de maior estreitamento das vias areas altas, alm de ser a nica poro do trato respiratrio alto onde existe um fechamento completo do anel cartilaginoso, tornando a obstruo do lmen mais importante. interessante lembrar que o estridor no repouso no ocorre at uma obstruo de 80% do lmen, e que uma rolha de secreo pode ser fatal em uma via area j comprometida. A manifestao clnica inicial costuma ser de congesto nasal, rinorria, angina (quadro de IVAS) e alguns dias depois disfonia e tosse no produtiva, em latido, pior noite, sendo geralmente auto-limitada. O diagnstico geralmente clnico, porm a radiografia cervical pode mostrar o sinal clssico da torre de igreja, causado pelo estreitamento subgltico. A radiografia importante no diagnstico diferencial com corpo estranho, e em casos de crupe recorrente deve-se pensar em estenose subgltica como fator predisponente associado. Geralmente a doena tem curso benigno com resoluo gradual. O tratamento consiste em umidificao das vias areas, hidratao para facilitar a expectorao de secreo e repouso vocal. Se a dispnia for severa, pode-se aplicar adrenalina inalatria ou corticosteride (dexametasona) parenteral para regresso do edema. importante observar alteraes do estado neurolgico, diminuio da freqncia respiratria, aumento nos nveis CO2, para eventual necessidade de intubao ou traqueostomia. Antibiticos so indicados apenas no caso de infeces bacterianas secundrias. 1.1.4 Traquete Bacteriana Trata-se de uma infeco pulmonar peditrica que, em seus estgios iniciais, pode ser difcil diferenciar da crupe e cujo principal sintoma inicial o estridor. Geralmente acompanha febre alta, leucocitose importante, mas pode apresentar-se como uma seqela da crupe. Seu diagnstico baseia-se na presena de secreo espessa, principalmente em uma criana que no apresenta melhora aps tratamento medicamentoso para crupe, com febre alta e leucocitose. Nestes casos, sugere-se que seja realizada broncoscopia para observar presena de secreo, com coleta de material para cultura. O principal agente o Estafilococos aureus e o Estreptococos alfa-hemoltico. O tratamento baseia-se na aspirao das secrees, antibioticoterapia, e eventual intubao ou traqueostomia.

1.1.5 Resfriado Comum Os sintomas de resfriado comum so coriza, tosse, febre baixa e cefalia. Ocasionalmente, quando h acometimento inflamatrio da laringe, pode ocorrer disfonia. Causado por diversos

5 agentes: rinovirus (mais freqente), adenovrus (geralmente com maior dificuldade respiratria), picornavirus, entre outros. Em cerca de 50% dos casos o agente no identificado. A mucosa larngea est difusamente eritematosa e edemaciada, especialmente acima das cordas vocais verdadeiras. Temos como diagnstico diferencial o refluxo gastro-esofgico, tabagismo e abuso vocal. A doena auto-limitada e melhor tratada com sintomticos, supressores da tosse ou expectorantes, umidificao, hidratao e repouso vocal. Antibiticos so indicados em infeces bacterianas secundrias. 1.1.6 Difteria A difteria uma doena infecciosa causada pela toxina produzida pelo Corynebacterium diphteriae, bacilo aerbio gram positivo. Acomete crianas maiores que 6 anos de idade; atualmente rara devido imunizao. Pode acometer qualquer rgo do trato areo superior. Embora a pseudo-membana seja o achado clssico, outras infeces tambm podem produz-la: vrus Epstein-Barr, Estreptococos pyogenes, Neisseria gonorrhoeae, Francisella tularensis, entre outros. Raramente apresenta leso larngea isolada, e sua toxina pode causar paralisia de prega vocal sem acometimento larngeo direto. Os sintomas prodrmicos incluem febre baixa, tosse, angina de garganta e rouquido, que evolui para progressiva obstruo respiratria. Ocorre edema e eritema da mucosa larngea e farngea com exsudato em placa pseudo-membranoso. O exsudato difcil de descolar e sangra quando removido. Adenite cervical est geralmente presente, e sua toxina pode causar miocardite e paralisia de pares cranianos. O tratamento consiste em antibioticoterapia com penicilina ou eritromicina, soro anti-toxina diftrica, eventual remoo endoscpica das membranas, e manuteno das vias areas (intubao est contra-indicada em alguns casos pois pode descolar a placa e piorar a obstruo area, sendo a traqueostomia prefervel para manuteno das vias areas). 1.1.7 Coqueluche Causada pela Bordetella pertussis, mais freqente em crianas abaixo de 6 meses de idade (pois no ocorre passagem intra-tero de anticorpos maternos e a criana torna-se imune apenas aps vacinao) e adultos (a imunidade atravs da vacinao dura cerca de 10 a 15 anos). A apresentao pode ser atpica em ambas populaes: adultos com tosse importante, recmnascidos com estgio catarral, febre e leucocitose (em geral, acima de 20.000 leucocitos), muitas vezes no apresentando episdios de tosse paroxstica clssica. O paroxismo caracteriza-se por expiraes rpidas seguidas por uma inspirao forada, sbita e prolongada, acompanhada de rudo caracterstico: o guincho. O diagnstico basicamente clnico, e o tratamento de suporte. Embora no altere o curso clnico da doena, a antibioticoterapia com eritromicina recomendada na dose de 35 a 50 mg/Kg/dia, 4 vezes ao dia, por 14 dias (melhores resultados so obtidos com estolato, porm deve-se lembrar da sua hepatotoxicidade principalmente em crianas). A eritromicina tambm apresenta efeito profiltico em indivduos expostos que ainda no desenvolveram a doena. 1.1.8 Outras infeces agudas de laringe Sarampo, rubola e varicela tambm podem causar leso inflamatria larngea e traqueal. Cistos mucosos de reteno ou mesmo laringoceles podem infectar-se causando a formao de abscessos, levando a pericondrites. Leses predisponentes incluem: trauma mecnico, corpo estranho, radiao ionizante e tumor. Os sintomas incluem dor que pode irradiar-se para orelha ipsilateral, com piora durante a fala e a deglutio, alm de disfonia e dispnia. O diagnstico requer laringoscopia direta; tomografia computadorizada pode auxiliar, principalmente em caso de laringopiocele. Os organismos envolvidos mais comuns so: Haemophilus, Streptococcus, Staphlococcus, Pseudomonas, Proteus ou a flora oral polimicrobiana. No caso do herpes simplex (1 e 2), as infeces larngeas so incomuns e raramente reconhecidas pois dependem de uma boa suspeita clnica e de um diagnstico altamente especfico

