“ CY MINSA se ef Hospital Regional Guillermo Diaz de la Vega Ries DIRECCION GENERAL “Ao del Bicentenario del Pen: 200 aris de Indepandencia" GOBIERNO REGIONAL DE APURIMAC DIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC HOSPITAL, REGIONAL Gulemo Diez de la Vega RESOLUCION DIRECTORAL N° 1\_-2021-DG-HRGDV A. ‘Abancay. 2 9 SEP. 2021 visto: La disposicién contenida en el Memorandum N° 562-2021-DG-HRGDV- ABANCAY, de fecha 24 de agosto del 2021, emitido por el Director General de la Institucién, mediante el cual se dispone proyectar Resolucién Directoral Aprobando el “Protocolo de Manejo de Pacientes Infectados por SARS CoV.2 en el Hospital Regional” Guillermo Diaz de la Vega" de Abancay, el Informe N° 76-2021-DA-HRGDV- ABANCAY, ys CONSIDERANDO: Que, los numerales I, II y IV del Titulo Preliminar de Ia Ley N° 26842, Ley General de Salud, disponen que la salud es condicién indispensable del desarrollo humano, y medio fundamental para aleanzar el bienestar individual y colectivo, que la proteccién de la salud es de interés piiblico, siendo responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla, y que la salud piblica es responsabilidad primaria del Estado; Que, mediante Decreto Supremo N° 008-2020-SA, se declara en Emergencia Sanitaria a nivel nacional por el plazo de noventa (90) dias calendario, dictando mediadas de prevencién y control del coronavirus COVID ~ 19, y prorrogado por Decreto Supremo ‘N° 031-2020-SA, a partir del 07 de diciembre del 2020 por un plazo de noventa (90) dias calendario, prorrogada por Decretos Supremos N° 020-2020-SA, N° 027-2020-SA, N° 031-2020-SA, y N° 009-2021-SA, este tiltimo promroga la Emergencia Sanitaria a partir del 07 del 2021, por un plazo de ciento ochenta (180) dias calendario; Que, mediante Decretos de Urgencia N° 025-2020 se dictan medidas urgentes y excepcionales destinadas a reforzar el sistema de Vigilancia y Respuesta Sanitaria frente al COVID-19 en el territorio nacional, disponiendo que el Ministerio de Salud, en cumplimiento de su funcién rectora, es el encargado de planificar, dicar, dirigir, coordinar, supervisar y evaluar todas las acciones orientadas a la prevenci6n, proteccién y control de la enfermedad producida por el COVID-19, con todas las instituciones piiblicas y privadas, personas juridicas y naturales que se encuentren en el tesitorio nacional, conforme a las disposiciones de la Autoridad Sanitaria Nacional, palo cual, mediante resolucién de sus titular, aprueba las disposiciones complementarias para su aplicacién e implementacién; Que, mediante Resolucién Ministerial N° 193-2020-MINSA, se aprobé el Documento Técnico “Prevencién, Diagnéstico y Tratamiento de Personas afectadas por COIVD-19 en el Peri, con la finalidad de contribuir a la reduccién del impacto sanitario, g ® 6 ® ‘Av. Daniel Alcdes Carin _083-321005/083-21108 -HRGDVA. deccengeneral@hosptalabancayaty gob pe Cie Escaneado con CamScannerGOBIERNO REGIONAL DE APURIMAC DIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC HOSPITAL Hospital Regional Guilermo Diaz de la Vega REGIONAL DIRECCION GENERAL Siiemo Diaz dea Vega “Afi del Bicentenario de! Peri: 200 afios de Independencia” RESOLUCION DIRECTORAL N°_11>- -2021-DG-HRGDV A. Abancay, 79 SEP. 2021 social y econémico del COVID-19 en el territorio nacional, a través de acciones dirigidas ala prevencién, diagnéstico y tratamiento de las personas afectadas; Que, mediante Informe N° 562-2021-DG-HRGDV-ABANCAY, emitido por el Coordinar de COVID-19, M.C. Jose Luis OSORIO TICONA, remite la propuesta de “PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTES