Alina Martinescu Genetica medicala Manual de lucrari practice Z Ovidius University Press Constanta, 2010INTRODUCERE Genetica este cea mai noud dintre stiintele biologice gi a avut o evolutie fulminant in ultimii 20 de ani. Unul din cele mai reprezentative realizari a fost finalizarea Proiectului genomului uman' , care a deschis noi perspective de diagnostic si tratament. Genetica umana este stiinfd fundamentald, care studiazi mecanismele ereditare necesare dezvoltarii si functionarii organismului uman. De aceea, este absolut necesara Pentru infelegerea rolului factorilor genetici in menfinerea stirii de sdnatate si in patologia umana. Ea are si o laturé medico-sociala, prin studiul afectiunilor ereditare, care se Tegasesc in aproape toate specialititile medicale. Datoriti caracterului lor cronic si invalidant au devenit o problem& de sindtate public’, de unde rezulté necesitatea programelor de prevenire si depistare precoce a bolilor genetice. Genetica medicali este o specialitate clinica distinct&, care se ocupa de diagnosticul si tratamentul bolilor genetice, dar si de sfatul genetic, diagnosticul prenatal sau Presimptomatic si screeningul neonatal. Lucrarea de fata se bazeazA pe programa analiticd a disciplinei de Genetic’ medicala a Facultitii de Medicina din Constanfa-si de aceea se adreseaz in primul rand studentilor, ” dar poate fi util si medicilor rezidenfi din diferite specialitati in descifrarea ,,tainelor” geneticii. Manuatul cuprinde nofiuni de citogenetic’ umand normala si patologica, teferitoare la aparatul genetic’ al celulei, ciclul celular, diviziunea celularé, cromozomii umani, cromatina sexuali si anomaliile cromozomiale; nofiuni despre ereditatea normal si patologica, referitoare la studiul caracterelor normale gi patologice si cateva elemente de genetic medicalA, referitoare la consultul si sfatul genetic. Genetica este stiinta ereditatii si variabilitatii. Ereditatea este capacitatea unui individ de a transmite descendenfilor sai caracterele personale si ale speciei din care provine. Variabilitatea cuprinde fenomenele care produc diferenjele genetice dintre indivizii unei populatii precum si dintre populafii diferite. Principalele surse de variabilitate genetica sunt: mutafiile, recombindrile genetice si migraiile. Datoriti acestor procese fiecare individ are o structuré unica. Substratul molecular al eredititii este reprezentat de ADN. ADN-ul conserva, exprimé si transmite informatia genetica. in nucleu, fiecare molecula de ADN se asociazi specific cu anumite proteine” si formeaza, prin spiralizari succesive, fibrele de cromatin3. La inceputul diviziunii fibreie de cromatina se condenseazA si formeaz cromozomii substratul morfologic al ereditatii ‘Numérul si forma cromozomilor sunt elemente carcteristice fiecdrei specii. La om, in celulele somatice sunt 46 de cromozomi (2n = set diploid). in celulele sexuale mature sunt 23 de cromozomi (n = set haploid). Genomul uman reprezinta totalitatea informatie genetice din celulele umane si este alc&tuit dintr-un genom nuclear si un genom mitocondrial: Cantitatea de ADN a genomului este denumiti valoare C, fiind caracteristicd si constant pentru fiecare specie. Confinutul de ADN al celulelor diploide poate fi 2C sau 4C in funcfie de stadiul ciclului celular. * publicat in anul 2001 * histonice si nehistonicea APARATUL GENETIC AL CELULEI 7 Structutile celulare care contin ADN. (nucleyl sifmitocondriile) precum si cele care intervin in realizarea functiilor sale (ribozomi gi centrul celular) alcdtuiesc aparatul genetic al celulei. Figura I. celula umand - elementele componente ale aparatului genetic 1.1. NUCLEUL INTERFAZIC Nucleul este componenta principald a aparatului genetic (contine 99,5% din ADN-ul celular) gi reprezintd centrul de comands gi control al activitétilor celulei eucariote, Nucleul interfazic este alcituit din: membrana nuclear, nucleoplasma, cromatina si nucleoli. ae lela eee eS OSr 1) membrana nuclear — este o membrana dubla, prevazutd cu pori. Foifa extema/se continua cu reticulul endoplasmatic rugos si prezint& ribozomi pe fata citoplasmatica. Foita GAEMA, ‘lips de ribozomi, confine o rejea fibroasé, densi-de-proteinemnuntit’ fiamina. ." sau “Tania snusieurat’ care asigur’ disparitia si refacerea membranei in functie.de Sepals -siclului celular, La nivelul porilor foita externa se continua cu cea interna. intre cele ud membrane exist un spafiu perinuclear sau intermembranar care comunic&, direct cu lumenul reticulului endoplasmatic. 2) nucleoplasma ~ care interactioneazA cu nucleolul si cromatina 3) nucleolul - este alcatuit, din punct de vedere chimic, dingbfoteine (90%) ARN (7%) §TADN 3%): a La microscopul electronic se isting trei_ componente ale _nucleolului: <“EAhiponenta . granuiari,, dominanté, reprezentati de precursorii _ribozomali; = Gori ‘ale&tuita din fibre de¥ADN pe care se sintetizeaza ARN-ul ribozomal; componente amorfa care umple spatiile dintre eOmponenta granulara si fibroast. 4) cromatina - este 0 nucleoproteind alcdtuita in principal din ADN si proteine histonice si ARN, proteine acide, lipide, ioni de Ca si Mg. Cromatina reprezinté forma relaxat a cromozomilor. Cromozomii sunt elemente constante ale nucleului, dar se vizualizeazA la microscopul optic doar in diviziune, pentru c4 in interfaz& cromozomii sunt despiralizafi. La MO cromatina se prezinta sub doud forme: ‘—eucromiating attiva: genetic? format din gene structurale pe care se face transcriptia, “confine ADN nerepetitiv, care se replic& precoce; este necondensatd si se coloreaz slab ‘cu coloranti bazici. “heferocromatinayingctiva’ genetic, nu este ¢ transcriptibild, contine ADN repetitiv, care se replic& tardiv; este condensata si se coloreaza intens cu éoloranti bazici./Se disting doud tipuri de heterocromatina: + heterocromatina constitutivd - este 0 cromatind constant condensata in ifeFRa (Gxomocentriij, inactiv’ genetic , nu confine gene structurale, pe ea nu se face transcriptia. A - heterocromatina facultativé - este 0 cromatin condensat care confine gene represate in anumite perioade ale dezvoltarii si numai in anumite tipuri de celule. in functie de tipul de cromozomi carora le apartine, heterocromatina facultativa este de doud feluri: - heterocromatina autozomali - ce corespunde portiunilor condensate ale autozomilor, ~ heterocromatina gonozomalé - ce corespunde cromatinei sexuale X si Y. La ME cromatina se prezinté ca o retea de filamente spiralizate si condensate neregulat.Figura 3. reprezentarea schematic& a eucromatinei si heterocromatinei. Fibrele de cromatind din care se formeaz§ cromozomii in diviziune se numesc cromoneme. 1.2. MITOCONDRIILE" Mitocondriile contin 0,5% din! ADN-ul {ectular_responsabil de ' ereditatea citoplasmatica. Informatia geneticd din ADN mitocondral se numeste plasmotip;si este” exclusiv matern, pentru cd toate mitocondriile zigotului provin din ovul. 1.3. CICLUL CELULAR, Ciclul celular reprezinti succesiunea de evenimente morfologice i biochimice care se produc in viata celulei, din momentul formarii pana la diviziunea sa. Ciclul celular are dowd mari perioade:|ivierlaza fi diviziunea ‘ADN ue. —- Figura 4. ciclul celular - perioade Cea intertazaS) i ‘Ghieyfaza‘ reprezinta perioada cuprins’ inte doud diviziuni succesive, in care se desfasoard toate activitatile specifice unei celule i Interfaza are trei etape: faza G; (presintetica), faza S (de sinteza) si faza G2 (postsintetica).forma a 2n (46) de cromozomi. Faza G, este subdivizata injsubfaza GA; in care se acumuleaza substantele necesare pand la 0 concentratie peaigenumit’ puretde-resteteyle(R) si subfaza GiB, in care celula se pregiteste s& intre in faza S. a . Daca nu se depasestomametwetterestrictie, celulele din subfaza GiA tree in faza Go sau GiQ (quiescent = inert) de activitate metabolic& redusa, in care rman viabile timp indelungat. Dac& dispar condifiile restrictive, celulele din’ faza Go pot reveni in Gi, deoarece igi pastreaz& capacitatea de diviziune Unele celule din subfaza-GrA pardsesc definitivZiclul celular si trec in faza GiD, a cetulelor diferentiate, care nu se mai divid. . Faza S (eng. synthesis = sintez4) — in care are loc sinteza de ADN* si de histone. in aceasti faz se dubleaz cantitatea de material genetic (4C), conditie obligatorie pentru desfasurarea diviziunii celulare. Numarul de cromozomi va ramane in set diploid (2n=46), dar vor fi bicromatidieni, ce contin dou& molecule identice de ADN. Faza G; se caracterizeazA prin sinteza de proteine specifice si a unei mici cantitati de ADN, necesar in procesul de corectare a erorilor de replicare.Cantitatea de ADN rémane nemodificata (4C), iar cromozomii in set diploid sunt bicromatidieni si despiralizapi Spre sfarsitul fazei Gz se activeaz4 factorul de declansare al mitozei (MPF), care determina condensarea filamentelor de cromatina in cromozomi si formarea fusului de diviziune, iz 3 teri si Faza G; (eng. gap = interval) — sunt sintetizate substanyele” necesare cres} functionarii celulee Gromozomii sunt despiralizafi, monocromatidieni, alcatuifi dintr-o singurd molecula de ADN. Cantitatea de material genetic este 2C molecule de ADN sub : Cai des ee jdlarg.Ulaza MY} corespunde mitoz&,-in-tare’ Baterialul genetic replicat in faza Sa interfazei se distribuie total si egal nucleilor celor doud celule fice, care sunt identice cu celula mama. Astfel se asigura transmiterea fidelé a informatiei genetice in succesiunea generatiilor celulare, Durata ciclului celular este variabila intre diferite fesuturi (datorit’ fazei G,) si este de 1 aproximativ 24 de ore pentru celulele eucariote superioare. Celulele rezultate duptsisxizinne Bot evolua in trei direct: proliferare, diferentiere si trecerea in stadiu de repaus. - Proliferarea - celulele care se divid repetat alcdtuiesc compartimentul proliferativ $i se gasesc in fesuturile embrionare, maduva hematogeni, stratul bazal al epidermului etc. Diferentierea — celulele parasesc ciclul celular si se transforma in celule specializate, care nu se mai divid. De exemplu neuronii, hematiile mature. Stadiul de repaus - celulele care intra in faza Go au activitate metabolic’ minima, dar isi patreazd capacitatea de diviziune si formeazi compartimentul neproliferativ (celulele stem). Aceste celule isi pot relua ciclul celular sub actiunea unor substante mitogene (fitohemaglutinina). Pentru buna desfasurare a ciclului celular exist& trei puncte de control: - Gy/S in care se decide progresia ulterioar& prin faza S - G/M in care se decide intrarea celulei in mitoz& - Min care diviziunea se opreste si este verificata alinierea perfecta a cromozomilor 4 proteine, ARN replicare semiconservativéI. DIVIZIUNEA CELULARA. —— Diviziunea celular’ este etapa ciclului celular in care se produce distribuirea materialului genetic in mod egal intre cele doua celule fiice. Dupa tipul de celula in care se desfasoard, diviziunea indirecta este de doud