6 para confirmar a presena do vrus. A laringite aguda est relacionada com a gengivoestomatite herptica, e a incidncia maior em queimados, transplantados e imunossuprimidos. Pouco se relata do envolvimento herptico na laringe, sendo mais comum os relatos de infeco por varicela-zoster, mesmo porque as leses herpticas na mucosa costumam ser transitrias e a disfuno de nervo craniano associado menos comum. A infeco larngea pode ocorrer nas infeces herpticas primrias ou na reativao do vrus latente, sendo varivel sua manifestao: vesculas, lceras e paralisia de cordas. As ulceraes podem envolver a supraglote e glote. A paralisia pode ser transitria ou permanente, decorrentes do comprometimento nervoso. Paresia ou paralisia do nervo larngeo recorrente mais comum em infeces por varicela-zoster, porm em um tero dos casos pode ocorrer por infeces do vrus herpes simples. O diagnstico atravs da imunocitoqumica. A maioria dos pacientes no apresenta insuficincia respiratria aguda, enquanto disfonia, disfagia e otolagia so sintomas comuns. O melhor tratamento com antivirais e corticide. 1.2 CRNICAS As infeces crnicas da laringe comumente apresentam-se como quadro semelhante ao cncer larngeo: rouquido, dispnia, dor, eventual perda de peso, histria de tabagismo e alcoolismo. Sendo assim, inicialmente necessrio afastar este diagnstico. O edema larngeo difuso e eritema podem ser os nicos achados, e deve-se excluir causas no infecciosas, como a doena do refluxo gastro-esofgico (discutido posteriormente). Leses discretas podem simular um cncer, sendo descrito na literatura casos de laringectomias radicais em leses que vieram mostrar-se benignas. Desta maneira, a bipsia constitui elemento essencial para o diagnstico correto. Tambm importante enviar material para pesquisa e cultura de fungos e de bacilos lcool-cido resistentes (BAAR). A possibilidade de sarcoidose, policondrite, doenas autoimune tambm deve ser consideradas. 1.2.1 BACTERIANAS 1.2.1.1 Tuberculose uma das principais causas de doena granulomatosa larngea. A laringite tuberculosa a manifestao otorrinolaringolgica mais comum da tuberculose; presente em aproximadamente 0,5% dos casos de tuberculose pulmonar. As reas mais acometidas eram a poro posterior da glote, aritenides, e o espao interaritenoideo (regies que esto prximas a linha de clearance mucociliar da traquia). Podem apresentar-se tambm como disseminao via hematognica ou linftica, originando-se de stios primrios distantes (cerca de 20% dos casos). Deve-se suspeitar de tuberculose baseando-se na histria do doente: tuberculose no passado, histria familiar, e fatores de risco (alcoolismo crnico, imunodepresso, contactantes, tratamento incompleto, diabetes), alm de achados radiolgicos pulmonares, presentes em at 80% dos casos. Inicialmente assintomtica; o primeiro sintoma a rouquido, seguida por tosse e dor de garganta. Com a progresso, afeta caracteristicamente bandas ventriculares e supraglote, causando disfagia e odinofagia, levando a perda de peso importante. Embora toda laringe possa ser acometida, a glote a regio mais acometida, seguida pela epiglote, falsa prega vocal, aritenide e subglote. Na laringoscopia podemos observar tanto uma leso exoftica, como rea de ulcerao, sendo mais comum lcera nica. Diagnstico de casos confirmados, segundo o Ministrio da Sade: tuberculose pulmonar: duas baciloscopias diretas positivas OU cultura positiva OU uma baciloscopia positiva + imagem radiolgica sugestiva OU duas baciloscopias negativas + imagem radiolgica sugestiva + achados clnicos ou outros exames complementares. Tuberculose Extrapulmonar: evidncias clnicas, achados laboratoriais, inclusive histopatolgicos compatveis OU paciente com pelo menos uma cultura positiva de material proveniente de uma localizao extrapulmonar.

7 Em muitos casos, apenas hiperemia e edema das cordas vocais so observadas ao exame fsico, sendo dessa forma importante o cuidado para no fazer o diagnstico de laringite crnica inespecfica. Para seu tratamento utilizado o esquema trplice, com rifampicina, isoniazida e pirazinamida, por no mnimo seis meses. Aps o tratamento pode existir progresso para fibrose e estenose larngea. Em leses que possam no processo de cicatrizao provocar sinquias, deve-se usar corticoterapia concomitante. 1.2.1.2 Sfilis O cancro larngeo raro, sendo mais comum o acometimento larngeo em sua forma secundria, geralmente associado ao acometimento da orofaringe e linfadenopatia cervical. As leses so nodulares ou ulceradas, podendo estar associadas com pericondrite, fibrose e deformidades cicatriciais levando a obstruo das vias areas. Na sfilis secundria, so encontradas leses eritematosas ou acinzentadas difusas e lceras superficiais no dolorosas na mucosa larngea. So geralmente supra glticas e freqentemente apresentam linfoadenopatia cervical. Desaparecem em semanas, mesmo sem tratamento. Na sfilis terciria, ocorrem lceras, infiltrao gomatosa, condrite e fibrose. O aspecto macroscpico pode confundir com carcinoma, e a estenose cicatricial pode ser seqela de qualquer um dos estgios. A identificao do treponema confirma o diagnstico (realizada atravs de microscopia de fundo escuro). O diagnstico sorolgico baseia-se nas reaes de VDRL (no treponmica) e FTAabs (treponmica). O VDRL quantitativo podendo dar falsos positivos quando reagente em baixas propores (1/2, 1/4). O tratamento de escolha a penicilina benzatina. Na fase secundria, 2.400.000 UI que devem ser repetidas aps 5 dias; na terciria 3 doses de 2.400.000 UI em intervalos de 5 dias. Os pacientes devem ser observados com VDRL a cada 6-12 meses para detectar possvel recidiva. 1.2.1.3 Hansenase Causada pelo bacilo de Hansen (Mycobacterium leprae). Apresenta um espectro clnico amplo, dependendo do comportamento imunolgico do indivduo, podendo variar desde a forma tuberculide, auto-limitada, at a forma Wirchowiana, disseminada. A forma lepromatosa (Wirchowiana) a mais debilitante, e mais comum na laringe. A porta de entrada a mucosa nasal. Inicialmente h os hansenomas, leses pouco elevadas, brilhantes e de colorao avermelhada, que podem evoluir para ulcerao nasal com perfurao septal. Rinite atrfica tambm comum. Aps o nariz e o lbulo da orelha, a laringe o stio mais freqentemente envolvido na cabea e pescoo. O local mais comumente acometido a epiglote, seguida pela prega ariepigltica e a cartilagem aritenide. Causam cicatrizes retrteis que alteram a fonao e a respirao. A voz mostra-se inicialmente abafada, podendo ocorrer disfonia com a evoluo da doena (acometimento da glote). Odinofagia, otalgia referida e odinofonia so queixas incomuns. O exame da laringe por laringoscopia direta revela leses nodulares ou ulcerao, que se no tratadas podem evoluir para estenose larngea. Segundo o Ministrio da Sade, o diagnstico de hansenase se d pela presena de UM dos seguintes: leso de pele com alterao de sensibilidade; espessamento neural acompanhado de alterao na sensibilidade ou baciloscopia positiva. O exame histolgico da leso revela edema inflamatrio crnico e, s vezes, histicitos contendo os bacilos de Hansen. No possvel isolar o agente na cultura, e a pesquisa do bacilo no esfregao nasal pode ser til, assim como a aspirao de linfonodo cervical. O tratamento de escolha a dapsona, que deve ser associada a outras droga como a rifampicina, j que a resistncia bacteriana freqente. A dapsona deve ser empregada na dose de 100 mg/dia e a rifampicina 600 mg/dia. O tratamento deve ser mantido por 6 meses a 3 anos nas formas paucibacilares e por, no mnimo, 2 anos nas formas multibacilares onde pode ser mantida por toda a vida. Os efeitos colaterais mais comuns so metahemoglobinemia, anemia e leucopenia para a dapsona e hepatite para a rifampicina.

