ROTEIRO PERA EXAME FSICO

1. LAVAR AS MOS

2. PREPARAR O AMBIENTE

Colocar uma cadeira para o paciente; Colocar cadeiras para os demais colegas;

3.

PREPARAR O MATERIAL A SER USADO NO EXAME

Utilizar uma bandeja, forrar com papel toalha e colocar organizadamente os seguintes materiais:

Recipiente com algodo e recipiente com lcool, termmetro, esfigmomanmetro, lanterna de bolso, oftalmoscpio, otoscpio, estetoscpio, rinoscpio, relgio de ponteiro, diapaso, pilhas, fita mtrica, abaixador de lngua, papel toalha, luvas estril, palitos de dente, rgua, carta de Snellen, recipiente de descarte, calculadora, bloquinho de anotao, caneta, condimentos, especulo nasal e especulo para o ouvido.

4. CHAMADA DO PACIENTE

Cumprimentar o paciente; Colocar o paciente no local do exame confortavelmente; Apresentar os profissionais que compem a equipe; Explicar o procedimento ao paciente e pedir sua autorizao para a realizao do exame. Posicionar-se ao lado direito do paciente, onde se encontra a bandeja.

5. EXAME DO ESTADO GERAL

MARCHA: ( )rtmica ( ) rpida ( )cclica ( )com apoio ( ) arrastada ( )lenta ( ) bria

POSTURA:

( ) ereta ( ) encurvada ( )lateralizada

BIOTIPO:

( )normolneo ( ) longilneo

( ) brevilneo

COR:

( )branco

( ) negro

( )amarelo ( ) pardo

VESTURIO:

( ) apropriado ao ambiente ( )apropriado a temperatura

( ) apropriado a idade

( )conservada ( ) atualizada ( ) sofisticada ( )exagerada ( )larga ( )sujo ( )limpo ( )apertado ( )amarelado ( )amarrotado

( ) rasgada ( ) remendada

HIGIENIZAO: ( )Boa ( )regular ( )ruim

IDADE

( )aparente<cronologia

( ) aparente>cronologia

( ) aparente=cronologia

EXPRESSO: ( )tranqila ( ) agitada ( )observadora ( )ansiosa ( )preocupada ( ) assustada

( )triste

NVEL DE CONSCINCIA ( )alerta ( )sonolento ( ) obnubilado ( ) estupor ( )coma

( )orientado no tempo/espao ( )memria preservada

6. MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
Destravar a balana, tarar, trav-la novamente e forrar com papel toalha, pedir para que o paciente retire os sapatos e casacos pesados e suba na balana de frente para o avaliador. Destrave a balana e pergunte ao paciente quanto ele normalmente pesa: ver o peso e retornar o peso no lugar, ao terminar, lembre-se de travar a balana. Registre o peso em quilogramas. Para medir a altura, pea para o cliente virar de costas. Levante a rgua e encoste-a na cabea do cliente (manter a cabea e o corpo do cliente em posio ereta), firmar a rgua, pedir para que o paciente se retire de cima da balana, registrar a medida em metros e em seguida limpar a balana: - PESO: ______Kg - ALTURA:_______m - IMC: __________Kg\m - ENVERGADURA: ___ m {diferena da altura de cm. ( )maior ( )menor ( )igual

7. SINAIS VITAIS

Temperatura: verificar no brao direito; Conferir se a temperatura do termmetro encontra-se abaixo de 35C; Realizar a anti-sepsia do bulbo para a haste; Secar a axila do paciente; Quando retirar, limpar novamente o termmetro.

