SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK Pada hari ini Rabu tanggal 20 bulan Juli tahun 2022 bertempat di Desa Ciawi Wanayasa Kabupaten Purwakarta Provinsi Jawa Barat telah dilaksanakan_ musyawarah pemt Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut 1, Nama Kelompok Serang Garung, 2. Ketua Kelompok : Hoerudin 3. Nomor HP 2087781444321 i 4, Alamat Kelompok Kp Ciawi RT.002/001 Desa Ciawi Keo. Wanayasa Kab. Purwakarta 5. Rencana Usaha Produksi Gula Aren (Home Industri) Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK kementrian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir. y Purwakarta, 20 Juli 2022 Ketua Kelompok HOERUDIN Mengetahui, Kepala Desa Ciawi AGUS 'SUSANTOBeaS/IS yelespas/dNS Bissseciieso | l000recIEseOrIZE 00zL01cr6S80 0001801 0160PIZE yele1apas/VINS Ls6800181€80 Z000L6609r60r1ZE yelerapas/VNS LELO610L8280 LOooILE00960PIZE gelerapag/as yele19pas/as SLEL6SSHIE8O | LOZOPPIBLLEO Tooosezoel6orice | yelbiopog/as yeleiopes/as. EIZLYSPLESBO. POODSLFOST6OPIZE | IzeprrisLc80 | 2000061 0Fc60FIZE IMVIO VSVAWNYM VINVAVMNUN NaLvdngvy LVUVE VALE ISNIAOUd ONAAVS ONVAAS : NOUNOTAA VAN MOdWOTAN VLODONY LVPada hari ini tanggal 20 bulan juli tahun 2022 bertempat di Desa Ciawi Kabupaten Purwakarta Provinsi Jawa Barat yang bertanda tangan dibawab ini: 1. Nama Ketua kelompok —: Hoerudin 2. Nama Kelompok : Serang Garung 3. Nomor HP 087781444321 4, Alamat Kelompok Kp Ciawi RT.002/001 Desa Ciawi Kec. Wanayasa Kab. P 5. Rencana Usaha : Produksi Gula Aren (Home Industri) ‘Dengan ini saya menyatakan sebagai berikut, bahwa: 1. Anggota kelompok adalah pencati kerja; 2. Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non-PNS; Keanggotaan kelompok belum perah menerima bantuan yang sama dari Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir, 4. Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai waktu telah ditentukan; 3. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak — manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Purwakarta, 20 Juli 2022 Ketua Kelompok pd dan conser= Kp Ciawi RT.002/001 Desa Ciawi Kee. Wanayasa 5. Reneana Usaha + Produksi Gula Aren (Home Industri) Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagi bersedia dan sanggup serta bertanggung jawab melaksanakan program bantuan masyarakat Tet Kerja Mandiri senilai Rp 20,000.000,- (dua puluh juta rupiah) sesuai ketenfuan dalam P Teknis, Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam P Teknis. Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya Purwakarta, 20 Juli 2022 Ketua Kelompok HOERUDIN