‘MENTSRUE MOINCH, RATE SF AGENTA WATONHLA PENRO PROTECTIBL SOCIREE. EAT $1 INSPECT SOCTALA (CERICANS CAPR, CERERE pentre cordareaindemmicapei de creytere« copitlu /stimulentutet de inserie / indemnicatillunare /opritnul lunar gt alocatit de stat pentru copii Doamnd / Domnule director al A.J.P.1.5. Subrmnatal Ai__DATE PERSONALE ALESOLICITANTULU Numey py pyre yeep eerie pei iy Prenume, gy ye poe po Cattenie Comins sau Dir CNPC py Aetidentitace?| yp py Serimy py NP cane adamde Raia acieLoma [Gennady Et ec ee Rete cea Pease stp de elo ne eanevenatsts liemeiciamie __CReatededasinepdas om cee eter Cates ered poromes AS. SOLICITANTUL ARE RESEDINTA (locul de sere obignult IN AFARA ROMANTET: Ow DA. cai ta ‘Ad, ADRESA DE RESEDINTA SAU CORFSPONDENTA A SOLICITANTULUL Senda Lay i pod Ne Loa BL 8 Apart Localitaten Civil vadew (a) [AT SIIUATIA SCOLARX A SOLICITANTULUI/ PERSOANEL INDREPTAIIIE eins tua Do cenerate Comeau Co superioare ‘AS. DACA SOLICITANTUL FSTE PERSOANA CU DIZABILITATE: Cw [lina (ce vorstaa etl dover: mds: posh enrs de comeciiineverinj et) BLIN CONFORMITATE CU PREVEDERILE LEGALE, SOLICITANTUL POATE Fl: Persoanit indreptitics [Reprecentant legal al persvanel indrepiatite [C)Mandatar a persoaneiindreptitte PentruProm yy yaa rt peas Cotagenie: romans sau Carrey CNP Aetlemitates| yy String gy NL cliterat de tadotede Lt (eit ett Tifa eciee ei sanepeildt dein ea fumiccncesteviae—pept poms sae eget Chetek lcreneceitewmse __cPaaredeidermweyonece __sitpemnce wae pstannlane __CRPare Jee pace (C2, ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE ALE PERSOANEI INDREPTATITE *: Strada yy 1 pitiririiig Keo Ley BL mo Localitates {yyy ‘C3, PHRSOAN A INDREPTATITA ARE RESEDINTA IN AFARA ROMANIEL®; Ow [ED day tmtocatiaves (ara C4. ADRFSA DE RESEDINTA SAU CORESPONDENTA ALF PERSOANELINDREPTATITE *: Strada Ly poriiviiiiin Re Lia Beg y Se Ly yy Apare Nocalitates {yy 1 4 ‘CS. DATE DE CONTACT Telefon Mobil yy yp ey Fe Ly gy Emi Lysis (G7, SITUATIA SCOLARA *: Parasia [cers Corea [mjesereect ‘CB_DACA ESIW PERSOANA CU DIZABILITAT [Eps Ge vor atass actele doveditoare: mandat postalieatras de contide: Towa on Somer! Lecritoroczonat FE rensionar# ar oe de munet Casni(@) see erie desing dace. eT or ee rane op D2.DACA LUCREAZAINAFARAROwANEN? ~— [_} NU D3. DACA A LUCRAT IN ULTIMELE 12 LUNI ANTERIOR DATELNASTERI COPILULUL*? a Remi tu pernaa : Sw om f{ Oe n cL [Chin Uesanste, tive in perionda : (7 ean vedo WP on pectonre CLTpone Rody So se Ser sumarn Dav Doacsevamenjonacovee LL soverom | pay Leg atic epetaas Amexel t in perionda se complaawrs dw ins tania ce wien Mee panne‘Vit rg sa aprobasi ecordarea umnittoarelor drepturi: Indemnizatia de croytre a copia pink a vast det [Jovan [por ant (Cree ant (cop eu dizatittat) [_] stimutent de insertie [j]tmaemnizaie nara penta ingrjrea copa cu vrs inte 3-7 ANT cop ev diane) [CS] sori nae pentru ngrjivecopi 0 -3(2) ANE [ES] sprijin nae pentru ingijice copil32)-7 ANL [[-) tecatia de stat pentru copii Name si prenurme oP Toy Act dente Penerw copia! sus menflona,persoovaTndrepgil a ealitatea de: [Lo Persoani care ar nsteinar opi (>) Porscans sare ne epi spasms Pesan caro ar ent in lasamert in rom de user Pavinte Tore Pavinteadoriv opi se person eu dab [etm FE 0 (se veaten cone cs etc de cata in eri deena) 2. Nume si prenume 4 NP Pecteu opi sus mentions, peraoamaindrepti are elated [La Persoans sae ne inten oop [ Prersoans care are comin nasament [S Pasoan caret copia in pasamens in rend argc Wepre Tp NPL pop yy Actidensitate® yy Sern Pentru copitu sus mentionat, persoana indreptaita are ealitatea de: 2 Persoans caro et ineredingure capil ‘Act