@Gerrorawoso PLANO DE ASSISTENCIA MEDICO-HOSPITALAR BRADESCO SAUDE [TIPO DO PLANO: [NIVEL ORGANIZAGIONAL: 1- FU - FUNCIONAL [NOME DO FUNCIONARIO: ANNIE CAROLINE CERQUETRA NUNES. [DATA DE ADMISSAO: 17/02/2014 [MAT 108859 [CARGO: TEC SEGURANCADO TRABALHO |[DATANASCIMENTO: 26/09/1992 [opF: 116.402.587-28, [IDENTIDADE: 217736727 [ORGAO EMISSOR:_DETRAN [DATA DE EMISSAO: 18/09/2013 [Pis:_133.70307.56-1 [ESTADO CIVIL: CASADO [NOME DA MAE: LUCIANA CERQUEIRA PIMENTEL DE ALMEIDA [ENDEREGO: RUA PEDRO DE PAULO (K), 34 CASAS. [BAIRRO: MACEIO [MUNICIPIO E UF: _NITEROI- RJ [CeP:_24.310-080 [BANCO: TAU [COD. BANCO: 341 |[AGENCIA: 6109 [CONTA CORRENTE: 007952 INcLUSAO (y) ExcLusko( ) iio] Data Nome Completa do Dependente | "Dep. | Nascimento | CPF /Dedarpto Nasco Nome Comploto da Mie [Beeraccio Cocqucien| F |snjnaian 1228. 780. 497.0 Anne Cacolane nuns Cherpevia Nunta *F = FILHO(AVENTEADO(A) ‘C - CONJUGEICOMPANHEIRO(A) Declaro estar ciente de que a empresa pagard integralmente o custo da mensalidade do meu Plano de Satde (Titular) © 70% do valor do Plano de Satide de meus dependentes acima indicados para incluso no plano de satide. Desta forma, autorizo o desconto dos 30% correspondentes ao custo de meus dependentes, cujo valor nesta data me foi informado pela empresa e que poderd softer alteragao a cada 12 (doze) meses e da coparticipacao pela utilizagéo do plano (procedimentos) do titular e dos beneficidrios, bem como valores de franquia em caso de internagdo, em minha folha de pagamento.(GG Enttors ctono MATRICULA: 108859 ‘TABELA DE DESCONTO MENSAL POR DEPENDENTE: oa Sa NACIONAL FLEX R$ 322,78, ISENTO TINE1_| TOP NACIONAL ENFERMARIA| RS444,08, R$ 133,23 TNQ2, TOP NACIONAL QUARTO. R$ 552,03 R$ 165,61. NPO3 NACIONALPLUS 03, RS 1.01237 R$ 303,71 NPOS NACIONAL PLUS 04 R$ 1.301,37 RS 390,41 NPOS: NACIONAL PLUS 05 R$1.422,42 RS426,72 * Gonsidera-se dependente: Cénjuge e hos com até 21 anos ou 24 anos desde que esteja cursando Nivel Superior. ‘TABELA DE COPARTICIPAGAO (FUNCIONARIOS E DEPENDENTES): aes sda Peete nese OOS LGU. CRI cco NLS f CONSULTAS 30% da tabela do plano/reembolso CONSULTAS PRONTO-SOCORRO _ | 50% da tabela do plano/reembolso EXAMES SIMPLES TODOS | | 20% da tabela do plano/reembolso | _ FRANQUIA DE INTERNAGAO (PAGAMENTO UNICO POR EVENTO): FLXL/FEX TNEL acy) Tse) aed Cre) R6150,00 | R$165,00 | R$182,00 | R$ 200,00 | RS 220,00 |R$ 242,00 Funcionérios (e seus dependentes), admitidos a partir de 1/4/16, enquadrados no plano FXE/FEX, serdo incluidos apés 180 dias da data de admissao. A cobertura para obstetricia sera 12 meses apés a incluso no plano. Para os demais planos a utilizagao é imediata, Novas inclusdes de dependentes somente poder ocorrer nos casos de formalizagdo de matriménio/uniao estavel, nascimento/adog&o de filhos ou nos casos de promogao/aumento salarial nao coletivo, respeitado o prazo maximo para solicitagdo de inclusdo de 30 dias apés a data de ocorréncia do respective fato, mediante apresentacao dos documentos comprobatérios, Declaro, sob as penas da Lei, que as informagées aqui prestadas sao verdadeiras e de minha inteira responsabilidade, ndo cabendo a EDITORA GLOBO S/A nenhuma responsabilidade perante a fiscalizagao. monesaneno, JM 46 _datperto oo A024 . ‘ m, (2. Yuuntg ‘esinaura do tncono Ro