8 1.2.1.4 Rinoscleroma Causada pela Klebsiella rhinoscleromatis, um bastonete gram negativo. Afeco de carter granulomatoso, de progresso lenta, que se localiza nas vias areas superiores. O rinoscleroma endmico na Europa central, Egito, Amrica do Sul e Central e sudeste asitico. de pequena contagiosidade, necessitando vrios contatos, como na hansenase. Primariamente costuma acometer a cavidade nasal e secundariamente pode acometer a laringe. So raros os casos de escleroma subgltico sem envolvimento nasal. As regies infraglticas so os locais mais freqentemente acometidos , podendo- se estender ainda para a traquia e os brnquios. Existem trs fases clnicas da doena: 1. Fase catarral, manifestada por rinorria purulenta, crostas e obstruo nasal; Fase granulomatosa, com ndulos granulomatosos indolores e leses infiltrativas na via area superior (geralmente subglote); Fase cicatricial (esclertica), com evoluo para estenose e eventual obstruo respiratria. O diagnstico d-se atravs do isolamento do microrganismo em cultura. Para tal, a bipsia deve ser feita na poro ativa da leso ou da mucosa nasal. O exame histopatolgico demonstra linfcitos, corpos de Russell (plasmcitos degenerados), clulas de Mikulicz (histicitos vacuolizados) e bacilos gram negativos. A fixao de complemento positiva em 90% dos casos, sendo negativa em casos tratados ou iniciais. O tratamento consiste em antibioticoterapia: estreptomicina + tetraciclina, cefalosporinas ou fluoroquinolonas. Na fase esclertica, dilatao larngea, resseco endoscpica ou traqueostomia podem ser necessrias. 1.2.1.5 Actinomicose A actinomicose uma patologia causada por uma bactria anaerbia gram positiva, o Actinomyces israelii. um agente saproftico, comensal anaerbico da cavidade oral e nasofaringe. Trauma local, como extrao dentria, pode levar disseminao do agente pelo tecido conectivo e formao de massa inflamatria ou nodular. A regio crnio facial o local de infeco mais comum e a laringe acometida por extenso direta de foco cervical. O curso clnico varivel, mas geralmente envolve alteraes granulomatosas crnicas, necrose extensa com formaes de fstulas e eventualmente pode evoluir para fibrose. Ao exame endoscpico pode-se observar eritema difuso, exsudato purulento ou massa exoftica. Se no tratada pode formar fstula cutnea. O diagnstico feito pelo isolamento do agente em cultura, cuja positividade muito baixa, e por histopatolgico. O tratamento inclui penicilina cristalina por vrias semanas aps o desaparecimento das leses, drenagem cirrgica do abscesso com debridamento do tecido necrtico, dilatao larngea, aritenoidectomia ou traqueostomia quando necessrio.

1.2.2 FNGICAS Ocorrem mais frequentemente em indivduos imunossuprimidos e em pacientes submetidos a mltiplos agentes antimicrobianos. Na maioria dos casos, as infeces laringeas so extenses de um processo primrio no trato respiratrio alto ou de doenas sistmicas. 1.2.2.1 Histoplasmose A Histoplasmose uma infeco sistmica causada pelo Histoplasma capsulatum, um fungo dimrfico que reside no solo e atinge o hospedeiro por via inalatria. importante pesquisar antecedentes pessoais de visita a cavernas, ambientes midos, escuros, e com fezes de morcego. A infeco inicial, tambm chamada de forma pulmonar aguda caracterizada por tosse e dor torcica, e que geralmente evolui para cura. Em pacientes predispostos, como

9 imunossuprimidos, extremos de idade (idosos, recm-nascidos), a partir desta fase, ocorre disseminao hematognica com aparecimento de doena sistmica: febre, mal estar, cefalia e mialgias. Ocasionalmente, nesta fase de disseminao pode ocorrer envolvimento oral (com maior freqncia na lngua) ou larngeo, com formao de granulomas que podem ulcerar e se tornar dolorosos. A epiglote, pregas ariepiglticas e as pregas vocais falsas e verdadeiras so os locais mais freqentemente atingidos na laringe. O diagnstico difcil e feito atravs do isolamento do agente em cultura de tecido obtido por bipsia. Os testes cutneos apenas indicam exposio presente ou passada ao organismo e muitos pacientes com doena ativa so anrgicos. Pode haver mltiplas microcalcificaes na radiografia torcica. O tratamento feito com Cetoconazol em indivduos imunocompetentes e com anfotericina B nos imunossuprimidos ou com envolvimento do sistema nervoso central. A anfotericina B deve ser dada at total de 2-3g (seu principal efeito colateral a nefrotoxicidade, alm de poder ocasionar anemia e hipopotassemia) e o cetoconazol 400 mg/dia por aproximadamente um ano (hepatotoxicidade pode ser encontrada com o uso prolongado). Em caso de estenose larngea desenvolvida por extensas ulceraes que levam a condrite, pode ser necessrio, resseco a laser, aritenoidectomia ou traqueostomia. 1.2.2.2 Blastomicose Causada pelo Blastomyces dermatitidi, fungo dimrfico, presente no solo na forma de esporos. A via de infeco a inalatria, com transformao para a forma de leveduras no pulmo, e subseqente disseminao hematognica. A pele, osso e sistema geniturinrio so os stios extra pulmonares mais freqentes da doena; o envolvimento larngeo raro. Os sintomas so de incio insidioso; o paciente pode apresentar durante semanas a meses, sintomas respiratrios como tosse produtiva, hemoptise e dor pleurtica; freqentemente resolvendo-se espontaneamente. O envolvimento larngeo manifesta-se por disfonia. Os achados de laringoscopia so leses eritematosas de mucosa, pequenos abscessos, ulcerao de mucosa recoberta por membrana acinzentada, fibrose levando fixao da corda vocal, facilmente confundido com carcinoma. Comunicao extralarngea levando fstulas cervicais pode ocorrer em casos avanados. O diagnstico pode ser feito pelo isolamento do agente em cultura ou achado do fungo no exame histopatolgico que poder mostrar necrose caseosa com infiltrado inflamatrio agudo, microabscessos, hiperplasia pseudoepiteliomatosa e clulas gigantes. A histopatologia o mtodo mais confivel para o diagnstico, porm alteraes epiteliais inflamatrias inespecficas podem ser confundidas com carcinoma espinocelular. O tratamento realizado com imidazis (Cetoconazol, itraconazol) ou anfotericina B (falha teraputica ou intolerncia aos imidazis). 1.2.2.3 Paracoccidioidomicose (Blastomicose Sul Americana) A Paracoccidioidomicose uma infeco fngica sistmica causada pelo Paracoccidioides brasiliensis, de distribuio restrita ao continente americano. Mais comum em homens (14:1), provenientes da zona rural. Acredita-se que adquirida por via inalatria, sendo os pulmes os rgos mais freqentemente envolvidos. Os sintomas pulmonares so caracterizados por tosse produtiva, dispnia e febre. A doena disseminada apresenta-se com lceras orofarngeas, adenopatia cervical e granulomatose que pode envolver a laringe e a rvore trqueo-brnquica. Essa forma mais comum em crianas e adulto jovens. O diagnstico feito atravs da visualizao do fungo birrefringente com aspecto de roda de leme na pesquisa direta de leses supuradas ou escarro, ou no isolamento do agente em cultura. O tratamento de escolha so os derivados imidazlicos (cetoconazol 200 a 600 mg dirios) por 1 a 6 meses. Anfotericina B e sulfonamidas podem ser usados. A anfotericina deve ser reservada para casos graves e deve-se iniciar com doses baixas at atingir a dose mxima de 50mg,