identitates Pavizte Lure Pessoa are anv copilul in plasement Piciate adopsv [Fy Persea care are copiul ta plasament in regia de urzents Copiut este persoan ew dzabiitae: [su [Dia fae var ataga copie dupa contificatal de incedrare in gral de bumdicap) 4. Nume si prenume Aetidendiae OP a biri4 Pentru copilu sus menflonat, persoana Tndreprigiti are ealitatea de: fenscenan demagae eat m0 laLbleinde ientie Ppa fst: rernh delete lene de iit CoPepeisde atin pono [oT spin de ged poe ang, Didone eae Ccheome derenu yTRETINERE ALTI COPU AFLATIE 1. Nome 5 premumete [Cod namerie personal [Bet de Meatateict doveifor™ ie Nr ear pall us elon, seal areata det [Ey Perincnaund —” [_] Person cae en inating pilin vr aol Cop tiiee [E7 Prersoana cate ae soil i passinent (Ervine toni CE Pesos caren opt in pasa in eg de mgt Copia este prsoans cw dente: TS) 1 dats vata copie dps esifonal de sadn) ear eet epi pea au benefice de dept prevzute de OuG w.148/208 fOuG ar 11/2010; is (ys. main period (Oy do tan pind |2. Numete si prenumele [Codaneriepaxomat—— [set de ideatitateract doveditor © ‘Seria, Pence coil us anton, sent ne eaten Parine aural Persar care aren ntedinare cop vedere ape te eran caze ae opti pasa [Erasine atop resana cate are copia in ptasaent tn eg de mgt Cop exe persons ou late: LDN) Lo tee vara copie dupa cecal de ncaa) Peat ee! cop pala Dene de dept previ Cw [Zim mama in prions (dais tn peronda |3. Numele si prenurele (Gainemeriepermal—— [Rete Mleattateact doveaior = Loy Serie yy Ne entra copa sus mention, soKeRamtul are caliiter de Pare natal Persona cate ae in ictenlare coil vedas soph Tore Perscar care ae copill it plasament [rise asym EY reson care are opt in lasament tn eg de gent Copal este persoand cu daaileat: TJ su [LY dese vase copie das cecal de ncaa) Peace acest cop psn au benefit de deepar previ Cw [Pm mama in prionde Pais in prions Teiact medor™ menrionat soieRantul are ealiatea de: Paine al eso care aren nena clin were se Tene Pega ee copii place TH Pasimeatyriy EE ssoans cate copi maser de mgens Cop este persand cw daa: LIN) betas sean copc dap erica de tad) Peateu aes cop psig au Dentist de deep previzu Caw (De rama in prionta (dais nperonea (Een een [cinta [crcectioeseease ferent deer isoouen de eesinte Jatnokin dessins pepe lst-pane de ow capa Canesten fcrewoessmmas —ctvigiesevonte weeme —_esiipemis eeieerelemen uw CRDaede ide peat2. ALT! COPIT AFLATIININTRETINERE '5. Numele i premumete ‘(Cod numeric personal a pp i po [KetdeWentufoser coer? — yy Se pp yy RO ener cop sus mentum, stant are clare de: [Parte antent — [_] Person cae are inreinere coi in vedere acpi pre (E) Peneana eae we ospillinghsarest (prvi stony EE Penoana a are coil in plans neg de gc Capt ete perseand en dab: TS») vce vaatag copie pa certicant de hegre) Pentru aces op pain au benefit de repr previzute de OuG a. 148.2008 51 OUG net 11/2010: Ow (yd, mama in pena 2 Hy Ds stata prioada : [6 Numete pl prenuinele (Gitoamere pena po (Retdeidentiatoace dovedior™ — yyy Sera Ne ener cop sus meatonat, stat are clare de: (J Pirne ante! [_] Perso care ares reinare coi in vedere adopt re Ey Peroana ce we copilleplasarent (Hy ravine stops EE) rersona ae are cop a pasar nein de urgent Cpl ete persona ca cizabilit: TL) 8] ba cevnataga copie pa cetean de nednre) enor acest cop para a benefit de drepari previzute de OuG ar. 14!2008 8 OuG mr1/2010; Om (a Da mama in peice . Sinema EEPEEE) EEEPEE — (Cod aumerie paronal (Retdeideniitateret dovedor™ ———|_y_y_y Sova 1 entra opal sus mention, soit are alten dt: [] Parine iced [_] Pets eae ae tare Ture Pena care coil a pharent Pari adopy Pesoant oe or