| Fecha_72~ O/-2a7¢-— i | Nombre del paciente & | sexo é Domicitio Hour onres T Cent | Nombre del representente legal £s/o-ney | Retacion con el paciente L yo Sercetesy Sreored. en Calidad de paciente o fepresentante legal de este: Solicito el suministro de MQ rmerbs y veheess asvave 14 &, Sev). pleno de mis facultades mentales y en mi Servicio(s) correspondientes segun fallo de tutela Proferido por el juzgado_ omacisa-, Dela ciudad de Seen Peete. de fecha OF Meter) Consulta 0 Procedimiento:__CZfp rhe} ganchig, d Ins de atencién: Sane ny ‘sey : Fecha delacita: SO iw 7 Hora dela cita:_ 720 ary . Cludad de origen: Sento boar Velletperr- Ciudad de destino: t a Fecha deida:_ 24 ck eneo, > Fechasderegreso: 30 & ep sag ; Se eee eee ee Observaciones especficas del falo: athe whe benspol. Ahmad Biaue y aompwde 4 ale [Omen fo. Adjuntar: ~~ ‘ *Fotocopia de historia clinica y orden medica “*Fotocopia de documento de identidad det usuario: “Fotocopia de documento de identidad det acompaiiante (solo si ef fallo ordena) “*Fotocopia de recordatorio de cita Ips__ ge D Mr-cey por medio de: tlamada telefénica__)e Correa electronke mensaje de texto Confirmacién personal (adjuntar fotocopia de recordatorio de cita emitido porla ips) =p P Firma