PLN UID ACEH UP3 LHOKSEUMAWE ‘SURAT PERNYATAAN NO. 0001.SPn/HKM.07.01/F07030000/2023 Kami yang bertandatangan di bawah ini : Nama = RM Dimas Adhi Prabowo Jabatan : Manager Unit Pelaksana Pelayanan Pelanggan Badan Usaha: PT PLN (PERSERO) Alamat JL, Merdeka, No. 2, Cunda, Lhokseumawe Selaku pemohon Izin Pemanfaatan dan Penggunaan Bagian-Bagian Jalan Provinsi pada lokasi jalan: = Jalan Matang — Samalanga dari KM 0 s/d KM 1 sepanjang 1.000 meter; Memanfaatkan bagian-bagian pada ruang manfaat jalan/ruang milik jalan untuk kepertuan : = PembangunanySenempatan-Tkian-dan- Media Informasi -——Pembangunan/Penempatan Jalan Keluar masuk 0 Pembangunan/Penempatan Bangunan dan Jaringan Utlitas (Pipa, Kabel, dll) 1 Pembangunan/Penempatan Bangue-Bangunan, Sesuai dengan Undang-undang RI Nomor 38 Tahun 2004 tentang Jalan, Peraturan Pemerintah RI Nomor 34 Tahun 2006 tentang Jalan paragraf 1, Pasal 47, 48 dan 49, Petunjuk Pemasangan Utilitas Nomor 005/BNKT/1990 dari Direktorat Pembinaan Jalan Kota, Peraturan Pemerintah RI Nomor 38 Tahun 2008 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 6 tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah serta Peraturan Menteri PU Nomor 20/PRT/M/2010 tentang Pedoman Pemanfaatan dan Penggunaan Bagian-bagian Jalan. Selain hal tersebut di atas kami juga menyatakan hal-hal sebagai berikut : ‘+ Menimbun kembali bekas galian kabel seperti keadaan semula dengan menggunakan material yang sama atau sejenis dan dipadatkan lapis per lapis sesuai dengan spesifikasi dari Dinas Bina Marga Aceh; ‘+ Tidak akan menuntut Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Aceh dan Dinas Bina Marga Aceh apabila bangunan/jaringan utilitas rusak atau terjadi gangguan teknis lainnya akibat kegiatan pekerjaan pembangunan, peningkatan dan pemeliharaan jalan yang dilaksanakan Dinas Bina Marga pada masa yang akan datang; * Bersedia menempatkan bangunan/jaringan utilitas di dalam tanah dengan kedalaman minimal yaitu 150 centimeter dari permukaan jalan dan bangunan/jeringan utilitas tersebut tidak akan dibongkar walaupun terjadi kerusakan; ‘+ Bersedia _membuat gambar As Built Drawing, apablla pekerjaan selesai dan akan menyerahkannya pada Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Aceh dan Dinas Bina Marga 41 Merdeka Timur No.2, Cunda -KotaLhokseumawe 24352 W worn-pincoidEE a PLN UID ACEH UP3 LHOKSEUMAWE + Kami tidak akan meminta ganti rugi pada DPMPTSP Aceh dan Dinas PUPR Aceh jika ternyata dikemudian hari terjadi pelebaran jalan yang mengharuskan pemindahan kabel (utiltas) tersebut dari daerah jalur lalu lintas akibat pembangunan/pelebaran jalan tersebut; * Kami akan bertanggung jawab penuh atas kerusakan akibat penggalian jalan dan Pemasangan bangunan/jaringan utilitas tersebut di kemudian hari dan bersedia memperbaikinya sesuai spesifikasi Dinas PUPR Aceh; + Kami bersedia _memberikan jaminan pengembalian kondisi akibat galian yang akan ditentukan kemudian. Demikian pernyataan ini dibuat sebagai salah satu syarat untuk penerbitan Surat Izin dari DPMPTSP Aceh. Lpakseumawe, 27 Maret 2023 JL Merdeka Timur No.2, Cunda -Kota Unokseumawe 24352 W www.pincoid zNomor Lempiran Sifat Hal BBPin UID ACEH UP3 LHOKSEUMAWE : 0172/REN.01.01/F07030000/2023 28 Maret 2023 Segera : Permohonan izin Kepada Yth, Kepala Dinas Penanaman Model dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Aceh die Banda Aceh Sehubungan dengan pekerjaan pembangunan Kabel SKTM di wilayah Aceh, kami selaku pemohon lzin Pemanfeatan dan Penggunaan Bagian-Bagian Jalan Provinsi pada lokasi Jalan: * Jalan Matang - Samalanga dari KM 0 s/d KM 1 sepanjang 1.000 meter; Memanfaatkan bagian-bagian pada ruang manfaat jalan/ruang milik jalan untuk keperiuan : + BembangunemPenempaterttandan-MedieInformesi + Pembangunan/Penempatan Bangunan dan Jaringan Utilitas (Pipa, Kabel, dil) + BemberguissPeneaatan Saag Bareare Sebagai pertimbangan Bapak turut kami lampirkan = Gambar Design (Shop Drawing) (potongan memanjang jalan, potongan melintang jalan/cross section dan detail galian serta pengembalian kondisi jalan akibat galian) = Jadwal kegiatan (jangka waktu pelaksanaan dan pengembalian kondisi jalan); Peta Lokasi = Surat Pernyataan Kesanggupan memenuhi dan mematuhi semua persyaratan yang ditentukan dalam Surat Izin. Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih. PLT MANAGER UNIT PELAKSANA PELAYANAN PELANGGAN JL. Merdeka Timur No. 2, Cunda - Kota Lhokseumawe 24352 W www.pln.co.id Paratz a ‘none as vonvvns 1 - viv onva 0 ZZ RW AES WS HORNE RON aan =o "© EZZZZA \ZLLELD ZZ “LLL? (ZZ = § 8 § § § g 5g $$ § $$ €§ 8 6& i i : { von TWAS HD TZ a 4 "oo CLLZZZIT ZZZZZ AT Lz “Za i HEE ZZ Bo o¢ $ &§ £ gs @ &€ € & § eee a 3 z Jl — i ie » F [DETECT 222722 OEE ZZ ZZ ED ZZ WEED 22272 COED 22272 CLL § 6 8 § g a 3 sh g 8 & 5 ry rl S zB 8 cea) = 3 5 3 2 3 3 & 3 W086 d3S VONVIVINVS HO ~ ONVLVN ONVdNIS O Tava WINOPZXE WLS NYNNONVEINSd YNVONIY