10 sendo mantida at completar a dose total de 1,5-3g, seguido por sulfonamidas por longo perodo (aproximadamente um ano aps cura clnica). O cetoconazol no deve ser associado a isoniazida ou a rifampicina, pois aumenta a hepatotoxicidade. Em leses presentes em regies que podem fazer sinquias, deve-se fazer uso concomitante de corticosterides. 1.2.2.4 Rinosporidase A Rinosporidiose causada pelo fungo Rhinosporidium seeberi, o qual nunca foi isolado em cultura. Acomete principalmente nariz, conjuntiva e faringe. A laringe pode ser acometida primariamente, mas geralmente uma extenso do acometimento nasal e/ ou farngeo. O exame da laringe revela granuloma polipides com cistos submucosos. So formaes que sangram com muita facilidade. A presena de pontos amarelo-esbranquiados na superfcie do plipo muito caracterstica. O diagnstico clnico difcil, confundindo-se com angiomas, angiofibromas e epiteliomas. Visualizam-se cistos com parede espessada na submucosa. Para diagnstico o esfregao com colorao de May Grundwald e o exame histolgico so necessrios. O tratamento a exciso da leso polipide. Nos casos mais difusos anfotericina B complementar pode ser utilizada. 1.2.3 PROTOZORIOS 1.2.3.1 Leishmaniose Causada pela Leishmania brasiliensis, transmitida por um artrpode (mosquito palha), sendo endmica na Amrica do Sul e Central. A forma mucocutnea a mais comum, atingindo secundariamente a mucosa das vias areas superiores. Geralmente aparece nas fossas nasais e posteriormente mucosa da cavidade oral, orofaringe e laringe. As leses so lcero-granulomatosas, mais comumemente supraglticas, podendo acometer tambm glote e subglote, levando obstruo das vias areas. Os principais sintomas incluem disfonia, tosse, disfagia e dispnia, e geralmente apresenta porta de entrada cutnea em atividade ou cicatricial (lcera de Bauru). O diagnstico baseado nos achados clnicos (histria de leso cutnea e nasal) associados reao de Montenegro, no achado do agente via exame histopatolgico e sorologia (imunofluorescncia indireta positiva em 83,2% dos casos). A intradermorreao considerada positiva quando h, no prazo de 48 a 72h, o aparecimento de uma endurao, perceptvel palpao, com dimetro igual ou superior a 5mm. A positividade do teste indica que o indivduo j foi sensibilizado, mas no necessariamente que seja portador da doena. Por outro lado, o teste pode ser negativo na fase inicial da doena ou nos quadros disseminados. O tratamento de escolha so os antimoniais pentavalentes (Glucantine) na dose de 17 mg/kg/d (mximo de 850mg). As aplicaes so feitas em sries de 10 dias, com intervalos equivalentes sem medicao at a cicatrizao das leses. A anfotericina B surge como segunda opo de tratamento, ficando reservada para pacientes que no responderam aos antimoniais. Esquistomose Doena causada pelo Schistosoma spp. Acomete mltiplos orgos, sendo que os ovos quando depositados na laringe podem produzir uma intensa resposta granulomatosa e em casos crnicos formar tecido fibroso. A laringoscopia pode revelar massa com forma de couve-flor. O diagnstico deve ser pensado sempre em pacientes com disfonia crnica, levando-se em conta a epidemiologia e achado laringoscpico. 1.3 PARTICULARIDADES DO PACIENTE COM SIDA Desde 1983, quando o vrus HIV foi isolado e identificado como o agente causador da AIDS, o nmero de doentes portadores do HIV e de doentes com AIDS cresceu assustadoramente,

