KLINIK RAJAWALI MEDIKA ‘ia Kuta Binjet- Alue Ie Mirah, Desa Uiee Atoung, Kecamatan Juloke sbupaten Aceh Timur. Kode Pos 24487, HP. +62829 6118 3606, email Kintkrajawalimedika@gmail.comKLINIK RAJAWALI MEDIKA ‘Jin Kuta Binjei-Alue Ie Mirah, Desa Ulee Ateung Kecamatan Julok, Kabupaten Aceh Timur Kode Pos 24457, HP. +62823 6115 3606, Email ktinikrajawalime @gmail.cor SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 001 / /4G4/ RJM / 2023 Yang bertanda tangan dibawah ini ,dr. Izhami adalah Dokter pada Klinik Rajawali Mcdika, dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa Nama : NAINUNIS Pekerjaan : HELPER Alamat : TEUPIN RAYA Golongan darah - ™D : 100/70 mmHg ‘Tinggi Badan +165 cm Berat Badan 2S kg Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat di pergunakan seperlunya.KLINIK RAJAWALI MEDIKA y/ Jin Kuta Binjei-Aiue Ie Mirah, Desa Ulee Ateung Kecamatan Julok, Kabupaten Aceh Timur Kode Pos 24457, HP. +62823 6115 3606, Email valimedika@gmail.com LAPORAN MEDICAL CHECK-UP IDENTITAS, Nama ‘NAINUNIS x Tanggal Lahir ‘20-11 - 1986 Perusahaan ‘CV. ONE ENERGI UTAMA Jens Kelamin TAKTLAKT “abaian HELPER Jam Pemerksaan 10: <0 Wie ANAMNESA, Keluhan Uama - ~ ‘Tidak Ada ‘Keluhan Tambahan Tidak Ada PEMERIKSAAN FISIK ‘TANDA VITAL = Nadi ‘82x Tmenit ‘© Tekanan Darah (auduk) = 100770 mm ig ~~ Pemafasen 23x Tmenit ~ Suhu Badan EC STATUS GiZI © _TinggiBadan _: 165 om Borat Badan 31 Kg * MT 187 = Lingkar Perut em ‘ TINGKAT KESADARAN ‘Compos Mentis o THT + Telinga + Dalam Batas Normal % KULIT Dalam Batas Norma! + Hidung + Dalam Batas Normal KEPALA Dalam Batas Normal + Tenggorokan MATA, © -MULUT = Visus Jauh % LEHER Tanpa Kaca Mata Kanan) 3- © DADA Kiri © PARU- PARU Dengan Kaca Mata Kanan © JANTUNG Kir + Visus Dekat ABDOMEN Dalam Bates Normal ate cesar tt ‘& TULANG ~SENDI alam Batas Normal cose KELENJARGETAH BENING ——: Dalam Batas Normal Dengea Koon asa t © SARAF/ FUNGSI LUHUR, + Dalam Batas Normal Kiri ‘+ Lapang Pandang + Persepsi Warna * GIGI + Scaling 7654324 7654324 12345678 12346 X=Missing 0= Carries RadixFORM RIWAYAT PENYAKIT Nama AIM Jenis Kelamin lars Alamat rece = Nhe HMewn ex RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA ‘Apakah Orangtua, saudara kandung atau Keluarga dekat, ‘monderta salah eat peryakt dbowah i? Penyakit Lainnya ‘Darah Tinggi Ove | tae ‘Alert Makanan Tvs] Titan ‘Stoke ye] OF Tia ‘Aergi Obst [Ce |S Tiak Kanker Cl ya | Ef tidak Tetanus UO Ya_| U7 Tidak "Ambien T¥e_[E1Tidak ‘Seting Pngsan Tye [OF Tidak ‘Asma Lye | CT tidak Pelupa T1¥a_| GY Tidak ering’ Tye |S Tidek Konsentrasi Kurang ya | Et ridak TBC Tl ya | Uo tidak ‘Gangguan Penglihatan Cya_|@& Titak Kencing Manis T1¥a_| Cia Buta waa Ya |S Tidsk ‘Gangguen Swe Crys & Tider Kencing Manis /Diabetes | LI'Ya | (Tidak Aei Tye} Pane ‘Gangguan Pendengaran | CI'Ya | Et Tidak anya Rang Fan | Ca] ak Saki Pinggang Cvs [Wisi ‘Girl Cvei Darah Tye | CS Tisek TumorGanas Tya_| Tidak Borhalusinasi Tya_| WFTisak Saluran Nafas ‘ TBC Kult Ua [CF Tidak | Dphtera Tye] tidak Tac Tularg Tya_| Tidak ‘Sinusitis TYe_| &¥ Tidak Campak T¥a_| C3 Tidak Bronchitis U1 ya [© Tidak Malaria UO yYa [OP Tidak Batuk Darah Tye | WTidak TEC Par Tr Ya | So Tidak Jantung Radang Para Tye [Uriah ‘Serangan Jantung Tidak ‘Asthma T¥a_[@P Tidak Nyeri dada Tri Sesak Navas Tye OY Tia asa Bercebar Tra] Tak Tekanan Darah Rendah | CI va_| (Tidak Saluran Cerna “Tekanan Darah Tinggi Dye [W7Tidek | Typ Tye [ek ‘Muntah Darah Uva | WTidek Ginjal & Saluran Kemih Suit Buang airbesar Ch va | EP rida