feluri: mitoza si meioza. iTMtroza> “DEFINITIA. ETAPELE MITOZEL Este tipul de diviziune indirect ecvational, caracteristicé celulelor somatice, prin care dintr-o celuld mama diploida (2n) rezult& doud celule fiice identice, diploide (2m). Mitoza°asigura cresterea organismului, reinnoirea celulara si repararea unor leziunt tisulare. Prin intermediul cromozomilor se transmite cu fidelitate informatia genetic’ in succesiunea generatiilor de celule, ceea ce asigurd stabilitatea proceselor ereditare. : Mitoza se desfasoara in 5 etape succesive: profaza, prometafaza, metafaza, anafaza $i telofaza. ~ Figura 5. etapele mitozei> profaza = in citoplasma: centrozomul se divide in doi centrozomi si fiecare merge cAtre un pol al celulei si formeaza intre ei fusul de diviziune; = innucleu: dispantia nucleolului, condensarea cromonemelor sub forma de cromozomi, vizibili la MO, dar nu sunt individualizafi. > prometafaza - in care are loc fragmentarea membranei nucleare (prin disocierea laminei nucleare) si deplasarea fusului mitotic in aria pe care a ocupat-o nucleul Simultan are loc si dezintegrarea reticulului endoplasmatic si a aparatului Golgi. ‘Cromozomii se ataseaza de filamentele fusului de diviziune prin centromeri > metafaza — cromozomii bicromatidieni bine individualizafi, se aliniaza independent la ecuatorul fusului de diviziune, in acelasi plan formAnd placa metafazicd. Aceasta este a 4 de studiu a cromozomilor. GS >_anafaza} au loc trei fenomene: telofaza — au loc: - fenomene de refacere a nucleului. Cromozomii se decondenseazi si despiralizeaz’, devenind cromoneme. Fusul de diviziune se dezasambleaza. Membrana nucleara se reface si reapare nucleolul. ~ citokineza (diviziunea citoplasmei) si cele doua celule fiice se separa. GIA CROMOZOMILOR Un cromozonp este alcatut din’dous crdtnatide surori,‘identice ca marime si forma unite prin'cemtromer. #&xtremitatile cromatidelor se numesctelomeri. ' seu, at Figura 6. Structura cromozomului in zona centromerului se realizeaz o ingustare numitd constrictie primar’. Un centromer are doi kinetocori, pentru fiecare cromatida, prin care se fixeazA pe filamentele fusului de diviziune. Centromerul imparte cromatidele in doud braje egale sau inegale,notate conventional cu p (fr. petit), braful scurt si q (ff. queue), braful lung. Dupa pozitia centromerului, cromozomii se clasifica in trei categorii: [meracentiici:(); centromerul este la egald distanta de extremitijile cromozomului; ‘SuiDitietaceritrici (SM), pozifia centromerului este mai aproape de una din extremitapi; ‘acrocentrici (A)j,centromerul este foarte aproape de o extremitate. Pe unii cromozomi se observa, si constrictii_secundare, produse prin ingustarea, cromatidel in rexiunle ce. contin fessnctomalia cromozomit acrocentici prints constricfii secundare aproape de extremitatile brafelor scurte, unde separa mici formafiuni de(heteroctomatina Atiimite satelifi. - 711.3, PROREDEDISTRIBUTIE A MATERIALULUI GENETIC,NMITOZA? Teor fenomenele genetice din anafaz4 sunt perturbate rezultand erori de distributie a materialului genetic in celulele fiice. , +slivarea_transversali a centromerului-— este urmati de formarea unor cromozomi alcdtuiti numai din bratele scurte (izocromozomi de brafe scurte) ip sau numai din brafele, lungi (izocromozomi de braté lungi) iq. Daca celelalte fenomene anafazice decurg normal Yor rezultata doua celule fiice cu acelasi numar de cromozomi, dar inegale intre ele. : =edisjunctia_cromatidjan’ \— este urmat de nesepararea cromatidelor surori care migreaz la acelasi pol.‘Astfel vor rezulta doud celule fiice diferite intre ele si de celula mama. O celula va fi Afisomticd (47 de cromozomi), iar-cealalt’ monosomicd (45 de crom: Gintarzierea “analazi2- consti in migrarea lent a unui cromozom monocromatidian, care va ramane in afara nucleului celulei fiice in momentul formérii membranei nucleare. Ei formeaz& micronuclei care dispar in urmitoarea diviziune. O celuld fiicA va fi identicd cu celula mami (46 de cromozomi), iar cealalté un cromozom in minus (45 de cromozomi). ~ absenfa citokinezei *Pdacd nu se produce citokineza va rezultd o celula tetraploida (4n) ‘cu cromozomi monocromatidieni (4C). Acest proces este numit endomitoza si este intalnit in regenerarea hepatic’. Erorile de distribute a materialului genetic in mitozd determind aparitia unor anomalii de numér si structura ale cromozomilor in celule somatice. Prezenta in acelasi organism a unor linii celulare diferite se numeste mozaic celular. —— 11.2, MEIOZA> ste tipul de diviziune indirecta, caracteristicd celulelor sexuale, in care dintr-o celulé mama diploid’, in cursul a doud diviziuni succesive se formeaza patra celule fiice haploide. one Meioza I este o diviziune, heterotipicd si reducfionala. Se desfisoaré in 4 etape: profaza I, metafaza I, anafaza I si telofaza I.Figura 7. Etapele meiozei I CProfaza I) cuprinde 5 stadii: Leptoten — prin condensarea fibrelor de cromatina, cromozomii devin vizibili ca filamente lungi si subtiri, atasafi prin telomeri la membrana nuclear: ,Cromozomii sunt bicromatidieni, dar la microscopul optic nu se disting cele doud cromatide. Zigoten — cromozomii omologi (matem gi patem) se apropie, cu cromatidele paralele, fenomen numit conjugarea cromozomilor sau sinaps% Astfel se realizeaz o aliniere ngend la gend” a cromozomilor omologi, care formeazA bivalenfi sau tetrade: Bivalentii se formeazA pentru autozomi si cromozomii X la sexul feminin, La sexul masculin cei doi gonozomi nu sunt omologi si de aceea fac sinapsi prin telomerii brafelor scurte, unde formeazA vezicula sexuala. Pahiten — cromozomii se scurteaz si se ingroasa. Din loc in loc devin vizibile niste Puncte intens colorate, numite-eromamere, a céror numér si pozitie sunt caracteristice fiecdrui cromozom. Dispozitia lor coincide cu cea a benzilor G. Catre sfarsitul pabitenului o cromatid’ a unui omolog trece peste cromatida celuilalt omolog, fenomen numit fnerucisarea omologilor sau crossing over. La acest nivel cromatidele care nu sunt surori se rup gi are loc un schimb reciproc si egal de fragmente cromozomice, fenomen numit recombinare intracromozomiald sau genic’. Astfel un fragment de cromatida de pe un cromozom matem face schimb cu omologul siu pate rezultind 0 noud combinayie de gene de la ambii-parinfi (figura 7). Recombinarea genic este 0 importanta sursé de variabilitate, datoritd noilor combinafii de gene care apar si se transmit la descendenti. La om se produc 1-3 recombinari per cromozom. Rareori schimbul de fragmente este inegal’ rezultand deletia sau duplicatia unor gene. * crossing over inegalFigura 8. fenomenul de incrucisare cromozomica si recombinare genica. Diploten— cromozomii omologi se vor separa, dar rimAn unifi la nivelul unor puncte Bumite ,,chiasmate”. Chiasma reprezinti fenomenul optic prin care se localizeaz4 incrucisarea cromozomica:* : . Diakineza — are loc terminalizarea chiasmatelor, adic& alunecarea chiasmatelor in lungul cromatidelor. fn aceasta etapa se evidentiazd clar bivalentii la microscop, cu cromatidele surori unite prin centromer si cromatidele nesurori unite prin chiasma. Metafaza I Cromozomii bicromatidieni si recombinati se fixeazi cu centromerul pe filamentele fusului de diviziune la ecuatorul celulei, unde formeaza placa metafazicd. Metafaza I este etapa optima de studiu a cromozomilor in meiozi. = disjunctia cromozomilor- separarea cromozomilor omologi ~ migrarea simultand, cu aceeagi vitezA a cromozomilor omologi bicromatidieni cAtre polii opusi ai celulei. Fenomenele genetice din anafaza I au drept consecinfe: reducerea numarului de cromozomi, din set diploid (2n) in set hapoloid (n) si fiecare celuld va avea doar un cromozom din perechea de omologi, matem sau patern. Acest fenomen st& la baza primei legi_a lui Mendel, legea segregirii. Separarea fiecrei perechi de cromozomi este aleatorie. Asortarea independenté a cromozomilor poarti numele de:-recombinare intercromozomialé. Fenomenele de recombinare intra- si inter- cromozomiala explicd marea variabilitate a gamefilor, care confirma cea de-a doua lege a lui Mendel, referitoare la combinarea libera a ,,factorilor ereditari”. Prin fecundarea pe bazd de probabilitate a gametilor feminini cu cei masculini rezult& zigoti diferiti din punct de vedere genetic, iar indivizii sunt unicate genetice. Telofaza I Se refac nucleii si apoi citokineza este incompletd. Cele doua celule fiice haploide, ‘cu cromozomi bicromatidieni, recombinafi aman atagate printr-o punte citoplasmatica, formand o diadé. Urmeaza o scurtd interfaza, fara sintezd de ADN, dupa care incepe meioza IT. * pluralul dela chiasma : 10MEIOZA I: Meioza Il este o diviziune homoti i pic’, ecvationald. i : I, metafaza II, anafaza Il $i telofaza Il. ta Saad alot Figura 9. etapele meiozei II Profaza II Cromozomii sunt vizibili la microscopul optic, fara a fi bine individualizati. Metafaza II Individualizarea cromozomilor in set haploid, bicromatidieni, recombinafi pe placa metafagigs ira wn “clivarea Tongitudinal& a centromerului -disjunctia cromatidiand -migrarea simultand, cu aceeasi vitez4 a cromozomilor monocromatidieni catre polii celulei. Telofaza II Se reorganizeazA nucleii si dupa citokinezA rezutd patra celule fice haploide cu cromozomi monocromatidieni, recombinafi. IL. ERORI DE DISTRIBUTIE A MATERIALULUI GENETIC IN MEIOZA mesinsanene see WORECIDENTE IN ANAF. (OZETT™ J -nedisjunetia cromozomial& urmata de 0 meioza II normal are drept consecinfa formarea de gameti disomici si nulisomici. Gametii disomici au in cazul perechii afectate un cromozom mater si unul patern. Cntarcieres ar mati © meiozi II normali are drept consecina formarea de ‘gamefi normali si nulisomici. -nesepararea ovocitelor de gradul II duc ia fecundarea cu un gamet normal determina © 920): marea unui gamet diploid, care prin rua zigot triploid (3n), neviabik. cum este cel din dotarea laboratorului de citogeneticd din cadrul disciplinei de Genetica 14IIL1.1, TEHNICI DE ANALIZA CROMOZOMIALA Din 1956 si pana in prezent tebnicile de analiz8 cromozomiala au evoluat permanent, putandu-se degsebi schematic patru generatii de tehnici. 1) Tehnicile.de.generatia J-a(1956). Cromozomii obinuti prin metoda prezentata mai sus si fara ait tratament sunt uniform colorafi $i au putine repere pentru identificarea lor precisa (figura 9). Folosirea actual a metodelor ce coloreaza uniform cromozomii este limitaté ta diagnosticul ancuploidiilor $i mozaicurilor, investigarea situsurilor fragile, a rupturilor cromozomiale. si, Jui cromozomial. 