Confined Space - Permit Holder Checklist Ce formulaire doit étre utilisé conformément & la procédure I'Entrée a |'Entérieur d’ Espace Confiné (MS-HS- PRO-0038). a 20 ee kes Aeeks Uaceés du personnel est bien lbéré d'obstacles? Excaiers, chelles,plates-formes, sontis canformes aux cexigences du site ? ‘Affichage de danger, ne pas entrer & espace confing estilen piace au point entrée ? le permis d espace confing esti requis ? La formation sur entrée en espace confiné pour les travailleurs autorsdsest-elle vérifige ? ‘Analyse de risques HA couvre-tile domaine de activité ? Diautres activités n’auront pas d'impact sur entrée en espace confing ? ‘SPA et autorisation des intervenants identfiés et accordé avec JHA et toutes les conditions de permis ? Les exigences en matiére dessais/survellance atmosphériques sontelles cairement definies/réalisées ? Température 3 Vintérieur espace confiné 6valude/contrlée 7 Exigences en ventilation clairement défnis? Espace confi vertié pour éiminer les gaz résiduels ? Impact des émissions déchappements des usines/machines vad et controié? Les conduits alimentations vérifges comme étantfolde, cconsignées et taggudes ? Uste "solation fournie ? Registre e'Entrée/Sortie sur place ? Edalrage mis en place/suffisant ? LLacherninement des cables /tuyaux ne crée pas de dangers ? ‘Systeme de communication mis en place /répond aux exigences ? Emergency Response Piates-formes /tépied de levage /équipement extraction en place et adaptés au sauvetage ? Inspection initiale a entrée de plan durgence est-eleeffectuée parle demandeur du permis ? Un aces iberé et dégagé pour le véhicule d urgence & proximité de espace confiné esti four? Processus de vérfcation du canal de radlo urgence du site en place? Nom des demandeurs de permis Signature: Effective Date at JESA: 20 January 2021, [MS-HS-CHK-0082 Rev 0 01 December 2039Wor I ey EcoNomics nergy chemicals | resources [Document Tite} [Document No. xX 202006 2000K] Rev [X] DD MMINIM YYYY]