EVALUACION DEL FUNCIONAMIENTO COGNOSCITIVO NEUROPSI EVALUACION NEUROPSICOLOGICA BREVE EN ESPANOL MANUAL E INSTRUCTIVO DRA. FEGGY OSTROSKY-SOLIS', DR. ALFREDO ARDILA?, DRA. MONICA ROSSELLP ie 1 DEPARTAMENTO DE PSICOFISIOLOGIA | FACULTAD DE PSICOLOGIA | UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO, Mexico. 2 MIAMI INSTITUTE OF PSYCHOLOGY MIAMI, FLORIDA. E.U.A: ‘3 FLORIDA ATLANTIC UNIVERSITY, DAVIE, FLORIDA. EWA. WEUROPSIAGRADECIMIENTO Deseamos expresar nuestra gratitud a los amigos y alumnos que participaron durante todas las etapas det desarrollo de esta prueba incluyendo su disefio, su estandarizacién y su validacién. En primer lugar a nuestros queridos alumnos y colaboradores de la Facultad de Psicologia, de la Universidad Nacional Auténoma de México: César Gémez Flores, Soledad Jiménez Mondaca, Alejandra Araiza Diaz, Xéchitl Angélica Ortiz Jiménez, GabrielaLpez Aranjo, Marisol Castafieda Franco, Miguel Arellano, Felipe Cruz y Victor Uriel Mendoza Gonzélez con su equipo de trabajo do la Universidad Auténoma de Colima. A Esther Gémez, Gabriela Castillo, Elizabeth Aveleyra, Lidia Gutiérrez por sus atinados y cuidadosos comentarios al disefio det instrumento y redaccién del manuscrito. A todos ellos mil gracias por su dedicacién y enorme entusiasmo. Alla Dra, Luz Esther Rangel y al Lic. Gabriel Lépez Robles del Centro de Atencién Diurna “Francisco Espinoza Figueroa’, al Dr. Armando Pichardo, Jefe del Departamento de Geriatria de! Hospital General de México y a la Ora, Ana Luisa Sosa del Departamento de Geriatria del Hospital Espafiol de México. Gracias por su amistad, su apoyo y por la extraordinaria labor que han desarrollado con ta aplicacién det instrumento a pacientes geridtricos. Ala Lic. Elisa Farias, directora del Centro de Atencién para la Juventud y los Jubilados de la Secretaria de Comunicaciones y Transportes, quion nos abrio las puertas del centro y nos dié la oportunidad de trabajar, conocer y contaglamos- del “amor a: la vida" de todos los jubilados que participaron desinteresadamente en la captura de datos normativos. A 08 Laboratorios Bayer de México S.A. de C.V.;. Divisién Farmacéutica,- muy especialmente a nuestra querida amiga la Dra. Gabriela Davila Loaiza, Coordinadora de Investigacién Clinica del. Area de Sistema Nervioso Central y a la Lic. Beatrice Von Engel, Gerente de Producto, por su permanente ayuda y respaldo en la publicacién de este trabajo, A Raiil por el catifio y el. constante entusiasmo que nos ha proporcionado durante el desarrollo de todas las investigaciones que hemos tlevado a cabo, y a nuestros queridos hijos, Alejandro, Alan y Arela (Feggy), Sara Elena, Silvia, Felipe y Adriana (Ménica y Alfredo) por la comprensién que han mostrado por la falta de tiempo cuantitativo que el desarrollo de esta obra nos ha impedido dedicarles. NEUROPSTLa evaluacién de las funciones cognoscitivas, en condiciones normales y patolégicas, ha despertado la necesidad de contar con instrumentos breves, confiables y objetivos ara la valoracién del funcionamiento menial. En enfermedades neurolégicas, psiquié- tticas y aun en condiciones médica gonerales asociadas a enfermedades sistémicas —como hipertensiGn, diabetes o trastomnos renales~ e independientemente de la edad de Ios sujetos, frecuentemente las alteraciones y fluctuaciones en el {uncionamiento mental. son los primoros sintomas observables. Si esias alteraciones se detectan Oportunamente. pueden alertar al médico general ylo a los profosionistas asociados (v. gr. entermeras, psicélogos o trabajadoras sociales) sobre la presencia de condiciones neuropatolégicas subyacentes y, de esta manera, promover el cuidado y Ia atencién de los pacientes La evaluacién del funcionamiento cognoscitivo es esencial no sélo para ol diagnéstico de condiciones patolégicas, sino también para el manejo médico y conductual de los pacientes. Sin embargo, debido a que la conducta humana es compleja y mutitacética, frecuentemente estas alteracicnes o cambios no son detectados oportunamente por los profesionistas involucrados en el diagnéstico y manejo de fos enfermos. Asi por ejemplo, sin instrumentos objetivos se ha reportado hasta un 87% de fracaso en la deteccién de trastomos cognoscitives (DePaulo y Folstein, 1978; Ardila y Ostrosky- Solis, 1991). En el campo de la neuropsicologia clinica, actualmente se cuenta con diversas pruebas Para evaluar funciones cognoscitivas. Existen baterias nouropsicolégicas completas ‘como son la Bateria de Halstead-Reitan (Halstead, 1947; Reltan y Wolfson, 1985), la Bateria de Luria - Nebraska (Golden, Hammeke y Purisch, 1978), el Esquema de Diagnéstico Neurépsicolégico Ardila - Ostrosky (Ardila, Ostrosky-Solis y Canseco, 1981; Ardila y Ostrosky-Solis, 1991), etc. Con os mismos fines se han desarrollado cuestionarlos, ‘como el Dementia Rating Scale (Mattis, 1976), ot Mental Status Check List (Liftshitz, 1960) o el Mini-Mental State (Foistein, Folstein y' Mctlugh, 1975) y escalas basadas en observaciones comportamentales del paciente durante la realizacién de actividades de la vida diaria, como el Geriatric Rating Scale (Plutchik, Conte y Liegerman, 1971), Dementia Scale (Hachinski, Lif y Zilhaka 1975), Short Portable Mental Status Questionnaire (Pieitfer, 1975) 0 el Blessed Orientation-Memory-Conicentiation test (Blessed, Tomlinson 'y Roth, 1968). Sin embargo, a la fecha ninguno de estos instrumentos es completamente satisfactorio, (Gempo que se requiere para su administaciin («. gr. 4 2 6 horas), orignando que oblaciones con demencia, cuadros psiquidtricos o sujetos ancianos (@lSeai6apaces!) Por su parte, las escalas breves como el Mini-Mental State (Folstein, Folstein y McHugh, 1975) 0 el.Blessed (Blessed, Tomlinson y Roth, 1968) son demasiado sencillas y ‘NEUROPS!a pesar-de ser