2) Tehnisile de eeneratia JI-3(1970) sunt tehnici de marcaj cromozomial in benzi, Folesind.o serie de-tratamente. si/sau coloratii speciale a ADN-ului se vizualizeazé _pecromozomii metafazici o structurd specified de benzi alternative intens colorate si putin colorate. Se evidentiazd astfel 300-400 benzi pentru un set haploid de cromozomi metafazici. Aceste tehnici permit identificarea precisd a fiecarui cromozom $i oe oe (exceptand microdeletiile). (3) Tehnicile de generatiz 1977) sunt tehnici de marcaj de inalta rezolutie care Stiidiaza cromozomit in primele faze ale diviziunii, cand ei sunt mai putin condensaji. Fiecare banda din cromozomii metafazici poate fi astfel subdivizata in mai multe sub benzi. Se pot identifica 550 sau 850 de benzi, corespunzator prometafazei sau profazei. Fiecare banda corespunde probabil la 20-30 de gene, aceasta fiind limita maxima de rezolutie in analiza citogenctica conventional. Aceste tehnici permit evidentierea unor modificari mici (dg exe, ii). din structura cromozomilor. @) Tebnicile ia IV-aJ1991) sunt tehnici de citogenetica moleculara. Ele folosese’"sonde” de ADN monocatenar, specifice unei anumit cromozom, regiuni cromozomiale (centromer sau telomeri) sau unor gene cu localizare cunoscut in anumite zone. Sondele se fixeazd (hibridizeazé) prin complementaritate in aceste situsuri "tint". Pentru a fi evidentiate dupa hibridizare, sondele sunt marcate cu un fluorocrom (vizibil la microscopul cu lumin& UV). ‘De aceea metoda se numeste hibridizare fluorescenta in situ sau, prescurtat! FISH (de la Fluorescence In Situ Hybridization). FISH este o metoda performanta (rezolutia pe cromozomi metafazici este de cdteva megabaze) dar dificila $i scumpa. Ea are indicatii precise si nu se substituie celorlalte tehnici citogenetice. Se foloseste pentru: suspiciunea clinici / citogenetica a unci microdelefii sau microduplicatii; a unor translocafii criptice sau deletii telomerice; detectia sexului genetic sau a unor aneuploidii in nucleii interfazici (FISH “interfazic”, mai ales din celulele fetale - diagnostic prenatal); caracterizarea unor remanieri complexe sau a unor cromozomi markeri, mai ales in celulele tumorale; detectarea unor secvente de Y la barbatii XX; evaluarea unui mozaicism. ‘oate criteniile morfologice de identificare a cromozomilor wmvani s-au stabilit in cadrul conferintelor de standardizare intr-un sistem international de identificare si nomenclatura, ISCN. 1. Iungimea cromozomuluif reprezentata de: = lungimea absoluta, exprimata in microni, - lungimea relativa (Lr), exprimata in procente din lungimea unui set haploid normal, in care gonozomul este X. 15— p+a x 1000 Le= 22 autozomi + X {fn functie de lungime cromozomii se impart in: mari, mijlocii si mici- 2. pozitia centromerului, se apreciaza prin indicele centromeric (IC): Ic= x 100 pra 3. raportul dintre brage (R): R fi : i si fin functie de IC si R, cromozomii se impart in: metacentrici, submetacentrict § acrocentrici POZITIA LUNGIMEA CROMOZOMILOR_ CENTROMERULUL : ae i Mi . Grupa F Metacentriei ‘ z i z 16. 1920 ig Grupa € Grupa E is & | Submetacentrici 8 &} eM 6 n_x 17.18 “Gaps OV ‘Grupa G Acrocentrict <3 aaa aaa 13418 um y Figura 12. tipuri de cromozomi in functie de lungime si pozitia centromerului 4. sateliti, reprezentai la om pe brafele scurte ale cromozomilor acrocentrici, din grupa D° (13, 14, 15) si giupa G\(21, 22), eu exceptia gonozomului Y. Numérul si marimea satclitilor variazd de la o persoana la alta. Se noteazd cu s, dupa numarul si braful cromozomului. De exerhplu: 13ps 5. constrictiile secundare sunt regiuni cromozomice despiralizate de diferite marimi, prezente inconstant in zona juxtacentromerica a bratelor Iungi ale cromozomilor 1, 9 si 16; foarte rare pe alti cromozomi. Se noteazé cu h, dup numarul si braqul cromozomului. De exemplu: Iph 6. situsurile fragile suntcegiuni cromozomice la nivelul cérora se produc mai frecvent riptorig Situsul fragil poate fi evidenuias $n adiugared in culturike de celule We agenti antifolati, capabili si induc rupturi cromozomice la acest nivel: Majgrtateg situsurilof fragile sunt’ considerate markeri normali. ‘Exceptie face un situs frag MEbeer simat pe braful lung al cromosomului X (q27), asociat cu retard mintal (sindromul X fragil). Studi 16recente sugereaz& cA unele situsuri ar putea avea un rol in progresia tumoral: rupturile in aceste situsuri produc inactivarea unor gene supresoare de tumori# fatarcajul Ti benzipste o metoda de identificare a perechilor de omologi, deoarece dup watarea chimicd sau termicd a preparatelor microscopice, se pot evidentia de a lungul cromatidelor ‘benti,’ care au acceasi dispozitie pe cromozomii omologi. Existé doud categorii de benzi: 8BEnzi cdré miarchetta titreg cromozomul: "Bend*O« se objin in urma coloriirii metafazelor cu fluorocromi (EERE: Metoda are dezavantajul c& proparatele nu sunt permanente si necesité un echipament special de microscopie. Este utila in special pentru analiza cromosomului Y. ‘Benki G - se obtin prin digestie controlat cu tripsin3, urmata de colorarea cu Giemsa. Tehnica este relativ simpla $i frecvent folosita. Benzile G au aceiasi distributie ca si benzile Q fluorescente"”. Benzi R — au o dispozitie inversa (reverse) benzilor G si Q; se obtin prin denaturarea termica controlata (85°) a preparatelor intr-o solufie salina, inaintea coloranii cu Giemsa. -benzi care marcheazé anumite regiuni Benzi C-— reprezentate de hetenocromatina Constitutive din regiunile centromerice, caracteristic’ pentru fiecare cromozom.,.Bandarea C permite evidentierea variantelor individuale sau familiale ale constrictiilor secundare i regiunilor,centromerice. Benzi T — evidentiaza"telomerii. Bandarea T permite depistarea modificarilor de la nivelul extremit&tilor cromozomilor. Benzi WGR:— marcheazA regiunile organizatorilor nucleolari,'' corespunzitoare satelitilor cromozomilor acrocentrici in practica citogeneticd tse efectueazé mai intaigjin marcaj general (marcajul R delimiteaz’ cel mai bine benzileRgigapai, in functie tipul-ahomaliét Temarcate se poate aplica ur? marcaj corespunzitor regiunu afectate. Fiecare cromozom este alcatuit dintr-o altemanti de benzi pozitive, colorate, $i benzi negative, necolorate. Secventa benzilor este 0 caracteristic& a speciei, fiind aceeasi pentru tofi indivizii speciei si in toate celulele organismului. Unele benzi sunt bine delimitate si Colorate numite benzi reper, care delimiteaz’ regiuni de'a lungul cromozomului. Regiunile si benzile sunt numerotate cu cifte arabe, de la centromer la telomeri, pentru fiecare brat. Nomenclatura se face in urmatoarea ordine: numarul cromozomului, simbolul brafului, numdrul regiunii, numarul benzii, dup care urmeaz’ un punct, ce delimiteaz subbenzile. De exemplu: 2192.1 = cromozomul 21, braful lung, regiunea 2, banda 2, subbanda |. Pe baza marcajelor Q, G, R, C s-au stabilit conform ISCN, Paris 1971, prezenta a 320 de benzi per set haploid. Astizi, in raport cu perioada in care se realizeaza blocarca diviziunii, rezolutia marcajului este diferita. Prin tehnici clasice'? in metafazd se evidentiazd 300-450 de benzi, iar in prometafazi pan’ la 550-850 si in profaza, utilizand tehnici de inalt4 rezolutie’? pana la 1000 de benzi. ° observabile in UV ™ Contin ADN-ul pe care se sintetizeaz ARN-ul ribosomal din nucleol, in interfazs 2 generatia a ll-a generatia a Ila 7PA se Figura 13. Idiograma realizata pe baza marcajului G, dup& ISCN, 1995 CHEZ GRUPELEDE CROMOZOMI”: n Jule somatice umane au fost Tinand cont de toate aceste critenii, cromozomii unei cel impartiti in sapte grupe, notate de la A la G. Grupa A (perechile 1>2>3) ~ sunt eromozomi mari, 1si 3 sunt M, 2 este SM. Cromozomul 1 este cel mai mare si poate avea o constrictie secundard pe bratul lung, lang centromer (Iqh). Grupa B (perechile 4 > 5) ale cromozomului 4 sunt mai mari ~ sunt eromozomi mari si submetacentrici . Brafele scurte decit bratele scurte ale cromozomului 5. Grupa G (perechile 6-12, X) — sunt cromozomi mijlocit $i submetacentrici. Este 0 grup cu numir variabil de cromozomi, in functie de sex: 15 la sexul masculin si 16 la sexal feminin. Dac& nu se utilizeaz’ mareajul in benzi, atunci se vor ordona in functie de frarime, deserescator si de pozitia centromerului. Cromozomii 8, 10 si 12 au centromerul evident submedian. a ‘Cromozomul 9 poate avea o constrictie secundard pe q, lang& centromer (9¢h). Cromozomul X are o marime intermediara cromozomilor 7 si 8 Grupa D-(perechile 13 > 14 >15) — sunt eromozomi mijlocii, acrocentrici. Toti cromozomii pot prezenta sateliti pe brafele scurte: 13ps, 14ps, 1Sps Grupa E (perechile 16 > 17 >18) ~ sunt cromozomi mijlocii, Perechea 16 este M si poate avea o consticie secundar& pe a, langd centromer (16h). iar 17 st 18 sunt SM. Brafele seurte ale cromozomului 17 sunt mat mari decat brafele scurte ale cromozomulut 18. Grupa F (perechile 19 > 20) ~ sunt cromozomi mici, metacentrici 18 TAA AARARRARnRPeeeweeweeaweeexelcxe le YS...”aMRRNeRRHRAMA MMR eee eee ee ee Grupa G.(perechile 21 > 22 si ¥) — sunt cromozomi mici, acrocentrici. Este 0 grup cu numar variabil de cromozomi, in funcfie de sex: 4 la sexul feminin si 5 Ia sexul masculin, Perechile 21 si 22 pot prezenta sateliti pe brafele scurte: 21ps, 22ps. IIL.2.1, NOMENCLATURA CROMOZOMILOR Pentru a descrie sintetic un cariotip normal sau anormal, ISCN'* (1995) a stabilit un sistem de nomenclaturd si 0 serie de abrevieri. Formula de baz cuprinde 3 itemuri, separate prin virgulé: primul precizeazi numdrul de cromozomi, al doilea constitutia (normala / anormal) a croniozomilor sexuali, iar al treilea (prezent in functie de situatie) anomaliile de numar sau stractura ale autozomilor (reprezentate prin abrevierile din tabelul 1), Prezenta unui mozaic cromozomial este indicat printr-o diagonald (/) care separa cariotipunle linitlor celulare componente. 46,XX sau 46,XY - cariotip normal feminin sau masculin; 48,X - Monosomie X__- 45 cromozomi, un singur cromozom X; 47,XXY - Trisomie - 47 cromozomi cu doi X si cu un Y; 47,XX,+21 — Trisomie - 47 cromozomi, la 0 persoand cu sex feminin si un cromozom 21 suplimentar (trisomie 21); 45,X/46,XX - Mozaic - mozaic cromozomial cu dou linii celulare una cu 45 de cromozomi si un singur X, alta normals; AG grupele de cromoz« dup) duplicatie 1-22 numerele autozomi dig dicentric XY ‘cromozomii sexuali fra situé fragil Z mozaic i izocromozom. 2 ‘raf scurt ins, insertie q ‘brat lun; iny inversie pier capat brat scurt mat origine mater’ gter ‘capat brat lung pat origine pate’ cen, centromer, © Cromozom inelar h constrictie secundard .joeAl t translocatie del_| deletie upd) disomic uniparentala der cromozom derivat iz rupere cu reunire +/— | inaintea numarului unui cromozom indicd adaugarea / pierderea cromozomului intreg; dupa numarul cromozomului indica adaugarea /pierderea unei parti din cromozom. Tabel 1. Simboluri folosite in descrierea cariotipului (dupa ISCN, 1995) Pentru a defini mai amplu o anomalie de structuré cromozomic& (un rearanjament) se poate folosi sisternul de numerotare al benzilor si precizarea punctelor de ruptura. Deletie 46,XY,5p-Comebh MxM ge olale brobvdu’ ¢ Deletie terminala 46,XY del (5)p}4;5-——_ att od ROARS Deletie interstitiala 46,XX,del(5)(p14p15.2)\ > —-, — able > Duplicatie 46,XX,dup(I Mal l->q3z tonk = gay, ew duptleas 2 rol. Mad Yu heen "Intemational Syrem for human Cages Noms Pg Si p> Sure | bos daly phe bh By hte Aas alike UH o Rah (28 4, Goda | lo b-om cheInversie 46,XX,inv(4)(p15q13) Insertie 46,XX.ins (6;12\(p215413423) Izocromozom X de brat lung 46,Xi(Xq) Marker 47,XX,tmar Cromozom inelar 46,XX,r(18)(p11q22) Situs fragil 46,XY , fraX(q28) Translocatie reciproca echilibraté 46,XY,t(2;8)(p13;q12) Translocatie robertsoniana 45,XX,13514)(q11;pL1) eee ene Chari ROMORFISMUL *CROMOZOMILG W'diferite tehinici de studiu s-au evidenfiat variatii in morfologie éromozomilor omologi Ia un individ sau la_persoane-diferite!’ Aceste variafii au fost numite (la 6 jar cromozomul care se Conferinta din Paris, 1971) ‘jheteromorfism ‘cromozomic'®, deosebeste morfologic de omologul s4u este considerat a fi_un_cromozom marker, Deoarece regiunile cromozomice heteromorfice sunt ari deheter6% roiiatinid, bogate in [ADN repetitiv gi inactive genetics mérimea lor variabild este fard consecinje fenofiPre ("variante normale"). Unele studii releva totusi o frecventa mai mare a acestor variante heterocromatinice la clupurile eu avorturi spontane repetate sau in grupul persoanclor cu retard mintal; semnificatia acestui fenomen gste ngcunos oa Rat pW taj aakaaaaet ism CeomOsom op etnozomului Vp (10% din bérbafii normali au un Y mai lung sau mai seurt ), © paitars betermesomadiadd qexmronecion {head ©) am jomaceomeamecte (easl ales 1 cromozomii 1,9,16), = polimorfismul satelitilor (in marime), «= situsurile fragile induse de antifolati (peste 5% din populatie are situsuri). sans ‘iecare.perspand poseda w wafticularXare cel put roMmoz01 iees Pos P (are cel_puti moz0r ‘prentele sale; de, obicei markerul; se transmute- marker) ou aceiasi valoare ca si nemodificat de la parinte la copil (ca un caracter dominant),*putand fi folosit uneori in? determinarea patemitafii). 60 de tipuri diferite de ‘TIISE'CARIOTIPULUED) liga cromozomilor™umani est esentialA pentru diagnosticul urmatoarelor circumstante: oa 1, diagnostic prenatal indicat in diferite situati: __varsta maternd peste 35 de ani in momentul conceptiei; lin parinte purtator al unei anomalii cromozomiale de structura echilibrate (inversii translocafii); mn copil cu o anomalie cromozomiali de structura neechilibrata; = cuplu care are deja u ~ Gabitirea sexului copilului, in cazul in care mama este heterozigoté pentru o gend anormalé recesiva, cu transmitare legata de X. > rudele de gradul I ale persoanelor cu anomalii cromozomiale de structuré echilibrate. ee 'S gin familie sau populatia general * polimorfism 20 7, RFPeRFrFRrFfAFFnRPFfReRFRFPReS SF Ss Sse Se Se SOUS OS OS eS3.cupluri cu sterilitate primard, in special la femei cu amenoree primara si barbafi cu spermograma anormalé, la care se poate depista o anomalie a gonozomilor sau 0 anomalie structurala echilibrata. 4. avorturi spontane repetate in primul trimestru de sarcind, sau nou niscufi morti, datorate unor anomalii cromozomiale de structurd echilibrate. Efectuarea cariotipului la produsii de avort poate identifica fie 0 anomalie de numar, poliploidie sau aneuploidie, fie © anomalie de structurd necchilibrata: deletie, izocromozomi, duplicatie, cromozom inelar. 5. intarzierea pubertitii, de cauzi necunoscutd, in special la fete cu talia mic sau baieti cu talia mare, pentru identificarea unei anomalii gonozomice. 6. stiri intersexuale pentru stabilirea concordantei intre sexul genetic si sexul civil si eventualele anomalii gonozomice, 7. sindroame plurimalformative cu/fara retard mintal, de preferat o tehnicd de inalta rezolutie (marcajul in benzi, FISH) pentru identificarea si a anomaliilor structurale muci. Cariotipul este obligatoriu gi in situatiile in care diagnosticul clinic este clar (de exemplu sindromul Down) pentru precizarea tipului de dezechilibra si acordarea sfatului genetic. 8. retardul mental de cauz& necunoscutd, cu sau fird tulburari de comportament, ‘cand se pot identifica microdeletii telomerice sau situsul X fragil. 9. cancere care sunt insotite de anomalii cromozomiale de structuri dobandite. De exemplu: in leucemia mieloida cronicd poate fi identificat cromozomul Phi sau un alt tip de translocatie; in retiniblastom existd o deletie 13q-, iar in tumora Wilms deletia 1 1p-. 10. expunera la actiunea unor agenti mutageni, pentru identificarea unor anomalii de structur necchilibrate, dobandite de tipul cromozomilor in inel sau dicentrici. ACTIVITATI PRACTICE 1. tiparea unei metafaze 2. scrieti cariotipurile: - Persoana de sex feminin la care a avut loc intarzierea anafazicd a cromozomului 7 in mitoza. Un. mozaic celular, la 0 persoand de sex masculin, cu trei linii celulare dintre care ponderea cea mai mare o are cea normal, celelalte doua prezentand un cromozom 17 in plus $i satelifi pe braful scurt al cromozomului 15 si, respectiv, un cromozom 17 in minus. Tipurile de gameti, la o persoani de sex feminin, la care a avut loc nedisjunctia cromozomului 2. Un mozaic celular la o persoand de sex masculin care prezinta trei linii celulare : prima linie celular are un cromozom Y in plus cu sateliti atasati brafelor lungi, un cromozom. 10 cu o inversie pericentricd si o aditie de material genetic pe bratul scurt al cromozomului 17, a doua linie celulara prezinti un cromozom Y fn plus cu aditie de material genetic pe braful lung gi un cromozom 13 in inel ; a treia linie celulara prezintd un cromozom 15 cu satelifi dubli atasati brafelor scurte si o translocatie 22; 13. 3. cititi cariotipurile: 46, XY, i3p/ 46,XY, i3q 47, XX, 121514 46, XYq- 47, XXYpt il3p/ 47,XXYp+ i13q 21pve CROMATINA SEXUALA _—___— Cromatina sexusli reprezint& un cromocentru cu particulartati morfologice bine definite, care permite stabilirea numArului de cromozomi sexuali, deci determinarea sexului genetic (XX sau XY) $i anomaliilor numerice ale cromozomilor sexuali. Cromatina sexualé este o heterocromatina facultativa, care se prezinta diferit la cele doud sexe, deoarece rezulta prin mecanisme diferite. =" La femeie (XX), cromatina sexualé se formeaza prin inactivarea unuia din cei doi cromozomi X;-care formeazA un corpuscul de heterocromatina numit corpuscul Barr sau cromatina X. = La barbat (XY) cromatina sexual reprezint& heterocromatina brapului lung al cromozomului Y, care se vizualizeaza la microscopul in fluorescenté prin afinitatca particulara pentru diferite substanfe fluorescente (quinacrind); de aceea se mai numeste corpusculul F IV.1. CROMATINA SEXUALA X Cromatina sexuali X rezulté la femeile XX prin condensare! unuia din cei doi cromozomi X. in acest fel, la ambele sexe, mumai un singur functional si tofi cromozomii X in plus vor fi heterocromatinizafi. : Thactivarea unuia din cei doi cromozomi X s-a ficut din necesitatea stabiliri echilibrului genetic fntre cele dou sexe, potrivit ipotezei Lyon (1961), prezentaté sub forma a trei postulate: 1. inactivarea cromozomului X este torald, 2. se produce precoce in perioada embrionara si este definitiva, 3. Procesul de inactivare a unuia din cei doi cromozomi X (de origine maternd si paternd) se produce la intémplare si independent in fiecare celulé. Cromatina sexual X, se poate evidentia pe frotiuri realizate cu celulele diferitelor mucoase, de obicei mucoasa bucali - corpusculul Barr'’, pe frotiuri de sange (in polimorfonuclearele neutrofile), in bulbul pilos, in celule amniotice si in celule obfinute prin biopsia diferitelor organe. js>CRQMATINA SEXUALA X_ PE, FROTIU DE MUCOASA BUCALA STUL. alps ck Se Re Sitter evidentiered cromatinei sexuale X’sunt necesari urmatorii timpi: Recoltared: se recomand’ clitirea gurii cu apa inaintea examindrii, Apoi, se racleaz cu ajutorul unei lame rodate pe fafa interd a obrazului si se indeparteazA stratul de mucus $i celule epteliale din straturte superioare ale epidermului, de pe lama cu un tampon de Sion, Se racleazd din nou, in aceeasi zond, pentru a preleva celule din stratul spinocelular, care au nuclei bine contuafi si se realizeaz8 un frotiu. La copii raclarea se face pe fafa intend a buzci inferioare. _ Fixarea. imediat se introduce frotiul in fixator, format din alcoet-etitic absolut si acid acetic plaeial, in proportie de 3:1. Durata fixérii este de minim 30 de minute si maxim 24 de ore. 7, adicd imactivarea ‘X ramane ” heterocromatinizare " termen folosit in onoarca unuia din cei doi de scoperitori, Barr si Bertram, 1949 22Bee et seein | + Hidratarea: se realizeaza prin trecerea succesiva a lamelor prin:dotis-bat'de-alcool etilic 70%, 50% si doud-bai-de’apirutistlatd, cate 5 minute pentru fiecare baie. - Colorarea: se pun cateva picdturi de colorant Carr pe lama, timp de 1-2 minute. Excesul de colorant poate fi indepartat camalecot.efilic absolut: = Spdlarea: tamei-te jet de apd continuu. Apoi lama se usuca: - Examinarea: cu obiectivul cu imersie se pot aprecia caracterele morfologice ale cromatinei sexuale X si frecventa ei, ; in celulele epiteliale ale mucoasei bucale, cromatina X se prezinta sub forma unui cromocentmu intens colorat bazofil, situat de obicei pe fata interna a membranei nucleare, ovalar sau plan convex, cu marime medie de 1 micron (+0.3), numit€orpusculul’ Barr) alti L cromocentni corpuscul Barr Figura 14, Aspectul cromatinei X pe frotiu de mucoasa bucalé. AS a woe Gaile 4 mini ale onus af Bate datoresé variailor de rotrime a cromozomului X inactivat. De exemplu, in Cazul izocromozomilor X de brate scurte si Iungi, corpusculul Barr va fi mai mic de 1) i, respectiv mai mare de 1,5 (figura 15). Prin caracteristicile sale el poate fi deosebit de nucleol sau alti cromocentri nespecifici. Teoretic, toti nucleii celulelor provenite de la persoane normale de sex feminin ar trebui s& aiba un corpuscul Barr. in practic, procentul celulelor "cromatin X pozitive este cuprins intre 15-35 % datorité: calitafii improprii pentru analizé a unor nuclei, si probabil, actiunii unor factori celulari care produc decondensarea cromozomului X fird a afecta insa inactivarea lui. Pentru stabilirea corecté a frecventei se numari cel putin 300 de nuclei Numérul de corpusculi Barr = cu suma cromozomilor X - 1. in felul acesta, pe baza numérului de corpusculi Barr se poate preciza numirul cromozomilor X $i diagnostica, simplu si repede, sexul genetic si diferite anomalii numerice: XO, XXX, XXY, ete. (figura 15). 