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AUTOCUIDADO E O PORTADOR DO HIV/AIDS: 1 SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

Joselany fio Caetano2 Lorita Marlena Freitag Pagliuca3

A pesquisa tem como objetivo sistematizar a assistncia de enfermagem ao portador do HIV/aids, luz da Teoria de Enfermagem do Dficit de Autocuidado de Orem. Utilizou-se a modalidade convergenteassistencial e o Processo de Enfermagem de Autocuidado. Foram treze sujeitos, atendidos numa organizao no-governamental, no municpio de Fortaleza/CE. Utilizou-se tcnicas de entrevista, exame fsico, observao e o registro de informaes, com um instrumento estruturado, abordando os requisitos de autocuidado universal, os relativos ao desenvolvimento e aqueles de alteraes de sade. Os dficits de autocuidado corresponderam a dezenove diagnsticos de enfermagem, dez dos quais nos requisitos de autocuidado universal; cinco nos requisitos de desenvolvimento e quatro nos relacionados ao desvio de sade. No planejamento da assistncia, as metas e os objetivos priorizaram aes de apoio-educao com vistas ao engajamento do portador do HIV/ aids no autocuidado. DESCRITORES: autocuidado; sndrome de imunodeficincia adquirida; HIV; enfermagem

SELF-CARE AND HIV/AIDS PATIENTS: NURSING CARE SYSTEMATIZATION

This research aimed at systematizing nursing care to HIV/aids patients in view of Orems Self-care Deficit Nursing Theory, using the convergent-care method and the Self-Care Nursing Process. Subjects were thirteen HIV/AIDS patients attended at a non-governmental organization in Fortaleza/CE, Brazil. We used interview techniques, physical examination, observation and information records, with a structured instrument, addressing requisites related to universal self-care, development and health alterations. Self-care deficits corresponded to nineteen nursing diagnoses, named according to NANDAs Taxonomy II, ten of which were based on the requisites for universal self-care, five on the requisites for self-care related to development and four on the requisites for self-care related to health deviations. In care planning, goals were established and the system and health methods were selected, prioritizing support-education actions in order to engage HIV/ aids patients in self-care. DESCRIPTORS: self-care; acquired immunodeficiency syndrome; HIV; nursing

EL AUTOCUIDADO Y EL PORTADOR DE SIDA: SISTEMATIZACIN DE LA ATENCIN DE ENFERMERA

La finalidad de esta investigacin es sistematizar la atencin de enfermera al portador de SIDA, bajo la Teora de Enfermera del Dficit de Auto-cuidado de Orem. Se us la modalidad convergente asistencial, a travs de la operacin del Proceso de Enfermera de Auto Cuidado. Los sujetos fueron trece portadores de SIDA, atendidos en una organizacin no gubernamental en el municipio de Fortaleza/CE, Brasil. Para el desarrollo del estudio, se usaron tcnicas de entrevista, de examen fsico, de observacin y de registro de las informaciones - con un instrumento estructurado tratando de los requisitos de auto-cuidado universal, los referidos al desarrollo y los de alteraciones de la salud. Los dficit del auto cuidado correspondieron a diecinueve diagnsticos de enfermera, denominados segn la Taxonoma II de NANDA, diez de los cuales dentro de los requisitos de auto cuidado universal; cinco en los requisitos de auto cuidado relativos al desarrollo y cuatro en los requisitos de auto cuidado relacionados al desvo de salud. En la fase de planificacin de la atencin de enfermera, fueron establecidas las metas y los objetivos y seleccionados tanto el sistema como los mtodos de ayuda, dando prioridad a las acciones de apoyo educacional visando al compromiso del portador de SIDA con el auto cuidado. DESCRIPTORES: autocuidado; sndrome de inmunodeficiencia adquirida; VIH; enfermera

1 3

Trabalho extrado da Tese de Doutorado; 2 Docente da Universidade Estadual Vale do Aracaj e da Universidade de Fortaleza, e-mail: joselanyafio@uol.com.br; Docente da Faculdade de Farmcia, Odontologia e Enfermagem da Universidade Federal do Cear