sumamente eficientes en relacién al tiempo de evaluacién, arrojan un alto niimero de falsos negativos (Schwamm y cols., 1987), son insensibles a alteraciones teves (Nelson, Fogel y Faust, 1986), los niveles educativos afectan la ejecucién (Dick, Guilotf y Stewart, 1984), son sensibles Gnicamente a daiio cortical izquierdo (Nelson, Fogel y Faust, 1986; Schwamm y cols., 1987) y no aportan datos confiablos acorca de diferencias culturales (Dick, Gulloff, y Stewart, 1984). Desde el punto de vista tedrico, estas escalas presentan importantes limitaciones. Por ejemplo, no incluyen la evaluacién de procesos cognoseitives que han mostrado ser bioldgicamente independientes (v. gr. funciones ejecutivas) y la exploracién de tos procesos do memory lenpuaje ox muy tre Givoma compara to ol xpare d aerate nuopctss ins de manera frecuente en condiciones psiquidtricas o en cuadros demencialos existen alteraciones subcorticales, por lo que la valoracién neuropsicolégica debe incluir pruebas que sean sensibles para detectar este tipo de lesiones. sin embargo, , usualmente no son eficaces cuando se. debido a que La evaluacién objetiva del funcionamiento cognoscitivo es un componente esencial tanto para el diagndstico como para el manejo de los pacientes. Se ha reportado que las quejas subjetivas de un decremento 0 deterioro de la memoria y la dificultad para evocar palabras estén asociadas frecuentemente a un estado depresivo y no a un deterioro real del furicionamiento cognoscitivo (Ardila y Ostrosky-Solis,. 1991). Por fo tanto, las escalas que se basan en un auto-roporte det funcionamiento tienen importantes limitaciones. Reciéntemente se han desarrollado micro-baterias_ como-el Consortium:to Establish aRegistry for Aiztielmer’s Disease, CERAD (Morrisy cols.,1989), Short Neuropsychological assessment procedure (Kaufman y Kaufman, 1994) 0 e| Cambridge Mental Disorder of the Elderly Examination (Roth y cols.,1986), que intentan superar estas dificultades. En Latinoamérica, es necesarlo contar con pruebas-neuropsicolégicas que incluyan criterios de ejecucién de la poblacién normal hispanohablante. (Finlayson, Johnson y Reitan; 1977; Ostrosky-Solis, 1985; 1986 (a); Lecours yy cols., 1987). Sin ‘embargo, en fos paises latinoamericanos es frectiente el hecho.de que tnicamente se traducen las pruebas desarrolladas en otros paises y se emplean las nomas de NEUROPSEotras poblaciones, lo cual, sin duda, invalida fos datos. No sélo es importante: poder contar con datos normativos de poblacién hispano-hablante sino que, debido a la importante influencia det nivel socio-cultural en las funciones cognoscitivas sobre todo en Latinoamérica, en donde la poblacién con analfabetismo total y funcional es muy alta, las pruebas deben incluir perfiles de ojecucién de esta poblacién, : El propésito de este trabajo fue desarrollar, estandarizar y probar la confiabilidad y validez Ge un Instrument de Evaluacién Neuropsicokigica Breve en Espajiol (NEUROPS), para la valoracién de funciones cognoscitivas. El objetivo fue poder contar con indices confiables que perinitan hacer un diagnéstico temprano y/o predictivo de alteraciones cognoscitvas, Este esquema fue disofado para evaluar un amplio ospectro de funciones cognoseitivas incluyende La evaluacién incluye técnicas que reflejan las caracteristicas especificas de cada una de estas funciones e incorpora tos hallazgos recientes de investigaciones Neuroanatémicas, de la nouropsicologia cognosecitiva y de la neurolinglistica. Asi, por elemplo, fa memoria no sélo se evalia en términos de la capacidad de repetir 0 de evocar palabras simples, sino que también incluye pruebas relacionadas con la memoria seméintica y episédica, asi como pruebas que evalan las etapas do codificacién, almacenamiento y evocacién de la informacién, Con el objetivo de poder diferenciar entre alteraciones corticales y subcorticales, se incluyé la evaluacién del reconocimiento i espontaneo y mediante claves de la informacién que permite cuantiicar el tipo de errores como intrusiones y perseveraciones. Entre los conceptos tedricos que se incluyeron para'poder distinguir ¥ Ostrosky-Solis, 1991). Asimismo, las pruobas de lenguaje, por ejemplo, Producen un patrén diferente en cada tipo de patologia. (generar tina lista de palabras) 1990; Ardila y Ostrosky-Solis, AREAS COGNOSCITIVAS Y PROCESOS QUE SE EVALUAN 1991), A continuacién se revisan algunos conceptos teéricos basicos relacionados con las reas cognoscitivas que se evalian: EUROPSEI. ORIENTACION - Permite establecer el nivel de conciencia y estado general de. activacién. ll, ATENCION Y CONCENTRACION En la evaluacién de la integridad de las funciones cognoscitivas es necesario primero establecer la habilidad del paciente para enfocar y sostener la atencién, antes de valorar funciones més complcjas como ta memoria, el lenguaje 0 la capacidad de abstracci6n. Los mecanismos neuroanatémicos y neurofisioligicos de la atencién estan generalmente integrados en unidades funcionales que median la activacién, concentracién y atencién selectiva. Los. modelos neuroanatémicos dividen a los procesos atencionales en dos clases. Los mecanismos que regulan los lapsos © periodos (0 fa eficiencia) de la vigilia y la concentracién.’ Estos mecanismos (también designados como atencish ténica) estan relacionados con el sistema reticular activador. Otros mecanismos, también designados como atencién selectiva, estin més relacionados con ta corteza cerebral y determinan la direccién de la atencién. Un aspecto.'de la atencién selectiva es la habilidad para dirigir el foco de atencién hacia aspectos biolégicamente relevantes del espacio sensorial extrapersonal. Las alteraciones en estos aspectos de ta atencién emergen en negligencia 0 hemi-inatencién contralateral, en pacientes con lesiones en el hemisferio cerebral derecho (Mesulam, 1990). En la evaludcién de los procesos atencionales es necesario (idéntificar: a) Dofcencias’en et rivel de conciencla 0 estados do actvacién: EI decir quo un paciente despierto esté alerta, se refiere al hecho de que sus mecanismos de.activacién més bésicos le permiten responder a fos estimulos medio ambientales. El paciente alerta, pero con deficiente. atencién o inatento, no es capaz de filtrar los estimulos imelevantes y, porlo tanto, se distrae ante los estimulos externos (sonidos, movimientos, estimulos visuales, efc.) que ocurren a su alrededor. Por ef contrario, el paciente atento si es capaz de filtrar los estimulos irrefevantes. La atencién presupone activacién, pero el paciente alerta no necesariamente esta atento. Las. deficiencias: de ‘activacién son evidentes durante la entrevista.con el pacisiite ¥ se manifiestan por aletargamiento y por la necesidad de repetir frecuentemente la estimulacién para que et paciente responda. Et aletargamiento generalmente refleja alteraciones del sistema reticular activador ascendente por causas tdxico-metabdlicas © bases estructurales. : NEUROPSIcualquier tarea intelectual y puede alterarse por casas orgdnicas o emocionales. Las ateredones en a alontn oxi esvenement Ra alas ona (@/Hoticinatericion eSpAcial)Las altoriaciones unilaterales de la atencién, o la hemisnatencién espacial, pueden involucrar atencién sensorial unilateral (hemi-inatencién} 0 actividad motora Unilateral (hemi-intencién). Conductualmente los pacientes ignoran los estimulos en el lado contralateral a la lesi6n y perciben o responden sélo a los estimulos en el espacio biolégico que recibe su atenci6n, La hemiinatencién sensorial se presenta en lesiones del tébulo Parietal, pero os mds profunda y persistente en lesions pariolales derochas que en izquierdas (Mesulam, 1990). En la hemi-inatencién motora, el paciente no utiliza sus extremidades y puede parecer hemi-parético; se encuentra asociada a lesiones frontales, taldmicas y del niles. estriado (Heilman y Valensten, 1985). En ambos tips de homi-inatencién se puede demostrar integridad motora y sonsorial si se le ditige la atencién al suieto. Ul. MEMORIA, Lamemoria es un mecanismo 0 proceso que permite conservar la informacién transmitida por una sefial después de que se ha siispendido a accién de dicha sefial (Sokolov, 1970). La memoria nos permite almacenar experiencias Y percepciones para evocarlas. posteriormente, El tiempo que retenemos la informacién puede variar desde segundos (como en la retencién de digitos), hasta semanas o afios (como en nuestros recuerdos de la infacia). Existen| de registro, en fa cual el sujeto recibe la informacién; una fase de almacenamiento Actualmente se han postulado diversos modelos, tanto estructurales como de procesamiento, relacionados con a memoria (Squires,1992); sin embargo, tuna distincién clasica en ol estudio de la memoria es la de la memoria a corto plazo y largo plazo. a memoria a corto plazo se relaciona con fa evoeaci6n de la informacién inmediatamonte después de. su: presentacién, mientras que fa memoria a largo plazo 80 refiere a la evocacién dela informacién después de un intervalo durante ef cuat la atencién del paciente se ha enfocado en otras tareas. En la patologia se encuentran Porfiles diferenciales, por ejemplo, los pacientes alcohdlicos con ol Sindrome de Korsakof, muestran ina memoria inmediata intacta y severas alteraciones después de un intervalo breve (Butters y Grady, 1977). Por su parte, los pacientes con enfermedad de Alzheimer Muestran huellas de memoria muy ldbiles y olvidan répidamente et material que aprendieron (Ostrosky-Solis y cols., 1992; Ostrosky-Solis y cols., 1995). Ademds, la memoria puede estar relacionada con experiencias personales y relaciones temporales (memoria episddica) 0 puede involucrar informacién acerca de los objetos, sus propiedades y sus relaciones (memoria semédntica). neoROPSTExisten también diferencias en las estrategias para coditicar la informacién, fa cual puede evocarse en recuerdo libre 0 a través de claves, Se ha demostrado que sujetos normales son capaces de retener y de evocar mas informacién cuando fa organizan seménticamente que cuando la organizan en orden serial. En la patotogia se ha reportado {ue los pacientes con lesiones dorsoaterals fonales son incapaces de etene tas) aera ep oa es Jeet aTcasTevocaTS ‘informacion sin difcultad) (Ardila y Ostrosky-Solis, 1991). De a misma manera, los pacientes con (Pero,no con eaves: semantioas (Cermak y Butters, 1972) Otro concepto testico relacionado con la memoria es el efecto de primacia y de recencia, Cuando a sujetos neurolégicamente intactos se les pide evocar en forma inmediata una lista de palabras, existe una tendencia a recordar con més facilidad las primeras y tittimas palabras de Ia lista y a olvidar las palabras del centro. Se ha postulado que las primeras Palabras de la lista estén codificadas en la memoria a largo plazo, mientras que las titimas palabras pueden repetirse fécilmente porque estén en la memoria a corto plazo. ‘Se ha reportado que pacientes con enfermedad de Alzheimer tienden a mostrar trastomios severos en la evocacién de la informacién inicial (efecto de primacia), tanto en estimulos verbales como no verbales (Bigler y cols. 1989), mientras que logran repetir sin diffoultad los tiltimos estimulos (efecto de recencia), por lo que se ha sugerido la existencia de un trastome en ta memoria a largo plazo, mientras que la memoria a corto plazo de estos pacientes se encuentra relativamente intacta, IV. LENGUAJE El lenguaje es una herramienta basica de comunicacién humana. Las alteraciones de lenguaje se pueden presentar a consecuencia de lesiones focales causando diversos tipos: de afasias (Ardila y Ostrosky-Solis, 1991} 0 pot lesiones difusas. La afasia es una altoracién o pérdida del lenguaje debida a uria lesién cerebral, y est caracterizada por errores en fa produccién, alteraciones en la.comprensién y dificultad para encontrar las palabras (Kerlesz, 1985), En fos ditimos afios se han identificado diversos sindromes con caractoristicas neuroanatémicas especificas. Estos hallazgos son de gran utlidad para la evaluacién. clinica, ya que ayudan’a establecer relaciones entre alferaciones det lenguaje y lesiones neuroanatémicas. En el NEUROPS! se incluyen pardmetros que se han asociado con el procesamiento lingilistico, como son Fluidez, Comprensién, Repeticion y Denominacién. A pesar de que no es un instrumento pata el diagnéstico de las afasias, {a interpretacién cualitativa del tipo de errores (v. gf. tipo de parafasias seménticas 0 foniolégicas), asi como el andlisis de la ejecucién en estas cuatro dreas de funcionamiento lingGistico, puede aportar al examinador datos sobre el tipo de .afasia, NEUROPSEV. HABILIDADES VISO-ESPACIALES En la préctica neuropsicolégica las habilidades viso-espaciales y construccionales se evalian a través de ta copia de dibujos sencillos o complejos 0 mediante la construccién de figuras tridimensionales. Estas tareas combinan y requieren de actividad perceptual con respuestas motoras y tienen un componente espacial. Dado que la ejecucién de estas tareas involucra la interaccién de funciones occipitales, frontales y pariotales, es frecuente que aun en dafios leves 0 durante procesos degenerativos tempranos se encuentren alteraciones. Se han roportado errores caractetisticos de acuerdo a ta zona y al homisfetio lesionado (Ostrosky-Solis y Ardila, 1986). Uno de los estimulos ‘que mas se ha utlizado y validado en la practica Neuropsicolégica es la Figura Compleja del Rey-Osterroith (Osterrreith, 1944). Esta figura ha sido utilizada para la evaluacién de habilidades construccionates (copia) y para la memoria no verbal (inmediata y diferida). Su valoracién se puede hacer en forma cualitativa y cuantitativa. Debido a que en Un estudio piloto reciente ( Ostrosky - Solis, 1994) se encontré que poblaciones ancianas sin patologia y pacientes con demencia leve o con patologia psiquidtrica presentan serias limitaciones en su copia, y en el NEUROPSI-esta figura se modificd, manteniondo los principios Yeéricos basicos, VI. FUNCIONES EJECUTIVAS. La capacidad de resolver problemas (abstraccién y generalizacién) y las. funciones ejecutivas (que incluyen capacidad de planear, secuenciar y_organizar informacién) son términos que se han utilizado para describir las habilidades cognoscitivas mas complojas (Lezak, 1995) Estas habilidades son necesarias para poder tlevar a cabo conductas socialmente apropiadas y ser un sujoto independiente. En general, los Idbulos frontales son los que estan involucrados: para la ejecucién adecuada de estas conductas. Los \ébulos frontales constituyen aproximadamente un tercio del total de la corteza, es la regién mas reciente en la adquisicién filogenética yeslazona que madura y se mieliniza més tarde en el desarrollo ontogenético (Cummings, 1990). Funcionalmente se divide en subregiones especializadas (6rbita frontal, convexidad frontal y medial frontal). Las lesiones on cada una de estas areas produce alteraciones cognoscitivas y comportamentales distintivas, En el NEUROPS! se evalda fa capacidad de abstraccién y la realizacién de secuencias motoras. VII. LECTURA, ESCRITURA Y CALCULO En genoral , los desérdenes en el lenguaje oral (alasias) se acompafian de defectos en la habilidad para leer (alexias), escribir (agrafias) y realizar calculos. numéricos (ecaloulia). Sin embargo, fas alexias y agrafias pueden ser afdsicas 0 no afésicas, ‘NEUROPSILaejecucién en estas tareas involucrala interaccién de zonas linglisticas y no lingdsticas, y la participacién de areas del hemisferio izquierdo y del hemisterio derecho, cada una contribuyendo con aspectos especifions. Es frecuente que aun en dajios leves c durante procesos degenerativos tempranos, estas funciones se encuentren alteradas. La ‘interpretaci6n cualitativa det tipo de errores, el andlisis de la discrepancia entre la calidad de la eseritura por copia y la eseritura al dictado, podrdn aportar importante informacion acerca de dreas cerebrales involucradas. MATERIAL Y ADMINISTRACION El esquoma esté constituide por reactivos sencillos y cortos. En la medida de lo posible se incluyeron pruebas con alta validez neuropsicoldgica, y/o se adaptaron estas pruebas para poder evaluar poblaciones de anoianos 0 psiquidtricas. La administracién es individual y para ello se requiere un-conjunto de tarjetas (Kéminas anexas) y él protocolo de registro. Se incluye un protocolo para la poblacién escolarizada y otro protocol para la evaluacién de individuos con éscolaridad nula. . En poblacién sin alteraciones cognoscitivas fa duracin aproximada para su administracion ‘es de 20 a 25 minutos y en poblacién con trastormos cognosoltivos es de 35 a 40 minutos. DATOS NORMATIVOS Para su estandarizaci6n se administré a un total de 800 sujetos normales entre 16 y 85 afios, De acuerdo a la edad, se dividié a la muestra en cuatro grupos: 16- 30, 31-50, 51-65 y 66-85; cada grupo estuvo integrado por 200 sujetos. Debido. a la importancia que tiene la evaluacién de poblacién analfabeta, se estratificé la'muestra de acuerdo a 4 niveles educativos: 0 afios de estudios, bajo (1-4 afios de esti medio (5-9 afios de estudio) y alto (10-24 afios de escolaridad). Los criterios de inclusion fueron: No presentar demencia de acuerdo alos criteriosdel DSM IV (American Psychiatric, Association, 1994) y no tener antecedents de enfermedades neurolégicas, psiquidtricas ‘0 de farmacodependencia de acuerdo a una historia clinica y a un examen neurolégica {accidentes cerebro-vasculares, traumatismo créneo-encefélico, epilepsia, enfermedad do Parkinson, ete.). Todos los sujetos se encontraban actives y eran funcionalmente independientes. Se estandarizé en una poblacién hispano-hablante monolingle. CALIFICACION El sistema de calificacién aporta datos cuantitativos y cualitativos. La calificacién es. facil y puede hacerse en un tiempo breve (aproximadamente 10 minutos). Se Guantifican) NEUROPSI o.