y Scanned with CamScannerA = “Vaturgaguna, \+ Agustus 2002 ee ——— ASRS Hal: anacn 5 Reker yon OO _ — eerCr————— eee _ a eS a feel Ny Lk LORY Lad 7 \ uw eS oo ieee —— trl Vewyn | . ersama — Aenagin ti Say, _bmeroayaban ersohonan Feria | Stheapi CASHIER, Mate Sehwbung, olen alergan Wat Lerrebot cbr Saya “ygng, = \pertonda — heropn ilavolr ‘in! se SO Noma Wik Nuvgalewale Ga Teor AT oma \ | onaga\ Lalic Tuer onpn,, \s a 9 _ Qersidigan —& Sip Neete b Patel ~ Plamat 0 \sn Cont Rb Slee 03 Ds. ss Kesar \ec. Yondung Mob. Tapes No — 208 349 FAS Yes | Sebgpi hahan Rerkimbangan Voxi. Daya [\\o saya Sata — lawgeean Veberapa betas Selagai be heabuts SC CO ce 0 > 2 Queat Lorvoran _ a Voree Woot WR ‘Ado Coy, AR OE _ = Bolo (yp _ b. Fdo Nya Vel oto oy SEE Be ; ke | be ho Coy Sot Now Saag A berharap Doyae [ \\o0. bated nenibetean Reserngaton Keyoda (aug “ gyotole \eraalvong *'® (weacon prs Cope | no. BHO. Be “Pewieran — quot (worn tw comm vat, abs pertalion —Sague / (by Saya ycoyean teanatagh . ee th Di indai den an CamScanner gre i y d Niken Norpatnale ee Scanned with CamScannerAbe eee AN NPA ATNAY ee — SS ee ee ae yg "eon 9 basalt hg ee i ee ee ee i OC Ce es seer SUSE — Nov 3 Niven Qogakmla Gok SSS wr ee ___ Fernot | Forage alee SV arreayes, (5 Cegvover 14H ee CG 4 ANOONES(A — ete”S~S «NS — Doma Dem Gar Pe 03 OS. Gesarnbt | Kec Yrondony Volo. “Yotongagyig [XC DS QO _ Ennai > Trnen A Bagnall Com nn ————__ — = RownyahQeoton PP owatan SON og Kecami (2 b0b- po) Pp Nonwotan Coy 03 Vonsony (90-208) — a —__) Vowakan Sow or Qake (gots poe) Yop Yee a a Outlet Pram Geqaves Yyandong Sebuoei ase - Cehanna + bul —-—— — $$$ a) WNe rqss Qandorg Geoungi poms /SUo Slama Ars dawn Derition —daglar tamyt “Tpany Ww Sp Thwek“GarganGebewt- Werernye ——S.-—s&_ ee ——— a = ee — ———— i a << — + eee ee —- = ————— a ——————— ee a — —— — a ——— ST — a. ——— a A —— -= — a ————— a ———— sng ncn A TT ACE That “(6 Dipindel dengan CamScanne_———____-_—- Scanned with CamScanner }eo -—r se 4" .: =e er wale 4 —= ee tee =e ee ee wee ee ee ae ee —_s — ee ene roca ee es a z pe EE = ES omen ———s— ee ns Aes ee ee ee eee Se ——— —-sinneni Se pal 8S ee Se ene a ne ec a i gee —— ge ae a —— = =e _ —ee we a ee —— 7 en — * ~ # —_— _—— ONS SS oe wang fet @ ssa — * : rat oe ere . "ll Sa z . . — 7 ‘ Sp gr a “Scanned with CamScannerKARTU KELUARGA No-3504171003051544 Nama Kepala Keluarga : SURATMAN Desa/Kelurahan : KESAMBI Wo Alamat : DSN SAMBI ~ Kecamatan eee Une "eRe P” RTIRW : 001/003 Kabupaten/Kota : TULUNGAGUNG REPUBLIK INDONESIA Kode Pos : 66274 Provinsi : JAWA TIMUR a eh | Senge gay eae err [5 cay cee | 5 egy cm | erneeotnatinmeie gay Pomea ee sae v | ema tae | once (6) ee | mma (yy TS | Hata acta pep pee» fa pgs Pi |SURATMAN [35048 70303680001[tARLAKi [TULUNGAGUNG ——=—sfosaatece [istam SC [TAMATSDYSEDERAAT | PETAMVPEKEBUN J TIDAK TAHU [2 [MURTABINGATIN, 3504176101710002| PEREMPUAN| TULUNGAGUNG —[2taitert [istam [DIPLOMAIVISTRATA!__KARYAWANSWASTA | TIDAK TAHU _ [3 |NIKENNURFATMALA SARI __13504175509990003|PEREMPUAN|TULUNGAGUNG _—=—«1S-0B-to00 [istaM = -[SLTASEDERAIAT , | PELAUARMANASICWA | TIDAK TAMU [4 [HAFIZAASHBIRAFIHAYA _[.3504176611060001] PEREMPUAN| TULUNGAGUNG "26-2006 fistam __—[BELUMTAMATSDVSEDERAIAT_|PELAJARMAMASISWA_ | TIDAK T 5 SLAM | BELUMTAMATSD/SEDERAIAT | : 6 | a ee ee ee eo 27-08-1992 Dikeluarkan Tanggal : [17-07-2020] eo AS KEPALA KELUARGA PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN .. &§ 25+ : i DAN PENCATATAN SIPIL - [=] my Frat ~. ae ( PEN ck ele od o> Q ~sugary ! | ‘I a @n & 21 * w \ o™, a - TELL AT CIADAANn MaAmReEe jSBlaVan ~~ _ Drs. TRI HARIADL M.Si ' ee RY ENG (SA Be il ( AC) Serta Tar gan Cap seny ol _ NIP. 19700906199101100 ! J I WAS d IS EY} wi I) I OA IT IW wis y ii A = ; Pomcseast inl telah diiandatangani secara elektronik menygunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikas! Elektronik (BSrE), BSSN Scanned with CamScanner_ KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA . S. IJAZAH SEKOLAH MENENGAH ATAS PROGRAM ILMU PENGETAHUAN SOSIAL TAHUN aN 2017/2018 TANT . Ne bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas Negert..4.. Pakel _Nomor Pokok Sekolah Nasional : v..sssesesees ve BOBISARB, en Kabupaten /IKOta ocescsesssesssenesneeee Tahun: | Provinsi .... “Samacstine paranedtviuses menerangkan bahwa: Y Fin . a! ~S NNIKENUNURFATMALA SARL... 353 tempat dan tanggal ahi , ~, Tulngeguag, 45. ‘September $999.0. a nama orang tua/wali i é a patina, —o..:\\ a ‘ a "Me wee Nomor Induk Siswa } = 5928 4 mul cae r i x % rr) . P Pe | te = a - . Prey Fr 7 ss \ 7 ~ ' eA ‘as . ri . A i ‘«s = o = > 7 i - ¥ : . tte AL. e Ms it tb Ae, ri J Es ow i ‘ , e Ay & eg a , . ’ i 4 a d Tra, i “ " ie ~~ va = fl "7 ern A ri rrr a ae i, er yy, re a , gE a Te fe nid ° SOP OUTER SSS SSS ess erocreeseeseeseseeeeessereaEEE sekolah penyelenggara Ujian “ete wane Sekolah "sith nial. 7 + Rake sesssacesnannssiveloceee a € 16 : sekolah penyelenggara Ujian -- Nasional . SMA. Negert.. whe a acoaliess oe ‘LULUS dati sekolah menengah atas setelah memenuhi seluruh kiiteria sesuai dengan * . peraturan perundang-undangan. OS a + Si 1 MLPA = INS PeGA 9610114 JOSBORIOIO....... Scanned with CamScannerPOLRI DAERAH JAWA TIMUR Nomor:13-0514723 RESOR TULUNGAGUNG SEKTOR BANDUNG Jalan Jendral Sudirman 3, Bandung 66274 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN POLICE RECORD Nomor : SKCK/YANMAS/243/VI/YAN.2.3/2022/POLSEK Diterangkan bersama ini bahwa : This is to certify that : Nama : NIKEN NURFATMALA SARI Name Jenis Kelamin : Perempuan Sex Kebangsaan : Indonesia Nationality Agama : Islam Religion Tempat dan tgl lahir : Tulungagung, 15 September 1999 Place and date of birth Tempat tinggal sekarang — : Dsn. Sambi RT. 001 / RW. 003, Ds. Kesambi Current address Kec. Bandung, Kabupaten Tulungagung Pekerjaan : Pelajar!/ Mahasiswa Occupationi ae | 7) Nomor Kartu Tanda Penduduk : 3504175509990003 — Citizens cardnumber - Fo! i. Nomor Paspor/KITAS/KITAP* — = Passporv/KITAS/KITAP mumber — | Rumus sidik jari a i Fingerprints Formula tt setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluar an suré As of screening through the issue hereof by virtue of a. Catatan Kepolisian yang ada Existing Police record b. Surat keterangan dari : ah intorrmatiog from Ip al AOthoritie ao Oat Catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun od in any criminal cases. Se : 15 September 1999 > 06 Juni 2022 Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan This certificate is issued at the request to the applicant — Untuk keperluan/menuju* : MELAMAR PEKERJAAN SWASTA For the purpose Berlaku dari tanggal : 06 Juni 2022 Valid from Sampai dengan : 06 Desember 2022 o Dikeluarkan di : Bandung 06 Juni 2022 rnoved he cine! vetons i) ‘ af [Ce Koes til Tidal denctaiGameehnner | Coret yé tg dhdSK padiow Scanned with CamScanner4 KESEHATAN OY 4 cermas = Gerakan _——e REPUBLIK INDONESIA BRIS Kesehatan tidup Sehs Bele Preytiengy9e Jeri $0.8 KARTU VAKSINASI COVID-19 No. NIK :3504175509990003 No. Tiket : Q-O0O0ONW8SU Nama Lengkap : NIKEN NURMAFMALA SARI Tanggal Lahir : 1999-09-15 No.HP : 085749745765 Alamat - DSN. SAMBI 1/3 DS. KESAMBI KEC, BANDUNG KAB. TULUNGAUNG Lokasi Menerima : Bandung - 13161201 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 Nama No. Batch: Lokasi'Menefimias Keaterangan sh) ei fal ett tl SEY S TEES 2021-08-19 Astra Zeneca DOOSA Bandung - KEMBALI TANGGAL 11 NOVEMBER 09:01:00 13161201 2021 2021-11-16 Astra Zeneca A1067 Bandung - VAKSINASI DOSIS KEDUA LENGKAP 08:30:00 13161201 Catatan: Apabila terdapat gejala pasca dilakukan vaksinas! dapat menghubungi : Nama : dr. Delia Intan Iswari ° = a le ELT a No Telp : 081228393609 dena: ee Dipindal ¢ Ggengan. eral oe *Scanned with CamScanner