INFECTADOS POR SARS CoV2 EN EL HOSPITAL REGIONAL GUILLERMO DIAZ DE LA VEGA DE ABANCAY, solicitando su aprobacién, en virtud a que dicho documento téenico ha sido elaborado y revisado por el Comité Operativo de COVID-19, Medicos Especialistas en Infectologia, con la finalidad de contribuir en la reduccién de la morbimortalidad de pacientes con infeccién moderada y severa por COVID-19, y mejorar la capacidad de respuesta y contencién en el Ambiente de Atencién Hospitalaria Temporal de COVID-19; Que, el proyecto del “PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTES INFECTADOS POR SARS CoV2 EN EL HOSPITAL REGIONAL GUILLERMO DIAZ DE LA VEGA DE ABANCAY”, tiene por finalidad contribuir a la reduccién de la morbimortalidad de pacientes con infeccién moderado y grave por COVID-19, hospitalizados en Ambiente de Hospitalizacién Temporal y Ambiente de Atencién Critica ‘Temporal (UCI COVID) del Hospital Regional Guillermo Diaz. de la Vega de Abancay, através de acciones dirigidas al diagnéstico y manejo de casos. Que, en atencién a los documentos técnicos que sustentan la propuesta para su aprobacién del presente protocolo sefialados precedentemente, y la peticin efectuada por el Coordinador del Comité COVID-19, y para efectos de cumplir con sus fines y objetivos institucionales, resulta pertinente su aprobacién del presente protocolo mediante acto resolutivo; En uso de las facultades conferidas por el Articulo 08° del Reglamento de Organizacién y Funciones (ROF) del Hospital “Guillermo Diaz de la Vega” de Abancay, aprobado mediante Ordenanza Regional N° 005-2020-GR. APURIMACI/CR; Texto Unico Ordenado de la Ley N° 27444 — Ley de Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS; Ley N° 31084, que aprueba la Ley del Presupuesto del Sector Piiblico para el Afio Fiscal 2021, Ley N° 26842, Ley General de Salud, y la Resolucién Direetoral N° 472-2020-DG-DIRESA-AP. SE RESUELVE: ARTICULO PRIMERO.- APROBAR, el “PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTES INFECTADOS POR SARS CoV2 EN EL HOSPITAL REGIONAL g ® 6 8 ‘Av. Darel Alsies Carién _083-321006/083.321108 -HRGDVA dreccongoneral@hosptlabancaygdv gob pe Escaneado con CamScannerGOBIERNO REGIONAL DE APURIMAC DIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC HOSPITAL Hospital Regional Guillermo Diaz de la Vega 5 REGIONAL DIRECCION GENERAL Gallermo Di fa Vega “Ajo del Bicentenario del Peni: 200 atios de Independencia" RESOLUCION DIRECTORAL N° “+ -2021-DG-HRGDV A. Abancay, 79 SEP, 2021 GUILLERMO DIAZ DE LA VEGA DE ABANCAY, el mismo que, como anexo, forma parte integrante de la presente resoluci6n. ARTICULO SEGUNDO.- ENCARGAR, a la Jefa de la Oficina de Epidemiologia, Salud Ambiental y Salud Ocupacional, adopte las acciones administrativas correspondientes para el cumplimiento del Protocolo aprobado en el articulo primero de la presente resolucién ARTICULO TERCERO.- TRANSCRIBIR, la presente Resolucién Directoral a los Organos del Sistema Administrativo, para su conocimiento y fines de Ley. REGISTRESE, COMUNIQUESE Y CUMPLASE. g © 0 8 ‘Av Daniel Alsdes Carién _083:321006/083-921108_-HRGDVA dreccongeneral@hospiaebancayad gob pe Escaneado con CamScannerOTOCOLO DEMANEJO DEPACIENTES INFECTADOS PO COV-2 EN EL HOSPITAL REGIONAL GUILLERMO DIAZ DE ABANCAY, Escaneado con CamScanner 94% y frecuencia respiratoria (FR) < 20/minuto. Caso Leve con Factor de Riesgo (1 0 miis): Personas que presentan cualquiera de los signos y sintomas de COVID-19 més, © Edad: 60 aiios a mas (es el factor de riesgo independiente, se debe de considerar que el riesgo de enfermedad severa se incrementa con cada