‘Tomando en cuenta la escolaridad y la edad del sujeto se puede @lasifiear la Bjecticidn) La informacién y cuantificacién de errores es suficientomente detallada para que los expertos puedan hacer interpretaciones.cualitativas. Por ejemplo, en ta escala de memorias se obtiene un puntaje total de codifcacién pero ademas se proporcionan datos normative para poder analizar pardmetros como: tasa de deterioro, efectos de primacia y recencia, tasa do adquisicién a través de varios ensayos, intrusiones Y perseveraciones, organizacién serial y/o seméntica y patrones de deteccién (discriminabilidad y sesgos en la respuesta en las tareas de reconocimiento). ESTUDIOS PSICOMETRICOS a) CONFIABILIDAD TEST-RETEST ae Para determinar la confiabilidad test-retest, se administrO e| NEUROPST a un grupo: de 40 sujetos cognoscitivamente intactos, dentro de un intervalo de 3 meses. Apticado ¥ calificad por dos diferentes examinadores, la confiabilidad global testretest fue de 0.87. Estos datos indican que las respuestas y errores son muy estables y que no existen efectos de préctica 0 de deterioro en una poblacién normal La confiabilidad entre examinadores fue de 0.89 a 0.95. b) VALIDEZ DE DISCRIMINACION. ‘Se examin6 la sensibilidad de] NEUROPS! alas alteraciones cognoscitivas que presentan varios grupos clinicos incluyendo: depresién, demencia, lupus, esquizofrenia, alcoholism, dafio focalizado derecho e izquierdo. : La exactitud de la clasificacién depende del tipo de desorden, asi por ejemplo, el NEUROPS! clasificd correctamente @ pacientes con demencia leve y moderada de tun grupo control con una exactitud mayor de 91.5%, y en sujotos con dafio comprobado por Tomografia Axial Computarizada (TAC), ef NEUROPS! clasificé con un 95 % de acierto. El Mini-Mental State Examination (Folstein, Folstein y Mctiugh, 1975) es una de las escalas breves para la evaluacién del: funcionamiento cognoscitivo mas utllizadas. Por ello, se realizé una comparacién entre el NEUROPSI y Mini-Mental sobre sensibilidad NEUROPSY(identificacién ‘correcta de presencia de trastomos cognoscitives en las -personas alectadas, indice de falsos negatives) y de la espocifcidad (identificacién correcta ‘do la ausencia de trastomos cognoscitivos en las personas que no estan afectadas, indice de falsos positives) de los dos instrumentos en un poblacién de 40 pacientes con lesiones neuroligicas documentadas con TAC, resonancia magnética nuclear 0 EEG, el NEUROPS! identificé trastornos cognoscitivos en 38 pacientes y el Mini-Mental en 16. AREAS DE APLICACION Es un instrumento de evaluacién neuropsicolégica breve, objetivo y confiable que permite valorar los proceso’ cognoscitivos en pacientes psiquidtricos, neurolégicos y pacientes con diversos ‘problemas médicos. Las fallas en el reconocimiento de alteraciones cognoseltivas tiene importantes implicaciones: para e! cuidado de! paciente, ya que frecuentemente estos cambios son los primeros datos 0 indicios de diversas condiciones europatoldgicas. Cuenta con una base sélida de datos normativos, que se obtuvieron ‘en una poblacién hispano-hablanto sana con un intervalo de edad do 16 a 85 afos, y de acuerdo a 4 niveles de escolaridad: 0 afios de estudid; 1-a 4 afios de estudio; 5 a 9 afios de estudio y 10 a 24 afios de estudio; ‘éstos pardmetros sirven como referencia objetiva para poder realizar estudios con poblacién patolégica y también para poder identificary diagnosticar tempranamente a aquellos sujetos que no cursan un envejecimiento “normal”. Asimismo, permite fa identificacién y Seguimiento de problemas en areas basicas det funcionamiento cognoscitivo. Tiene altos indices de confiabilidad test-retest que indican que las respuestas y errores son estables y que no existen efectos de practica o de deterioro en una poblacién normal, por {o tanto, puede ser utiizado para el seguimiento de los efectos farmacoldgicos, ¥ €5 tit para especialistas rekacionados con ol campo de la salud tanto mental como fisica, incluyendo neurélogos, médicos genérales, psicdlogos clinicos, neuropsicdlogos, elcétera. ‘NEUROPSE12 REFERENCIAS American Psychiatric Association’ Diagnostic and Statistical Manval_of Disorders (DSMAIV), American Psychiatric Association, 1994. Ardila, A. y Osttosky-Sols, F. iagndstco del Dato Corabral: Enfoque Neuronsicolégico Tillas, México, 1901. Ardia, A, Ostrosky-Solis, F.y Cansoco, E. Esquema del Diagndstica Nouropsicoldgice. Universidad Pontifcls vaveriana Bogotd, 1981. Bigtor, €., Rosal, A; Schuitz, F; Hal S. y Haris, J. 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NEUROPSIaparece NEUROPSI INSTRUCTIVO DE ADMINISTRACION Y CALIFICACION La evaluacidn deberd iniciarse con {a aplicacién de una historia ‘suministrar, por lo menos, fa siguiente informacién: 1- DATOS GENERALES: linica general, que debe Fecha Nombre Edad Soxo Lateralidad Escolaridad Ocupacién, Motivo de la consulta, Il. OBSERVACIONES MEDICAS Y NEUROLOGICAS: A. Estado de alerta: consciente, somnoliento, estuporoso, comatoso, elcétera. B.- En caso de que la persona esté tomando algtin medicamento, especiique cudl y ta dosis: C.- Otros exémenes: angiogratia, electroencefalografia, etodtera. Il- ANTECEDENTES MEDICOS: Hipertensién Arterial ‘Traumatismos craneoencefélicos. Enfermedades pulmonares. Diabetes. Alcoholismo. ’ Tiroidismo, Farmacodepender .