23~—H el OOH xx0q-) e i, © it Figura 15. variafii de numar (a) 51 structurd (b) ale cromatinei sexuale X. IV. 1.2, CROMATINA SEXUALA X PE FROTIU DE SANGE PERIFERIC {in polimorfonuclearele neutrofile (PMN) cromatina X se poate prezenta sub forma unor apendici nucleari, fie "in bat de tobi" (apendice tip A), fie ca un “nodul sesil” (apendice de tip B) (figura 16). Frecventa medie normalé a apendicitor A si B este de 1: 38 PMN. in practic’, se numard pe o lama neutrofilele pana se totalizeazi 6 apendici de tip A. Pentru a afirma absenta lor se numara 500 de PMN. Pentru un diagnostic corect ei trebuie deosebiti de alti apendici nesexuali: noduli mici, apendici in ,rachet& de tenis”, lobii mici ai nucleului. Numarul apendicilor sexuali este, ca si in cazul corpusculului Barr, egal cu suma cromozomilor X minus 1 le Apendici fird semnificatic sexual: ‘Apendice sexual Apendice sexual detipA detipB amodul mics ("bag de tobs") ——_(nodul sesil) aoe de tenis"; 24 Figura 16. Apendici nucleari in polimorfonuclearele neutrofileSoloratia cu difenifi Muorocromi (quinacrind): si examinare,,microscopicé in lumina ‘filtravioteté,“un" corpuscul intens fluorescent, numit orpuse El reprezinti aspectul interfazic al celor 2/3 distale a brajului lung al cromozomului Y, alcdtuite din ‘{shotesacromating intens fluorescent’. Marimea medie a corpuscului F este 0.25 microni.. Frecventa variaza in funcfie de fesutul examinat, intre 50-80% daca este examinat imediat dupa colorare. Numarul de corpusculi F = cu numirul cromozomilor Y. Variafiile de | numér ale corpusculului F depind de variatiile de numar ale cromozomului Y. In laboratoarcle cu dotiri pentru FISH $e folosesc sonde marcate fluorescent pentru X 4 si ¥ care permit evaluarea mai precisa a prezentei si numdrului cromozomilor sexuali in nucleii interfazici. Figura 17. corpuscul F evidentiat prin metoda FISH (6] ACTIVITATI PRACTICE 1. efectuafi un frotiu de mucoasa bucala. 2. examinafi cromatina sexualA X pe frotiu de mucoasa bucals. 3. interpretafi rezultatele testelor Barr Figura 18. exemple de test Barr 25GNONIATILCROMOZOMIALE> Anomahile cromozomiale se definesc ca modificari genetice produse cromozomiale specifice: segregarea anormala a cromozomilor in meiozd sau mitoza, recombinare intercromozomialé aberanté sau reparare gresita a rupturilor cromozomiale. in functie de modul de afectare al cromozomilor, anomaliile sunt de trei feluri: de numar, de structura si functionale. prin mecanisme ANOMALII CROMOZOMIALE DE NUMAR ‘Anomaliile cromozomiale numerice,supt, modificari ale numdrului de cromozomi in Taport cu numarul normal diploid (2n) de 46 de cromozomi. Anomaliile numerice se clasificd in: gonplotdir yi ariéuploidii? ‘Poliptoidiife reprezinta prezenta in plus a unuia sau cromozomi. Singurele poliploidii identificate la om sunt: - triploidia 3n = 69 cromozomi) - cauza cea mai frecventd a triploi mai rar, triploidia poate rezulta prin fertilizarea unui gamet no: ‘gamet diploid (2n): spermatozoid (diandrie) sau ovul (diginie). = tetraploidia (4n = 92 cromozomi) - se produce de obicei printr-o diviziune a zigotului: ADN a fost replicat si cantitatea total devine 4 diviziunea. ...., “‘Ameuploidiile Se caracterizeazi prin prezenta in plus sau absenta unuia sau mai multor cromozomi. = Monosomiile sunt anomalii caracterizate prin prezenta intr-o celulé somaticd a unui singur cromozom, in locul unei perechi de cromozomi (2n-1). Monosomiile autozomale complete sunt letale. Singura monosomie compatibila cu viata la om este monosomia X. «= Trisomiile se caracterizeaz4 prin prezenta intr-o celula somaticd a trei exemplare ale aceluiasi cromozom, in locul perechii normale de cromozomi omologi (2n+1). La om, majoritatea trisomiilor complete sunt letale, ducénd la avorturi spontane precoce. Singurele exceptii sunt trisomiile autozomale: 21, 18, 13, 8 si cele gonozomale (XXX, XXY $i XYY). mai multor seturi haploide de jidiei este dispermia’’; mal (n) de cétre un eroare in prima IC, dar nu are loc {fn cazul anomaliilor gonozomilor sunt posibile si tetrasomii (48,XXXX, 48,XXYY, © 48,XXXY) sau chiar pentasomii (49,XXXXX, 49,XXXXY). ‘Dezechilibrul genetic determind o serie de ,,semne comune” (Opitz, 1981): tulburari de crestere prenatala si postnatal4, dismorfie faciala, retard mintal, dermatoglife anormale, tulburari ale functiei gonadale, anomalii congenitale majore multiple, displazii; cunoasterea Jor poate orienta un diagnostic spre categoria ,boli cromozomiale”. V.L.TRISOMIA 21 (SINDROMUL DOWN) Sindronmal Down este cea mai frecvent& boald cromozomiald $i a fost descris& clinic de John Langdon Down in 1866 dar, abia in 1959, Jerome’ Lejeune si colaboratorii au stabilit c& afectiunea este produsa de trisomia 21. Incidenta trisomiei 21 a fost estimata la 1:650 - 1:800 nou-nascufi vii. Boala este mai freeventa la copiii de sex masculin, raportul sexelor find de 3 baieti la 2 fete. ‘De obicei sindromul Down este diagnosticat clinic (,gestalat”) in perioada neonatala sau la sugari, care au un fenotip caracteristic. ® fecundarea unui ovul de cdtre doi spermatozoizi 26Mm he ee 8 Ee Oe Ee Copilul cu trisomie 21 are talia si greutatea sub media varstei, prezinté hipotonie musculard, hiperlaxitate articulard si reflexe comportamentale (de exemplu;-reflexul Moro) reduse, re ~~ Dismorfii cranio-faciale: microcefalia, brahicefalia”® cu occiput turtit si fontanele largi. Facies caracteristic: fantele palpebrale oblice in sus gi in afara”', hipertelorism, epicantus’”, ‘nisul pestrit (cu pete Brushfjgid),.nasul mic cu radacina turtita si narine mici si anteversate; ‘gara'deschisa si protruzie linguala”; urechile mai jos situate, mici si displazice. Gatul este scurt, cu exces de piele pe ceaf’; mainile sunt scurte, cu brahidactilie, clinodactilia degetului V si, frecvent, un singur pliu de flexie palmard (pliu simian); iar spatiul interdigital [la picior este mult mai larg, Denmatoglifele anormale: pliu palmar transvers unic, exces de bucle cubitale, triradius axial situat distal, 5.a. Precizez c nici unul din aceste semne, luate separat, nu este relevant; numai in asociere €u celelalte semne permite diagnosticul de sindrom Down. as ©) 4) Figura 19. copil cu sindrom Down — a) facies caracteristic b) profil plat c) modificarile méinii d) spatiu interdigital I marit la picior — din colectia disciplinei de Genetica medicala Constanta Unii copii pot prezenta diferite malformatii viscerale: cardio-vasculare, digestive si enale. Malformatiile cardiace afecteazi.aproximativ 40% din nou-nascutiicu sindrom Down, majoritatea fiind defecte septale (atrio-ventriculare, ventriculare sau atriale). Malformatiile digestive (3-5%) mai frecvente sunt atreziile sau stenozele duodeyale simegacolonuls {n al doilea an de viata devine evidentd Thtiraierea de dezvoltare psiho-motorie: toate > Cap tuntit antero-posterior » Aceste caracteristici au dus la denumirea improprie si probibita de mongolism, ® uo repliu in unghiul intern al ochiului ® datonité cavitép orale mici 27achizifiile se fac cu 2-3 ani mai tarziu decat normal; mersul este mult timp nesigur iar vorbirea relativ simpl4. Copiii sunt insd linistifi, ascultatori, au o personalitate atrégatoare, iubese anfifajul gi muzica. Sindromul Down se asociaz8 intotdeauna cu un retard mental care variaza de la sever ta moderat ( QI intre 20 gi 85) si este asociat cu tulburiri de limbaj. Un bolnav cu sindront ‘Down poate acumula un nivel maxim de cunostinte comparabil cu cel al unui copil normal de 6 - 8 ani si nu este.capabil de o viaja independenta. \ fn sindromul Down ritmul de crestere este redus gi talia va fi cu 22 DS sub media normal a varstei (talia maxima la adult va fi de 140 — 160 cm). Frecvent se asociaza obezitatea iar dezvoltarea pubertara este mult intarziatd si incomplet’. Barbatii sunt sterili iar femeile au o fertilitate redusa. Pentru diagnostic este obligatoriu examenul citogenetiof chiar dacd examenul clinic este relevant, denerece in fune(ie de rezultatal snalizei cromozomilor se calealea7i riscal de recurenti si se acorda sfatul genetic. Analiza cromozomilor poate evidentia: = trisomie 21’ libera si omogend, in circa 92-95% din cazurile de sindrom Down; rezult ori nedisjunctie meioticd, cel mai freevent (85-90%) mater si in special in meio72 I S%);, IDS nasenontt 1 = trisomie 21 liberd, in mozaic (de tip 47/46), in circa 2- % din cazuri; rezulté prin edisjunctie mitotic’ postzigotica sau, foarte rar, prin pierderea unui cromozom 21 in celule ce deriva dintr-un zigot trisomic (,,salvarea” unei trisomii omogene); = trisomie 21 prin translocafie Robertsonian neechilibrata — intre ‘cromozomul 21 si un alt cromozom acrocentrie — poate fi observatd in 4-5% din cazuri; cel mai frecvent se fntdlneste translocatia 149;21q care in jumdtate din cazuri este mosteniti de la unul dintre parinti (cel mai adesea de Ja mami, dar fard nici o legatura cu varsta materna); translocapile 21q;22q sau 214;214 sunt mult mai rare $i majoritatea sunt de novo; = trisomie 21 parfialé, in mai putin de 1% din cazuri; rezulta prin segregarea meiotic a cromozomilor derivativi, formafi fn urma unor translocafii echilibrate (ce imptic& un segment din cromozomu! 21), prezente la unul dintre parinfi. jin primii ani de viata mulfi dintre copii cu sindrom Down sunt confruntati cu diferite probleme medicale. Cele mai importante sunt determinate de malformatile viscerale, tp Precial cardiace si digestive. Infecile respirator sunt frecvente (print-o imunodeficients nespecifica) iar riscul de a dezvolta leucemie este de 15-20 ori mai mare decat in populatia generala. Dupa 40 de ani se instaleaza frecvent © demenfa senild precoce gi mortalitatea creste semnificativ prin accidente vasculare. fn farile dezvoltate speranta de viata este de circa 60 de ani. ‘Sindromul Down este produs de trisomia cromozomului 21 si mai exact de trisomia regiunii 21q22, numité i DSCR™. Prin analiza molecularé a rarelor cazuri de trisomii 21 parjiale s-a stabilit c& in regiunea 21422.1-22.3 se gisese genele care, prin efect de dozaj, produc majoritatea semnelor clinice caracteristice sindromului Down. ~ "Risoul nasteri unui copil cu sindrom Down depinde in principal de varsta mamei dar si de cariotipul celor doi parinti; varsta patema pare 4 nu aibe nici o influent asupra riscului, S-a ales varsta de 35 de ami ca 0 indicafie de screening ecografic (translucenta nucalé, retard de crestere intrautenin) gi biochimic (tripu test: un nivel crescut al a- —_——_ » Down Syndrome Crtitical Region 28fetoproteinei si al gonadotrofinei corionice umane si un nivel scizut al estriolului neconjugat) precum si de diagnostic prenatal”. :BV22:TRISOMIA 18 (SINDROMUL EDWARDS) Sindromul Edwards are 0 incident de aproximativ 1/5000-8000 de_nasteri (prevalenta medie: 1 1a 6000 nou nascufi), majoritatea cazurilor (80%) fiind de sex feminin; incidenta la conceptie este mult mai mare, dar aproximativ 95% dintre embrionii cu trisomie 18 sunt eliminati prin avort. Now-ndscutul prezinta o greutate micé, hipertonie si o dismorfie cranio-faciala evocatoare: dolicocefalic”* cu occiput proeminent, frunte tesiti, microretrognatie, urechi jos implantate si hipoplazice ("urechi de faun"). Frecvent prezinté camptodactilie caracteristica: degetele 2 si S acopera degetele 3 si 4. Unghiile sunt hipoplazice si dermatoglifele anormale (exces de arcuri, pliu simian). Sternul este scurt iar piciorul are aspectul de “piote? (datorita i halucele scurt si ectat ») Wed . : Figura 20. copil cu sindrom Edwards: a) dismorfism cranio-facial b) profil — dolicocefalie, urechi displazice, jos inserate, microretrognatie, stern scurt c) mana - flexia caractenstica Deseori sunt rezen gu omoce i malformafii congenitale grave: cardiace (90% dintre cazuri), renale, DI ‘ertebrale (Suspiciunea clinicé”” este susfinuta si de €videngierea anamnesticd a polihidramniosulit in cursul sarcinii (la circa 60% din cazuri) * riscul este mai mare decat cel de avort asociat biopsiei de vilozitati coriale sau amniocentezei cap alungit ste ul com! de diagnostic propus de Marion oss syDiagnosticul de certitudine este precizat prin analiza citogeneticd, unde S¢ bere ent a eee 8 pers sk omogena (94%), prin nedisjuneie materay S80 18 DOG: (5%) sau o trisomie 18 partiala"(1%). Freeventa trisomiei 18 prin nedisjunctie crests & a or Gesterea vifstei matemne, dar spre deosebire de trisomia 21, peste 59% dintreeronite de distributie se produc ffi meioza 1ANu s-a localizat inoff o regiune criticd pe cromosomu! care sf fie corelaté cu fenotipul sindromului Edwards clasic dar, foarte probabil aceasta ese oslo 18q, Trisomiile partiale rezulj4 datoritd unei translocafit sa inversii, care fe obicei este mostenitd de la unul din paringi. : 7 Speranta de via este foarte mic, aproximativ 90% dintre copit morind in primele§ juni de viata datorité malformatilor viscerale grave, Doar 5% supraviefuies© dupa varsta de an, dar prezinta’o intarziete severa in: dezvoltarea psihomotorie. = RRiscul de recurenta este de 1-2%, Depistarea prenatald a trisomiei 18 este posibild in 60% din cazuri pe baza ecoprafiei fetale (Intirziere in cresterea intrautering, chisti_ at plexurilor coroide, marirea cisternei magna, prezenta unei ‘malformatii majore) si a triplului fest (valori sczute ale AFP, hCG gi uE3); confirmarea se face ins& murmai prin efectuarea analizei cromozomilor din celulele fetale. V3. TRISOMIA 13 (SINDROMUL PATAU) Trisomia 13 are o incidenté de aproximativ 1/10.000-20.000 de nasteri. Now-nascutul prezinta, in cazunle tipice, intrziere in crestere, microcefalic cu suturt larg deschise, aplazie cutanaté in regiunea vertexulul sau Occiputului, frumte tesité, microftalmie /anoftalmie, colobom irian, despicaturi orofaciale, urechi malformate, camptodactilie, polidactilie postaxialé la maini si/sau picioare. Aproape constant se Satalacce malformatii ale SNC (arhinencefalie sau holoprosencefatié™), ale cordului (80%) si sistemului urogenital. L j Figura 21. copil cu trisomia 13: facies caracteristic; polidactilie maini si picioare 2 oloprosencefalia este un defect al liniei mediane, cu afectare cerebral& (0 singurd emisfer& cerebrald, ventricul cerebral unic, agenezie de corp calos), structure oculare (microftalmie/ anoftalmic) si mugurele frontal (modificdnile fronto-faciale pot fi severe cu ciclopie si proboscis sau hipotelorismn 51 despicdturd velo- palatind mediana sau minote cu hipotelorism gi incisiv superior central unic) 30Diagnosticul clinic este sugerat de triada caracteristic&: despicdturd labio-palatind, microftalmie/anoftalmie $i polidactilie postaxiald — observat8 la aproximativ 70% dintre pacienti. Absenta lor partial face diagnosticul mai dificil desi sunt gi alte semne care pot evoca trisomia 13*(de exemplu, proeminenfa ridacinii si varfului nasului); orice copil cu semne de holoprosencefalie trebuie testat citogenetic pentru trisomie 13. : Diagnosticul de certitudine este stabilit prin cariotip ; in circa 80% din cazuri trisomia 13 este complet, liber& si omogend; mozaicurile sunt foarte rare, in schimb in circa 20% de cazuri au fost identificate trisomii complete sau partiale produse prin translocatii neechilibrate, de obicei t(13q;14q) sau t(13q;13q), din care jumstate sunt mostenite de la unul dintre paring. | Malformafiile viscerale multiple si severe determina decesul a peste 50% din cazuri in prima luna de viata. Doar 3% din bolnavi supraviefuiesc peste un an, avand un retard mental sever. Supraviefuirea este mai mare in trisomiile parfiale 134: Cauza trisomiei 13 este nedisjunctia, cromozomul 13 suplimentar este de origine materna si eroarea de disjunctie s-a produs in meioza I (Robinson et al, 1996). Incercarile de a identifica genele raspunzatoare de semnele cardinale ale trisomiei 13 sunt incd putine si neconcludente. fn cazul trisomiilor libere, riscul de recurenté al afectiunii este foarte mic (mai mic de 1%) in timp ce pentru translocatiile Robertsoniene mostenite de la un parinte riscul poate fi de aproximativ 10% pentru translocafii intre cromozomi D neomologi sau chiar 100% in translocafiile intre cromozomii 13. Diagnosticul prenatal de trisomie 13 este sugerat de identificarea intarzierii de crestere si prezenta malformatiilor cerebrale (holoprosencefalia) si viscerale mentionate; triplul test nu este edificator si numai analiza “Gitogeneticd a celulelor fetale va transa diagnosticul. ‘M4. MONOSOMIA X ( SINDROMUL TURNER) ‘Sindromul Turner este determinat de monosomia X, singura monosomie viabild la om. Boala afecteazA aproximativ 1/2500-1/3000 din nou-niscutii de sex ferninin. Este important de precizat c& sindromul Tumer poate fi identificat (in circa 2/3 din cazuri) la nastere sau inainte de pubertate, deci la varste ce permit aplicarea unei terapii hormonale de supleere, destul de eficace. treime din cazuri pot fi diagnosticate in perioada neonatala prin urmatoarele semne clinice: copil de sex feminin, cu talie si greutate mai pentru o varsti gestational normala, limfedem (dur, nedureros, tranzitoril) pe fata ‘@méinilor si picioarelor®, gat scurt, cu exces'de piele pe ceafa si/sau pterygium colli” si distanta intermamelonara mare. Oe ® Reprezintd persistenta unui limfedem generalizat apdrut in viafa fetald gi vizibil uneori gi sub forma de ygroma colli cysticum - o acumulare de ichid seros in dilataimatice ale géului liv cutanat pe fefele lateral ale gatuui. 31* Bhi | = : Hee Figura 22. sugar si fetifl eu sindrom Tuner: talia mic®, limfedem pe Fata posterioara a mainilor §i picioarelor, pterygium colli distanta intermamelonaré mare. © aka treime din cazuri pot identifeate prepubertar,suspciunea click se bazeazs Pe existenta unui intarzieri majore de crestere, ce devine evident& dupa 2-3 ani si atinge -3 DS fata de medie la 10 ani. La aceasta se poate adauga git scurt, palmat, cu inserfia joasd a parului pe ceafa gi torace lat cu mameloane indepartate. Postpubertar diagnosticl clinic este sugerat de triada: hipostaturd, amenoree primard, caractere sexuale secundare feminine deficitare. : = Hipostatura esté-semnul cardinal al sindromului Turner. fin_absenta tratamentului cu ‘hormon de crestere, inaltimea pacientelor cu sindrom Tuer se incadreaza in intervalul 130- 180 om, dependent de talia parinilor, cy un ralarment.cu STH, inifiat inainte de 10 ani se cfstigl 6-10 cm la talia final. « Armenoreea primari si deficitul de sexualizare sunt secundare disgenezi¢i gonadice, produsé prin degenerescenta ovocitelor si inlocuirea ovarelor cu bandelete fibroase. Pacientele cu sindrom Turner au sterlitate primar si definitiva. « Absenfa seorefiei hormonilor sexuali feminini (estrogeni si progesteron). induce cmenevee primard, dezvoltae insuficienté a caracterelor sexuale secundare feminine Glande mamare putin dezvottate,piloztateaxilar absent, pilozitate pubiand redusa) si Gierea FSH si LH, Organcle genitale externe au aspect infantil, iar eral este hipoplazic. Terapia de suplere cu estrogen (inceputd prepubertar) corjeazs deficitul de sexualizare fenotipica. 7 in sindromul Tuer exist 0 dismorfie cranio-faciala necaracteristicd, manifestatd prin: aspect matur al fefi, facies triumghiular, epicantus; fante palpebrale antimongoloide, palat inalt, anomalii dentare, urechi proeminente. Alte seme ce pot fi identificate la pacientele cu sindrom Turner sunt: dispozifia fesutului adipos de tip android, torace plat Can scut”) cu distanfé intermamelonard crescut, inserfa joast a firelor de par la coat’ ‘cubitus valgus, scurtarea metacarpianului IV, unghii convexe hipoplazice, prezenta a numerosi nevi pigmentari. absenja ciclurilor menstruale 22 axul antebrafului face un unghi obtuz deschis in afard cu axul hurmerusului 32 " "i yay 2ow A eo oo OO Oe Oa Oe oe es : : : hipostatura, dispozitia androidi a fesutului adipos, facies cu aspect imbatranit, cubitus valgus, hipoplazia glandelor mamare, insertia Joasd a firelor de par la ceafa, unghii inguste si bombate in 30-40% din cazuri pot fi identificate malformatii congenitale renale sau cardiace (coarctatie de aorta, prolaps de valva mitralé, bicuspidie aortica). Dermatoglifele sunt anormale: triradius axial in pozitie distala (t” sau t”) si suma crestelor digitale (SCD) mai mare decat media la sexul feminin. Inteligenta este normala sau la limita inferioara a normalului, cu o scddere in special & perceptiei spatiale si a capacitatii de abstractizarei;Pacientele pot avea deficite auditive fini anomalii alé‘urechii interne. ‘Examene citogenetice: + Testul cromatinei X este negativ * Examenul cromozomilor'este esential pentru stabilirea diagnosticului de certitudine. in circa 50-60% din cazuri cariotipul evidentiazd 0 monosomie X omogena; in 25% din cazuri se intélnese mozaicuri (cel mai frecvent 45,X/46,XX-=15% cazun); in restul cazurilor se gisesc anomalii de structuri ale cromozomului X: izocromozomi X de brate lungi sau de brafe scurte, deletii Xp- sau Xq-, cromozomi inelari. in perioada copilariei, copiii cu sindrom Tumer care au malformatii cardiace sau renale pot face diferite complicatii. Depistarea precoce a bolnavelor permite folosirea unei terapii eficace cu hgrmon de crestere si, prepubertar, cu estrogeni. Ulterior, pot si apard, inar frecvent decat in populatia generalé, tiroidite autoimune, HTA, obezitate si diabet zaharat noninsulino-dependent. Insertia socialé este de obicei buna Cauzele care determina lipsa frecventa a unui gonozom nu se cunosc. De asemenea, nu se cunoaste inc& explicatia faptului c& desi letalitatea in utero a monosomiei X este mare, nou nascutii cu aceeasi anomalie supravietuiese mulfi ani fara probleme vitale deosebite. Se pare c& nasterea copiilor cu monosomie X omogend este corelatd cu prezenta unei placente diploide. : Dintre cazurile de nou nascuti cu monosomie X omogend, 50-70% au origine pater’, fiind consecinta unei nedisjunctii sau intarzieri anafazice in meioza tatilui, care duce la formarea de gamefi lipsifi de gonozom. Patogenia ‘sindromului Turner este in curs de elucidare, Analizele moleculare au indicat c& absenfa brafului scurt al cromozomului X determina hipostatura (probabil prin 33haploinsuficienta genei SHOX”, localizatd in regiunea pseudoautosomald a braqului scurt al cromozomului X) si de malformatiile congenitale, in timp ce deletia brafului lung al cromozomului X produce disfunctia gonadica. Riscul de recurenfé al sindromului Turner este usor crescut in raport cu riscul existent in populatia generala. Diagnosticul prenatal este posibil numaiatunci cand se identifica