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INTRODUO

os requisitos universais so associados a processos de vida e manuteno da integridade da estrutura e funcionamento humano, os de desenvolvimento so derivados de alguma condio natural do ciclo vital ou associados a algum evento e aqueles de alterao de sade so denotados em condies de doena
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A ids

uma enfermidade pandmica. No

Brasil, at maro de 2002, existia o total de 257.780 casos da doena, enquanto, no Cear, de 1980 a 2002, foram registrados 4.196 casos
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. Uma srie de fatores

afeta o perfil de morbimortalidade da doena, como o acesso s informaes, aos meios de preveno das doenas oportunistas, aos exames laboratoriais, aos anti-retrovirais, qualidade da assistncia prestada, adeso ao tratamento, ao diagnstico precoce das infeces e s medidas teraputicas cabveis. Decorridos mais de vinte anos desde sua descoberta, existem ainda lacunas na assistncia aos portadores do HIV/aids, principalmente no que concerne convivncia do indivduo com a doena, na busca de atender s suas necessidades psicossociais e incentivar a capacidade de autonomia para autocuidar-se. Comprometida em assistir o portador do HIV/ aids, a enfermeira, via consulta de enfermagem, oportuniza um trabalho voltado para a melhoria da qualidade de vida e responde pela preparao do cliente para o autocuidado. A consulta de enfermagem constitui atividade exclusiva da enfermeira que, usando sua autonomia profissional, desenvolve um modelo assistencial para atender s necessidades de sade de sua clientela, conforme estabelecido na Lei n 7.498/86, regulamentada pelo Decreto n 94.406/ 87 . A teoria geral de Orem foi desenvolvida em trs partes relacionadas, quais sejam: Teoria do Autocuidado, a Teoria do Dficit do Autocuidado e a Teoria dos Sistemas de Enfermagem. A Teoria do Autocuidado inclui o autocuidado, a capacidade de autocuidado e as exigncias teraputicas de autocuidado, bem como os requisitos de autocuidado. O autocuidado (AC) a prtica de atividades iniciadas e executadas pelos indivduos, em seu prprio benefcio, para a manuteno da vida, da sade e do bem-estar. A capacidade de autocuidado a habilidade possuda pelo indivduo, e que o faz realizar o autocuidado. Essa habilidade est condicionada a fatores internos e externos ao indivduo, como idade, sexo, estado de sade, fatores socioculturais, padro de vida, disponibilidade de recursos, entre outros Entre as exigncias teraputicas
(3) (2)

A Teoria do Dficit de Autocuidado reconhecida como a descrio explanatria do significado da enfermagem e o que a enfermagem faz. Entre os conceitos fundamentais da Teoria do Dficit de Autocuidado constam os seguintes: agente de autocuidado, demanda de autocuidado e dficit de autocuidado
(3)

O dficit do autocuidado o foco da atuao da enfermeira, pois ela possui conhecimento, perspiccia e habilidade para saber que eventos, condies e circunstncias caracterizam pessoas em situaes de cuidados de sade, bem como para identificar as incapacidades s quais os seres humanos esto sujeitos
(3)

. Cabe enfermeira atuar no

oferecimento de cuidados de enfermagem. Para isso, adotar os mtodos de ajuda preconizados por: agir ou fazer para o outro; guiar o outro; apoiar o outro; proporcionar um ambiente que promova o desenvolvimento pessoal, quanto a tornar-se capaz de satisfazer demandas futuras ou atuais de ao, a fim de ajudar o indivduo a autocuidar-se, focalizando suas aes
(3)

nas .

exigncias a Teoria

ou dos

requisitos Sistemas

de de

autocuidado

Enquanto

Enfermagem estabelece a estrutura e o contedo da prtica da enfermagem, os sistemas de enfermagem representam as prescries dos papis das enfermeiras e dos pacientes e subseqentes ajustes sobre esses papis. Existem trs sistemas de enfermagem baseados nas necessidades de autocuidado e na capacidade do indivduo para autocuidar-se: o totalmente compensatrio, quando o indivduo incapaz de empenhar-se nas aes de autocuidado; o parcialmente compensatrio, representado em situao em que o indivduo tem ao limitada e, em conseqncia disso, o enfermeiro e o indivduo exercem o papel principal na execuo de cuidados; e o sistema de apoio-educao, no qual o indivduo tem potencial para executar e deve aprender a executar aes de autocuidado
(3)