- Accidentes cerebrovasculares. 9.- Disminucién de agudeza visual o auditiva. 10... Otros. Se incluye un protocolo para la poblacién con nula escolaridad y otto para los Individuos con baja y alta escolaridad, 15 NEUROPSI16 1, ORIENTACION Comprende una serie de preguntas que tienen como propésito examinar al sujeto con relacién a su orientacién personal y espacio-temporal. La evaluacién se realiza de la siguiente manera: NOTA: Enta poblacién con 0 afios de estudio y conbaja escolaridad (1 a4.afios), seacepta un margen de error de t ao al reportar su edad. ll. ATENCION Y CONCENTRACION A.Digitos en regresién. (Orden inverso) “Le voy a leer uha serie de nimeros, cuando termine, usted me los repite al revés (hacia atrs, del ultimo hacia e! primero). Por ejemplo, si yorle digo 2, 4, usted me dice: 4, 2°. Se menciona un digito por segundo. Si fogra repetir'en forma invorsa los dos digitos iniciales, se pasa a la serie de tres digitos. Si repite la serie de tres, se pasa alla serie de cuatro y asi sucesivamente. La serie se presenta una sola vez. Si el sujeto solicita que se le repitan, o bien se equivoca, se pasa a la segunda serie que contiene ef mismo némero de digitos. Si fracasa nuevamente, se suspende la prueba. | B.- Deteccidn visual, Se coloca la hoja de figuras anexa al protocolo frente al sujeto y se le pide que marque’con tuna "X" todas las figuras que sean iguales aia contenida en la lémina A del material anexo, lacualse presontard durante 3 segundos.Posterformente sole pide que inicie latarea ya partirde ese momento se C203 Sele pideal sujetoquea20le reste Sy que contintie hasta que see indique que se dotenga, (Estatarea débe serrealizada por el sujetomentalmente sinninguna NEUROPS!Puntajo méximo posibieySpuntosay Ill. CODIFICACION A» Memoria verbal esponténea “Acontinuaciénte voy anombrar unalista de palabras, las cuales debe repetirinmediatamente después de que yo termine”. En Ia realizacién de esta actividad s Cada palabra debord prosentarse con un intervalo de un segundo entre una y otra. gato 1 pera 2 mano no records fresa, - 5 vaca 4 codo 3 De sernecesario, se aplicaré el céloulo del redondeo en ios puntajas totales que presenten cifras decimales,es decir, en los casos. de 0.5 0 més se ajustard a la unidad superior, mientras que en aquellos con 0.49 o- menos se ajustardn a la unidad inferior. De manera adicional, Et puntajo maximo posible es6 puntos) ‘NEUROPSE 718 B, Proceso visoespacial (Copia de una figura semicompleja). Se coloca la figura presentada en la lémina 1 del material anexo, frente al sujeto como lo ilustra el siguiente esquema: Examinador Paciente Se le proporciona una hoja blanca y un lapiz, y se le da la siguiente ins “Observe con atencién esta figura y dibijela en esta hoja’. No se permite utilizar regia ni mover la orientacién de la tarjeta modelo. Criterios de calificacié 1.- TAMAR a) La reproduccién de cada unidad no debe ser considerablemente mayor o menor en proporcién con la figura modelo completa. b) Lastineas rectas diagonales, verticales y hotizontales no deben quedar cortas ni extenderse de sus puntos de conexién con una diferencia ne mayor de 4 milimetros aproxinadamente. FORMA a) La reproduccién debe considerar los atributos sustantivos de cada unidad para hacerla discriminable y semejante al modelo, considerando los siguientes factares: = clerre - presencia + intersecciones = lineas rectas y curvas reconciles = figura como unidad reconocible 3.- UBICACION a) La unidad se encuentra colocada en el lugar indicado en et modelo presentado, aceptindose separaciones o desviaciones de su punto de untén ointersaccién nomayores de 4 milimetros aproximadamente: NEUROPSIpa Secalificard o¢ El puntaje maximo posible es 12)pUhKOS) El aplicador deberd utilizar la reproduecién det dibujo que se encuentra en el formato de espuestas, sefialando con un ntimero, la secuencia seguida por el sujeto durante la realizacién de la tarea, considerando para ello cada una de las unidades de evaluacién. UNIDAD PUNTAJE 0 05 1 1. rectangulo central 2 finea vertical central 3 linea diagonal arriba-abajo 4 linea diagonal abajo-arriba 5 cireulo 6 triéngulo izquierdo 7 semicirculo derecho 8 cuadrado inforior derecho 9 recténgulo pequefio 10 diagonal arriba-abajo dentro del rectingulo pequefio. 11 diagonal abajo-arriba dentro del recténgulo pequefio 12 linea. horizontal abajo dentro det rectangulo Pequefio IV. LENGUAJE A.- Denominacién. _ Se presenta una serie de figuras y se solicita al sujeto que las identitique y las nombre. Se calfica de la siguiente manera: Se aceptan variaciones de-uso coloquial o diferencias sutiles (v. gr. culebra, vibora o serplente). El aplicador deberd anotar la respuesta del sujeto on cada uno de los casos. El puntaje maximo posible es de B puntos y no hay tempo timite;En el caso en que la persona examinada presente problemas de agudeza visual, en lugar de la actividad anterior, se le solicitara que nombre los objetos que le serén sefialados por el aplicador, los cuales se describen en el protocolo de aplicacién, B.- Repeticion, Para la realizacién de esta actividad, se fe proporcionard la siguiente instruccién: “Repita lo siguiente’, y a continuacién se le Ieerdn cada una de las palabras y frases que comprende esta tarea, las cuales s6lo pueden presentarse en una ocasi6n. El puntajo maximo posiblo es de#/puntosiy C ~ Comprension. Coloque fronte al sujoto la kdmina 10 del material anexo en donde se encuentran dibujadas dos cuadtados y dos circulos, tal como se muostra en el siguiente esquema: Examinador Paciento Esta tarea comprende la presentacion 8 6 preguntas relacionadas con la figura anterion) El sujeto debe responder una vez que se le haya presentado la orden completa. La ejecucién se califica de la siguiente manera: El puntaje maximo posible es dé’6 plintoss)) D.