mayapada hospital Experience Better Core ‘Surabaya, 11 November 2022 Nomor 405/SB/DIR/MHSB/X/2022 Lampiran — : 11 (sebelas) gabung Hal : Permohonan Kerja Sama Penyelenggaraan Dialisis Untuk Peserta BPJS Kesehatan Kepada Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Utama Surabaya dr. Betsy M.O. Roeroe, AAAK Jalan Dharmahusada Indah No.2 Surabaya Dengan Hormat, Salam sejahtera kami sampaikan semoga Ibu selalu dalam lindungan Tuhan Yang Maha Esa. Terima kasi atas jalan kerjasama yang tral bak selama ii ‘Sehubungan dengan adanya penambahan fasiitas Unit Homodialsis di Mayapada Hospital Surabaya, ‘maka dengan ini kami mengajukan permohonan Kerjasama Penyelenggaraan Dialisis agar dapatnya ‘melayani peserta BPS Kesehatan. ‘Bersama surat permohonan ini kami lampirkan 1. Izin Penyelenggaraan Dialisis Nomor PB-UMKU 812001826190600010003 2. SIP dokter pengawas dan penanggung jawab Unit Hemodilisis 3. Foto ruangan dan fasilitas Unit Hemodialisis Mayapada Hospital Surabaya Demikian permohonan ini kamu ajukan dan besar harapan permohonan ini dapat disetujui. Atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasi Hormat kami Direktur Mayapada Hospital Surabaya, Peapod ote Qa. ‘roves 1D J], Mayjen Sungkono No. 16 - 20, Pakis, Sawahan, Kota Surabaya, Jawa Timur 60256 HOTLINE: 150770 - EMERGENCY: 150990 © oveveoasatiosotat GQ wovavata osotal Y) woyanada Hostal @)mavanadahossita comNomor _: 405/SB/DIRMHSB/XI/2022 Lampiran : 11 (sebelas) gabung Hal : Permohonan Kerja Sama Penyelenggaraan Dialisis Untuk Peserta BPJS Kesehatan esa agp 29 Agen 282Nomor _ : 405/SB/DIRMHSB/XI/2022 Lampiran : 11 (sebelas) gabung Hal Permohonan Kerja Sama Penyelenggaraan Dialsis Untuk Peserta BPUS Kesehatan PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA IZIN/PENETAPAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN DIALISIS LAMPIRAN PB-UMKU: 812001826 190600010003 Lamoien benkt est data teks ein Penyelenggaraan Dislisis di Rumah Saki, ‘sbaga: orm 7 Sata Pero ta 2 None Rarer Sa Roneh Sak Nyaa ose Saray sae 5120074261006 Ramer “4 Mayjend Sungione Ne 1620 Keuwahan Pai, ec. Sawahan, Kota Sufabeye, roves Jaw Tin [=e Rava St Rumah Sekt Uma 3 Tapa Kaas Fanaa 7 Kaper Wet PRONNomor _: 406/SB/DIRIMHSB/X1/2022 Lampiran : 11 (sebelas) gabung Hal ermohonan Kerja Sama Penyelenggaraan Dialsis Untuk Peserta BPUS Kesehatan PEMERINTAM KOTASURABAYA — QOQO5OU DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAY/ ‘TERPADU SATU PINTU ae pang te ” en Ui ona Px ot] seeks SURAT. PRAKTI SP DOCTERSPESIALS omons'sua446/2e0e/8 706 4963.18/2022 tor Senaee 70/0778. 49673262Nomor :405/SB/DIRMHSEyx/2029 Lampiran 514 (Sebelas) gabung Hal + i. Kerja Sama Penyelenggaraan Dialsis Untuk Peserta BPUS Kesehatan mayapada hospital fscesints tone Ce EPVTUSM DREKTUR MAY4PAOA Wo TA Say Nove i omsaes eeNATA Totes TALE Aya a Eon 5 py MAYAPAOW OSE TAL uaa ERT UAYAPADA ACETAL ABA ray 4 Sees aan tear aaa ener On tty Sarma conse Wout mayors. ross Mayas enone Seay rer kp ner) 2 re te menenapeon stabs seywur roe) 129 bo 5 MopeahNeoea Sait ns Deny Bees oe Japan state Sewn sean femme stipend afl 4 2A, naa es reneonn ep Os Moats Hg Seay trang Tm Pemer Um eros (0) lores veasta tome erorst 1 sturdy Manor 26 Tan 200 wag Praia. tactonn (Learan Negara Rapti donee Tahun 24 Nara 116 ater \enbarm Naga Repitie nicrese Nemo HO), 2 Unsangneang Regie ndonesa Namen 56 Tan 2008 ecg ‘cenafan (Lombaran Regia Repu Inorees Tahir 208 Nora 144 Trtatan Ltn haga Rett hone Nome: E, 3 Unteng can Renutih ores Namer 44 Tahun 2008 ‘ear urah Sak (Levaray Nagra epeia aenes Tatar 2009 Sonor 153 Tombatan Lertarn Negara Repu rare Noro S72) ¢ Untong-Ungang Ragu recs Nome 36 Tatar 201 textng ra Keumatan (aman Negara Rapuin rata) Ts 24 Nomor 258 Tarearen ventura Magus Meath inonena Nore se 5 Prrakran Pemernan Repti indore Narr $7 Tarn 202° tang Ponrienagaan Bing Porunarsartn (anbirn Negare Repos ‘ona Tarun 202! Nome $7 Tarestan anbaran Negara Rap ‘roses harmo 859) & Peranzan Merten Ketan Noor 812MENKESFERVIONO tans Perylengzaaan Puayaran Dak 3 Fasitas Peayanar Kesehatan 7 Yeon Coan Jers na Peiyarar Mock Depetener esebtan Ri ho HEC DSMNTI2S07 vetang Fedora Pelyonar orotate O Sarna Paya KenhatnNomor _: 406/SB/DIRMHSB/X1/2022 Lampiran 11 (sebelas) gabung Hal Permohonan Kerja Sama Penyelenggaraan Dialisis Untuk Peserta BPJS Kesehatan EMUTUSKAN Mere TUSAN CAREKTUR MAVAPADA HOSPITAL SURABAYA TENTANG. weary reo HETIGA veewear KEENAN. TM FELAYANAN JNIT HEMODALIG'S HO} Di MAYAPADA HOSPITAL SURKBAYA Meraoni Tin Paayanan Unt sonatas (HO) 9 Mayapata Nesp Sataya sha reece haar Soe saan yang ap8na C29 OA peoyorn Pera (A0 a es peg ja Yt Oo weeny rg es Ske ak scar artes mage os Searar cyanea: dan wan tgas sitagamana demasut cada Shun ESATU rca la we yng erat tan keaton er beanse’ Sema bya yang ime ana’ bepvan my Stebarkan kad anggaran ayaoate Hosta Satna Clergan Setaphan Kecutsan Ores, maka ers Kaptan Ove Noor OUSKDRNMSEVZCZ tenang Tt Peay Unt erosaess scab dr ryan nak Dera 09 epcusan trans se arg canon dn apa Sharan Tar vweigat metewan day peretnm mar Sahar tar seomarara nena Pratap Soe Seep ees Se = uy Gr‘Nomor 405/SBIDIRIMHSBIX1/2022_ Lampiran: 11 (sebelas) gabung Hal Permohonan Kerja Sama Penyelenggaraan Dialisis Untuk Peserta BPUS Kesehatan SUSINAN ORGANGASE NAN UN T HEMODA VAYAPADA HOSPITAL SJRABRY " 1 Tenet Seas vo Yona & Me Map Peau en Ma 1 Agusnas Marana Ngasa.S 4 AME, Kao ankgpaea Ae lrage Tone ye Taage Aransas ta Dens Ag weators — Sunbya Paletegpd 6 2022 Ce Mayapace spi Suanay, Thess of fe: raw Moa. MAESNomor _: 405iSBDIRMHSBIXI/2022 Lampiran : 11 (sebelas) gabung Hal Permohonan Kerja Sama Penyelenggaraan Dialsis Untuk Peserta BPJS Kesehatan wrsan2 NERTSAR RETR MAYAPADA HOSPTALSURABAYA NCUOR ‘SKORANSEN 7022 TENTING TM PELAYAMAN eT HEUCOALSS FO) Miia ost Sosa URAAN TUGAS TW BELA WANANLINT MEMOIRS 60 MAYAPADA HOSPITAL SLRABAYA Fergmes —1 Seraugey amt Whaley teoraran peeksaran bis st! 6 Un i. sro Seravery mem whalag wwerpacan sumer Sunes Pram] sraseno boss Wap pelnsan son Janae Unt 3 Mes cpomiona, teraaa.g aa sepa Sr st blcaan ‘ eaprer 6 "saan herasaisa 4 Marbut cerrcaraa” htt age peer de peryesann at ‘ah Gare sours yg manny hea pam 38D 5 ert ua Sst 3 UND 9 Monet eg enna Ont MO dar aya pga” bes aja ote ga UO 20 persctan mal na ao 7 were tegaanepatny es 3 arg J stiggs Wasa inaran pasa weuarp = yang pa Ce WoL A can 4 Neuman serv ksran gat a ra nH 2 Maroons dr merge pegginae cee an tet ele stat ty eae e2 e °8 9a B 10 Meryenoaaan