copil nplasaient regi de urgent Coil este personn cu cab: TL) ace vata copie ipa cetical de ncarre) nur acest cop part au beneficial de dtp previzute de OuG wr. 148'2008 1 OUG wH.112010; = SO oa BRE EES ESSE 8. Numete i preaumele ace cop n vederea opi (Cod mummers persomal [Rete idenntatonerdoveaitor= Ly Set eairu copia ss meatonat,soltaatu are caliaven de: Parte mal -Pasoat cae are edie copilin vere soi Tore Pasoaza eae te ep in plasaent (Prac adoptiv ——-) reoas ca are opi plasarost ex de wasn Cop este persoand cn aizabitae: [sep dace yactasaconie cua cereal de rence) Pentru aces coil print au heat de dopeari previute de Out a. 1482008 3 Out oY Oe eee Seree. choo [Eten cententvena [Espo ene is aa, ENCinan dere [etcntnee iemon et [srs dedeniee yep spas ds ado wg Ckene demons isweseWetane _Castedeteniepovseie __[sitpamasvedacyoumr ing CXPeuledorcada punnous‘G.MODALITATEA DE PLATA © Manda posta ; None itular cont inset ‘Numar cont bancar| ames LLELI tI ttt t i ty yt Desc abana H, PERSOANA INDREPTATITA A beneficiat de indemnizatia de maternitate fn perioada deta pang la Abeneficiat de indemnizaia de crestere a copula in perioada dele plat ia A beueficiat de stimulent lunaride insertie im peri dela pina la © A beneficiat de indemnizatia lunar’ in perioada dela pina ta nefieiat de sprijin lunar iu perioada dela pani la © Nua beneficiat de indemnizafia de maternitatefindemnizatia de crestere a copilului/stimulent insertie/indemnizatia bunaciv/sprijia tonar I. PERSOANA INDREPTATITA © Este asistent personal O Nueeste asistent personal Beneficiaxi de indemnizajia previzuti la) Nu beneficiazl de indemnizafia previruté Ia art. 42 art. 42 din Tegen nr448/2006 din Logea nr.448/2006, 4 Persouna indreptititd se ocupa de cresterea si ingrijirea copilului si locuieste Impreund eu acesta, copilul nefiind incredingat sau dat in plasament unci alte persoane ori unui organism privat autorizat sau serviciu publ K, Cunoseiind preyederile Codului penal cw privire la falsul in declarafii, respeetiv faptul e& deelararea ichisoare, necorespuntzatoare a adevarului ficutd unui organ sau unci institufii de stat se pedepseste eu declar pe proprie rispundere eit datcle 51 informatiile prezentate corespund realitati Data Semnitura solicitantuluiDECLARADE A CELUILALT PARINTE (SOT/SOTEE AL/A PERSOAMEI ENDREPDRTITE) SuBsemnazul (a) ‘AL_DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUL Nim Prete Cotitenio Tkomins seu NP Ly 4 4 1 1 4 4 elerat de adaiade Lt ecient Se rer fisiendeerie part tenets Steerer licredeiiennse __Cheredeitntntemainais __lreripanis dpa porn i ‘neon peer ‘AZ. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUT Strada Ne. Se ‘Apart. Sector Ly Localitates Judes ‘Ad. DATE DE CONTACT: Motil Kemah Dectar urmiitoarele: A_AM RFSEDINTA docu! de sedere obignuits) IN AFARA ROMANIET: Sau Soa | (CAM LUCRAT IN ULTIMELE 12 LUNI ANTERIOR DATE NASTERT COPILULUI Tein Romania in perieads Sau Son ee thee MM HE D._AM FOST IN ULTIMELE 12 LUNTINTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE, Sau dA-seva mentona CODUL, tn periada ei i inporveds TE mp seni E, BENEFICIEZ DE INDEMNIZATIE PENTRU CRESTEREA COPILULUVSTIMLLENT Orv Ova Cunosednd prevederile Codulut penal cw privire bt falsul in destaratily respeetis faptul ef dockirarce necorespunriiteare a devi informatile prezentate corcepun! realitstis, Deva Sermnatura ‘euts unul organ sau unc! institut de stat se pedepseste eu Inehisonre, dcclar pe propric rispundere ef datele siANEXA ~ PERIOADE ASIMILATE cco oni im prima sesiume, sb ineeperen primal ezidenfst dup absslvine Perioade asimilate Cod fa onctohe de namie dejan, AATNT