1

Republic of the Philippines

UNIVERSITY OF NORTHERN PHILIPPINES
Vigan City
COLLEGE OF NURSING

COMMUNITY HEALTH SURVEY

Household Number: ___________________________ Date: ___________________________

Barangay: ___________________________________ Municipality: ____________________

INTRODUCTION:
Naimbag nga bigat/aldaw mo Manang, Siak ni _______________________________________
Maysa nga estudyante ti University of Northern Philippines, Institute of Nursing diay Vigan nga
naidestino nga umay makipagnaed ditoy barangayyo. Kas parte iti aktibidadesmi, masapul nga balay-
balayenmi iti agsurvey. Mabalin kadi nga ikkan da kami iti apagbiit nga orasyo para iti daytoy a
panagsaludsodmi kadakayo? Immay kami ditoy nga addaan pannakanaig iti salun-at tapno iti kasta ket
makapagtitinnulong tayo nga mangkita iti rumbeng nga aramiden maipanggep kadagitoy (no adda
man). No adda saanyo a maawatan, saludsudenyo latta kanyami tapno maiyesplikar mi kadakayo.

I. FAMILY MEMBERS AND CHARACTERISTICS

Manang, siasino kadi ti kaduayo ditoy balayyo? No adda, mabalin kadi nga maammuan iti
naganna/naganda, no ania iti relasyonda kenka, mano iti tawenda, lalaki wenno babai, adda kadin
asawada wenno awan pay, nakagraduar kadin wenno saan, adda kadi trabahoda wenno awan?
(Prompt the respondent for every item/column reflected for each member. Start with the head of the
family.)

Name Relation Age Sex Civil Educational Occupation Religion

Status Attainment
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

II. FAMILY HEALTH STATUS AND PRACTICES

A. Immunization and Nutritional Status (for children 0-5 years)
Manang dagitoy sumagmamano nga saludsod ket para kadagiti annakyo nga agtawen iti 0-5
years.

(List the names of the child/children referred to, then ask the following questions for each child)
1. Adda kadi yellow card na?

(If YES, request to see the card then copy the immunization and nutrition data from it. If NO,
ask the following questions :)

a. Nabakunaan kadin wenno saan?

(If YES, ask: Ania kadi iti bakuna nga naited kaniana?
(Prompt if respondent cannot remember. List all immunizations given to each child on the margin. If
you have a weighing scale with you, weigh each child after the interview.)
 2

Name of Child Yellow Immunization Nutritional Attendance Reason for

Card Status Status at Birth Preference

B. MORBIDITY (past 6 months) and MORTALITY (past 2 years)

1. Adda kadin nagsakit a miyembro ti familyayo bayat iti napalabas nga innem a bulan?
If YES: Ania iti naikagapo?)

(For each person mentioned, ask the following questions then log in the answers in the appropriate
column/space)
a. Ania ti sakitna?
b. Mano iti tawenna idi nagsakit
c. Impaagas/impakonsultayo kadi isuna?
d. (If YES: Sino iti nagpaagasanna/nagpakonsultaanna?
e. Ania ti agas/tumaren nga naited kenkuana?

Illness Causes Sex Age Who Meds/Rx used

Attended

2. Adda kadin natay nga miyembro ti pamilyayo kadagitoy napalabas nga dua tawen?

If YES, ask the following questions for each member who died then log in the answers on the
spaces provided for.
a. Ania kadi iti impataty na?
b. Mano iti tawenna idi natay?
c. Impaagasyo kadi sakbay a natay?

Death Sex Age Who Attended

C. NUTRITION
(Ask the following questions for mothers with child/ren below 3 years old. If there is more
than one child in the age group, ask for the youngest child).

1. Nagpasuso ka kadi kadagiti annakmo? (Breastfeeding)

/___/ Yes (go to question number 2)
/___/ No (go to question number 3)
2. Ania ti taw-en ti ubing idi nagsardengka nga nagpasuso?
(Specify in months ___________ bulan (months)
3. Ania ti rason ta apay nga saanka nga nagpasuso?
_____ Awan ti tubbog ti suso _____ Adda trabahok
_____ Nagsakitnak _____ Masikognak
_____ Dakkel ti ubingen _____ Dadduma pay nga rason
 3
4. Idi insardengmo ti nagpasuso, ania nga makan ti intedmo kaniana? Mano ti taw-enna idin?

