GOBIERNO REGIONAL
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APELLIDOS ¥ NOMBRES:_HI@WWET GIL MAIN DECC!
Domicili para notificaciones” _puicnwon _GABCA_IWASTRES 439
MA, LIMA
TELEFONO hijo Telf Celular’ 92546 350%
CORREO ELECTRONICO: _ebelonern 1609 @ cysay\ cee
LUGAR DE NACIMIENTO: Lyn, 0620 —
(inclur departamento y pals)
FECHA DE NACIMIENTO: 26, 1191.43 __ ESTADO CIVIL: _ see
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: _49, 02.69. 44.
LUGAR DE PROCEDENCIA: _Liifh
(Departamento 0 Pals donde concluyo su carrera)
UNIVERSIDAD: {ot9weRSiOND _CARDLUR SEEKS SAPLENTIAE
PROFESION: _CNECOMERA
FECHA DE TITULACION: _3 | 08/42
NUMERO DE COLEGIATURA: 84 83 __ ee
ES. AL QUE ADJUDICO: CL WGexnO _ PROVEIDO: _O280 6
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E_POROES 46
(or Dari Praees swine
minsa [7] ESSALUD MARINA
EJERCITO PNP. FAP
CASOS ESPECIALES:
GESTANTES
MADRES CON HIJOS MENOR A 1 ANIO
ENFERMEDAD - DISCAPACITADA
AFILIADO A:
SPP (AFP) ‘ONP
4 (Sl ya cuanla con epores artetiors, aduntar contaio a fina dl expedient RESUN'DO)PROVEIDO N° 03806
El Director General que suscribe, certiica que de acuerdo ol padion de resultados del sortee SERUMS, el profesional de salud ha
‘ebtenido una plaza con los siguientes detalles:
2021-1
SEDE DE SORTEO Profesién Pals Universidad
SEDE CENTRAL, ENFERMERIA, PERU. CATOLICA SEDES SAPIENTAE
Paterno Materno Hombres
MARTINEZ cu ‘MARIA BELEN
Tipo de Documento: DNL
Asignaclén 1
(00002190-Puesto De Salud Ingenio(PURA - MORROPON - BUENOS AIRES )
Fecha de inicio
09/07/2021
DIRESA
PIURA
Presupuesto Institueién
NACIONAL ‘GOBIERNO REGIONAL
Observacléi
Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS)
Hiro, Documento: 48026294
oumnmie
: |
Fecha fin
30/08/2022
Modalldad
Remunerado
Fecha: 04/07/2021REPU pen pen REDSTAO MADONAL CE CHET PASON YET
[SOCUNEENTO RACHAEL KE IDENTIDAD
curseazo
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93BY 0287 F2703280PER<<<<<6 555556
MA TINEZS)
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ONTSLYA OGITI3ay =|
‘ONvaiva OOTSEy_t]
WOOYIVEVEL Ta SOLVG 1,DECLARACION JURADA DE ASEGURADOS Y DERECHOHABIENTES
DATOS PERSONALES
APLLUDOS ¥ NOM RES, on
Mrctine® Gil rane ocier MBE
FECIIG DE NACIMIENTO
ionmmevste) 2eshe(43
DIFECCION DOMICIUARIA ACTUAL: (calle, jrén, avenida, passje prolongaciin y ates).
Nitwoe Gaede Asias ars DPIOA
Lina, Ua, gas anerin OC AbeZEs
PTO. rewincia y Distrito
Adjuntar copia amplioda de documento nacional da identdad eile)
DATOS LABORALES
INDICAR REGIMEN PENSIONARIO EN EL QUE SE ENCUENTRA (de ser el caso)
Decreto Ley 20530{ ) Decreto Ley 19990-ONP{ Decreto Ley 25897-ATP_)
Sieste afilado en una AFP indicar
PROFUTURO( ) INTEGRA) PRIMA() ) HABITAD(
ENTIDAD DE PROCEDENCIA, . :
S15 PENSIONISTA INDICAR EL REGIMEN DL N* 20530) OLN" 199901. ) DL 258971)
DATOS DEL (LA) CONYUGUE 0 CONCUBINA.
APELLIDOS Y NOMBRES oN FECHA DE NACIMIENTO
(Olvirewste}
DRECCION DOMICILIARIA ACTUAL: (ca, jon, avenls
ots) cross wee eDPTO se cunemnine sn Provine.,
Distta
Aajurtarcoplaampada ce docureno nacional do idea eg)
De Ser conyugue, resentr paride matrimonio emiido por el RENIEC, con una vigencia na mayor de es
(03) meses,
DATOS DE HIJOS (MENORES DE 18 Aflos)
APELLIDOS Y NOMBRES ON FECHA DE NACIMIENTO.
Savcne2 Mamrne2 Betsy LUA ISCoezqo (Dla {mes) afio)
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Saenee nectet eum Nexsoee aisosies “ih
OIRECCION DOMICILIARIA ACTUAL: le, iro ‘7
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Adjuntar copia ampladadedeeurenlo nacional de entail)
NOTA: Aduntar Formato de EsSaud 1010- Vern 1.1, Debidament mado por el iviar
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FIRMA DEL io
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DOCUMENTO K’ACIONAL DE IDENTIDAD DMI 75695908 6
Primer Apollido
Facha Insenpeion
be vellas 09 05 2011
‘Segundo Apstido Fecha Emision
| MARTINEZ, 27:03 2019
zeha Caducidad
Pro Nombias roy 03 2027
BENJAMIN ALEXANDER
es, > Nacimiento: Fecha y Ubigeo
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