11 sendo esta uma doena que hoje atinge um nmero cada vez maior de pessoas, e, portanto, torna-se fundamental para o otorrinolaringologista saber lidar com este tipo de doente e suas peculiaridades. Embora o acometimento larngeo primrio no seja comum, devido a suas funes e localizao, seu envolvimento torna-se importante. O diagnstico diferencial neste paciente deve incluir infeces oportunsticas e incomuns, processos neoplsicos, sendo a bipsia precoce importante para o estabelecimento do diagnstico correto. muito importante no paciente com AIDS cuidados preventivos. A esterilizao do nasofibroscpio, p.ex., deve ser feita em soluo com glutaraldedo 2% por 20 minutos ou mais. A seguir, apresentamos as principais manifestaes larngeas infecciosas no paciente com AIDS: A) Infeces bacterianas: ocorrem mais freqentemente e com maiores complicaes no paciente infectado pelo HIV. A epiglotite, devido a sua potencial gravidade, uma infeco que merece ateno especial. Os agentes so os mesmos do paciente imunocompetente (H. infuenza, S. aureus, S. pneumoniae, entre outros), assim como sua apresentao clnica e achados na laringoscopia. No entanto, os pacientes podem apresentar pior resposta a antibioticoterapia, devendo ser acompanhados com maior cautela. Tuberculose Apresenta incidncia crescente, sendo a AIDS responsvel por grande parte deste aumento. O acometimento larngeo raro, e deve ser suspeitado em pacientes que apresentam infeco pulmonar concomitante. Na laringoscopia nota-se processo granulomatoso ou inflamatrio, sendo a bipsia fundamental para o diagnstico. A infeco larngea pelo Mycobacterium aviumintracellualare no foi documentada. B) Infeces virais: A infeco pelo citomegalovrus apresenta grande prevelncia na populao geral, sendo ainda maior na populao positiva para HIV, provavelmente devido a maior replicao viral, e com evidncias sorolgicas prxima a 100% dos pacientes acometidos. A doena larngea rara, e os achados laringoscpicos so leso ulcerativa, com edema e eritema. Tambm pode ocorrer traquete necrotizante no paciente com AIDS. Outra manifestao possvel a paralisia de corda vocal recorrente, por acometimento do nervo larngeo recorrente, e cuja diagnstico deve ser confirmado atravs da bipsia. O tratamento deve ser feito com ganciclovir. O local mais acometido pelo herpes vrus a mucosa oral e genital. No paciente com AIDS, tambm podemos observar leso esofgica e larngea. O diagnstico definitivo feito atravs de bipsia, e os achados de cultura de secreo devem ser interpretados com cautela, devido a alta incidncia na secreo oral. C) Infeco fngica: geralmente ocorre em pacientes imunodeprimidos graves (CD4 abaixo de 100), e o quadro clnico em geral disseminado com acometimento pulmonar. Quando suspeita-se de um processo infeccioso larngeo em paciente com AIDS, pode-se tentar o tratamento antifngico emprico, mas a bipsia precoce fundamental para o diagnstico etiolgico correto. Candidase A Candidase uma doena fngica causada por vrias espcies de Candida sp, sendo a Candida albicans e a Candida tropicalis as mais virulentas. A Candida sp parte da flora normal da orofaringe, trato gastrointestinal, vagina e pele. Geralmente atinge pacientes que fazem uso prolongado de antibioticoterapia, quimioterapia e radioterapia em cabea e pescoo, e pacientes com SIDA. a principal causa de laringite fngica no paciente com SIDA. A infeco orofarngea ocorre em pacientes HIV positivo e assintomticos, enquanto as infeces esofgicas e larngea geralmente ocorrem em pacientes com doena avanada (CD4 abaixo de 100). Os principais sintomas da laringite so rouquido, disfagia, e estridor larngeo. O diagnstico feito atravs da

12 laringoscopia, geralmente com a presena de leses em placas ou pseudomembranas, mas que pode manifestar-se com leses atrficas ou hipertrficas, e em pacientes com doena severa deve ser feita bipsia para confirmao histopatolgica e cultura. A candidase larngea, esofgica e orofarngea recorrente, deve ser tratada com agentes sistmicos (fluconazol ou cetoconazol), e os casos graves com anfotericina. A resposta ao tratamento rpida, e como a recorrncia comum, pode ser realizada a quimioprofilaxia com agentes orais (nistatina ou clotrimazol). Aspergilose Os agentes causais mais comuns da Aspergilose so o Aspergillus fumigatus e o Aspergillus flavus, que podem colonizar superfcies mucosas em indivduos normais e invadir tecidos profundos em hospedeiros imunocomprometidos. Geralmente encontrada em pacientes com doena avanada (CD4 abaixo de 50), sendo o acometimento larngeo raro. A maioria dos casos envolve os seios paranasais e pulmo. O diagnstico feito atravs de bipsia, e o isolamento do agente em culturas de escarro sugestivo. As leses larngeas podem ser supurativas, podendo ser confundidas com carcinoma escamoso. O tratamento apresenta grande taxa de insucesso, sendo feito com anfotericina B, seguido por terapia supressora com itraconazol. Cripitococose Trata-se da infeco causada por um fungo encapsulado, leveduriforme, e geralmente encontrado em solo contaminado por fezes de pombo. A infeco primria rara em pacientes imunocompetentes, sendo sua contaminao atravs da inalao de esporos com disseminao sistmica. O stio mais acometido o sistema nervoso central, causando meningite ou encefalite. Tambm pode ocorrer o acometimento de pares cranianos, causando paralisia de cordas vocais. O acometimento larngeo secundrio a cripitococose sistmica em pacientes com AIDS incomum, sendo o diagnstico feito atravs dos achados da laringosgopia (eritema e edema das cordas vocais) e bipsia local para anlise histopatolgica e culturas. A doena extra-pulmonar representa doena disseminada e devem ser pesquisados nestes casos outros stios de leso, incluindo a puno lombar. O tratamento feito com anfotericina B, e apresenta elevada taxa de insucesso. D) Protozorios: Embora a pneumonia por P. carini seja a infeco oportunstica mais comum em pacientes com AIDS, a doena larngea no foi documentada. O criptospordeo geralmente causa doena gastrointestinal no paciente imunodeprimido, sendo a doena larngea j relatada na literatura, e podendo ocorrer juntamente com leso traqueal. O diagnstico histopatolgico, e no existe tratamento eficaz.

2. LARINGITES NO INFECCIOSAS 2.1 CRUPE ESPASMDICO Tambm chamado falso crupe, uma forma no infecciosa de inflamao larngea, relacionada com alergia ou refluxo gastroesofgico. Acomete crianas de 1 a 4 anos. Pode estar associada com infeco de trato respiratrio. A criana acorda noite com tosse, estridor e dispnia moderada de incio sbito. Tosse paroxstica pode ser seguida de vmitos, que termina o ataque, e estes episdios podem ser isolados, ou repetirem-se por duas a trs noites, sendo a criana geralmente assintomtica durante o dia. Ao exame, a mucosa larngea est eritematosa, com edema em subglote. Umidificao til para aliviar os sintomas. Oxigenao e antibiticos so desnecessrios.

