ATTESTATION DESTINEE A POLE EMPLOI ‘A remplicparemployeur et & déivrer au ATTENTION : le salariéjoindra lubméme un exemplaire salar avec son dernier bulletin de pale de colle altostation la demande ¢allocations (Art. 1234-9 du C. du T), /Asséaic qui ll sera adressée, s'il sinsont comme Un exemplaire dott Gre adressé au contro \demandeur d'emploi (voir bas de la page 3). e traitement ; BP 80069 - 77213 AVON CEDEX Unedic ILNE DOIT EN AUCUN GAS LA RETOURNER SEULE. 1. 'employeur SARL G S$ TELECOM INFRASTRUCTURE, 36 Rue de la Guillardiére 35133 LECOUSSE ‘Téléphone : Statutjuridique : Société A responsabilité limitée N° SIRET : |.38216522800017 J Code APE/NAF : 143210 Et) N° dation & 2 Pole empl (Anc Assoc) ou a organise ayant recquyré le colisaions dessurance chémage (En cas de paiement groupé des cotisations, indiquez le n° d‘ffilation & ’Assédic de recouvrement) a Pole emploi (Anc Assédic de) .. UBSSAR..DE..BRETAGNE, Ne eae 1 (CMSA, URSSAF, CCVRP, organisme centralisateur des paies dans chaque port pour les dockers) Nombre total de salariés dans 'établissement au 31.12 écoulé = Is “i 1ne rien inscrire dans ce cadre EMPLOYEURS DU SECTEUR PUBLIC (Art. L. 5424-1 du C. du T. a Employeur en auto assurance [1 Adhésion aux régimes Employeur ayant conciu une convention de gestion Particuliers pour les Nr de ls convention de gestion LL lf 11 JCode analytique LIL } emplois “aidés" (CES, apprentis, emplois (C2 Employeur ayant adhéré a titre revocable Jeunes, etc.) Date d'adhésion: LIJLLILLIII ‘Statut du salaré: Cstagiaire Cltitulaire (C)non titulaire 2. le salarié Gm Ome CO Mle Nom de naissance DAVID Prénom Bri Nom d'usage (nom d'épouse, etc.) Adresse: 2 rue landuan MEDRE! Code postal: lalsialeial NIR: Wiolslol2i2i2i hisi2i7|6jlele Date de naissance : (213) lol2|{i191919} Le salarié a-t1l un lien de parenté avec le chef dentreprise ? .. Doui non Si oui, lequel ? (conjoint, enfant, etc.) : patie Niveau de qualification: OUVRIER OUALIFIE ____|612] Statut cadre ou assimilé: []oui [J non (code: voir notice) 3. caisses de retraite complémentaire du salarié Sigle, nom et adresse des institutions de retraite4, emploi + Durée d'emploi salarié : + Demier emploi tenu : + Préavis: [) effectué Dron etiectus PH pay’ + En cas d'affliation un régime spécial de sécurité sociale, technicien fibre optique +» Date d’engagement de la procédure de licenciement ou de notifcation de la démissi ou de signature de la convention de rupture conventionnelle du lols! (ols! (2tol2to} aulzia) lola}l2tol2ia} Dernier licu de travail : 1zcousse __Dépt L315} LULLILLLL duLLILLILiits au LiL du LLILLILL J au LLILUILLi duLLILLILLL 1 au LIILLILLL (motif) : iquez la caisse : et le numéro dafitation : + Le salarié releve-t-il du régime local Alsace Moselle ? Ooui Enon * Catégorie: Particulier: — LJintérimaire — CJintermittent —] travailieur 4 domicile Dexpatrie employé de maison Llassistante matemelle —_L] autre : precise) + Horaire de travail : hebdomadaire annuel - dans lentreprise suite & un accord, une convention collective : Las.o0 lug20, 04) ~ du salarié Las.o0 e2za.oa - motif en cas de différence: [J travail a temps partie! CD autre motif ‘pricisez) ‘+ Nature du contrat; Ebontrat a durée indéterminée Clcontrat a durée déterminée + Contrat de type particulier : + Statut particulier : D autre: Qlapprentissage C) professionnalisation Clorientation Clqualificaton Cl adaptation oO Clemploi-sofidarits ~Clemploi jeunes (dispositif 1997) — 1 contrat jeunes en entreprise (dispositif 2002) Oce Oocae CO contratd'avenir CD autre: glee Ogérant CD admini srefeurBGIDG Ol Mbre/Pdt du Directoire O Mbre du Cons. de surveillance ~(]Pdtd'une association []Mbredun GE Lassocié/actionnaire precaz] 5. chémage total sans rupture de contrat de travail i Blnon ‘Avez-vous demande les allocations de chémage partiel a la DDTEFP ? Dou = Onon ‘Sioul, période indemnisée au titre du chomage partie! du CHT aL Date de reprise prévue : 6. motif de la rupture du contrat de travail 11 Lilicenciement suite a redressement ‘ou liquidation judiciaire +2 Dlicenciement suite a fermeture définitive de Tétablissement 14 D1 licenciement pour motif économique Salarié licencié & Page de 55 ans ou plus Si une convention FNE a été conolue par Tentreprise, Tintéressé a-til refusé la proposition dadhérer la convention ? 