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DECLARACIÓN JURADA

D./Dª :………………………….......................................................................................
con D.N.I. ................................. y con domicilio en…………………………………….,
calle………………………………………………………..…, nº:……….., pta.:…………

a efectos que: ………………………………….………………………..


…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

…../…../……

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD:


Que durante
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

En …………………………….., a …….. de ……………………de 20….

Firma: …………………………..

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