quinquenio a partir de los 40 afios). © Personas inmunodeprimidas por inmunodeficiencias primarias, uso prolongado de corticoides u otro medicamento inmunosupresor. © Neoplasia, © Enfermedad pulmonar estructural erénica (EPOC, fibrosis quistica, hipertensién pulmonar, asma grave no controlada) © Afecciones cardincas, tales como insuficiencia cardiaca, enfermedad de arterias coronarias 0 miocardiopatias. ‘© Receptores de trasplante de érganos sélidos 0 células madres sanguineas Escaneado con CamScannerGOBIERNO REGIONAL DE APURIMAC DIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC Hospital Regional Guillermo Diaz de la Vega HOSPITAL REGIONAL Guillermo Diaz de lo Vega © Enfermedad cerebrovascular (infarto o hemorragia cerebral) ©. Hipertensién arterial. ‘©. Sindrome de Down. © Infeccién por HIV. ‘9. Enfermedad renal erénica (© Gestantes y puérperas. © Diabetes Mellitus tipo 1 y tipo 2. © Obesidad (IMC > 30) Este grupo tiene mayor probabilidad de progresién de la enfermedad. Nota: obligatotio, a todos los profesionales de salud, evaluar sintomas y signos de alarma en pacientes con factores de riesgo. Si hay alteracién de la saturacién debe de ser derivado a un centro de aislamiento o establecimiento de salud para su atenci '* Caso Moderado (Indicado hospitalizacién): Personas que muestran evidencia de enfermedad de las vias respiratorias inferiores durante la evaluacién clinica o en las imdgenes radiolégicas, con saturacién de oxigeno > 90%, disnea o dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria > 20/minuto, fiebre persistente asociado a factores de riesgo. © Caso Grave (también denominado severo): Presenta saturacién de oxigeno < 90% (Fi02 0.21),frecuencia respiratoria > 30/min, /FiO2 < 300 mmHg , tomografia con compromiso pulmonar > 50%. ‘© Caso Critico: Personas que tienen insuficiencia respiratoria, Alteracién del sensorio, Signos de fatiga muscular respiratoria y disnea, PAM < 65, PaO2/FiO2 < 150-200 0 lactato > 2 Paciente en insuficiencia respiratoria con necesidad de ventilacién mecénica, Paciente en shock séptico o colapso vascular, disfuncién multiorganica, SDRA severo. '* Signos de alarma: necesidad de atencién médica urgente ¢ inmediata sensacién de falta de aire o dificultad para respirar (aleteo nasal, uso de miisculos accesorios, desbalance toracoabdominal), desorientacién o confusion, saturacién <90%, fiebre persistente por mis de 3 dias o reaparece a partir del 7mo dia desde el inicio de sintomas, dolor constante y intenso en el pecho y espalda, ‘taquipnea (> 24 respiraciones por min), disnea a mediano esfuerzo o al hablar por 30 seg. 10 Escaneado con CamScannerGOBIERNO REGIONAL DE APURIMAC DIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC Hospital Regional Gullermo Diaz de la Vega HOSPITAL REGIONAL | Guilermo Diaz de la Vega | ee (iiss, El manejo de la enfermedad depende del grado de severidad. Se pueden reconocer los siguientes ‘Tabla N° 4: Variacién de la Saturacion de oxigeno con la altitud Estado de saturacion de Oxigeno segin Ia altura sobre el nivel del mar msm. 0 | 1000 | 3000 | 3400 | 3600 | 3000 Normal 93-100 | 62.99 | 26-06 | 67-95 | e4-93 | @3-92 Hipoxia Leve @6-92 | 68-91 | 84-67 | 83-86 | 80-83 | 79-82 Hipoxia Moderada 85-63 | 64-87 | 80-83 | 79-82 | 76-79 | 75-78 Higoxia Severa <6 | <03 | <9 | <6 | <75 | <74 Fusnie, Reprod con avorsaten Gel Grjea Areca, Pele ~ “Elaios de sohraion de Onigeno segin ls ota + Desa Cusco, VI. DISPOSICIONES ESPECIFICAS: 6.1 MANEJO DE CASOS COVID -19 A. Caso de COVID Asintomatica 0 Pre sintomitico: Manejo ambulatorio YNo requiere exiimenes de laboratorio (excepto PCR SARS-Cov2 0 antigénica, si esté disponible) No requiere imagenes. VAislamiento por 10 dias, desde la prueba molecular 0 antigénica positiva. No se recomienda el uso de hidroxicloroquina, ni ezitromicina, ni ivermectina, No se recomienda el uso de corticoides orales 0 endovenoso. B, Caso de COVID Leve: Y Manejo ambulatorio ¥ Sintomiticos e hidratacién: Paracetamol 1g hasta 4 veces al dia. si presenta tos persistente u exigente, Codeina 30 mg cada 6 u 8 horas o dextrometorfano 15 a 30 mg cada 6h. ul — Escaneado con CamScannerGOBIERNO REGIONAL DE APURIMAC DIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC Hospital Regional Guilermo Diaz de la Vega No requiere exaimenes de laboratorio (excepto PCR SARS-Cov2 si esti disponible) ni examenes para imagenes. VAislamiento por 14 dias desde el inicio de sintomas en ambiente ventilado. No se recomienda el uso de hidroxicloroquina, ni azitromicina, ni de ivermectina. soides orales 0 endovenoso. ¥ No se recomienda el uso de cor C. Caso de COVID Leve con factor de Riesgo: Y Manejo ambulatorio ¥ Sintomiticos ¢ hidratacién: Paracetamol Ig hasta 4 veces al dia. VY No requiere exémenes de laboratorio (excepto PCR SARS-Cov2 si esté disponible) ni ‘eximenes para imagenes. te ventilado. ¥ Aislamiento por 14 dias en amt ¥ Monitoreo de saturacién de oxigeno diaria con oximetro de pulso en domicilio. No se recomienda uso de hidroxicloroquina, azitromicina, ivermectina, excepto en el contexto de ensayos clinicos ¥ No se recomienda el uso de corticoides orales o endovenoso de cualquier tipo en la primera semana de enfermedad y cuando no exista signo de neumonia con hipoxemia. Segtin evidencia disponible, el uso de corticoides en casos leves incrementaria la mortalidad, No se recomienda el uso de antibiético de manera rutinaria No se recomienda el uso de antinflamatorio no esteroideo. YNo se recomienda combinaciones de medicamentos. Y Signos de alarma para acudir a un centro de salud: Disnea persistente ylo FR >25/minuto Saturacién < 90% En los casos leves no estén indicados los corticoides dentro de la primera semana de enfermedad, asi como tampoco esté indicada la anticoagulacién, D. Caso COVID Moderado (Indicado la hospitalizacién): Y El paciente se trata y/o monitoriza en un hospital (servicio de cuidados generales, unidades Covid-19). Escaneado con CamScanner |£4 340) GOBIERNO REGIONAL DE APURIMAC — DIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC HOSPITAL, a... Hospital Regional Guillermo Diaz de la Vega REGIONAL aA Gullermo Diez de la Vega ¥ Exdmenes de laboratorio ¢ imagenes a solicitar: Hemograma completo, TP, TTPa, Glucosa, Urea, creatinina, Electrolitos, Perfil hepatico, Gases arteriales. ¥ Se solicita marcadores de riesgo de progresién: PCR, DHL, Ferritina, Dimero D, Troponina, Procalcitonina. Y Estudios adicionales: EKG, radiografia de trax, TEM de torax sie Y Deteccisn de bacterias y virus respiratorios IgM. Se Recomienda: Y DIETA, segiin in sacién, considerar recomendaciones dietoterapéuticas. ¥_ FLUIDOTERAPIA, Cloruro de sodio 0.9% 1000ce + 30ce/kg/dia (aprox. 