13 Diagnstico diferencial de laringite infecciosa aguda. Em crianas, corpo estranho pode ser considerado diferencial de epiglotite ou crupe, assim como papiloma larngeo, cistos larngeos e hemangiomas, estenose subgltica, traquete bacteriana, abscesso retrofarngeo e refluxo gastroesofgico. Em adultos, uma possvel causa de rouquido e estridor artrite cricoaritenidea, podendo aparecer na artrite reumatide, lupus eritematoso sistmico ou sndrome de Reiter. O tratamento a corticoterapia. Edema angioneurtico pode provocar edema e eritema larngeo agudo, mas no apresenta febre ou sintomas sindrmicos e acompanhado de edema oral, farngeo e cervical. 2.2 LARINGITE POR DOENA DO REFLUXO Aceita-se que a doena do refluxo gastro-esofgico ocorra em uma porcentagem significativa da populao (7% em anlise diria e at 25% em estudo de base mensal), sendo que grande parte da populao no apresenta sintomas ou correlaciona o quadro clnico com a doena. Devido a proximidade com a laringe, esta torna-se susceptvel exposio ao suco gstrico e bile, que podem causar leso direta, alterao da funo muco-ciliar, alterao de cicatrizao de leses pr-existentes, alteraes da funo neuro-muscular, e at metaplasia. A gravidade do quadro clnico depende do tempo de exposio e da acidez gstrica, sendo a maioria dos doentes assintomticos. No existem sinais e sintomas patognomnicos, e estes so variados. Pode ocorrer alterao da qualidade vocal e rouquido, devido inflamao, edema, formao de granulomas, plipos, artrite da articulao cricoaritenidea, entre outros. Outros sintomas so otalgia (dor referida), tosse, globus farngeo, apnia, laringoespasmo recorrente, neoplasia, e at a morte sbita. Ao exame fsico a laringe pode parecer normal, mas tambm pode apresentar hiperemia, edema, hiperplasia, hiperqueratose (especialmente da das pores posteriores), alteraes inflamatrias das aritenides, lcera de contato ou granuloma (geralmente posterior, sobre o processo vocal), estenose subgltica, estenose posterior de glote, hiperemia e hiperplasia linfide da regio posterior da faringe, tumores, entre outros. importante durante o exame fsico a visualizao das pores posteriores da laringe e faringe, regio subgltica, alm da movimentao de toda faringe e laringe. Para o diagnstico so importantes os achados no exame fsico, o sucesso no tratamento emprico com bloqueador de bomba de prtons e medidas comportamentais, sendo a Phmetria o padro ouro. Na suspeita deve ser instituda terapia emprica com bloqueador de bomba de prtons por 2 a 3 meses, e medidas comportamentais. importante biopsiar as leses suspeitas, e o objetivo aps o sucesso do tratamento visa reduo e suspenso da teraputica medicamentosa. 2.3 DOENAS SISTMICAS COM MANIFESTAES LARNGEAS 2.3.1 Sarcoidose A sarcoidose uma doena granulomatosa crnica que pode afetar qualquer rgo, sendo mais comum em mulheres e negros na quinta dcada de vida, de etiologia desconhecida. Acomete mais freqentemente linfonodos, pulmo, bao e fgado. Existe uma forma de sarcoidose cutnea que forma placas no ulceradas, violceas, que acometem o nariz, bochecha e lbios, chamada de lpus prnio. Esta forma, com maior incidncia atinge o trata respiratrio alto, olhos, partida e sistema nervoso central. Pode causar tosse, dispnia, hemoptise, e manifestaes sistmicas como febre, perda de peso. A laringe envolvida em cerca de 3 a 5% dos casos, geralmente na regio da epiglote. Inicialmente a mucosa apresenta-se coberta com um ou mais ndulos brancos ou marrons, que coalescem produzindo epiglote plida, edematosa. Acredita-se que a prega vocal raramente comprometida devido a ausncia de linfticos. As leses so geralmente indolores, e os sintomas so rouquido e obstruo area.

14 O diagnstico requer pelo menos 3 dos seguintes: envolvimento de pelo menos 2 sistemas orgnicos, presena de granulomas no-caseosos e excluso de outras doenas granulomatosas. A bipsia, cuja histopatologia mostra clulas epiteliides, macrfagos e clulas gigantes, semelhante tuberculose, e a radiografia de trax confirmam diagnstico.. Observa-se tambm ausncia de leso caseosa, e infiltrado linftico. O tratamento consiste de corticoterapia. Agentes antimalricos tambm podem ser teis para envolvimento nasosinusal e cutneo. 2.3.2 Granulomatose de Wegner Doena sistmica caracterizada pela presena de granulomas no trato respiratrio, vasculite necrotizantes e glomerulonefrite. Manifesta-se com pneumonite bilateral (95%), rinosinusite (90%), doena renal (80%) e edema e ulcerao larngea (25%). Predomnio masculino (2:1).. Estenose subgltica desenvolve-se em cerca de 8,5% dos pacientes, e sinal de mau prognstico. Sintomas podem incluir obstruo nasal, epistaxe, crostas nasais e dor. O diagnstico feito pelo exame histopatolgico (granulomas necrotizantes e vasculite), e o ANCA-C positivo, altamente especfifico (90%). O tratamento pode ser medicamentoso com corticides, ciclofosfamida, azatioprina e metotrexate, e cirrgico em alguns casos (traqueostomia e exciso de estenose subgltica) 2.3.3 Amiloidose Trata-se de uma doena de etiologia desconhecida, caracterizada pelo depsito extracelular de protena fibrilar. Pode ser primria (com depsitos espontneo de protena) ou secundria (ocorrendo concomitantemente com outra doena, como tuberculose ou artrite reumatide). Pode ocorrer em qualquer rgo do corpo. O acometimento da regio da cabea e pescoo varia de 12 a 90%. O envolvimento larngeo raro, sendo a maioria dos casos da forma localizada (larngeo somente, ou trato respiratrio alto). A manifestao clnica inicial costuma ser rouquido ou estridor, pois o acometimento geralmente das cordas vocais, ventrculo, e falsas pregas, mas qualquer poro pode ser acometida. O depsito amilide descrito como uma massa cinza, sob epitlio intacto. Ao exame pode ser visto espessamento difuso da mucosa, ndulos no vestbulo larngeo, pregas ventriculares, pregas ariepiglticas e menos comumente leses polipides. O diagnstico feito atravs da bipsia, na colorao vermelho Congo. O tratamento envolve cirurgia conservadora. Corticosterides e antimetablicos no se mostraram eficazes. . 2.3.4 Angioedema Angioedema uma reao inflamatria mediada por histamina que cursa com dilatao venular, capilar, e aumento da permeabilidade vascular. Decorre de reao a determinadas substncias como alimentos, picadas de insetos, transfuso sangnea e drogas (inibidores da enzima de converso da angiotensina, aspirina, penicilina e anti-inflamatrios no hormonais). Quando a laringe est envolvida existe risco de vida potencial. O angioedema hereditrio uma herana autossmica dominante caracterizada por ataques recorrentes de edema mucocutneo. O diagnstico baseado primariamente na histria. O paciente apresenta edema que pode envolver a face, cavidade oral, orofaringe ou laringe. Quando h acometimento larngeo, a disfonia comum. O tratamento deve ser agressivo, com adrenalina, corticosterides, anti-histamnicos e aminofilina endovenosa. Em caso de progresso da obstruo respiratria, intubao ou traqueostomia podem ser necessrios.

