Formulir Pendaftaran
Calon Pa PK Khusus Tenaga Kesehatan TA 2023
Setelah Anda mencetak form pendaftaran ini, Anda diharuskan untuk datang ke Panda Bali
(alamat tercantum di bawah). Pastikan Anda membawa kelengkapan sebagai berikut saat
datang ke Panitia Daerah Penerimaan Pa PK Susgakes TA 2023
Formulit/Surat Pendaftaren
Akte Kelahiran
KTP Calon
KTP Orang Tua Calon / Wali
Kartu Keluarga (KK)
SKCK
Ijazah dan SKHUN SD, SLTP, SLTA, Raport SLTA / Sederajat
Ijazah Kesarjanaan atau Diploma
Sertifikat akreditasi yang dikeluarkan oleh BAN PT untuk program studinya
Bagi jurusan kedokteran umum & gigi melampirkan transkip nilai Ujian Kompetensi
(UKMPPD/UKMPPDG)
Pas foto hitam putin dan berwarna (memakai pakaian kemeja) ukuran 4x6: 20 lembar, 3x4:
10 lembar, dan 2x3: 10 lembar
12. Bagi yang pindah domisili membawa surat keterangan pindah domisili dari kelurahan /
kecamatan
13. Masing-masing difotocopy satu lembar dan dilegalisir
14, Wajib membawa surat Bebas Covid-19
15. Surat keterangan bebas narkoba dan surat kesehatan dari rumeh sakit pemerintah
16. Jangan lupa untuk membawe Sertifikat Vaksin Covid-19 dan membawa formulir
pendaftaran ini
Sewmenyanpwna
Untuk poin 1-10 masing-masing difotocopy satu lembar
Tanggal Daftar: 25/03/2023
UNTUK PENDATAAN PESERTA SELEKSI AGAR YANG TELAH MENDAFTAR SECARA ONLINE
SEGERA MELAKSANAKAN DAFTAR ULANG DI PANITIA DAERAH TERDEKAT YANG TELAH
DITUNJUK. BATAS TERAKHIR DAFTAR ULANG TANGGAL 10 APRIL 2023
Nomor Registrasi +210.00014/P
Nomor E-KTP / NIK :5206041504991002
Nama Lengkap :MA'RUF RAKA PRATAMA
Jenis Kelamin :Pria
Tampat / Tanggal Lahir UNGGU, 15/04/1999
Agama sIslam
Suku
Tinggi Badan
Berat BadanAlamat
Nomor Handphone
Nama Orang Tua
Pekerjaan Orang Tua
Asal Universitas
Status Universitas
Jurusan / Program Studi :
Akreditasi Program Studi:
Jenjang Pendidikan
Tahun Lulus
PK
Panda
Alamat Panda
:Desa Runggu Rt 003 Rw 001
1085337783177
:Ruslin
: Fitri Yati
:Poltekkes Kemenkes Mataram
:Swasta
Teknologi Laboratorium Medis
Unggul
:D4
12019
13.43
: Panda Bali
:Jl. Pb Sudirman No. 01 Denpasar Bali