Sul Buang airKec Ciyva_ [OV tian Saki lambung/ Mag Tye | Riridek Penyakt Ginjal ya | Tidak Penyakt kuning Toya | Tidak Kencing Batu Ca [EF Ficak | Penyakit kandung empedu | CI Ya_| (Tidak Inkontinensia Urn Ta [OP Tidak aneuiarenele ya] Sr iak dang saluran xenih | CT'Ya | 1 Tidak Trkoninesia Ali Tye | Steak Sendi dan Tul Jaringan sarat [Recang Senautrematk —[ CTYa [Cra —) Radang Selaput Oe Tye [C1 Fidax ager Otak Tye | Tidak el Fate Tv | Ese (Ponyakit GondouThyed [CT va [SI Twak —] ‘Ayan / Epilepsi U7Y¥a_ | Tidak ‘Stroke/Lumpuh T1¥a_| Tidak Pembuluh Darah ‘Sakit Kepala Oya [CT Tidak ai TY¥a_ [UP Tidak ‘kulit/ Kelarnin ‘Cacar Air Uys [OY Tidak “arnt Kult Ya | Tidak Penyakit Kelamin Ta _| Or Tidak ‘Apakah Orang Tua atau saudara kandung dari bapak/bu telah meninggal ? No. ‘Siapa? ‘Umur Penyebab "Tahon MeninggalFaktor Faktor Kimia Kebisingan diatas 65 dBA Ya |e tioak joa (debu silike, Ove [UF Tidek sees lebih dari 28 derajat ClY¥a_ | FTidak | Debs open et e | San ang aang aa amas TCT Va | eae 7sap Tvs [Uta celcius ‘Logam berat (timah hitam, air Uva |GVTidak Facian bukan pengin Gelmikno— LT va} Mar ‘aks, ol) intr) lr oaan boeara ae] TVs ae | ‘Radiasi pengion (sinar x, Gamma, Uva | U2 Tidak toluen) a) Titan asam (ar aras, sam CT'va | Tak “Getaran seluruh tubuh (traktor, UYa | Tidak sulfat) me forklift il) Tritan basa (amoniak, soda api) | CJ Ya Tidak ‘Getaran lokal (Dri, Jackhammer dil) | CJ Ya _| (2 Tidak Cairan pembersih(amonia, klor. | CT Ya | RY Tidak Ketinggian_ Toya | WTidak kaporit) Pestisida Oya ridak Faktor Psikososial ‘ Uap logamiFumes- Tye | 27 Tidak aban Kj iat sonal avgan [CT Va | XY Tidak (mangan. oan Pokoraan Wak vena dengan | CT va | sar | Faktor Ergonomis pengetahuan Gerakan berulang dengan OYa |& Tidak Ketidakjelasan tugas UYa_ | Sr Tigak tangan ‘Hambatan jenjang karir Te | BP Tidak “Angkatiangkut berat Ta _ | Tidak ‘Bekerja giliran (shifty C1¥a_| RY Tidak ‘Duduk lama U1 Ya_| RYTidak Ran dngan tan saa [ET Va | Oak Beran Oye Fra ‘Konfiik dengan keluarga Oya |G? Tidak ‘Posisi tubuh tidak ergonomis Oya |W Tidak ees — [OCs Faktor Biologi kaja dangan yar montora | LT va | (EY Tidak ‘Bakteri Virus JamuriParasit CYa_ [Cf Tidak jam lebih Daca bah a Oye [Task ‘rama seranggal en Cys [ Breer Awayat Kecelakaan Kerja (Sathun Trai) ‘Limbah (Kotoran manusie/hewan) [CJ Ya_| KY Tidak Jenis Kecelakaan 4 Ye [U1 Tidak Te ‘Muli Merokok Pada Usia XS tre Tal err rsa Taha ‘Minum Alkohot Oya | 7idak ‘Olah Raga Oya [OV Tidak ‘Obat-obatan yang sering digunakan RWAVAT PEKERJAAN io xtenatian asada prs damn hat ih ams ont Va: eka kan, pra tan rr poset SS a ieee Menerangtan baa Pemnyataan yang saya berikan adalah benar, apablla dikemucian hari terbukti sebalknye, maka saya berseda menerima sanks| ‘sesvai peraturan perusahaan, Saya bersedia memberi kewenangan kepada petugas yang menangani masalah Keschatan kerja diperusehaan tempat saya bekerie, untuk menyimpan, membaca, dan menganalisis hasil pemerksaaan kesehatan in, serta melakuken evaluasi selanjutnya yang bberkatan dengan pekerjaan saya 4 Saya memberkan kewenangan kepada petugas yang menangani masalah Kesehatan kerja untuk memberkan data Kesehatan saya ‘kepada pihak managemen te binges pln RYNKESIMPULAN Pemeriksaan fisik : Dalam Batas Normal TD: 100/70 mmhg Nadi : 82x / BB 51 kg TB: 1650m IMT 187 SARAN + Pola makan sehat dan seimbang, perbanyak konsumsi sayuran, bueh segar dan serat 4 Istirahat yang cukup Olah raga teratur 4 ‘Secara umum konsultasikan ke Dokter mengenai kesehatan anda