Bulan ken taw-en ti ubing Bulan ken taw-en ti ubing

Am / Segget _____________________ Ebaporada _____________________
Lugaw _____________________ Kondensada _____________________
Innapoy _____________________ Infant Formula (Name: _______________
Kamote _____________________ Inasukaran a danum
Saba _____________________ Dadduma pay: ___________________________
Karabasa _____________________

D. FAMILY PLANNING (For Women at Reproductive Age 15-45)

1. Mano ti taw-enmo idi umuna a panagsikogmo? ___________ taw-en

2. a. Mano iti annakmo? (total children) _________
b. Nami-anoka nga nagsikog? (total pregnancies) ____________
c. Mano ti natay? (miscarriage) ____________
d. Namin-ano ka nga naalisan? ____________
3. a. Ania nga wagas iti sinurotyo kabayatan iti inkay panagan-anak? (natural or artificial)
b. Ania kadi kadagitoy nga klase iti Family Planning iti inkay us-usaren?

Methods
Panagayunar (abstinence) _____________ Ligation _____________
Pills _____________ Vasectomy _____________
IUD _____________ Injection _____________
Rhythm _____________ Withdrawal _____________
Condom _____________ Dadduma pay _____________
Awan _____________

4. Makaapektar kadi iti relihiyonyo bayat iti inkay panagdesisyon iti pnagusar iti family planning
methods?
/___/ YES /___/ NO
5. Ania nga family planning method ti kayatmo nga maamuan ken kayatmo nga usaren tapno
maikkanka iti naan-ayat nga impormasyon maipanggep ken daytoy?
________________________________________

E. BELIEFS AND PRACTICES

Ania kadi iti pammatiyo ken inkay sursuroten maipanggep kadagitoy nga ban-banag?
1. Panagpili iti makan (Choice of food for the family)
____________________________________________________________________________

2. Panagsikog ken panaganak (Pregnancy and Birth in terms of Nourishment and Care of the Mother)
____________________________________________________________________________
3. Panagtaripato iti masakit (Care of the sick)
____________________________________________________________________________
4. Panagpakan iti ubing (Child feeding)
____________________________________________________________________________
5. Ania a makan iti saan nga pagayatan ti pamilyam?

Makan Rason
 4
F. ENVIRONMENTAL CONDITIONS

1. Ania nga klase ti kasilyas ti inkay us-usaren?

__________ Flush toilet __________ overhang
__________ water scaled __________ none
__________ Antipolo type

2. Kasano met iti pagayusan ti danum nga aggapo iti lababo?

__________ Open __________ Blind
3. a. Ania kadi ti pagibelbelenganyo ti basurayo? (collection)
__________ open receptacle (Awanan ti kalub)
__________ covered receptacle (addan ti kalub)
__________ none (awan)
b. Kasano ti pampamay-anyo ti basurayo?
__________ Composting __________ riverside dumping
__________ burning __________ open dumping
__________ burying __________ dadduma pay a wagas: ________________

4. a. Adda kadi dimguenyo (animalesyo)?

/___/ YES /___/ NO
Bulos kadi? ________ wenno nakapupok? __________
5. a. Sadino met ti pagal-alanyo ti danum nga in-inumenyo?
__________ NAWASA __________ Shallow dug well
__________ water pump __________ protected spring
__________ deep well __________ unprotected spring
__________ Dadduma pay; (Specify) ___________________________
b. Ania ti pagik-ikkanyo iti danumyo? __________________________
c. Adda kadi kalobna daytoy? /___/ YES/___/ NO
d. Basta kadi lattan nga inumenyo? (Diretsoyo kadi nga in-inumenen?)
/___/ YES /___/ NO
e. No saan, ania kadi ti ar-aramidenyo (pampamay-anyo)
__________ chlorinate (ikkan iti chlorine)
__________ boiling (pagbureken)
6. Ania kadi ti pagiduldulinanyo ti makmakan?
__________ kabinet __________ refrigerator
__________ natakkaban a plato (covered plate) __________ basket a naibitin
__________ uneg ti lakasa __________ Dadduma pay: ____________

III. SOCIO-ECONOMIC, POLTICAL AND CULTURAL FACTORS

1. a. Ania kadi ti nangnangruna a pagsapulanyo (trabaho)?