30 gotas /min o 80 cc /hora) tomar en cuenta que el balance debe de ser neutro. Valorar en pacientes is, enfermedad renal). ¥ TERAPIA FARMACOLOGICA, (al momento no hay evidencia, solo nos permiten recomendar tratamientos especificos) hipervolémicos (ICC, ci ‘A. Uso de Dexametasona, 6 mg c/24 horas, via IV 0 VO (solo en pacientes con indicacién de oxigeno) méximo por 10 dias o hasta el alta, si ocurre primero. No estén indicados pulsos de corticoide. B. Uso de Tromboprofilaxis, estindar a todos, si no existe contraindicacién: Enoxaparina 40mg. SC c/24h si TFG > 30 mL/min 0 40mg SC c/12 h si IMC> 40 © heparina no fraccionada 5000 UI cada 8a 12h si TFG <30mL/min, No hay datos suficientes para recomendar a favor o en contra la dosis aumentada de enoxaparina 1 mg/kg c/24h, C. Uso de Gastroproteccion, Omeprazol 40mg EV c/24hrs o ranitidina 50 mg EV 8 D. Uso de Antibioticoterapia, (solo en sospecha de neumonia bacteriana - NAC); Ceftriaxona 2 gr. EV c!24 horas, Sospecha de otro foco infeccioso puede ampliarse Ja cobertura a criterio médico. No se recomienda iniciar antibiéticos si el cuadro es tipi 10 de Covid-19. E, Pronacion, conciente, con requerimiento de 02 (abjetivo de S02 >90 %) 13 Escaneado con CamScannerGOBIERNO REGIONAL DE APURIMAC DIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC HOSPITAL, Hospital Regional Guillermo Diaz de la Vega REGIONAL Gullerno Diaz de fa Vega F. Encaso de broncoespasmo, usar salbutamol y/o bromuro de ipratropio 3 ~4 puff cada 6 horas con aerocamara. G._ Nose recomienda, cl uso de hidroxicloroquina, azitromicina, ivermectina, excepto en el contexto de ensayos clinicos. H. Tratamiento para agentes atipicos, Segiin resultado de prueba de DETECCION DE GERMENES Y VIRUS RESPIRATORIOS IgM (muy importante solicitario): a, En Mycoplasma, Chlamydia, Legionella: Azitromicina 500mg VO c/24hrs 0 Claritromicina $00mg VO e/12hrs 0 Doxiciclina 100mg VO e/12hrs x S$ dias b. En influenza: Oseltamivir 75mg VO e/12hrs x 5 dias ¥ OXIGENOTERAPIA A) Cénula binasal: (CBN) 1 a 6 L/min, Objetivo: SO2 > 90%, maximo 95%. Si buen patrén respiratorio, con FR <24, B) Mascara de reservorio: (8 a 15 L/m): Si mal patr6n respiratorio con FR > 24 y SATO2 <90 C) No se recomiendan sistemas Venturi ni nebulizaciones por riesgo de aerosolizacién e incremento del contagio. ¥ PRONACION DEL PACIENTE Considerar la pronacién en pacientes con requerimiento de 02 >2 L/min para llegar al objetivo de SO2 >92% a 96% independientemente del dispositivo de oxigenacién utilizado (CBN o bolsa de reservorio). Se indica si el paciente esta consciente y coopera, puede rotar independientemente y no tiene contraindicaciones de pronacién. Se recomienda un minimo de 3 horas diarias de pronacién. E. Caso de COVID-19 Grave: ¥ El paciente se trata y/o monitoriza en un hospital (en sala de UCI) Y Exdmenes de laboratorio ¢ imigenes iguales que en el paciente con Covid-19 moderado Y Se recomienda manejo por unidad de UCI, 0 en unidad de alto flujo . 14 Escaneado con CamScannerB GOBIERNO REGIONAL DE APURIMAC DIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC HOSPITAL SIRS Hospital Regional Guillermo Diaz de la Vega REGIONAL Guillermo Diaz de la Vega Y Los sistemas de alto flujo artesanales (Snorkel H.O, PAP-Coni, Wayrachi) no han sido evaluados dentro de estudios clinicos. Sin embargo, podrian ser Ia tinica alternativa isponible ante la escasez de ventilacion mecénica o sistemas de alto flujo convencionales. Y¥_ Encasos severos s recomienda el aislamiento del paciente por 20 dias desde el inicio de sus sintomas, pues en algunos pacientes con este grado de enfermedad se ha encontrado virus con capacidad de replicacién mis allé de los 10 dias de iniciada la enfermedad Y Los sistemas de cénulas de alto flujo o CPAP deben usarse en la UCI 0 en salas con presién negativa y recambio de aire por riesgo controversial de aerosolizacién, en pacientes que no aleanzan los objetivos de saturacién con CBN o miscara de reservorio y que aiin no tienen indicacién de intubacién endotraqueal. Se basarin en relacién a criterios intemacionales segin prioridades de mmutikly comorbilidad