10 oui 21 Enon 15) licenciement pour fin de chantier 20 L1 licenclement pour autre motif, (orécisez): 25 C1 autre rupture pour raison économique (Art L.1233-3 a2 du C. du.) 31 [1 fin de contrat durée déterminge 32 E) fin de mission dintérim #1 D) fin de contrat d'apprentissage 62 [1 résiliation judiciaire du contrat 83 C) rupture pour force majeure ou fait du prince 41] rupture d'un commun accord d'un contrat & durée déterminée ou d'un contrat apprentissage 34 C1 fin de période d'essai a initiative de Femployeur 35 [fin de période essai 8 initiative du salarié 36 C1 rupture anticipée d'un contrat a durée déterminge ou dun contrat d'apprentissage € initiative de femployeur 37 [| rupture anticipée d'un contrat a durée déterminge ou dun contrat dapprentissage 2 initiative du salarié 38 [1] mise a la retraite par Temployeur 29 C1 depart a la retraite & Minitiative du salarié 9B] demission (moti): DEMISSZON 88 C1 rupture conventionnelle (Art. L 1237-14 du C. dT) 60 [] autre motif (précisoz) :7.1 salaires des 12 mois civils_complets précédant le dernier jour travaillé et payé Portez dans oes cadres les salaires correspondant aux 12 mois civls précédant le dernier jour travaillé et payé. (Ex: demier jour travaillé et payé : le 25/08/2008, indiquez les salaires du 01/08/2007 au 31/07/2008). Demier jour travaillé payé = labJlols) lolz Période de paie Datede Nb Nbde jours Selaire ——-Montant du Observations palo” heures rfayant pas été mensuel brut —précomle_En cas de variation traveilées ‘intégralement Bole Emploi signifcaive des salaires, payes Gar sala) *indiquez-en le mol oes 2 3 4 5 6 7 08062020 30062020 30062020 128.67 0.00 1462.57 0.00 01072020 31072020 31072020 161.00 0.00 133.93 0.00 01082020 31082020 31082020 169.00 0.00 2199.76 0.00 01092020 30092020 30092020 169.00 0.00 2198.66 0.00 01102020 31102020 31102020 169.00 0.00 2199.56 0.00 01112020 30112020 30112020 169.00 0.00 2211.66 0.00 01122020 31122020 31122020 169.00 0.00 2209.56 0.00 01012021 31012021 31012021 151.67 0.00 1932.00 0.00 01022021 28022021 28022021 144.67 0.00 1843.25 9.00 01032021 31032021 31032021 130.67 0.00 1665.74 0.00 7. 2 primes et indemnités de périodicité différente des salaires, non mentionnées dans le cadre 7. 1 Période couverte par Date de Nature de la prime ou indomnits Montant soumis eux contributions Findemnité ouia prime paiement (13°mois, prime de bitan, prime exceptionnell..). assurance chomage \TTENTION = les indemniiés de départ ou compen- ‘al = Satrices de conges payes ne doivent pas figurer ic. POUR S'INSCRIRE COMME DEMANDEUR D'EMPLOI, LE SALARIEA 2 POSSIBILITES : 1 > par intemet : www.pole-emploi.fr - Rubrique “Demandeurs d'emploi" - Acoés aux services. 2 > par telephone : en composant le 3949 (selon le service, appel gratuit ou de 0,11 € TTC depuis un poste fixe, hors éventuel surcodt de votre opérateur)Période Date du au de paiement 01042021 21042021 21042021. indemnité compensatrice indemnité compensatrice dio préavis| de conges es Montant : {___|EuR} Indemnité due par une caisse professionnelle (précisez laquelle) total des sommes ou indemnités légales, conventionnelles ou transactionnelles inhérentes a la rupture ‘+ Montant correspondant aux indemnités légales (voir notice) : dont indemnités : (Ci kgale de ticenciement LD spéciale de licenciement .. (Art. L. 1234-9 du C. du T.) Bi spécifique de licenciement Ciminimate de rupture conventionnelle (ArLL.1235-15 du C. duT.). (Moniantcomespandant a celu'ndemnite legate de feenciemen) [J due aux journalistes «....-. Lide fin de contrat durée déterminée © légale de clientéle (de fin de mission 1 légale due au personnel Ede départ a ia retraite... navigant de aviation civile 1 versée & rapprenti en application de Tarticle L.6225-5 al2 du C. du T. [1] due en raison d'un sinistre C autres indemnités légales + Montant correspondant aux indemnités conventionnelles (convention collective) : + Montant correspondant aux indemnités transactionnelles (transaction) : Une transaction est-elle en cours ? Do “Si sfautros sommes sont versces apres fétablissemont de cette attestation, vous devez les déclarer& Pole Emploi. . 