2.3.5 Pnfigo O envolvimento larngeo no pnfigo vulgar pode ser mais comum do que atualmente acredita-se. Em estudo com 53 pacientes, 33% tinham sintomas larngeos, e em 86% destes havia evidncia de envolvimento larngeo ao exame otorrinolaringolgico. O pnfigo vulgar pode

15 acometer a laringe, podendo causar espessamento da epiglote, valculas recobertas por exsudato fibrinide firmemente aderido submucosa e circundado por hiperemia e ulcerao. Estas alteraes podem anteceder a doena sistmica em meses. Os sintomas caractersticos so odinofonia, odinofagia, desconforto larngeo e disfonia. O diagnstico baseia-se no achado histopatolgico: acantlise intraepitelial, e o tratamento feito com Dapsona e Corticosterides. 2.3.6 Lupus Eritematoso Sistmico Acomete mais mulheres (9:1). O envolvimento larngeo relatado entre 0,3 at 16% dos pacientes. Os principais sintomas so disfonia e dispnia, e freqentemente esto associados aos outros sintomas da doena. Ao exame fsico pode-se observar: ulcerao da mucosa, ndulos, edema difuso, hiperplasia de corda vocal, artrite da articulao cricoaritenidea, paralisia de cordas vocais e epiglotite aguda. O diagnstico baseia-se nos critrios clnico-laboratoriais (pelo menos 4 de 11), e bipsia. 2.3.7 Policondrite Recidivante Processo autoimune caracterizado por episdios de inflamao e fibrose que acomete cartilagens (orelha, nariz, laringe, costelas, trompa de Eustquio). Rouquido, disfagia e dor de garganta podem ser as manifestaes do acometimento larngeo (presente em 50% dos casos), que caracteriza-se pela perda da cartilagem de suporte e estenose larngea, podendo ser agravado pelo edema. O diagnstico clnico, baseado na ocorrncia de inflamao de duas ou mais cartilagens; no h exames laboratoriais que apiem o diagnstico. O tratamento com corticides, dapsona, drogas imunossupressoras e traqueostomia se necessrio. 2.3.8 Artrite da Articulao Crico-Aritenidea Assim como outras articulaes sinoviais, a articulao cricoaritenidea pode ser acometida, levando a sintomas de dor, rouquido, globus farngeo, dispnia e estridor. A principal causa a artrite reumatide (25 a 30% dos casos), gota, caxumba, sfilis, gonorria, trauma, etc. Duas fases so descritas: na fase aguda, a laringe est edemaciada e eritematosa. Na fase crnica, a mucosa est relativamente normal, porm a articulao cricoaritenidea est anquilosada e deformada, levando a limitao da mobilidade da corda vocal. Tambm podem se encontrar ndulos reumatides nas cordas vocais. O tratamento dirigido para a doena de base, podendo ser cirrgico com aritenoidectomia, aritenoidopexia ou traqueostomia, em casos de acometimento das vias areas. Outras Laringites O termo laringite aplica-se a uma grande variedade de doenas. Pode ser agudo, onde predominam alteraes exsudativas e vasculares (dor, rubor, calor), cujas clulas predominantes so neutrfilos e macrfagos, e crnico, com predominncia de processo proliferativo (formao de cicatriz, metaplasia, e, por vezes displasia). Predominam fibroblastos, e clulas mononucleares. Acredita-se que em cerca de 2 semanas um processo agudo torna-se crnico e, nem todo edema e depsito larngeo, representa de fato uma laringite (ex. amiloidose, angioedema, mixedema). Como a manifestao clnica geralmente semelhante, torna-se fundamental uma boa histria clnica, com pesquisa de fatores associados como pirose, disfagia, tosse crnica, trauma, tabagismo, alm da caracterizao do uso vocal dirio.

2.4 LESES TRAUMTICAS 2.4.1 Leses Inalatrias (trauma trmico e qumico) As laringites inalatrias so resultado da passagem de substncias gasosas prejudiciais mucosa larngea, podendo ser aguda ou crnica. Geralmente as alteraes evolvem apenas o epitlio

16 e a superfcie submucosa, com exceo das injrias trmicas, que podem estender-se para a camada submucosa profunda e outras estruturas de suporte larngeo. Diversas substncias inaladas causam leso aguda, como gasolina, dixido de nitrognio, cido sulfrico, cido clordrico, amnia, e outros. Porm , estas leses ocorrem esporadicamente, e a maioria dos casos so devido a gases quentes irritantes (estima-se que 2 a 3% dos queimados apresentem esta leso, e mais de 50% dos pacientes com leso inalatria apresentam rea corprea queimada de 50% ou mais). Devem ser considerados trs agentes principais: gases quentes, vapor e fumaa, comumente encontrados juntos em um incndio, mas que produzem leses diferentes. Os gases quentes produzem leso predominante na cavidade nasal, nasofaringe, orofaringe e supraglote, pois devido a absoro do calor existe pequena leso da glote, subglote, traquia, e pulmo. Esta proteo reforada pelo reflexo de fechamento da glote ao calor. O vapor, composto de gua, apresenta uma capacidade trmica muito superior ao ar, podendo causar leso ao nvel dos bronquolos. Geralmente a leso encontra-se confinada a traquia e subglote, sendo a estenose seqela importante. A inalao de gases txicos provoca leso de toda rvore brnquica e pulmo. Seus efeitos podem estar restritos ao epitlio, ou serem sistmicos (monxido de carbono, cianeto). Causa inflamao e edema das vias areas superior e laringe, na traquia pode causar desnudao da cartilagem, os clios so paralisados com acmulo de secreo, nos alvolos h perda de surfactante (levando a atelectasias) e aumento da permeabilidade, com edema pulmonar. Secundariamente ocorre infeco bacteriana. Devemos lembrar da Closed Building Sindrome (sndrome de ambientes fechados), onde os pacientes referem sintomas larngeos e no se distingue uma causa; deve-se a presena de partculas irritantes que ficam em suspenso em ambientes mal ventilados. Os sintomas de inalao de fumaa so sensao de sufocamento, gosto metlico na boca e sibilncia; aqueles sugestivos de leso larngea so rouquido, odinofonia, disfagia, tosse e dispnia. As alteraes larngeas variam de acordo com a extenso e tempo, com possibilidade de injria mais tardia, devido a hiperemia e edema, tornando importante a observao destes doentes. Deve-se suspeitar de leso inalatria em pacientes com queimaduras em face, ambientes fechados, e queimaduras em grandes reas. Os achados incluem edema, acmulo de secreo, reas de necrose, hiperemia, dependendo do grau de leso. Quando suspeita-se de leso baixa, deve-se realizar broncoscopia. Com relao ao tratamento devemos lembrar que a leso larngea pode manifestar-se somente 6 a 12 horas aps a inalao, com eventual obstruo respiratria. Existe controvrsia quanto ao tratamento ideal, mas, segundo alguns autores pacientes com leso inalatria em trato respiratrio baixo que no afeta a laringe devem ser intubados; pacientes com severa obstruo de trato respiratrio alto e queimadura larngea devem ser traqueostomizados para evitar novo trauma, assim como pacientes com queimaduras em face, com ou sem leso inalatria. 2.4.2 Leso por Irradiao Apesar dos benefcios da irradiao para destruir as clulas cancergenas, o tecido normal tambm afetado. Geralmente, as alteraes so leves e auto-limitadas, mas, pode haver progresso para edema crnico, fibrose, atrofia e necrose. Estas alteraes devem ser diferenciadas em secundrias irradiao, persistncia do carcinoma, ou ambos. Nos primeiros 5 a 8 dias aps radioterapia, a laringe geralmente no causa sintoma. Aps 8, 9 dias, pode ocorrer sensao de corpo estranho, associado a dor local que piora com a fala e deglutio. Ao exame, h eritema e edema da mucosa larngea. As alteraes progridem e tem pico mximo quando completa-se a radioterapia, e as reas contendo o tumor apresentam as maiores alteraes. Normalmente, os sintomas e achados regridem aps o tratamento, embora possam persistir por meses. Supraglotites podem estar associadas a radioterapia, e sabe-se que agentes quimioterpicos podem exarcebar esta reao at anos aps o tratamento radioterpico inicial. As alteraes mais tardias incluem: telangectasia da pele e mucosa, alteraes do tecido conectivo, endarterite obliterante, e perda das glndulas seromucinosas.

