PERMOHONAN SURAT REKOMENDAS!I IZIN PRAKTIK i Kepada Vth. Ketua IDI Cabang Kabupaten Bekasi Di Kabupaten Bekast Dengan ini saya: Nama Tempat / Tanggal Lahir Alamat No. Telepon & HP. vse Tahini Lulusan FK J Tahun Tahun. Luluan FK ( Spesialis)/ Tahun ‘Atamat Email NPAIDI ‘Anggota IDI Cabang -Menerangkan bahwe, saya bermaksud membuat rekomendas|zin praktek. +. Nama Sarana Kesehatan . ‘Alamat Praktik 2, Nama Sarana Kesehatan ‘Alamat Nama Sarana Kesehatan : Alamat Bersama ini saya lampirkans Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) + STR Legaisir Ast Foto Copy jasah Dokter Umum Foto Copy lasah Dokter Spesilis % ‘Foto Copy Kartu Tanda penduduk (KTP) Foto copy KTA IDI yong mash berlaku atau frmul permohononpembuetan KTA baru (Wale) 6 2 8 Foto Copy Setfkatimiah Minimal 6 SKP dalam 2 Tahun terakhir Referensi dari 2 orang sejawat (Wal dst) Surat Pernyataan tempat praktik dengan materai 6009 ‘9. Surat keterangan sehat dariumah Sakit $0. Photo 3 x4 berwama t Lembar Th. Surat Rekomendasi Perhimpunan Dokter Spesialis (bagi dokter Spesials) 12, Bukt/ Pembayaran Pengurusan Rekomendasi Asli 1B, Surat pengartor Rekomendes! xn Prakti dart 1 asa bag anggota luar Kabupetan Bekas! 1. Foto Copy SIP bagi anggota iar Kabupaten Bekasl yg sudah menpunyat SIP (Wa) Sat in say tidak sedang menial sans! hukum apapun, yng i kutkan dengan pemyataan dua orang seman slant sebagai saksi. Saks ~ Saks: 1. Nama Dokter Bekasi.. NPAIDI Alamat Ma Tanda Tangan Materai 10000 2. Nama Dokter NPA IDI Alamat ‘Tanda TangaBIAYA PEMBUATAN KTA, REKOM SIP. & SURAT PENGANTAR ID! CABANG KABUPATEN BEKAS! * PEMBUATAN KTA, Rp. 100.000 * TURAN ANGGOTA Rp. 360.000/ Thn Juran anggota langsung 5 Tahun * SURAT REKOMENDAS! Izin Praktik Anggota IDI Kab. Bekasi DOKTERUMUM . Rp. 200.600 DOKTER SPESIALIS Rp. 400.000 # SURAT PENGANTAR Praktik di Luar Kab. Bekasi DOKTER UMUM Rp. 100.000 DOKTER SPESIALIS Rp. 200.000 (Bagi anggota 1D! Cabang Lain ) DOKTER UMUM. Rp. 500.000 DOKTER SPESIALIS Rp. 1.000.000, * SURAT REKOMENDAS! MELANJUTKAN PENDIDIKAN, Rp. 200.000 * SURAT MUTASI Rp. 200.000 *SURAT REKOMENDAS! DOKTER UMUM ANGGOTA IDI KAB. BEKASI PRAKTIK Rp. 100.000 DI PUSKESMAS, MOHON KONFIRMASI SEBELUM MELAKUKAN PEMBAYARAN AGAR TIDAK TERJADI KESALAHAN PADA BESARAN PEMBAYARAN Biaya Mohon ditransfer Ke Rekening D1 Cab Kab Bekasi: ‘a.n Ikatan Dokter Indonesia Cab. Kabupaten Bekesi BANK Mandiri No Rek : 155 08555 111 55 jikabbekasi@ymail.com atau fax ke : 021-88331226 Bukti transfer mohon di kirim ke Email Dengan disertai berita dan nama lengkap. Sekretariat : IDI Cabang Kabupaten Bekas! Ruko Permata Metropolitan Blok. 42 No. 36 Metiand Tarnbun Kab. Bekasi Email: idikabbekasi@ymail.com ‘Telpon | Fax: 021. 88331°26/ 0878 7381 3656SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK “Yang bertanda tangan di bawah ini Nama ‘Tempat, Tanggal Lahir Alamat NPA-IDI ‘Menyatakan bahwa saya melaksanakan praktik kedokteran di, 1. Nama Sarana Kesehatan Alamat 2. Nama Sarana Kesehatan Alamat 3, Nama Sarana Kesehatan Alamat ) tempat sebagai berikut Demikian surat pemyataan ini seya buat untuk dipergunakan sesuai Ketenfuan, tas perhasian sya veapkan terimakasih. Bekasi, ‘Saya yang bersangkutan, Materai 10.000