que se detallan a co Prioridad I: Paciente sin comorbilidades e inestable donde NO se limitaré soporte intervencién en los cuidados intensivos. Prioridad II: © Pacientes sin comorbilidades con aparente —estabilidad que requieran monitoreo y soporte segin necesidad. * Paciente con comorbilidades crénicas controladas que presenta inestabilidad donde tampoco se limitara soporte ¢ intervencién. Y Prioridad 11: Pacientes con comorbilidades erénicas no controladas 0 estadio previo avanzado de enfermedad que estén inestables y requieran ste intervencién regulada. Y Prioridad IV: 15 Escaneado con CamScanner& Ea GOBIERNO REGIONAL DE APURIMAC DIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC SIONAL [Mise Hospital Regional Gullermo Diaz dela Vega denok” REGIONAL + IV-A:Demasiado bien para beneficiarse de UCT COVIDI9 terminal 0 Demasiado mal para beneficiarse deUCI COVID-19 « — IV-B: Enfermedad jacién clinica y «La UCI COVIDIS, recibird pacientes con Prioridad I y Il segin evalu asistencial La UCI, podré recibir pacientes Prioridad Io IIT segtin evaluaci wabilitar cama en UCI COVID19. : jon elinica y asistencial. ‘Asimismo, podrd recibir pacientes Prioridad I hasta lograrb BIBLIOGRAFIA Revisién actualizada de la 8 2021, ESSALUD, , Centers for Disease Control and Prevention. Symptoms of Coronavirus. Availab hips/www:ede govieoronavirus/2019-neovisymptoms-testing/symptoms html. Accessed 3 evidencia. Guia de Practica Clinica: Manejo de COVID-19. Mayo le at: May 2020. The Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Diagnosis of COVID-19: Molecular Diagnostic Testing, www.idsociety.org/COVID 19guidelines/dx. December 23, 2020 _ RESOLUCION MINISTERIAL N° 839-2020/MINSA Lima, 12 de octubre de 2020, Aprueban el Documento Técnico: Manejo de personas afectadas por COVID-19 en los servicios de hospitalizacion Lynch JB, Davitkov P, Anderson DJ, Bhimraj A, Cheng VC, Guzman-Cottrill J, Dhindsa J, Duggal A, Jain MK, Lee GM, Liang SY, McGeer A, Lavergne V, Murad MH, Mustafa RA, Morgan RL, Falck-Ytter Y, Sultan S. Infectious Diseases Society of America Guidelines on Infection Prevention in Patients with Suspected or Known COVID-19. Infectious Diseases Society of America 2020; Version 1.0.1. Available at https:/Awww.idsociety.org/practice- {guideline/covid-19-guideline-infection-prevention/. . Modificacion del documento Tecnico * Manejo ambulatorio de personas afectadas por la COVID ~ 19 enel Peru, aprobado por Resolucion ministerial N° 834-2021/MINSA. 16 Escaneado con CamScannereS (ait) GOBIERNO REGIONAL DE APURIMAC DIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC. ie HOSPITAL. (Sig Hospital Regional Guillermo Diaz de la Vega REGIONAL Guillermo Diz de Ia Vega Sy ANEXOS Escaneado con CamScanneral of Vid | “Ose ap oowpuputs of2ueW j UOD Je ey | Auejnpejou eganud sewoy epuayworay as pepaunayua dp Seip / ap sew auay) -ajuarved ja exjsanwu epundas e| ep ojuawor sea a | as sopeynsas soe opsande ap a]u281 eunou unas onnsouslep ewesdolny A onpaw ou D unas enjde as eqanud epundas ~jejou oauefaid 9p) exuguue 0 oa}ou eqanad epundas | { “omnedan ] Ongsog FR ‘une ap URED apo Ve MODION EGaNI ‘opeuinguen e569 3 wnt“ e ‘EDD UPPENfen €opsanze ap WEEE op | ‘sewous =p oxnu fo 9psap Sopeavo> sep pt od oquoqueyse 3p OnUBD UN vO o OpRYEIUOP OUeAWeRNY l seoputes sos s0p0403 ous popeusafa 3p 024041) 6T-OINO 9p oso"padsos ose) GLAINOD op sono] sose2 ep ofoueus A oLoII0GU} OP SUGOMel :b OXOUY.. 1269/01 9p 79. CULES TWNOID3Y 260p 2} 9p 7219 owuaxing jevosay edSOH TWIdSOH Grd avipinay dmmivs ga TWNOIDs NORA OVAIUNdV Id TVNOIDAY ONUAIGOD Escaneado con CamScanner