KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 MASYARAKAT UMUM /A__MEJA PRA-REGISTRASI { PARAF VERIFIKASI DATA IDENTITAS: PETUGAS a UNTUNG GuyftNo : NIK 340709 |JOZRS00O2 TANGGAL LAHIR 963- va 19 Laie 085292 26658 ALAMAT Fern Turamartala Bld Ro ‘VAKSIN YANG DIBERIKAN PADA Dosis 3 DOSIS 1 B._MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) Pemeriksaan Hasil ‘Suhu 3G Jam vaksinasi Ue-S9 C._ MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI HASIL OBSERVASI TanpaKeluhan 7 Paraf petugasKARTU KENDAL! PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 MASYARAKAT UMUM A. MEJA PRA-REGISTRASI { VERIFIKASI DASA IDENTITAS PARAF PETUGAS [nama SA SUBTAETI XY NIK 330709 b7 OSCR MOS TANGGAL LAHIR 1962- 0-27 NOwF 2B2322 BEIIIY ALAMAT PTR RO] Bumireso VAKSIN YANG DIBERIKAN PADA, Dosis Ss Pfree. ic Dosis 1 B._ MEJA 4 (SKRINING DAN VAKSINASI) Pemeriksaan Hasil ‘Suhu Bos Tekanan darah os Pertanyaan Ya Tidak Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 ‘Apakah anda merniliki rwayat alergi berat seperti sesak napas, bengkak dan uritakaria seluruh badan atau reaksi beret lainnya karena vaksin? Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Apakah anda mernilki rwayat alergi berat setelah divaksinasi COVID-19 sebelumnya?, ‘Apakah anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus “Apakah anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan pembekuan darah, Kelainan darah, defisiensi imun dan penerima produk darah/transfusi? ls ‘Apakah anda sedang mendapat pengobatan immunosuppressant seperti kortikosteroid dan kemoterapi?, Apakah anda memiliki penyakit jantung berat atau asma dalam keadaan sesak? Apakah anda pemah terkonfimasi menderita COVID-18? Vs HASIL SKRINING : ‘LANJUT VAKSIN = TUNDA [= TIDAK DIBERIKAN HASIL VAKSINASI Jenis Vaksin Pizer No Batch Los BP ‘Tanggal vaksinasi 25-7 -22 ‘Jam vaksinasi ve- SY Paraf petugas ¢ C.__MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI HASIL OBSERVASI TanpaKeluhan y/ ‘Ada keluhan, sebutkan jika ada Paraf pelugas ZKARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 MASYARAKAT UMUM ‘A. MEJA PRA-REGISTRASI PARAF VERIFIKASI DATA IDENTITAS PETUGAS. NAS Bud SANTOS \ Nx 35°07 (00783000 TANGGAL LAHIR 1933-*7- 10 NO.HP [oe oor4s ALAMAT, iMendolo ‘VAKSIN YANG .. DIBERIKAN PADA Yo si 3 3 DOSIS 1 B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINAS!) Pemeriksaan Hasil ‘Suhu % ce TTekanan darah Fy Pertanyaan Ya Tidak Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Apakah anda memiliki rwayat alergi berat seperti sesak napas, bengkak dan uritakaria v sseluruh badan atau reaksi berat lainnya karena vaksin? Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 = | Apakah anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi COVID-19 sebelumnya? Apakah anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus: - ‘Apakah anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan pembekuan darah, Kelainan y darah, defisiensi imun dan penerima produk darah/transfusi? =< ‘Apakah anda sedang mendapat pengobatan immunosuppressant seperti Kortikosteroid dan TC kemoterapi? Apakah anda memiliki penyakit jantung berat atau asma dalam keadaan sesak? wv Apakah anda pernah terkonfimasi menderita COVID-19? - ‘SKRINING : LANJUT VAKSIN TUNDA (—TIDAK DIBERIKAN HASIL VAKSINASI Jens Vaksin Yizec Paral petugas No Batch zeois PD Q ‘Tanggal vaksinasi AG -7- 22 Jam vaksinasi O%8 os C.__MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVAS! HASIL OBSERVAS! "Tanpa Keluhan TS ‘Ada keluhan, sebutkan jika ada Paraf eKARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 MASYARAKAT UMUM ‘A__MEJA PRA-REGISTRASI PARAF VERIFIKAS! DATA IDENTITAS ees NAMK SUNARYO X Ne. 350709 Bl 07(0CCOS TANGGAL LAHIR [97-10-31 NOHP oe ‘ALAMAT Menddo 7s Pumiresc VAKSIN YANG DIBERIKAN PADA s 3 DOSIS 1 Josi B._MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) Pemerksaan Hasil Suny Zo. Tekanan darah cP 8 Peanyaan Ya | Tidak Pertanyaan untuk vaksinasi Ke? Apakah anda memilik wayat alergi berat seperti sesak napas, bengkak dan uritakaria v seluruh badan atau reaksi beratlainnya karena vaksin? Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Apakah anda memiliki wayat alergi berat setelah divaksinasi COVID-19 sebelumnya? y ‘Apakah anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus e ‘Apakah anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan pembekuan darah, Kelainan : darah, defisiensi imun dan penerima produk darahvtransfusi? ‘Apakah anda sedang mendapat pengobatan immunosuppressant seperti Korikesteroid dan vU kemoterapi? ‘Apakah anda memilki penyakitjantung berat atau asma dalam keadaan sesak? e ‘Apakah anda pemnah terkonfimasi menderita COVID-19? 7 i SKRINING - LANJUT VAKSIN TUNDA = TIDAK DIBERIKAN. HASIL VAKSINASI ‘Jenis Vaksin PReer Parat patugas No Batch 301s BP ‘Tanggal vaksinasi LS-7- 2 Jam vaksinasi 08: ST C.__MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI HASIL OBSERVASI Tanpa Keluhan ‘Ada keluhan, sebutkan jika ada 3KARTU KENDAL! PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 MASYARAKAT UMUM A_MEJA PRA-REGISTRAS! PARA VERIFIKASI DATA IDENTITAS BeruGas, NANA “SUSIATI v NK 230709 4 O7BCOHOR TANGGAL LAHIR [1680-07-14 NOHP 7 ALAMAT tmenda, VAKSIN YANG = DIBERIKAN PADA Pesis 3 Dosis 1 B._MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) Pemeriksaan Hasil ‘Suhu Fos Tekanan darah D0 99 Pertanyaan Ya | Tidak Pertanyaan untuk vaksinasi ke-4 Apakah anda memilkiriwayat alergi berat seperti sesak napas, bengkak dan uritakaria v sseluruh badan atau reaksi beratlainnya karena vaksin? Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Apakah anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi COVID-'9 sebelumnya? a ‘Apakah anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus c ‘Apakah anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan pembekuan darah, Kelainan wv darah, defisiensi imun dan penerima produk darah/transfusi? ‘Apakah anda sedang mendapat pengobatan immunosuppressant seperti Korikosteroid dan wv kemoteraoi? ‘Apakah anda memilki penyakit jantung berat atau asma dalam keadaan sesak? v ‘Apakah anda pemah terkonfimasi menderita COVID-18? HASIVEKRINING = LANJUT VAKSIN Tunpa = TIDAK DIBERIKAN. ASIL VAKSINASI denis Vaksin Chizec Parat petugas No Batch >C0 |S BP Tanggal vaksinasi 2E-7-2e Jam vaksinasi 08:sO * C._ MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI HASIL OBSERVASI Tanpa Keluhan u ‘Ada keluhan, sebutkan jika ada Paraf nae