8. avance du fonds national de garantie des salaires En cas de redressement ou de liquidation judiciaire, une avance du FNGS : atelle été percue? (1 oui Pour quelles créances non Motif = est-elle 4 percevoir? (1) oui Pour quelles créances © non Motif: 9. authentification par I'’employeur Je soussigné(e), (nom) MASSON (prénom) Exédéric agissant en qualité de : i chef d'entreprise Ci girecteur C comptabie (1 mandataire liquidateur Cigérant Cl chef du personnel CO administrateurjudiciaire ~ [] autre 7 certifie que les renseignements indiqués sur la présente attestation sont exacts et, notamment, le motif de la rupture du contrat de travail qui est, je le rappelle, le suivant : I lcci etiam gl En cas de rupture conventionnelle, atteste n’avoir pas regu de refus dhomologation de la convention de la part de la DDTEFP ou, le cas échéant, de refus de inspection du travail. E A LECOUSSE te lols} lols|iziol2ia) Cachet de entreprise Signi us gone inde consent cette atestatln GS TELECOM INFRASTRUCTURE MRICS 36 Rue de la Guillardiere Taléphone: B16} LALA AUIGleulS sp | 35133 Lécousse Siret : 882 165 228 00017RECU POUR SOLDE DE TOUT COMPTE Je, soussigné(e) M DAVID Brice demeurant 2 rue Jandujan 35360 MEDREAC recomnais avoir regu de mon ex-employeur SARL G S TELECOM INFRASTRUCTURE 36 Rue de la Guillardiere 35133 LECOUSSE mon certificat de travail, mon attestation Péle Emploi et pour solde de tout compte lasomme de: ******957,49 Euros par: CHEQUE BANCAIRE soit, en toutes lettres, Neuf cent cinquante sept euros quarante neuf centimes correspondant a la décomposition établie sur mon bulletin de paie du mois de: AVRIL 2021 et en paiement des salaires, accessoires du salaire, remboursement de frais et indemnités de toute nature dus au titre de 'exécution et de la cessation de mon contrat de travail _, ci-joint annexé. Je déclare savoir que l'article L.1234-20 du Code du travail me permet de dénoncer ce regu pour solde de tout compte, par lettre recommandée AR motivée, dans un délai maximum de SIX MOIS 4 compter de sa signature, et que passé ce délai je ne serai plus en droit de le contester. Le présent regu est établi en deux exemplaires, dont un m’est remis. Fait 4 LECOUSSE Le 03/05/2021 Signature pricésée dela mention manascrite “POUR SOLDE DE TOUT COMPTE"ANNEXE AU SOLDE DE TOUT COMPTE Je, soussigné(e) MDAVID Brice demeurant 2 rue landujan 35360 MEDREAC Reconnais avoir regu de mon ex-employeur: _G $ TELECOM INFRASTRUCTURE mon certificat de travail et pour solde de tout compte, la somme de : en paiement des salaires et de toutes indemnités quels qu'en soient la nature ou le montant qui m'étaient dus au 95749 Euros titre de l'exécution et de la cessation de mon contrat de travail survenue le 21/04/2021. Veuillez trouver ci-dessous le détail des sommes versées SALAIRE DE BASE Absence sortie 220421-300421 PANTER SALAIRE BRUT Cotie. Retraite/Prév./F.santé Cotis. Retralte/Prév./F.santé Roport NAP négatie PRELEVEMENT A LA SOURCE MET A PAYER ‘Le présent regu a été établi en deux exemplaires dont un m'a 6 remis, Fait LECOUSSE, ‘Le 03/05/2021 Signature récédée de la mention “Pour solde de tout compte” 1923.00, ~624 66 207.34 23.87 23.87 141.00 m11.at 979.72 22.23 997.49 CACHET de Tentreprise: GS TELECOM INFRASTRUCTURE 36 Rue de la Guillardiore 35133 Lécousse Siret : 882 185 228 00017GS TELECOM INFRASTRUCTURE. 36 Rue de la Guillardiére 35133 LECOUSSE NAF: 43214. SIRET : 8821652800017 CERTIFICAT DE TRAVAIL Nous cettifions que M DAVID Brice numéro SS 19902221 1327686 demeurant 2mue landujan 35360 MEDREAC a &té employé(c) par nous du 08/06/2020 au 21/04/2021 cen qualité de technicien fibre optique En application de Varticle L.911-8 du code de la sécurité sociale, M DAVID Brice bénéficie : = de la portabilité de la prévoyance au titre des risques portant atteintes 4 lintégrité physique de la personne ou ligs a Ja maternité - de la portabilité de la prévoyance au ttre des garanties lies aux risques de décés, dincapacité de travail ou diinvalidité. Faita LECOUSSE Nom, Qualité et Signature de 'employeur mleqcc Taster Qg ene INFRASTRUCTURE 165 228 00017 Page 1