TEMPERATURA: ____C ( )hipotrmico

AXILAR ( )hipertrmico

( )normotrmico

PULSO Freqncia: ____bpm Ritmo: ( )ritimico ( )arritimico ( )ausente

Fora: ( )forte ou clebre ( )normal ( )fraco ou fino Elasticidade da artria: ( )elstica ( )no-elstica

Com relao freqncia: ( )taquicardia

( )bradicardia ( )normocrdio

RESPIRAO Freqncia: ____rpm Ritmo: ( )ritimico ( )arritimico

Profundidade:( )profunda ( )superficial Tipo: ( )Torcica ( )abdominal ( )mista ( )bradipnia ( )eupnia [12<x<20]

Com relao freqncia: ( )taquipnia

PRESSO ARTERIAL Presso arterial sistlica estimada (no pulso): ____ mmHg Presso arterial:_____ mmHg

8. CABEA
Inspeo:

Posio: ( )ereta

( ) lateralizada

Tamanho e formato: ( ) normoceflico ( )macroceflico ( ) microceflico

Cabelo: Tipo: ( )liso Colorao: ( )crespo ( )natural ( )cacheado ( ) artificial ( )inadequada ( )irregular ( )ralo ( )baixa ( )ondulado

Higienizao: ( )adequada Distribuio: ( )regular Volume: ( )volumoso

Implantao: ( )alta

Descrever se existe algum tipo de leso, ex: caspa, seborria, cicatriz.

Palpao

COURO CABELUDO: Presena de salincias ou depresses: ( )ausente Calcificaes das fontanelas: Mobilidade do couro cabeludo: Sensao dolorosa (PERCURTIR): ( )presente

( )calcificadas ( )no calcificadas ( ) mvel ( )presente ( )imvel ( )ausente

Integridade: ( )ntegro ( ) presena de leses(ex: caspa, seborria, cicatriz)

CABELO Textura: ( )spero ( )sedoso ( )normal ( )oleoso

Lubrificao: ( )seco

9. FACE

Materiais: palito de dente (pontiagudo) Marca texto (ponta romba) Inspeo

Simetria:

)simtrico

( )assimtrico ( )plida

Colorao: ( Leses: (

)normocorada ( )ruborizada ) ausente

( ) presente:Tipo:___________

TESTE: Movimentos dos msculos da face (VII par craniano-nervo facial): Sorrir, levantar a sobrancelha, franzir a testa, depresso do ngulo da mandbula e fazer bico. ( )preservado ( ) no preservado

Palpao PELE Tipo: ( )seca ( )oleosa ( )lisa ( )no preservado ( )hidratada

Textura: ( )spera Turgor: ( )preservado

Elasticidade: ( )preservado ( )no preservado Palpao dos seios da face: sensibilidade dolorosa: ( )presente ( ) ausente Pulso temporal: -Ritmo: -Fora: ( ) rtmico ( ) forte ou clebre ( ) arrtmico ( ) fino ( ) simtrico ( )ausente

-Simetria: ( ) assimtrico

TESTE: - Testar o movimento dos msculos masseter (V par craniano - trigmio), a sensibilidade de seus ramos na face. ( )preservado ( )no preservado

10. PESCOO
Inspeo

Tamanho: ( )pequeno

( )mdio ( )grande ( ) plida ) lateralizada ) sem leso

Colorao: ( ) normocorda ( ) ruborizada Posio da traquia: Integridade da pele:

( ) medianafrcula esternal ( ( ) com leso (

Palpao

PELE DO PESCOO Tipo: Textura: Turgor: Elasticidade: ( ) seca ( ) spera ( ) preservado ( ) preservado ( ) oleosa ( ) lisa ( ) no preservado ( ) no preservado ( ) ausente ( ) hidratada

Sensibilidade dolorosa: ( ) presente

Mobilidade da traquia: ( ) mvel

( ) imvel

Tireide: ( ) palpvel

( ) no palpvel

Coluna Cervical: Posio: ( ) mediana Protuberncia: ( ) lateralizada ( )presente ( ) ausente ( )ausente

Sensibilidade dolorosa: ( )presente

Linfonodos: detectar se so ou no palpveis. Se forem palpveis verificar tamanho, se forem os occipitais o tamanho considerado normal de 1 cm, os demais 3mm. Consistncia ( )duro ( )mole, Sensibilidade dolorosa. Palpe os seguintes grupos: -Auriculares anteriores -Auriculares posteriores -Occipitais -Submentonianos -Submandibulares -Jgulodigstricos -Cervicais superficial -Cervical profundo -Cervical posterior -Supraclaviculares ( )Palpveis ( )Palpveis ( )Palpveis ( )Palpveis ( )Palpveis ( )Palpveis ( )Palpveis ( )Palpveis ( )Palpveis ( )Palpveis ( )No palpveis ( )No palpveis ( )No palpveis ( )No palpveis ( )No palpveis ( )No palpveis ( )No palpveis ( )No palpveis ( )No palpveis ( )No palpveis