rat ary moma Sekt an secur ors oops ie as nah rasa yay a8 aga wnt 0 11 Sigeve peowanan peryrdsin car secaehar es rohan meer te 12 Makin ora ater aa tas dengan Srtgen Sn mets as mmagu meanta hepa" an asa eds Gan gw Se {asin Sona ess Operon (5°0 13 Menu apr Bama mass roe rok mA ons 14 Meta eva tera Soe ge MO sea eta Sar sap ah ks 15 Menta ye nen 16 Mertuat aan tata 3s sas maslah yg Wb akc ela pryranpe oonahs "a eo yng Dr ta ary eran ase geome as Poura dhan at Cs Mappa ges Somme - 17 Meike tora degen ban at co ger Deter 1 Berargaing ab rhage tee” an ec cla aber san mess tesa sant 2 Serargaing jam ‘onaday taberwan aan fetpatr calm Teublumeasian paksaraen sauna mecetepeln 8 aryNoor: 406/SB/DIR/MHSB/X1/2022 Lampiran 11 (sebelas) gabung Hal : Permohonan Kerja Sama Penyelenggaraan Dialisis Untuk Peserta BPJS Kesehatan akan 3 Meshunan pergeajar don menethan dgpona reds seus derain| eames 4 Mops escana res esua bas tarapuneya 5 Vesa welder reds Magacd pater sesum bala seamen eat eva ‘nce mace seein bes veranpuernya ‘Veauaan cheers orcs! case selonty2 meckuaan ihan yy so tertacanar na ctunvan treet sua bars sewer arganny2 8 Sepeen sera singar agit tn keeahan cam memo a, gaya mannan mt ae nade @ Unt Heres Moats La fa Se mabe dan Par scar er Ses tea Seat "0 Menzcatar san merednrasuasaa tana yang Ge ara pase can secoranye cenegpa bcos aterargan earings eters os serach carga arco 12 Mengha pereron veka yor satan der Punargpiry Jowab Jot 72 Melisa ten peer fn pers ara mes re sn era: sua Sada aura ne Matar tora Jang pagan ena? Puaeat 1 Beta. wat ‘wtacio Lateran car Mteitn car menteRaN rar caceranta esa tno 2 Benangging wat eracar satenaan at ttmatan cam reccouumertackan peaksorane ata" Moe zemaraagaan fan 1 clan 1 eryaphan pera eaperowatar sins mess 3 elon cay scout 2836° ererme pase try ses Ganga Poveda tetera yang teva aetna eran gest 93 Ska BT santana pa Meroehar onctas secada pauen Jerzy at tenocas an Sechurgery seat sy a yong tran, tas yang ata dan ara rege 7 Veahaan pega dan menetvan ¢aprosaMepermatar sais erga sera 2 Mergocseras seadsar casen (area wal kecateray taaisan mena 1 Meksanatn saree Moryosu recor teeromstn sou las serareuaroya © Westsormun taster tagerwatn sapere omen semua alas ervouaerya aia an a Neuwcaraan can dais seus ogra res 1 Mowkiasn Yoga becanea haps oaien Wie ses SPP ang tr & Malasaraan perggnuer mes hemovass, dat rontrng enero Sanat at med Mess anya 3 ang heres tras manga saver hecata relans peayaranNeeratn yang Soran, seu poyrIM reds 6 tamer geryAran nestor hopada pan beara manga ort o& heroes ntNomor —: 405/SB/DIRIMHSBYX1/2022 Lampiran —: 11 (sebelas) gabung Hal + Permohonan Kerja Sama Penyelenggaraan Diaiisis Untuk Peserta BPJS Kesehatan 1¢ Weztsa> evan tcshar repeater sea tte herarsuarrys 1 Meseiunan ctaeras fords pasen. sania meataan Sroatan yang ec bercasanan as tara? Sa Daas ewe 38 apera carta Sega wage bm sonar oan romoahas ais an gaya nant mat acuta pert & Unt Mara, 13 Mesanatan wpas g29) 907 malar can na leu scare Dorp Sasa (aowa ara 14 Werceaman oar meraina’s suasana tena yag bab ana pasen ain aarp taneggs orta weenngen fersara cava rere tees a caper gan Yeerks Merges ener teal any avatar oh Penang Jamo Unt Mecogatan sengetisn dn ererolen Sarg tepeewet ers lan ‘rete sereman ima dan penatarn sas yo aa pessauan wasn 18 Means sister ceca dan paacorm asus Aageramat yang Nee San toa sas tanta ach haparaton 19 Meryackan hapa pasion yang tan png matt 2 Manyesehar mri uth meryewssnar aan: Sepa reset rh 2 stata sas peerasaur 427g Madan pace ur maiansanahanrosacan hacen 3 “umsh ape merous sa ors. has! aces manga! 