__________ Farming __________ Own farm __________ Tenanted
__________ Fishing
__________ Laborer (trabahador)
__________ Empleyado __________ Government __________ Private
__________ Karpintero
__________ Aglaklako (Small industries: Sari-sari store, shop, karinderya, pagmikian,
pagsinanglawan)
Specify: ___________________________________________________________
__________ Dadduma pay: ______________________________________________________
b. Manu met ti masapulanyo iti makabulan? P ______________ kada bulan

2. Food Production Activities

(Prompt the respondent for every food production activity. Check the appropriate item in each
column)
a. Adda kadi gardenyo (pagnatengan)? Babuyan? Manukan? Pagprutasan?
b. Para kadi iti inaldaw-aldaw a pagbiagyo wenno para lako?
 5
Resource Family Use For Selling
Vegetable Gardening
Piggery
Poultry
Fruit Trees
Fishery (pagikanan)
Others:

5. Real Property
a. Sino ti akinbagi ken daytoy nagbalayanyo?
1. __________ sika wenno ti asawam
2. __________ kabagiam wenno ti asawam
3. __________ ni-rentaam (rented)
4. __________ pakitaltalunam (tenanted)
5. __________ gobyerno/komyunal
6. __________ dadduma pay: ___________________________
b. observe the type of house construction and circle the number of the best description:
1. __________ light (house made of light materials: i.e. nipa or cogon roof,
bamboo/hut wall, earth or bamboo floor)

2. __________ Medium (house made of mixed materials: i.e. nipa roof but with
wooden walls and floor)

3. __________ Heavy (house made of strong materials: i.e. galvanized sheets roofing,
wood or cement walls, wood or cement floor)

c. Adequacy of living space: __________ width

__________ length
__________ # of bedrooms

6. Utilities:
a. Nakapakonektar kay kadin ti koryente? /___/ YES /___/ NO

7. Appliances:
a. Ania dagiti appliancesyo nga inkay us-usaren?

_____ radio (transistor) _____ electric fan

_____ AM/FM cassette player _____ gas range
_____ refrigerator _____ television
_____ Betamax/VHS/VCD/DVD _____ Dadduma pay: _______________

8. Decision Making
Sino ti agdesisyon kadagitoy sumagmano a banag?
a. Panaggastosan ti pamliya __________
b. Inaldaw-aldaw __________
c. Panag-eskwela (Edukasyon) __________
d. Panagatendar ti aktibidades ti barangay __________
e. Dadduma pay a bambanag: ________________________

9. Community Needs and Problems

a. Malaksid ti saksakit, ti panagkunayo, mangted ka man ti tallo (3) nga gagangay nga
problema nga mapaspasaranyo nga makaapektar ti linawas a panagbiagyo ditoy a
barangay?

1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
 6
b. Ania kadi ti mairekomendaryo nga solusyon dagitoy nga problema ditoy barangayyo?

1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________

10. Community Resources

a. No adda maysa a proyekto ti barangay, kas koma ti panagaramidan ti kasilyas,

panagaramidan ti basuraan ken dadduma pay, ania kadi dagiti materyales nga adda ditoy
nga ammoyo nga usaren?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

b. Sino kadi ti mairekomenda nga dua (2) a tao nga maibalintayo a pagpatulungan para ti
nasao a proyekto? Ania kadi ti posisyonna?

Name Position

c. Ania kadi nga organisasyon ti inkayo nakaikappengan ditoy barangayyo?

__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________

CONCLUSION:

Ag-Dios ti Agngina kami Manang iti oras ken kooperasyon para iti daytoy nga
panagdamdamagmi a “survey” ditoy barangayyo. Kalpasan ti sumagmamano nga aldaw,
maamuanyonto met laeng ti resulta daytoy nga panag-survey ket yamanenminto no makaatendar
kayonto iti maysa a paanagtitipon nga mai-schedule iti masanguanan nga aldaw. Mapagpapatanganto
dagiti bambanag nga makaapektar ti inaldaw-aldaw a panagbiagtayo ken no anianto ti maiyanatup nga
aramidentayo maipanggep kadagitoy.

Kastan Manang ket agyaman kami.

________________________________________
(Signature of Student over printed name)

Date: _______________ Time: ___________