O autocuidado deve constituir um dos objetivos da assistncia de enfermagem, pois possibilita o estmulo participao ativa do paciente no seu tratamento, ao dividir com a enfermeira a responsabilidade na implementao da assistncia e nos resultados. Nesse aspecto, foram encontrados diversos trabalhos elaborados no mbito da

de

autocuidado (AC), inclui-se o total de aes de AC desenvolvidas por um tempo, a fim de satisfazer os requisitos de autocuidado, como: 1. universais; 2. de desenvolvimento; 3. de alteraes de sade. Enquanto

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enfermagem utilizando a Teoria do Autocuidado de Orem, com pacientes portadores de epilepsia clientes diabticos
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identificao, dos requisitos de autocuidado universal, de desenvolvimento e de desvio de sade e, conseqentemente, os dficits de AC, etapa essa que precede o diagnstico de enfermagem. A fase diagnstica envolve um processo de investigao cuidadosa e direcionada, com exame e anlise descritiva dos dados de uma pessoa e das condies e circunstncias de sua vida, na tentativa de se explanar ou entender a natureza de suas condies existentes
(3)

; com
(6)

; com adolescente grvida

(7)

pacientes ps-transplante de mdula ssea

; porm,

em pesquisa realizada na Bireme, usando as Bases de Dados Lilacs e Medline, constatou-se a inexistncia da utilizao da Teoria de Orem com portadores de HIV/aids. O presente estudo foi desenvolvido com o objetivo de: sistematizar a assistncia de enfermagem proporcionada ao adulto portador do HIV/aids luz da Teoria de Enfermagem do Dficit de Autocuidado de Orem; identificar os requisitos de autocuidado universal, os relativos ao desenvolvimento e aqueles referentes s alteraes de sade; identificar, a partir desses requisitos, os dficits de autocuidado e planejar a assistncia de enfermagem.

. Tal processo foi feito baseado

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na Taxonomia da NANDA

(North American Nursing

Diagnosis Association). A operao regulatria ou de tratamento envolve a produo do sistema de enfermagem, os mtodos de ajuda elaborados a fim de serem alcanadas as metas e os objetivos da enfermagem para o paciente. Elaborou-se as intervenes, levando em considerao a literatura, os conhecimentos da rea e a experincia profissional da pesquisadora. A implementao da assistncia de enfermagem feita mediante execuo das aes

MATERIAL E MTODO
Para construo metodolgica deste estudo, adotou-se a pesquisa convergente-assistencial, que aquela que mantm, durante todo o seu processo, estreita relao com a situao social, no intuito de se encontrar solues para problemas, de se realizar mudanas e introduzir inovaes na situao social
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de enfermagem de apoio-educao. Quanto ao instrumento de coleta de dados, foi constitudo por: identificao, contendo dados demogrficos tais como idade, sexo, grau de instruo, ocupao e renda familiar; questes abertas, por meio das quais os portadores de HIV/ aids pudessem relatar seus sentimentos em face da doena e do tratamento, enfrentando e possibilitando a identificao dos requisitos de autocuidado universal, de desenvolvimento, de desvio de sade e a existncia de dficits de autocuidado. Aps a elaborao do instrumento, esse foi testado, sendo necessrias algumas modificaes. Antes de se iniciar a coleta de dados, o projeto foi encaminhado ao Comit de tica em Pesquisa do Hospital Universitrio, da Universidade Federal do Cear, processo n 210/01, tendo sido aprovada sua execuo. legais em Os instrumentos aos foram validados ticos previamente e cumpridas as formalidades ticas e obedincia
(10)

Foi desenvolvido na Rede Nacional de Pessoas Vivendo com HIV/aids ncleo Cear (RNP). Sua populao constitui-se de indivduos portadores do HIV/aids participantes da Rede. Por livre demanda fez-se a escolha da amostra, embora tenham sido considerados critrios de incluso, como: indivduos adultos, conscientes, com nvel de escolaridade mnima de ensino fundamental incompleto, com condies fsicas e emocionais de participar do estudo, sendo a amostra de treze portadores do HIV/aids. Durante as consultas de enfermagem utilizaram-se a tcnica de entrevista, a observao participante metodologia e o registro de informaes. de A da assistncia enfermagem

princpios

estabelecidos na Resoluo n 196/96, do Conselho Nacional de Sade .

compreendeu fases do processo de enfermagem, que um conjunto de aes que fundamenta a prtica, uma ao regular e contnua ou sua sucesso de aes que ocorrem ou so realizadas de maneira definida
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RESULTADOS E DISCUSSO
Sistematizando a assistncia de enfermagem na perspectiva do autocuidado Na amostra estudada, dez participantes so do sexo masculino e trs do feminino. Em relao faixa etria, a amostra est composta de nove pessoas entre 26-40 anos e quatro na faixa etria 41-55 anos.