98, 70 Meaacranan 5 fa pace erga pt at ap aan aap ene 30 2) Mearsangan sean wna Lgas pera peeypand seca faan aur vwrus patieatpenggatar as Tee 1 Berargaing wat sts teberanjungna craton! res remedies tn Taira ese genang ora Saar fon seaynan ranestas 4 Wayanad eset Surabaya 2 Meret mani dar peta pengpiasr atau oeradena) meen remax an par.aargrya kaa men oer Te 5 Menten pelt ea" Bonga tee pa pera! peatcana eng cetera reer Nenad San ANS 4 Mean ponetaran res terodaiss dan peur ye ‘5 Menjsaneanperracalnan serena dn pavaiaraen mas heroes co geeunangrya + Morea raga saneRarain reer “erates a oar Messuaun pray ponaeuraan mesa Pera a ZOU 2 Mente lasrar perature 22) gertokan mes omaiatas. don permet S Morberkar saan dan peterbarcan hata aan eva! operator mes erent on ern 10 Meahnan pomelnaran Yn as mee hence Gn men pe eres mo rere aurea ee) 11 Merearehion nase narosates domes penne ny 12 Meerter srarar deste mes ca 13 Maseacanpemenesan test sip dation pags S26" 14 Mongasar cat merowrkan rkomercas paericaar sacar sorta a tala sas me Pera a Ca men parry Lr 15 Wenunsveatan t Nenesrotg ra me NereRaMDS ca res a dNomor _: 405/SB/DIR/MHSBIX1/2022 Lampiran 11 (sebelas) gabung Hal Permohonan Kerja Sama Penyelenggaraan Dialisis Untuk Peserta BPS Kesehatan 16 Meta dan mertwrkan para aan alanya nasal Marisa das euveshoning pata nese hemodals ar mean prunanghya ba aca Iganga arya tak mers magn ese a Ht 7 Moria tation perarganar matsiat versakan ata. rbot £404 imac harass Sn mean oem sécads Wins rleral Tsay ‘se Sanaa, tates pew nes ta mash teu wt "Besa petiqas berweong manok 42 tran at ay eon tomas dan ress sarang 5/8 18 Martie a Tempeacakay Sanntaian mest oar oesriektay mse Betaggy ust aos tcblanye WHE AOS pase Hr 2. Maro. perencanan pergatmetrar pasan nargae 3) Woibar secraan rengaimectanar omen nang mus Geren seunaw ra xine 4 Mental apres tara pergatmnstca pases nagar 5 Meryacke fassas Gar Inghumgan tinh enotsies Urb Asano ergacrenttasan paves Kirk eras 5 Weahhar erry dat panan heroics te daa Ding Sytem RS san ecsttn tr ta rar Tea echuaar ory daa Wuhan ix, parse cae taut as Wg 1 Mersey sasen Gla peryeesnes masa aominsraas vangani 12 Meru perm haran adnate: pave homes 13 Meauaar cor can recheck somakaar buts sais oeayaren Dasen 14 Wire mestutar aphias cor meupean Kanu pe te festa ham Ted seta Bue" 15 Mergar rpat penarvan "tn, Deenca Yoine Janata: sare ian tera Srgan gas pergaomes aan pases 16 Meaponan masaan pergatrnerasan gate pata aan iamgsrg 2a ok rat peasanaa”perprnasan panNomor —_ : 405/SB/DIR/MHSBIXI/2022 Lampiran : 11 (Sebelas) gabung Hal Permohonan Kerja Sama Penyelenggaraan Dialsis Untuk Peserta BPUS Kesehatan Lampiran foto ruangan dan fasilitas Unit Hemodialisis Mayapada Hospital Surabaya 1. Saat ini memilki 4 mesin HD dan secara bertahap akan ditambah menjadi 20 mesin HD re) Foto 3, Area Pelayanan HD d