CV. SASIBI KONSTRUKSI GEDUNG & LEVERANSIR, JI, Pembangunan No.71 Padang Bulan RT.-/RW.- Medan FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Evelyn Rismahati Turnip Rina Theresia Manurung No. Identitas + 1208186603030001 1208 186603030002 Jabatan Direktur Wakil Direktur Bertindak untuk = CV. Sasibi dan atas nama Alamat : JI, Pembangunan No.7! Padang Bulan Medan ‘Telepon/Fax 085363953188 Email rinamanurung001 @ gmail.com ‘menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama Kemitraan berdasarkan Surat Akta Notaris Nomor :7, tanggal 8 Mei 2003/No.11 tanggal 6 Maret 2023 pada Notaris Heber Wilson, SH dan Michael Jonatan, SH; 2. Saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah: 3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana: 4, Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. Badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: JI. Pembangunan No.7! Padang Bulan MedanCV. SASIBI KONSTRUKSI GEDUNG & LEVERANSIR, JI, Pembangunan No.71 Padang Bulan RT.-/RW.- Medan DATA-DATA PERUSAHAAN A. Data Administrasi ‘Nama Badan Usaha/Perorangan 2. Status Badan Usaha CV. Sasibi y [Pusat Cabang Alamat Kantor Pusat 3, No. Telepon No. Fax E-Mail ‘Alamat Kantor Cabang No. Telepon No. Fax E-Mail 3, Bukti kepemilikan/penguasaan tempat usaha/kantor_ B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan JI. Pembangunan No.71 Padang Bulan Medan 086363953188 rinamanurung001@ gmail.com a. Nomor b. Tanggal c. Nama Notari d, Nomor Pengesahan/Pendaftaran 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi 7 8 Mei 2003 Michael Jonatan, SH 2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal c. Nama Notaris, 4, Bukti Perubahan ul 6 Maret 2023 Heber Wilson, SH JI. Pembangunan No.7! Padang Bulan MedanCV. SASIBI KONSTRUKSI GEDUNG & LEVERANSIR, 1, Pembangunan No.71 Padang Bulan RT.~/RW.- Medan C. Pengurus Badan Usaha No. Nama ‘Nomor Identitas| Jabatan dalam Badan Usaha 1. [Evelyn Rismahati | 1208186603030001 Direktur Turnip 2. | Rina Theresia 1208186603030002 Wakil Direktur Manurung, D. Izin Badan Usaha 1. No, Surat Izin Usaha Jasa 288 Tanggal 2 Konstruksi No, 288 Tanggal 23 Februari 2005 sd. perusahaan melakukan 2. Masa berlaku izin usaha + kegiatan/beroperasi Pemerintah Republik Indonesia Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota medan 4. Kualifikasi Usaha : Menengah 3. Instansi pemberi izin usaha E, Sertifikat Lainnya 0002939271502 Tanggal 10 Januari 1. No. NIB 2023 s.d, perusahaan melakukan kegiatan 2. Masa berlaku izin + /beroperasi Pemerintah Republi Indonesia Badan Pelayanan Perijinan 3. Instansi pemberi izin Terpadu Kota medan (0002939271502 Tanggal 10 Januari 4. No. SIUP 2023 s.d, perusahaan melakukan kegiatan 5. Masa berlaku izin + /beroperasi Pemerintah Republik Indonesia Badan Pelayanan Perijinan 6. Insta ibe __ Terpadu Kota medan JI. Pembangunan No.7! Padang Bulan MedanCV. SASIBI KONSTRUKSI GEDUNG of LEVERANSIR, JI, Pembangunan No.71 Padang Bulan RT.-/RW.- Medan a, NecBPIS Rectan 0002939271502 Tanggal 6 Januari 2022 s.d, perusahaan melakukan Masa berlaku izin : kegiatan/beroperasi_ Pemerintah Republik Indonesi Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota medan 9. Instansi pemberi izin 0002939271502 Tanggal 6 10. No, BPJS Kesehatan Januari 2022 sd. perusahaan melakukan 11, Masa berlaku izin : kegiatan/beroperasi_ Pemerintah Republik Indonesia Badan Pelayanan Perijinan 2, Insta ‘ii 12, Instansi pemberi izin Terpad Kota medan 0002939271502 Tanggal 6 13. No. BPJS Ketenagakerjaan Janna 3005 sd. perusahaan melakukan 14. Masa berlaku izin kegiatan/beroperasi Pemerintah Republik Indonesia Badan Pelayanan Perijinan 15. Insta iber nstanst ember Wan Terpadu Kota medan (0002939271502 Tanggal 6 Januari 2022 s.d. perusahaan melakukan 17. Masa berlaku izin 2 kegiatan/beroperasi Pemerintah Republik Indonesia Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota medan 16. No, Izin Lokasi 18, Instansi pemberi izin JI. Pembangunan No.7! Padang Bulan MedanF. Data Keuangan 1 Susunan Persero CV. SASIBI KONSIRUKSI GEDUNG LLEVERANSIR, JI, Pembangunan No.71 Padang Bulan RT.-/RW.- Medan nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP), No. Nama Paspor/Surat Alamat Keterangan Domisili Tinggal Evelyn Rismahati 5 41. Pembanguna No.71 1. | tumip 1208186603030001 | Padang Bulan Medan Rina Theresia J. Pembanguna No.71 2 | Manurung 1208186603030002 | Padang Bulan Medan Pajak 01.711.712.9-335.000 a, Nomor Pokok Wajib Pajak b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir G. Data Pengalaman Perusahaan Tahun 2023 tanggal 10 Januari Status ‘Tanggal Selesai Kontrak Pekerjaan Ren Pemberi oe Berdasarkan No. | Paket | Kelompok | Ringkasan | Lokasi | Pekeriaam pelaksanaan Pekerjaan | (grup) | Lingkup Pekerjaan Pekerjaan Aiama’t | Nav BA Nama | tems" Nilai Kontrak | Serah clepon | Tanggal Terima wo} @ ® ® o |o] ® |] a apy | ay dst 4 Pembangunan No.71 Padang Bulan MedanCV. SASIBI KONSTRUKSI GEDUNG & LEVERANSIR, JI, Pembangunan No.71 Padang Bulan RT.-/RW.- Medan 1H, Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir. PembeiPekegaan | Stas | nak Progres Terai Nama | Ringkasan ee No. } paket | Lingkup | Lokast ljaksanaan Pekerjaan _ Pekerjaan | Pekerjaan Nama | Almau ' Not | tai | em) | Press Telepon Tanggal Kerja (% ae = ra (%) 1 2 3 a [os 6 7 s | 5 10 u Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenamnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi administrat pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara Medan, 06 Maret 2023 CV. SASIBI Evelyn Rismahati Turnip Kuasa Direktur JI. Pembangunan No.7! Padang Bulan Medan