Ausculta Pulso carotdeo: Ritmo: ( )ritimico ( )arritimico ( )ausente

Fora: ( )forte ou clebre ( ) fino

TESTE: - Movimentao da cabea e dos ombros (XI par - acessrio) - Movimentao da cabea e dos ombros contra a resistncia (XI par - acessrio)

11. OLHOS

Materiais: Lanterna Algodo

lcool Rgua Oftalmoscpio

Inspeo SOBRANCELHAS Simetria: Forma: ( ) simtrico ( ) assimtrico

( ) arqueada artificialmente ( ) arqueada naturalmente ( ) retilnea artificialmente ( ) retilnea naturalmente ( ) heterognea ( ) natural ( ) muita

Distribuio: ( ) homognea Colorao: ( ) artificial Quantidade: ( ) pouca

ORBITAS Implantao: ( ) normotelrica ( ) hipertelrica Simetria: ( ) simtrico ( ) assimtrico ( ) protusa ( ) profunda ( ) hipotelrica

Profundidade: ( )normal

CILIOS: Forma: ( ) retilneos ( ) curvilneos

Distribuio ( ) homognea ( ) heterognea Tamanho: ( ) pequeno ( ) mdio ( ) bilaminar ( ) grande ( ) trilaminar

Implantao: ( ) laminar

PALPEBRAS Simetria : ( ) simtricas ( ) assimtrico Pele: ( )Integra ( ) presena de leso ( ) ausente

Capacidade de ocluso: ( ) presente

CONJUNTIVA BULBAR Aspecto: Colorao: ( ) mida ( ) rosado ( ) seca ( ) transparente ( ) amarelada

Vascularizao: ( ) vascularizada ( ) avascularizada

CONJUNTIVA PALPEBRAL Aspecto: Colorao: ( ) mida ( ) rosado ( ) normocorada Vascularizao: ( ) vascularizada ( ) seca ( ) esbranquiado ( ) hipocorada ( ) no vascularizada ( ) avermelhado ( ) hipercorada

ESCLERA Colorao: Umidade: ( ) esbranquiada ( ) amarelada ( ) mida ( ) seca ( ) avascularizada ( ) vermelha

Vascularizao: ( ) vascularizada

IRIS Cor: ( ) azul ( ) verde ( ) castanho ( ) preta

Bordas: ( ) regulares ( ) irregulares

PUPILA Forma: ( ) esfrica ( ) oval

Tamanho: ( ) isocrica ( ) anisocrica

Inspeo especial Fundo do olho: oftalmoscpio Colorao: Bordas: ( ) amarelo-alaranjado ( ) avermelhado ( ) regulares ( ) irregulares ( ) avascularizada

Vascularizao: ( ) vascularizada

Palpao Glndula lacrimal: buscar edema e sensao dolorosa. Ducto nasolacrimal: ( ) palpvel ( ) no palpvel

Orbitas: verificar se h sensao dolorosa.

TESTES: - Acomodao visual: avalia o nervo abducente (VI par craniano). Ficar em uma distncia considervel e ir aproximando dos olhos do cliente e observar at onde ele capaz de seguir seu dedo. Observar a pupila e Iris. ( ) preservado ( ) no preservado

- Acuidade visual: carta de Snellen. Avaliar o nervo ptico (II par craniano). Colocar o cliente a distancia de 6m do grfico, pedir para o cliente ler qualquer linha, com ambos os olhos descobertos, depois com um de cada olho.