- Fluidez verbal. El aplicador le proporcionaré al sujeto las siguientes instrucciones: “Mencione (nombre) durante un minuto todos los animales que conozca" Sélo se califican-las respuestas correctas. “Nos tomanencuenta los nore ropes olasrombies detvados(v.o1. poo, pers). 'NEUROPStSi el sujeto se detiene antes de completar los 30 sé ejemplo, *,Qué otro animal conoce?” En la segunda parte se le pide al sujeto: segundos se le motiva a seguir: por *Y ahora diga todas las palabras que comienzan con F , pero qué no sean nombres propio” NOTA: No se aplique fluidez fonolégica a la poblacién de nula y baja escolaridad, i el sujeto dice algtin nombre propio se fe recuerda que no se aceplan nombres de personas. V. LECTURA (ROTAZNo se aptique a la poblacion de nua y baja escolatidad. ‘Se proporciona al sujeto una lectura bréve, la cual se encuentra contenida en la famina 11 del material anexo yse le pide qué lalea envoz alta presténdole atencién, ya que sele haran preguntas relacionadas con la misma. ‘Una vez concluida fa lectura, prosiga con las preguntas correspondientes, las cuales se leerdn una sola vez. Las respuestas se calificardn de la siguionte manera: El puntaje maximo posible es dél@/ puntos) VI. ESCRITURA (NOTADNo se aplique a la poblacién de nula y baja oscolaridad. ‘Se proporciona al sujeto una hoja blanca y un épiz y se le dice: "Esoriba' lo que a continuacién le voy a dicta. El aplicador leerd la oracién que se encuentra en el protocolo de evaluacisn. Concluida la actividad anterior, se coloca frente al sujeto la lémina 12 del material anexo ‘a cual contiene la oracién: “Las naranjas erecen en los arboles" y se le pide que la copie. NEUROPS! 2422 Sus respuestas se calificardn: Puntaje maximo posible 2/puntoss, VIL FUNCIONES EJECUTIVAS. A Conceptual 1,-Semejanzas.. Selo proporcionaal sujeto la siguiente instruccién:* A continuacién te mencionaré una sari, de palabras pares y quiero que me diga en qué se parecen’. Las respuestas sordn calificadas de acuerdo a su nivel de abstraocién, como se sugiere en el siguiente ejemplo: “en qué se patecen silla y sofé...”. Sielsujeto proporciona respuostas erréneas o de bajo nivel de abstraccién, se le menciona la categoria (v. gr. “los dos son muebles"), | El puntaje maximo posiblo!6 puntos) 2. Caleulo. Se lo-pide al sujeto que resuelva montalmente las correspondientes operaciones y problemas aritméticos. NEUROPStLas respuestas serdn calificadas de la siguiente manera: El puntaje maximo es del@/puntes) 3. Secuenciacién (HOTAZNo se aplique a la poblacién de nula y baja escolatidad. Et examinador le presenta la ldmina 13 del material anexo en donde le muestra el modelo que deberd seguir para continuar con la secuencia de circulos y cruces, por ejemplo: © +00 ++ 000... SB SUPT eeUENCia eh GAGS NEGUS RISTCHEDTHEUES) La respuesta sera calificada de la siguiente manera: Puntuacién maxima posibles/f/pUnt; B. Funciones motoras. 1. Cambio de posicién de la mano, El examinador realiza tres movimientos en secuencia, con su-mano derecha colocada sobre la mesa: pufio (mano empufiada, con el darso hacia arriba), flo (mano extendida horizontalmente, en posicién parasagital) y palma (mano extendida con el dorso hacia arriba), el sujeto debe repetirlo a continuacio Posteriormente, con su mano izquierda realiza los misnios tres movimientos pero: en secuencia inversa a la anterior. a Ver figura: ‘NEUROPSt| Nota: NO mencionaren vox aaa sever do os movimeno8 (puro, rar Siotsijotoreaizalataten con la mano conta ala uilizada pore examinadorejecutin | Las respuestas serdn calificadas de la siguiente manera: Mano derecha. uiorda, se califica igual. Puntaje maxing posible, puntes.)) Es necesario que el examinador 2. Movimientos alternos de las dos manos. La tarea consiste en la ejecucién de movimientos altemados y simullneos, que consisten en cerrar una mano en pufio colocada sobre la 0 hacia arriba y al mismo tiempo, extender la otra. Tal secuencia os Ver figura: Las respuestas serdn calificadas de la siguiente manera: NEUROPSI ;[pie pt co fence, dak resort movinintos leno, remands y. 2, Su jeouion ue igual dol ean, Puntuacién maxima posibles/2)pUntOsy) Es necesario que el examinador, asi como aquellas que hayan intervenido en la imposibilidad para su ejecucién. 3. Reacciones opuestas. Se indica al sujeto que cuando ef examinador muestre su dedo indice, el sujeto debe ‘mostrar su mano empufiada; y cuando el examinador muestre su mano empufiada, et Sujeto debe mostrar su dedo indice. Una vez hechos los ensayos previos y comprendidas las instrucciones, la tarea s Las respuestas serdin calificadas de la siguiente manera: |! Algal qu on torea ante ube nse CARGICAS OBER CUETO) Vill. FUNCIONES DE EVOCACION . A. Memoria visoespacial. Después de haber transcurrido 20 minutos aproximadamente de la tarea de copla de la figura semicompleja, of examinador solictard al sujoto que recuerde dicha figura y trate do dibujarla nuevamente, pero en esta ocasién sin el apoyo del modelo; para ello se-le proporcionard una hoja blanea y un lapiz. La calificacién se realizaré con los mismos criterios utilizados en la tarea dé copia, Puntaje maximo posi B. Memoria verbal. NEUROPS!1. Esponténea, El examinador solicitara al sujeto que recuerde la lista de palabras que anteriormente memoriz6 y le pedira que las mencione nuevamente. Puntaje maximo posibley6 putes!) Fe a OR TEE re ee Tee Oe eae 2. Por claves. Al finalizar la evoeacién de las pales el examinador le solicitaré que las’ agrupe) =” De igual fort que en fa tatea_anteoritepertarendmereniusienesy Se calficaré con un punto cada palabra recordada correctaments, Puntuacién méxima posibte!