17 Em alguns pacientes, a radioterapia pode causar sequelas graves, com edema crnico, necrose, e fistulizao, sendo a dose total de radiao o principal fator preditivo. O tempo de radioterapia e a rea tratada tambm so importantes. Segundo alguns autores, edema que persiste por mais de 3 meses aps o ciclo bastante sugestivo de carcinoma residual; edema que diminui em 6 semanas aps radioterapia com cordas vocais mveis sugestivo de ausncia de leso residual; e edema que reaparece aps 3 meses e desaparece com antibiticoterapia e corticide, tambm no sugestivo de carcinoma. O tratamento consiste na suspenso da radiao, debridamento do tecido necrtico, e laringectomia, principalmente na suspeita de leso maligna. 2.4.3 Leses por Trauma Direto As laringites traumticas tem com principal causa o abuso vocal, mas tambm podem ser causadas por tosse persistente ou leso direta endolarngea. Os pacientes apresentam graus variveis de disfonia e odinofonia. A mucosa das codas vocais apresentam-se hiperemiadas, com dilatao dos vasos da superfcie. Edema do espao de Reinke pode ocorrer, assim como hemorragia submucosa. Esta forma de laringite auto-limitada, resolve-se com repouso vocal e umidificao. 2.5 DISTRBIOS ENDCRINOS Alguns distrbios endcrinos podem alterar a fonao, muitas vezes por induzir edema larngeo, simulando quadro infeccioso, sendo as alteraes inespecficas. Acromegalia: crescimento larngeo acelerado e hiperplasia da mucosa com dimimuio do timbre da voz. H envolvimento da articulao cricoaritenidea. Hipotireoidismo: hipertrofia do msculo vocal e depsito de mucopolissacrides no espao subepitelial diminuindo a mobilidade da corda vocal, podendo resultar em polipose difusa. Perodo pr-menstrual: edema da corda vocal com aumento do volume destas e diminuio do timbre e rouquido. 2.6 LARINGITES INESPECFICAS As laringites inespecficas agudas e crnicas so distrbios comuns. As laringites crnicas manifestam-se como hiperplasia inflamatria inespecfica. Podem ser causadas por uma variedade de agentes etiolgicos, mas a maioria deles no so conhecidos. Os irritantes mais comuns so cigarro, poluio, abuso vocal e refluxo gastroesofgico. Os termos aplicados para estas alteraes so: cordite, panlaringite, laringite sicca, laringite hiperplsica, atrfica, exudativa, edematosa, polipide recorrente, leucoplasia, queratose e laringite verrucosa. Existem alteraes histolgicas comuns nestas alteraes: hiperplasia das clulas basais com espessamento mucoso, e reas com produo de queratina, acantose, paraqueratose e alteraes disqueratticas. importante ressaltar que segundo alguns autores existe potencial de malignidade da hiperplasia. Os sintomas de uma laringite crnica inespecfica so disfonia flutuante, associado com sintomas inespecficos de irritao crnica, como sensao de pigarro na garganta, dor de garganta, tosse crnica e sintomas refluxo. O principal diagnstico diferencial com leso neoplsica. A possibilidade de carcinoma aumenta quando existe superfcie mucosa irregular, sendo que o azul de toluidina pode ajudar nesta diferenciao, e o diagnstico feito com bipsia. O tratamento geralmente insatisfatrio, pois a causa desconhecida e aps certo estgio, a hiperplasia e queratinizao no regridem por completo. O tratamento baseia-se em repouso vocal, umidificao, e eliminao dos agentes irritantes (fumo, refluxo, doenas sinusais crnicas). Alm disso, a fonoterapia pode trazer benefcios, eliminando alguns vcios de emisso vocal e fortificando a musculatura vocal.

18 BIBLIOGRAFIA 1. Bailey B J, et al, Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 1998, vol. 1, cap48. 2. Cummings C, Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 1993, vol. 3, cap 100. 3. Miniti A, et al, Otorrinolaringologia Clnica e Cirgica, 1993, 1a ed. 4. Fried MF, The Larynx, , second edition, 1996. 5. Tami TA, et al. Laryngeal Pathology in the Acquired Immunodeficiency Syndrome: Diagnostic and Therapeutic Dilemas. Ann otol Rhinol Laryngol 1999, 108:214-220. 6. Gaynor, EB. Laryngeal Complications of GERD. J Clin Gastroenterol. 2000, 30:31-34. 7. Konishi K, et al. Study of Tuberculosis in the Field of Otorhinolaryngology in the Past 10 years. Acta Otolaryngol 1998, 538:244-249. 8. Ribeiro, FAQ; Lopes Filho, O. Doenas Ulcerogranulomatosas em Otorrinolaringologia. In: Otaclio & Campos. Tratado de Otorrinolaringologia. Cap 8. Ed Roca Ltda. 1994 9. Kulkarni NS, Gopal GS, Ghaisas SG et al. Epidemiological considerations and clinical features of ENT tuberculosis. J Laryngol Otol. 2001, 115:555-558. 10. Hanson JM, Spector G, El-Mofty, SK. Laryngeal Blastomycosis: A Commonly Missed Diagnosis. Report of two cases and review of the literature. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000, 109: 281-286 11. Loehrl TA, Smith TL. Inflammatory and Granulomatous Lesions of Larinx and Pharinx. Am J Med. 2001, 111(8A):113S-117S. 12. Hale EK, Bystryn JC. Laryngeal and Nasal Involvement in Pemphigus Vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2001, 44(4):609-611 13. Seminrio dos Residentes ORL/FMUSP 2000 2002.

Raimar Weber ORL-HCFMUSP