Tendo como base os conceitos principais da Teoria de Enfermagem do Dficit de Autocuidado de Orem, adotou-se o modelo do processo de enfermagem de autocuidado nas seguintes etapas: as operaes diagnsticas e prescritivas, regulatria ou de tratamento e as operaes de controle e avaliao. A operao diagnstica engloba dados de

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Os dados por categoria de escolaridade foram classificados em: analfabeto, ensino fundamental incompleto, ensino fundamental, ensino mdio incompleto, ensino mdio e ensino superior. De acordo com esse critrio, quatro possuam o ensino fundamental incompleto; dois, o ensino mdio incompleto; cinco, o ensino mdio completo e apenas um tinha nvel superior. O ensino fundamental e o mdio incompletos prepoderaram entre os entrevistados. A renda familiar esteve entre 1 e 2 salrios mnimos (SM). Apenas um participante teve renda maior do que 2 SM, porm sustenta mais quatro pessoas. Em relao ocupao, a maioria aposentado ou beneficirio, embora seis exeram ainda atividades informais. Os requisitos universais do autocuidado foram adaptados pela pesquisadora tomando como referncia as seguintes necessidades bsicas comuns aos portadores do HIV/aids: alimentao, hidratao, eliminao e excreo, oxigenao, equilbrio entre atividade e descanso, manuteno de equilbrio entre solido e interao social, aspectos relacionados ao risco vida e ao bem-estar
(3)

A Tabela 1 mostra a distribuio dos dficits nos sub-requisitos de AC universal e seus respectivos diagnsticos de enfermagem. No tocante ingesta hdrica, dez indivduos sugerem ingesto inadequada de lquido, com variao entre 1,0 e 1,5 litro de lquido por dia. Um portador do HIV/aids apresentou alterao de mucosa oral, em virtude do esquecimento, da falta de vontade de ingerir lquidos e da teraputica medicamentosa. A maioria da amostra relatou dificuldade para avaliar a ingesto de lquido e o volume de urina que elimina diariamente. Aceitou-se, ento, a estimativa dos pacientes, que mencionaram o consumo dirio de 1 litro, 1,5 litro e 2 litros, enquanto outros ainda referem pouca ingesta de lquido. O diagnstico risco para volume de lquidos deficientes, relacionado tanto ingesta oral reduzida como perda anormal de lquidos, surgiu em decorrncia de pouca ingesta de lquido, dirreia, uso de terapia anti-hipertensiva, diurtica e retrovirais. Por ter um portador do HIV/aids, durante a observao, apresentado mucosa seca, resultou no diagnstico volume de lquido deficiente. Estabeleceuse como meta o aumento da ingesta de lquidos, sem sinais ou sintomas de desidratao. Como objetivo, a verbalizao do indivduo da melhora da sede e aumento de lquido ingerido, alm do melhor turgor da pele. O sistema de enfermagem escolhido para implementar a assistncia planejada foi o apoioeducao; os mtodos de ajuda, orientao para ingesto de maior quantidade de lquidos e o consumo de apetecedores de lquidos (doces, picols, biscoitos), sugesto para o consumo de pequenas quantidades de gua freqentemente, de lquidos alternativos (suco, leite, sorvete) e de frutas hidratantes. A evidncia de xerostomia e a mudana no paladar, manifestadas por um indivduo, sugeriram o diagnstico de enfermagem membrana mucosa oral prejudicada, relacionada ao uso prolongado de imunossupressor. O planejamento indicou, como meta, diminuir os efeitos colaterais das drogas e, como objetivo, o indivduo aderir prtica e demonstrar interesse em buscar opes para amenizar os efeitos colaterais e a promoo do AC para melhor adeso teraputica da aids. Como sistema de enfermagem, selecionou-se apoio-educao e, como mtodo de ajuda, orientao para o uso de lubrificante oral, como exemplo: KY.