- Reflexo crneo palpebral: avalia o nervo trigmeo (V par craniano ) e o facial (VII par craniano). Aproximar um pedao de algodo prximo ao olho e observar se h reflexo de fechamento. Fazer nos dois olhos. ( ) preservado ( ) no preservado

- Reflexo foto motor pupilar: avaliar o nervo oculomotor (III par cranianos ) e nervo ptico (II par craniano). Reflexo foto motor pupilar direito: observa se a constrio da pupila iluminada. Reflexo foto motor pupilar consensual: observa se a constrio da pupila no iluminada. Fazer nos dois olhos. ( ) preservado ( ) no preservado

- Teste de campo visual: avalia o nervo ptico (II par craniano ). ( ) Campo visual aproximadamente 180 ( ) Campo visual reduzido, menor que 180

- Teste de Bobinsk: avalia o nervo facial (VII par craniano). ( ) integridade do nervo facial preservada ( )integridade do nervo facial no preservada

12. OUVIDO

Materiais: Espculo Algodo lcool Rgua

Otoscpio

Inspeo

OUVIDO EXTERNO Hlice: ( ) regular ( ) irregular ( ) irregular ( ) irregular ( ) irregular ( ) pendente

Anti hlice: ( ) regular Tragos: Antitragos: Lobos: ( ) regular ( ) regular ( ) aderente

PELE Cor: ( ) normocorada ( ) ruborizada ( ) plida ( )presentes

Leses: ( ) ausentes

MEATO AUDITIVO EXTERNO Secreo: ( ) ausente Plos: ( ) ausente ( ) presente ( ) presente ( ) presente

Leso ou corpo estranho: ( ) ausente

Implantao do pavilho auricular ( )na linha culo occipital ( )abaixo da linha culo occipital ( )acima da linha culo occipital

Angulao: colocar uma rgua perpendicular e a outra na base e pice. No deve ultrapassar 10.

Transiluminao: ( ) boa vascularizao

( ) descorada

Palpao Pele: ( ) mida ( ) seca ( ) spera ( ) doloroso ( ) indolor ( ) indolor

Textura: ( ) lisa Processo mastide: Trago: ( ) doloroso

Trompa de Eustquio: ( ) doloroso ( )indolor

Inspeo especial: otoscpio

CANAL AUDITIVO: Mucosa: ( ) bem vascularizada Cerume: ( ) Ausente Secreo:( ) Ausente Plos: ( ) Ausente ( ) mal vascularizada ( ) Presente ( ) Presente ( ) Presente

Leso ou corpo estranho:( ) Ausente ( ) Presente

MEMBRANA TIMPNICA:

Colorao: ( ) cinza perolada Aspecto: ( ) translcida e brilhante

( ) amarelado ( ) opaca ( ) presente

( ) avermelhado

Integridade: ( ) ausente

TESTES - Teste do sussurro: avalia o VIII nervo acstico (vestbulococlear). Testa um ouvido de cada vez, camuflando a audio no outro ouvido. Fazer nos dois ouvidos. ( ) Integridade do nervo acstico preservada ( ) no preservada.

- Teste de Rinner: avalia o nervo vestbulococlear (VIII par craniano). Fazer nos dois ouvidos. Conduo area e ssea so avaliados. Colocar a haste do diapaso contra o processo mastide do cliente, pedir para que ele lhe avise quando parar de ouvir a vibrao, quando isso acontecer, colocar rapidamente as extremidades ainda vibrantes prximo ao canal auditivo e pedir que avise novamente quando parar de ouvir. DIREITO ( ) CA > CO ( ) CA < CO ESQUERDO ( ) CA > CO ( ) CA < CO ( ) CA = CO ( ) CA = CO

- Teste de Weber: avalia o nervo vestbulococlear (VIII par craniano). Colocar o diapaso no vrtice da linha media da cabea do cliente e pedir para que ele avise quando parar de ouvir o barulho. Observar se ele inclina a cabea para um dos lados, pois isso seria indicio de que o cliente ouviria menos de um lado. ( ) lateralizao para direita ( ) lateralizaao para esquerda ( ) ausncia de lateralizao.

