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GOBIERNO REGIONAL PIER dl Pert: 200 ton de Independencia” “Afi de sentence EL POSTULAN | A APELLIDOS ¥ NOMBRES:_HI@WWET GIL MAIN DECC! Domicili para notificaciones” _puicnwon _GABCA_IWASTRES 439 MA, LIMA TELEFONO hijo Telf Celular’ 92546 350% CORREO ELECTRONICO: _ebelonern 1609 @ cysay\ cee LUGAR DE NACIMIENTO: Lyn, 0620 — (inclur departamento y pals) FECHA DE NACIMIENTO: 26, 1191.43 __ ESTADO CIVIL: _ see DOCUMENTO DE IDENTIDAD: _49, 02.69. 44. LUGAR DE PROCEDENCIA: _Liifh (Departamento 0 Pals donde concluyo su carrera) UNIVERSIDAD: {ot9weRSiOND _CARDLUR SEEKS SAPLENTIAE PROFESION: _CNECOMERA FECHA DE TITULACION: _3 | 08/42 NUMERO DE COLEGIATURA: 84 83 __ ee ES. AL QUE ADJUDICO: CL WGexnO _ PROVEIDO: _O280 6 Shy Hot _f E_POROES 46 (or Dari Praees swine minsa [7] ESSALUD MARINA EJERCITO PNP. FAP CASOS ESPECIALES: GESTANTES MADRES CON HIJOS MENOR A 1 ANIO ENFERMEDAD - DISCAPACITADA AFILIADO A: SPP (AFP) ‘ONP 4 (Sl ya cuanla con epores artetiors, aduntar contaio a fina dl expedient RESUN'DO) PROVEIDO N° 03806 El Director General que suscribe, certiica que de acuerdo ol padion de resultados del sortee SERUMS, el profesional de salud ha ‘ebtenido una plaza con los siguientes detalles: 2021-1 SEDE DE SORTEO Profesién Pals Universidad SEDE CENTRAL, ENFERMERIA, PERU. CATOLICA SEDES SAPIENTAE Paterno Materno Hombres MARTINEZ cu ‘MARIA BELEN Tipo de Documento: DNL Asignaclén 1 (00002190-Puesto De Salud Ingenio(PURA - MORROPON - BUENOS AIRES ) Fecha de inicio 09/07/2021 DIRESA PIURA Presupuesto Institueién NACIONAL ‘GOBIERNO REGIONAL Observacléi Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS) Hiro, Documento: 48026294 oumnmie : | Fecha fin 30/08/2022 Modalldad Remunerado Fecha: 04/07/2021 REPU pen pen REDSTAO MADONAL CE CHET PASON YET [SOCUNEENTO RACHAEL KE IDENTIDAD curseazo PERGBO262946 16 <<< 5KSKK5ES SSS 93BY 0287 F2703280PER<<<<<6 555556 MA TINEZS) ‘S3UaVON 5) ONTSLYA OGITI3ay =| ‘ONvaiva OOTSEy_t] WOOYIVEVEL Ta SOLVG 1, DECLARACION JURADA DE ASEGURADOS Y DERECHOHABIENTES DATOS PERSONALES APLLUDOS ¥ NOM RES, on Mrctine® Gil rane ocier MBE FECIIG DE NACIMIENTO ionmmevste) 2eshe(43 DIFECCION DOMICIUARIA ACTUAL: (calle, jrén, avenida, passje prolongaciin y ates). Nitwoe Gaede Asias ars DPIOA Lina, Ua, gas anerin OC AbeZEs PTO. rewincia y Distrito Adjuntar copia amplioda de documento nacional da identdad eile) DATOS LABORALES INDICAR REGIMEN PENSIONARIO EN EL QUE SE ENCUENTRA (de ser el caso) Decreto Ley 20530{ ) Decreto Ley 19990-ONP{ Decreto Ley 25897-ATP_) Sieste afilado en una AFP indicar PROFUTURO( ) INTEGRA) PRIMA() ) HABITAD( ENTIDAD DE PROCEDENCIA, . : S15 PENSIONISTA INDICAR EL REGIMEN DL N* 20530) OLN" 199901. ) DL 258971) DATOS DEL (LA) CONYUGUE 0 CONCUBINA. APELLIDOS Y NOMBRES oN FECHA DE NACIMIENTO (Olvirewste} DRECCION DOMICILIARIA ACTUAL: (ca, jon, avenls ots) cross wee eDPTO se cunemnine sn Provine., Distta Aajurtarcoplaampada ce docureno nacional do idea eg) De Ser conyugue, resentr paride matrimonio emiido por el RENIEC, con una vigencia na mayor de es (03) meses, DATOS DE HIJOS (MENORES DE 18 Aflos) APELLIDOS Y NOMBRES ON FECHA DE NACIMIENTO. Savcne2 Mamrne2 Betsy LUA ISCoezqo (Dla {mes) afio) lerliy Saenee nectet eum Nexsoee aisosies “ih OIRECCION DOMICILIARIA ACTUAL: le, iro ‘7 ee MCI Te ee ey Adjuntar copia ampladadedeeurenlo nacional de entail) NOTA: Aduntar Formato de EsSaud 1010- Vern 1.1, Debidament mado por el iviar Hhittockly FIRMA DEL io ia PeRUneGHRC Tn eaeav SHALE TN DOCUMENTO K’ACIONAL DE IDENTIDAD DMI 75695908 6 Primer Apollido Facha Insenpeion be vellas 09 05 2011 ‘Segundo Apstido Fecha Emision | MARTINEZ, 27:03 2019 zeha Caducidad Pro Nombias roy 03 2027 BENJAMIN ALEXANDER es, > Nacimiento: Fecha y Ubigeo Egy tore ea ae “ RA! IT

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