(6 puntos), 3. Reconocimiento. Elexaminador proporcionard la siguiente instrucci6n: *Le voy a leeruna lista de palabras,si alguna de ellas pertenece a las palabras que usted memorizé anteriormente me diré SI, y en caso contrario responderé NO”. Se calificara con un punto, cada palabra reconocida correctamente, Puntuacién maxima-posible! 6 puntos) ~ NEUROPSIGRAFICACION DEL PERFIL El primer paso consiste en obtener las puntuaciones naturales en cada una de fas ocho" secciones de! NEUROPSI: Orientacién, Atenciény Coneentracién, Codificacién, Lenguaje, Lectura, Escritura, Funciones Ejecutivas y Evocacién, Para obtener estos puntajes, favor de remitrse al protocolo y sumar el niimero de aciertos en cada uno do las subprucbas. Se presenta un perfil para cada uno le los siguientes grupos de edad: 16-30, 31-0, 51-65 y 66-85. De los cuales hay cuatro perfiles por cada grupo de escolaridad: 0 afios de estudio, 1-4 afios de estudio, 5-9 afios de estudio y de 10-24 afios de estudio; existiendo un total de 16 perfiles. Elperfilnos permite observar gréticamente los puntajes normalizados y clasificarlas éreas que estén por arriba de un rango normal, dentro de un rango normal, alteraciones moderadas y alteraciones severas. DETERMINACION DEL PUNTAJE DEL TOTAL Para obteno ol pura total os NoCebah SUM PURSES atUIeS Ue UAE Puntaje natural Valor codificado 0-8 1 9-18 2 19-24 3 25 - 50. 4 Puntalé natural Valor codificado. 0-6 1 718 2 14-18 3 19-50 4 (Pacienteen/cada esealay Estos puntajes so encuentran en el protocolo de aplicacién det ‘NEUROPSE28 EUROPSL puns tala qu pede obtener un duno def pun. La interpretaciOn de los resultados del NEUROPS! total puede ser samme 2 poten cits: x SEC Seen del paciente. Se incluyen 4 tablas (0 de escolaridad, 1a 4 afios, § a 9 afios y por arriba de los 10 afios), cada tabla contiene los puntajes de 4 rangos de edad (16 - 30 afios, 31 - 50 afios, 51 - 65 afios, 66 - 85 afios). NeuRoPs?TOTAL DEL NEUROPSI PUNTAJE MAXIMO 117 PUNTAJES DE CORTE ESCOLARIDAD. NULA EDAD NORMAL, LEVE MODERADO SEVERO 16-30 91-60 90-45. 44-30 29:14 31-50 94-68 6754 saat “40-28 51-65 90-59 58-44 4628 27-43 66-85 75-48 47-34 33-20 19-6 TOTAL DEL NEUROPSI PUNTAJE MAXIMO 124 PUNTAJES DE CORTE ESCOLARIDAD 1a4afios EDAD NORMAL LEVE MODERADO SEVERO 16-30 104-73 72-58 57-42 56-27 31-50 104-81 80-69 68-58 67-46 51-05 97-77 76-67 66-57 65-47 66-85 89-61 + 60-46 45-32 44-18 NEUROPSI 29TOTAL DEL NEUROPSI PUNTAJE MAXIMO 130 PUNTAJES DE CORTE ESCOLARIDAD 5-9 afios EDAD NORMAL LEVE MODERADO SEVERO 16-30 143-102 101-97 96-86 85-75 31-50 417-106 105-101 100-90 89-79 51-65 110-98 97-91 90-79 78-67 66-85 96-80 79-72 71-56 55-39 TOTAL DEL NEUROPSI 7 PUNTAJE MAXIMO 130 PUNTAJES DE CORTE ESCOLARIDAD 10-24 afios EDAD NORMAL, LEVE MODERADO SEVERO 16-30 114-103 102-98 97-87 86-77 31-50 112-102 101-97 98-88 87-78 51-65 101-93 92-88 97-80 79-72 66-85 91-78 7FT2 71-59 58-46 30 NEUROPStpoe | | NEUROPSI: EVALUACION NEUROPSICOLOGICA BREVE EN ESPANOL DRA, FEGGY OSTROSKY-SOLIS, DR, ALFREDO ARDILA ¥ DRA. MONICA ROSSELLE Ei funciones cognoscitiv un instrumento breve, confiable y objetivo que permite evaluar un amplio espectro de s en pacientes psiquidtricos, geriitricos, neurologicos y pacientes con diversos problemas médicos. Incluye protocolos y perfiles de calificacién para la evaluacion cognoscitiva de poblacién con nula escolaridad y para individuos con baja y alta escotaridad. CARACTERISTICAS # EDADES: 16 a 30, 31.250, 51.265 y 66.485 ales. * ESCOLARIDAD: 0, 144, 5.a9 y més de 10 affos de estudio, + TIEMPO DE ADMINISTRACION: 25 a 30 ‘minutos aproximadamente, + AREAS COGNOSCITIVAS QUE EVALUA: Orientacion, Atencién -y ” Concentracién, Memoria, Lenguaje, Procesas Visoconstructivos Punciones Ejecutivas, Lectura, Escritara y Cteut, + NORMAS: Fstandarizada en uia muestra de 800 sujetos normales hispanohablantes entre los 16 y 85 atios, fa muestra se estratifics de acuerdo a la edad en : 16 a 30, 31 a 50, 51.465 Y 66 a, 85-affos; y en cida rango de edad se inclayeron cuatro nivetes educativos: 0, 1 a4, 5 a9y més de 10 aos de estudio, * MATERIAL; Mantal de Instruccién, Laminas, Protocolos de Registro (Escolaridad Nula y Escolaridad Media y Alta), Pertiles de Bjecuctén (Por Edad y Bscolaridad), Tablas de Puntiijes Globates, ¢ CALIFICACION: El sistema de calificacién porta datos cualitativos y cuantitativos. Com Jos dates independientes de cada habilidad Cognoscitiva, se obtione un perfil individual que sofiala las habilidades ¢ inhabitidades del sujeto en cada una de las dteas evaluadas. . Los pardmetros de estandarizacion permiten obtener un grado-o nivel de aiteracion que se clasifica en: normal, alteraciones moderadas alteraciones severas. + CONPIABILIDAD: Tiene altos intices de confiabitidad Test-Retest, que indican que las Fespussas y ertores son estables y que no existon efectos de prictica o de deérioro en una Poblaciéit:nonmal; por fo tao, puede ser utilizado para el segimiento do. Tos. efectos firmnacoigicos ¢ VALIDACION: Los estudios han determinado queel NEUROPSI distingue sujetos normales de pacientes co demencia, —accidentes. cerebrovasculares, daflo en hemisferio cerebral derecho ¢ ° izquierdoy —traumatisma cracoencefilico, + AREAS DE APLICACION: Puede ser utilizada en 1a evaiuacién cognoscitiva de individaos en Jos que se conoce o se sospechan alteraciones ccerebrales. Util como instrument de tatnizaje © para ayudar a determinar si se necesita ne evaluacién neuropsicoligica completa. Util para especialistas relacionadés con et campo de la salud, tanto: mental como fisica; inctuyendo neurétogos, médias generates, goriatras, psiquiatras, farmactioges, psicélogos linicos, neuropsicdlogos, ete. MAYORS INFORMES EN: Laboratorio de Neuropsicologis, [Fae.de Psicologia UNAM, Cub, 26 Edit. “€”, Tel, 622-23.27, Rex 550025-60 Tada: 015+ clave © internacional: 001 52-5 Emil fegey@sefvidor.unana.amx