semne ecografice de alarma: hygroma cysticum, hidrops fetal", malformatii congenitale cardiace sau renale, dar diagnosticul unui fetus Turner ridic& probleme etice majore privind continuarea sau intreruperea sarcinii. V.5. TRISOMIA XXY (SDR. KLINEFELTER ) Sindromul Klinefelter are 0 incident mai mare de 1 la 1000 nou-ndscusi de sex masculin, dar multe cazuri nu sunt diagnosticate din cauza modificdrilor fenotipice reduse. Reprezinta principala cauz de hipogonadism la barbat. : Diagnosticul clinic al acestei afectiuni este posibil doar postpubertar. fn copilarie sindromul Klinefelter poate fi suspectat in prezenta unei staturi inalte, a aspectului gracil si a dificultatilor de adaptare scolaré. La pubertate talia creste, pe seama membrelor inferioare’®, Testiculii rman mici’®, fermi, nedurerosi la palpare, iar disgenezia gonadica determina absenta spermatogenezei si a secrefiei de testosteron. Nivelul scdzut al testosteronului se asociaza cu valori crescute ale hormonilor gonadotropi (FSH si LH). jn absenfa testosteronului, caracterele sexuale secundare sunt slab dezvoltate”*: pilozitatea faciala, axilar& gi tronculara sunt absente, pilozitatea pubiand este redusd, vocea este inalt&, iar adipozitatea are o dispozitie de tip ginoid. Penisul se dezvolti, de obicei, normal (,disociafie peno-orhiticd”) si functia sexualé este normals. fn circa 30% din cazuri apare ginecomastia® uni- sau bi-lateralé, simetricé sau asimetrica. Aparitia ginecomastiei este asociaté cu un risc crescut de cancer mamar, persoanele cu sindrom Klinefelter reprezentand circa 3% din toate cazurile de cancer mamar la barbat. is Figura 24, barbat cu sindrom Klinefelter: ginecomastie, absenta pilozitatii faciale si 33 Gena SHOX este una din genele implicate in dezvoltarea organismului. [ dem several fatului, lichidul se acumuleaza in cavitatile organismului 3 aspect determinat de inchiderea tarzie a cartilajelor de crestere in absenta testosteronului % sub 3 em lungime x 1,5 em latime, deci un volum (translocatii reciproce echilibrate, inversii) iar fenotipul nu se modifica; * anomalii neechilibrate atunci cand exist plus sau minus de material genetic (deletu, cromozomi inelari, duplicatii) care produc un fenotip anormal. 39VII. SINDROMUL WOLF-HIRSHHORN Sindromul Wolf-Hirschhom, determinat de monosomia 4p-, este anomalie rari, cu ‘© incidenta de circa 1/50.000 de nasteri. Boala se caracterizeaz prin: hipotrofie staturo-ponderalé marcat&, microcefalie si © dismorfie faciald caracteristic&: hipertelorismul, fruntea si arcadele sprancenare proeminente, ridacina nasului lirgita, care dau fefei un aspect comparat cus “cascd de luptator grec” frecvent urechile sunt anormale (jos inserate, helix plat, sinus preauricular). Se asociazA malformatii cardiace grave! Retardul mental este constant gi sever. Figura 30. a) fenotip monosomia 4p-: hipertelorism, sprancene proeminente, rédacina nasului lit, urechi jos inserate, cu helixul plat; b) casca de luptator grec. Deletia 4p- poate fi identificatd uneori pe cromozomii metafazici, dar suspiciunea clinicd implicd folosirea tehnicilor de inaltd rezolutie si FISH. Regiunea critics, a cArei deletie produce fenotipul caracteristic, este localizati ist regiunea 4p16, Se recomanda intotdeauna analiza cromozomilor la paringi Speranta de viafd este limitatd, 1/3 din cazuri murind in primul an de viata. ‘Numeroase cazuri sunt sporadice gi riscul de recurenti este foarte mic, dar uneori delefia este consecinta segregirii unei transloca parentale si riscul de recurent’ crete. V1.2. SINDROMUL ,,CRI DU CHAT” ‘Sindromul ,,cri du chat” este produs printr-o deletic a brafului scurt al cromozommuhui 5. Denumirea acestui sindrom deriva din particularitatea plansului copiilor afectati, asemandtor cu mieunatul de pisic& (datorat unei anomalii a laringelui). Incidenta bolii este de circa 1/50000 de nasteri. La suger, sernnele clinice sunt: plans caracteristc, dismorfie cranio-faciala cu microcefalie, facies rotund, hipertelorism, epicantus, uneori, unghiul extem.al achiului este coborit, ridacina nasului l8tit2, urechi jos inserate, deseori cu tuberculi preausiculasi, comisuri bucale coborate, micrognatie. Particularitatea plansului incepe s& se atenueze dupa varsta de 2 ani, ingreunand diagnosticul clinic, mai ales pentra cd uncle din semnele mentionate se atenueaz. Faciesul devine lung, cu arcadele supraorbitale proeminente, fantele palpebrale’ devin orizontale, filtru scurt, comisurile bucale sunt normale, malocluzie dentara. Pacientii prezintd un retard mental sever gi au descori strabism, malformapii cardiace si genito-urinare. 40Figura 31. pacient cu monosomia Sp- in evolufie: la sugar gi copilul mic se observa microcefalia, ‘eu faciesul rotund, hipertelorism, rédacina nasului 1afitd, urechile jos inserate, comisuri bucale coborite; la copilul mare $i adolescent, faciesul este lung, cu arcadele supraorbitare proeminente, filtra scurt si malocluzie dentar{ http://orphanet infobiogen.fr Tehnicile de inalts rezolutie identificd deletia Sp-, dar marimea segmentului deletat variaza la diferiti pacienti. Afectiunea evolueazi cu un retard mental sever iar supraviefuirea este variabila. Sindromul cri du chat este produs de monosomia partiala 5p- fiind intotdeauna implicata banda 5p15. Genele implicate in fenotipul sindromului nu au fost identificate; se stie doar cA majoritatea semnelor fenotipice sunt determinate de haploinsuficienfa unor gene din subbanda 5p15.2, iar hipoplazia laringianA ce produce plansul caracteristic apare cand deletia intereseazd subbanda 5p15.3. Majoritatea cazurilor sunt sporadice, doar circa 15% sunt urmasii unui périnte purtétor al unei translocatii echilibrate. Se recomanda stdeauna analiza cromozomilor la parinfi. Riscul este minim pentru deletiile de novo si ‘variabil atunci cand unul din parinti are o translocatie. VI.3. SINDROMUL VELO-CARDIO-FACIAL Sindromul velo-cardio-facial (SVCF) este una din cele mai frecvente boli cromozomice (incidenja intre 1:2000 si 1:4000 nn ) ined putin diagnosticata in practica medical determinaté de microdelefia 22q11.2. Afectiunea se caracterizeaz§ prin: hipoplazia sau aplazia timusului (deficite imune) si a glandelor paratiroide (hipocalcemie), anomalii cardiace conotruncale, dismorfie facialé sugestiva, despicdtur’ palatina sau insuficientd velo-palatina (vorbire hipernazal4), anomalii reno-urinare, anomalii scheletice, intarziere in dezvoltarea psihomotorie si tulburiri psihice, dificultati de invatare”® s.a. Unele din aceste manifestéri au fost decrise ca entitati distincte, cu denumiri diferite: sindromul DiGeorge, sindromul velo-facial, sindromul anomalii conotruncale-faja, sindromul velo-cardio-facial. Malformayiile cardiace sunt frecvente si reprezinti deseori primul semn de diagnostic. Prezenja lor nu este ins obligatorie iar gravitatea lor este diferita. Cel mai frecvent se intalnesc malformatiile conotruncale: tetralogia Fallot, arc aortic intrerupt, defect septal conoventricular, stenoz4/atrezie de pulmonaré si trunchi arterial c bos cy ayieristicilor clinice gi genetice (Cardiac anomalies, (hcp o> ppovalcemia, 22-eromosomul afectat) “ s-a propus un actonim - CATCH Abnormal facies, Thynie bypop! 41i devine mai Dismorfia cranio-faciala nu este totdeauna evident’ la sugari $i ; cd (Ja plans), pronunjati o data cu cresterea vrstei: microcefalie, fata lungé, uneori asimetri prezinté anile malare sterse, nasul lung si proeminent, retrognatism. Figura 32, fenotip sindrom velocardiofacial: facies lung, ugor asimetric, cu anile imalare sterse, nasul hung , bulbos, insertia joas& a urechii.{ http1/orphanet.infobiogen.fr} ‘Anomaliile palatului sunt frecvente si variaz de la secventa Robin cu despicdturd palatind evident’ si pénd la integyitate structural a palatului, dar cu grade diferite de insuficient& velofaringiand, ce determin’ refluarea lichidelor pe nas in timpul sugerit, inghititului precum gi vorbirea nazonalé. ‘Anomalii endocrine si imunologice. Hipocalcemia neonatal (manifesta prin convulsii, tremor, rigiditate), consecinfa unui hipoparatiroidism congenital, poate fi cel mai precoce si unicul semn la sugar. Aplazia timic& (si secundar marea susceptibilitate la infectii grave, letale) este un semn cardinal pentru forma DiGeorge a SVCF (10% cazuri) dar hipolazia timusului este frecvent intalnita th formele comune. ‘Dezvoltarea psihomotorie $i, in special, dezvoltarea limbajului este intarziaté. Copii cu SVCF pot avea tulburiri de comportament variabile, iar adolescentii si adultit cu SVCF, tulburiri psihice majore. Diagnosticul clinic de SVCF este dificil, deoarece sindromul prezintd un spectru larg si variabil de manifestiri clinice; pacientii pot manifesta forma grava, deseori letala®’ a Sindromului DiGeorge, fenotipuri intermediare (ca in SVCF clasic) sau numai tulburari uusoare de dezvoltare si anomalii faciale subtile sau vorbire hipernazala cu hipoparatiroidism tranzitoriu. Sindromul VCFS ar putea fi luat fn discutie la nou-nascuti / sugari cu anomalii cardiace cono-truncale si/sau secventé Robin, dar si la copii mai mari cu intarzieri in dezvoltare s1 anomalii faciale sau ORL, fard semnele cardinale ale VCFS. Deletia 22q1 este, de obicei, prea mic& pentru a fi identificatd prin cariotipul-de rating. (In aceste cazuri microdeleia poate fi demonstra prin FISH, cu sonde pentru 22q11”. . “ datoritd malformatiilog cardiace si/sau deficientetor imune : 2 cave negative se vor folos sonde pentri 1092, un alt locus ce poate da un fe0otip VCF 42mwommaHeeeEeEHe Ss = Se Ss & Ss Se Figura 33. microdeletia 22q11 demonstratd prin FISH Riscul de recurenté este nesemnificativ in microdeletiile de novo ; in schimb prezenta deletiei la unul din parinfi face ca riscul de recurenta sd fie de 50%. ACTIVITATI PRACTICE: 1. analizafi diferite fotografii, in care s& recunoasteti elementele dismorfice prezente $i stabiliti un diagnostic clinic. 