14. NARIZ

Material: Algodo lcool Estetoscpio Otorrinoscpio Lanterna Espculo nasal Aromas (caf, canela) Inspeo:

NARIZ EXTERNO: Simetria: Pele: ( ) simtrico ( ) integra ( ) assimtrico ( ) lesada

Colorao: ( ) nornocorada ( ) ruborizada Formato: Narinas: ( ) cncavo ( ) fletidas ( ) convexo ( ) infletidas ( ) presente ( ) retilneo ( ) efletidas

Secreo: ( ) ausente

CAVIDADE NASAL Vibrissas: Mucosa: Secreo: ( ) presente ( ) seca ( ) ausente ( ) ausente ( ) mida ( ) presente ( ) rsea

Vascularizao: ( ) vascularizado ( ) avascularizado Leso: ( ) presente ( ) ausente

Septo: ( ) ntegro

( ) apresenta leses

( ) retilneo ( ) apresenta desvio

Palpao:

PELE Textura: ( ) lisa ( ) spera ( ) deformada

Estrutura ssea: ( ) integra

Transluminao: Seios: Frontal: ( )ausente ( )presente Seios: Maxilar: ( )ausente ( )presente

Percusso Seio frontal Sensibilidade dolorosa: ( ) ausente ( ) presente Seio Maxilar: Sensibilidade dolorosa: ( ) ausente ( ) presente

Ausculta Narinas: ( ) obstruda ( ) desobstruda

TESTES - Acuidade olfatria: avaliar o I par craniano (nervo olfatrio). ( ) preservado ( ) no preservado

15. BOCA E GARGANTA

Material: lanterna Abaixador de lngua Luvas Sal e acar

Inspeo e palpao:

LBIOS EXTERNOS: Colorao: ( ) rosado ( ) plido ( ) arroxeado

Umidade: ( ) midos ( ) secos Integridade: buscar leses e deformidades: ( )presentes ( ) ausente Fissura: ( ) ausente ( ) presente

LBIOS INTERNOS E GENGIVAS Colorao: ( ) rosado ( ) plido

Umidade: ( ) midos ( ) secos Integridade: buscar leses, deformidades, sangramentos, edemas: ( ) ausentes Frnulos: ( ) presente ( ) ausente ( ) presente

DENTES: Ocluso: se consegue ou no ocluir: ( ) presente ( ) ausente Colorao: ( ) brancos ( ) amarelados ( ) escurecidos

Higienizao: ( ) caries

( ) higienizao adequada

Quantidade de dentes: _____

LNGUA: Colorao: ( ) rosado ( ) plido Umidade: ( ) midos ( ) secos Pele: Textura: Regio Dorsal: ( ) rugosa ( ) lisa Regio Ventral: ( ) rugosa ( ) lisa e brilhante ( ) presena de veias ( ) Integra ( ) lesada

PALATO DURO Colorao: ( ) branco ( ) amarelo Integridade: proeminncia ssea, leses: ( ) presente ( ) ausente

PALATO MOLE Colorao: ( ) rseo ( ) plido

Integridade: ( ) presente ( ) ausente

BOCHECHAS: Elasticidade: ( ) integra ( ) no integra

Ndulos profundos: ( )ausentes ( )presentes Leses: ( )ausentes ( )presentes

Ductos: Stensen ( ) palpveis

( ) no palpveis

Wharton ( ) palpveis ( ) no palpveis

Amdalas:

( ) ausente

( ) presente

Integridade: ( ) apresenta leso ( ) no apresenta leso

Orofarngea: ( ) integra vula:

( ) leses e deformidades

( ) vascularizada ( ) no vascularizada ( ) mediana ( ) mida ( ) lateralizada ( ) seca

TESTES - Acuidade gustativa: avalia o glossofarngeo (IX par craniano) e facial (VII par craniano). ( ) preservado ( ) no preservado

- Reflexo do vmito: avalia o glossofarngeo (IX par craniano). ( ) ausente ( ) presente

- Movimento livre da lngua: avalia o hipoglosso (XII par craniano). ( ) preservado ( ) no preservado

- Movimento da faringe: avalia os nervos glossofarngeo (IX par craniano) e vago (X par craniano).

( ) presevado ( ) no preservado

16. DESPEDIDA
- Agradecimento ao paciente por ter permitindo a realizao do exame fsico geral, cabea, face e pescoo. - Acompanh-lo at a porta.