setae el, sas au nallad poTATE We sage de amas Sema PTCA hen in conciile reve de atole normative cu caret special cate reglementewrh concede colectve au alla in cvidenls ugenlilorjudeiane poriny ccuparca foi de mune. rxpectiv w municipios Bucur, ta wedbrew acond indemaizatic desea ” fur Bensieir de conceit g de Tama We wNiguraN sole Us Sau previate We Ontunana do agen © Cuvemil wr 1582008 privind eoncceile 53 indemnizatile de wsigurie sociale de sind, aprobatS cu modifcir xi complet prin Legea ne) 03 599-2006, cw moxie si complatrieulteriowe far bensciat de conecait madicale 3 Ge indent pancw provenrca thos # wocupraca capacha de mancl, Glan ren smaileremtate ca ware anor seine de munca saa ali profsinnale. in hava Lgl ne. 3462002 pivind asignavesl 04 pen accidente de mune’ s boli profesional, republicats as nei ce panes le avait Im conc sali priate ireper mp aata in Tp ATO TSCA APO UE HINER PEM Tg |sconomive, wholouies,scuctural sav simile, pouivit lea 7 3 furboncfclat de conccdi fara pla pene cryretea empl © sc af peed ds 3 Tun de Ta teste un conte de maT pe Gara Severna yTacopercs whol ak cack de mane P| [aneradexcrminats, aga cum exe aceasta dents de Tapani. £3/2003 - Coal Maret cu mociciie i compete ulevoare 0 nS SR IS i perc ETS i au cfeewat su voviueu serviiul mata pe hadi ds volun ost Sonee mobiial sau a pA 2 fsovenceats, tra inmrupore, evraclls do 2i aks iasgardnta pouniversise sau, Gund ez, unlvrsitar Ta vive Sud nivenstare dient ov de mass. presum al nvm pstuniversita Ia ve de maser, organiate pv ei ntl] 4g saw tn saint, run darmeniu resurascut de Minserul Flaca, Cereal, Vnereult $1 Sportulu, eu eveapla situate de ntmoporsw cemuslo din motive medicule eu cates de dcctorand in eonileprevavave de Tae eal raonale We 201 cu modiionale Wl sonplealleuerowe | 14 sea prionda euprins Tire TrcFefeea uel Tove de vend proanvrctar gi Theeperes Th avelsr an venders une ae) Forme de injimsne prevnivenitar, curswi de i, orgnizatepotivit esi reeves rd inure ba fe ai in perinedacuprine Thre absolvirea enurlor de 7 ale hivajimannula’ peeuniversiar. avganvat pat Tel 9) Tompereal nvaxardntud universitar,cusur de in acelag an calendrsis is sult parca eoprnst ove incor une Torme de iB’ univers cont Ue Gow sav Te earwon de een sau dl [tckoma, sé tncepcre in aoclayi san eniendavistic a uncial foeme de invstimsintuniversitar,cursui ce 2, onpanizite porsvt lei] 7 recventane Rx itcerapere be wll in periods cupsinst ike inhienes une Toone de ivan univeritar fv nivelal sdilor universiare de Lesa sau de] maser, nrecum sale insafamntua postunversnar la nivel ce master. cursari de 7 i incenere. in acelag an calendars, a we [te forme ce imsaxdmdn: universiar lr nvelul sulle univesitae de Teer sau de master, cursuri de vi, ocganizae pourvi ey) frccvontte fr itera ke ala in perinada cuprinsl ive inchelerea unel forme de tnvifannt postuiversion, cum de 7A ql Ineaperea Ta aselsi ao] calenderistic aun ale fovme de vist postniversita,eusur de i crgan'vatepotriv ee. fecventte Pe irerapere 19 fea fe peioata de 0 de 7c de Ta Tal arc curswy fu UTI DN gatorn Fao, dipd Gar, Je Ta absoh rea SamurTor Fe jae tevatamtanulué premises, universitet nivelul stlilor univursivae de liven sau de master st postunivuitar li nivel da} asset, ongoniaate potevt Le, cu saw fea examen de solve, in vederca angus ori dupa ca, ror in ons, caeulxa| 2 nana eu date deal urmatoare Fnac stair fu ene: de cone rs plata pear « prea fa casi We Femara fi patos ORSON dn nN ane] su a care acesia Sra dt cord, cnganizate tn condi esi se ir pero crn ie absolve crs de 7 le vam meee epeion TBA rar POUR es sw ewaMEN ee]