2. analizati diferite cariotipuri, identificafi anomaliile cromozomiale si scrieti formula Figura 34, exemplu de earioup, bandare G [http /www.emedicine com} 43VII. DETERMINISMUL CARACTERELOR EREDITARE OEE eee Caracterele ereditare sunt caractere fenotipice determinate de factoril ereditari (genele) din genomul nuclear si mitocondrial. Determinismul genetic al caracterelor ereditare poate fi: monogenic, cu variantele polialelic , pleiotropic si poligenic. VII.1. DETERMINISMUL MONOGENIC, Relatia “o gend —> un caracter" este axioma fundamental a geneticii clasice. Aceasta a fost demonstrat’ prin studiul mutatilor. Fiecare gen’ se gaseste in naturd, la indivizii unei specii, intr-o forma "standard", normala sau de tip "sdlbatic". Ea poate suferi o mutatie, rezultind o forma altemativ’ a genei, care ocupa acelasi locus, influenteazé acelasi caracter si se numeste gena aleli. O pereche de gene alele determina un caracter. Genele alele ce ocupi loci omologi pot fi identice saw diferite. Daci genele alele sunt identice, organismul este homozigot, iar daci gene alele sunt diferite, organismul va fi heterozigot. La barbatii XY, 0 gend “autozomala” de pe X nu are echivalent pe cromozomul Y; pentru accasté situafie, diferita atat de homozigot cat si de heterozigot, se foloseste termenul de hemizigot. in cursul meiozei homozigotii vor produce un singur tip de gameti, deci sunt homogametici, iar heterozigotii vor fi heterogametici, producind prin segregarea genelor alele doua tipuri diferite de gameti, in proportii egale. Exista dou tipuri de relafii intre genele alele diferite: a) relatia de dominanti-recesivitate: gena care se manifest la heterozigoti este dominant si se noteaz4 cu majuscule. Gena care nu se manifesti fenotipic la heterozigoti, ci doar in stare homozigota se numeste recesivd gi se noteazii de obicei cu litera mic’, = VIII.1. CARACTERUL GUSTATOR LA PTC De exemplu, caracterul gustator la phenyltiocarbamide (PTC), este pur ereditar, cu determinism monogenic. Feniltiocarbamida este o substant& alba, cristalina, care la unele persoane este perceputé ca un gust amar (75%) si la altele insipid (25%). Caracterul gustitor este determinat de gena G, dominanti. Caracterul negustator este determinat de gena g, recesiva. Pentru determinarea sensibilitatii gustative la PTC se aplicd pe limba, in mod seriat, solufii cu concentrafii crescande de PTC pentru a evidentia pragul perceptiei gustative amare. Sunt necesare 4 solutii, obfinute prin diluari succesive de Ys a unei solutii de baza cu concentratie de 1,3g%. Inifial se aplic& pe limba 1-2 picaturi din solutia cea mai diluatd de PTC si daca persoana nu percepe un gust amar, se trece la solufiile din ce in ce mai concentrate, Fiecare proba este urmati de clatirea gurii cu ap’. Solutia cea mai diluatd perceputé amar este solutia prag. Relatia fenotip-genotip va fi: Fenotip gustator = GG, Gg Fenotip negustitor = ge. Pentru urmétoarea generatie caracterul gustitor sau negustator se transmite astfel: Fenotip parinji | Genotp paringi_| [ Genotip copii — G+G GG+GG GG GG+Gg GG +g) GG, Gg Gg +Gg (G+ gG+a) | GG, Ge, geGtg GG + gg. Gxg Ge G Gg + 88 (G+ pg. Gg, eg Gg get eg BXB Gg. Tabel nr. 2. Transmiterea caracterului gustator/ negustator in urmatoarea generatie: Se observa cA: din parinti gustatori pot rezulta copii negustatori, daca ambii parinti sunt heterozigofi, dar din parinfi negustatori rezult& numai copii negustatori 'b) relatia de codominant&: ambele alele se manifesta in fenotip si se noteaz4 cu majuscule. De exemplu, genele A si B din sistemul polialelic ce determina grupul sanguin ABO sunt dominante fata de gena o si codominante una fat de alta; genotipurile Ao, Bo si AB determina fenotipurile sau grupele sanguine A, B i respectiv AB. Uneori, 0 gen poate suferi ins mai multe mutafii, cu efecte fenotipice diferite, dar limitate la acelasi caracter™; rezultand alele multiple, iar fenomenul se numeste polialelie. Prin polialelie se infelege prezenta in populatie a mai multor variante alelice, dar un individ nu are dec&t o pereche de gene alele. Un exemplu clasic este sistemul de grup sanguin ABO, localizat pe 9q34. VIL1.2. SISTEMUL DE GRUP SANGUIN ABO Grupete sanguine au fost descoperite in anul 1900, de c&tre Karl Landsteiner (premiul Nobel pentru medicina 1938). in raport cu prezenta pe hematii a doua antigene, A si B, Tespectiv in ser a anticorpilor anti-A (a) si anti-B (B), el a evidentiat patra grupe: A, B, AB si 0. Determinismul monogenic, polialelic este asigurat de 4 alele posibile, Ay, Az, B gio, ‘intre care exist urmatoarele relatii de dominanté-recesivitate $i codominanta. Gena A, este dominanta fata de gena A; Genele A; si A2 sunt codominante cu gena B Genele Au, Az i B sunt dominante fafa de gena o. FENOTIP | GENOTIP. homozigot heterozigot AL AA, AiA2, Ao Az AdAd Azo B BB Bo AB = AB AB AB | 0 00 - Tabel nr 2. Relajia fenotip - genotip in sistemul grupal sanguin ABO. Cunoscand relajia dintre genele alele ale grupului sanguin ABO si fenotipul parintilor, putem stabilii fenotipurile posibile la copii. Bazele moleculare ale sistemului de grup ABO au fost injelese relativ recent. Antigenele de grup ABO sunt de fapt glicoproteine atasate de suprafata eritrocitara, Prima © Uncori, muta dferite ale unei gene normale formeazA mai multe variante alelice, care au acelasi efect asupra fenotipului; ele se numese isoalele. 45etapa in formarea acestor antigene este rezultatul interventiei unei enzime numitd fucozil transferaza (codificata de gena FUT! localizata pe cromosomu! 19), care determin’ adifia ‘unor grupari de fucoza la miezul proteic. Rezultatul acestei etape este formarea antigenului H. Etapa a doua este catalizata de enzima glicozil transferaza (codificata de gena ABO de pe cromosomul 9), care prezinti in populafia generali doua variante alelice majore, codominante, A si B si o variant recesiva, o. Varianta alelica A determina aditia la antigenul H a unui rest de N-acetilgalactozamind, cu formarea antigenului A, in timp ce varianta alelicd B are afinitate mai crescutd pentru aditia unui rest de D-galactoza, ceea ce transforma antigenul H in antigen B. La persoanele de grup sanguin O glicozil transferaza nu este functionala si, ca urmare, eritrocitele vor prezenta pe suprafata lor antigene H. Au fost identificate si persoane care prezinté mutatia homozigota a genei FUT!. Acesti indivizi nu sunt capabili sA realizeze prima etapa in formarea antigenelor de grup ABO si, ca ummare, indiferent c& din punet de vedere genetic prezinta sau nu alele A si/sau B ale glicozil transferazei, ele nu vor putea conduce la formarea antigenelor A si B (fenotip Bombay). Acesti indivizi prezinta in ser anticorpi anti-A si anti-B si, ca urmare, din punct de vedere serologic nu pot fi diferentiati de indivizii cu grup O. Analiza geneticd 2 indivizilor cu grup Bombay a evidentiat aspectul omogen, cu prezenta aceleiasi mutafii punctiforme 1725G care inactiveazA FUTI, asociata cu deletia genei invecinate FUT? care este responsabila de secrefia antigenelor de grup sanguin in saliva (caracterul secretor). VIL1.3. SISTEMUL DE GRUP SANGUIN Rh Un alt exemplu este sistemul de grup sanguin Rh. Denumirea sistemului Rh provine de la maimufele Rhesus care au fost utilizate in experimentele ce au dus la descoperirea sistemului de catre Diamond si Blackfan in 1932. Sistemul Rh este important pentru rolul sau in transfuziile de sange 5i in boala hemolitic& a aoului ndscut. Din punct de vedere fenotipic populatia generala este impartita in dou’ categorii majore: indivizi Rh pozitivi, care exprim4 pe suprafata eritrocitelor antigenul RhD (aproximativ 85% din populatia caucaziand) si indivizi Rh negativi, care nu exprima acest antigen (15%). Spre deosebire de sistemu! ABO, indivizii Rh negativi nu prezintA spontan anticorpi anti RhD in ser. in schimb, acesti anticorpi se pot dezvolta ca urmare a contactului cu séngele Rh pozitiv, care determina imunizarea indivizilor respectivi. Acest proces are o semnificatie deosebita in cazul transfuziilor de singe si in cazul bolii hemolitice a nou-nascutului. Boala hemolitica a nou-nascutului este o afectiune care poate aparea la copii Rh pozitivi néscuti din mame Rh negative. fn mod normal, in cursul sarcinii, mici cantitati de sange fetal pot traversa bariera placentari determinand imunizarea mamei Rh negative. Anticorpii materi necesité un interval de timp pentru formare, astfel incat, de regula, prima sarcina decurge fara probleme. Atunci cand mama a fost imunizata anterior primei sarcini, sau in cursul unei a doua sarcini cu fefi Rh pozitivi, « nticorpii anti RAD de la mamA pot traversa bariera placentara catre fit, in special spre sfarsitul sarcinii, determinind hemoliza eritrocitelor fetale. Rezultatul este icterul pronuntat si, in formele severe, insuficienta cardiac’ congestiva. Afectiunea poate fi prevenita in prezent prin administrarea la femeile Rh negative de imunoglobuline impotriva anticorpilor anti-RAD dup’ fiecare sarcina cu fit Rh pozitiv. ee ee ee ee ee ee ee ee ee ee ee ee ee ee eee ee eee eee eeeStudiile de geneticd au evidentiat faptul cd sistemul Rh este unul dintre cele mai polimorfice sisteme de grup sanguin, cu peste 45 de antigene independente. Exist& trei gene majore care sunt implicate in producerea acestui sistem: gena RHD ce codificé proteina RAD (purtatoare a antigenului RhD) si gena RHCE care codific& proteina RhCcEe (purtdtoare a antigenelor C sau c si E sau e) sunt localizate pe braful scurt al cromozomului 1, in timp ce gena RHAG (Rh associated glycoprotein) este localizata pe cromozomul 6p. Proteinele Rh poarta antigenele Rh, dar sunt exprimate pe suprafaja eritrocitelor numai daca proteina RhAG este, de asemenea, prezentd. La toate acestea se adauga si o serie de proteine Rh accesorii si impreund formeaz8 "complexul Rh’. Indivizii Rh pozitivi prezint& antigenul major al acestui sistem, RhD. Indivizii Rh negativi prezinté de regula o deletie a intregii gene RHD. in schimb, diferentele care exista intre alelele C gi c, respectiv E si sunt rezultatul unor polimorfisme mononucleotidice care conduc la substitutia unor aminoacizi in structura proteinei RhCcEe. Alteori s-a observat c& 0 gen& poate avea efecte multiple si poate determina mai multe caractere. Prin pleiotropie se infelege fenomenul in care o singur gen (dominant) sau pereche de gene (recesive) produc efecte fenotipice diverse. Un exemplu clasic il reprezintA sindromul Marfan, care se caracterizeazA prin: + modificari scheletice: membre lungi, degete hungi si fine (arahnodactilie), hiperlaxitate articulara (ce produce frecvent luxafi), deformafii ale coloanei vertebrale (cifozi, scolioza) sau ale sternului (pectus carinatus sau excavatum) etc; + modificiri oculare: subluxafie/ectopie de cristalin, miopie sau hipermetropie forte, megalocomee etc.; + modificari cardiovasculare: anevrisme (dilatatii) ale aortei, protaps de valva mitrald etc. Figura 35. modificari scheletice: arahnodactilie demonstrata prin dowd manevre clinice a) metoda Steinberg — policele depdseste marginea ulnar b) metoda Walker ~ degetele | si 5 se suprapun dupa apucarea articulatiei pumnului c) hiperlaxitate articulara [9] Toate modificarile fenotipice din sindromul Marfan sunt rezultatul unei singure mutafii genice, ce se transmite autozomal dominant. Aparent, in acest caz exist o abatere de la regula "o gend —» un caracter", dar explicatia efectelor multiple produse de o singura gend este simpl&: mutafia genei FBNI localizata pe /5q/5 determina un detect in structura primara a fibnilinei, component’ majora a fesutului conjunctiv. Manifestanle multiple, produse prin alterarea jesutului conjunctiv in diferite teritorii, au o legatura patogenica. In acest caz pleiotropia este relafionald, Pentru numeroase afectiuni pleiotrope conexiunea dintre difente manifestari nu este nici evidenta si nici bine injeleasa. in aceste cazuri se vorbeste de 0 pleiotropie nerelationala i t 47