As necessidades bsicas so inerentes a cada pessoa e requerem adequada satisfao. Para isso, devem ser constantemente avaliadas na busca de identificar as potencialidades do paciente, as limitaes e as exigncias de prescries de enfermagem. Assim, a partir dos dficits de autocuidado referidos ou observados na populao do estudo, formulou-se proposta usada como parmetro para a organizao dos diagnsticos de enfermagem Taxonomia II da NANDA
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Tabela 1 - Distribuio das demandas de autocuidado e os diagnsticos de enfermagem dos portadores do HIV/aids, segundo sub-requisitos do autocuidado universal. Fortaleza-CE, janeiro-dezembro de 2002
Capacidade/habilidade Diagnstico de para o autocuidado enfermagem NO Hidratao 8 Risco para volume de lquido deficiente 1 Volume de lquido deficiente 1 Membrana mucosa oral prejudicada Eliminao e excreo 6 Diarria 2 Constipao Alimentao 10 Nutrio desequilibrada: menor do que as necessidades corporais Oxigenao 2 Risco para funo respiratria alterada Atividade e descanso 7 Padro de sono perturbado Solido e interao 5 Risco para solido Demandas de autocuidado
Fonte primria

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Na avaliao da excreo/eliminao, oito portadores do HIV/aids mostraram demanda de autocuidado relacionada exclusivamente s funes intestinal e urinria. As alteraes inerentes s eliminaes intestinais foram diarria e constipao. Desse modo, a verbalizao de fezes lquidas e moles por seis portadores levou ao diagnstico de enfermagem diarria, relacionado a efeitos colaterais dos retrovirais. Como meta do planejamento assistencial estabeleceu-se controlar a dirreia, e, como objetivo, evitar a desidratao e o desequilbrio eletroltico. Selecionou-se, como sistema de enfermagem, o apoio-educao e, como mtodo de ajuda, a orientao para o aumento da ingesta oral. Dois portadores referiram fezes endurecidas e ressecadas, com defecao duas ou trs vezes por semana, levando ao diagnstico de enfermagem constipao, relacionado a efeitos colaterais de diurticos, dieta imprpria e ingesta inadequada de lquidos. Estabeleceu-se como meta melhorar o padro de eliminao intestinal e, como objetivo, orientar para a ingesta suficiente de lquido, no mnimo 2 litros/dia, e dieta equilibrada, rica em fibras. Elas incluem: farelo, pepino, couve-flor, alface, repolho e frutas frescas com a pele. Selecionou-se, como sistema de enfermagem, o apoio-educao e, como mtodo de ajuda, a orientao. Em relao s eliminaes urinrias, houve queixas de poliria, decorrentes do uso de diurticos e Crixivan , alm da ingesto de bebidas contendo lcool. Um portador referiu oligria, devido a insuficincia renal. Esses sinais, somados insuficincia de lquidos, indicaram o diagnstico de enfermagem risco para volume de lquido deficiente. Nesse contexto, a meta era reduo ou eliminao dos fatores causais, e o objetivo, orientar na monitorizao de ingesta/excreta diria. O sistema de enfermagem utilizado foi o apoio-educao e, como mtodo de ajuda, identificar sinais de desidratao. Avaliou-se a ingesto de alimentos com base no relato dos portadores do HIV/aids sobre suas alimentaes rotineiras (desjejum, almoo e jantar). Desses, dez portadores do HIV/aids mencionaram ingesta inadequada de nutrientes, principalmente vitaminas. Os relatos hbito alimentar irregular e lanche em substituio s refeies regulares; queixa de inapetncia e perda de peso (20% abaixo do ideal) indicaram o diagnstico de enfermagem nutrio desequilibrada: menos do que as necessidades corporais. Outro aspecto desse diagnstico a falta

de cuidado com a alimentao, o que resulta em ingesto insuficiente de nutrientes. O planejamento da assistncia proposto determinou como meta controle de peso e melhora no hbito alimentar, e como objetivo aumentar a ingesto de alimentos calricos e averiguar a teraputica medicamentosa em uso, que ocasiona inabilidade para ingerir ou digerir; expressar o interesse em desenvolver uma reeducao alimentar; modificar seu padro alimentar, ingerindo dieta balanceada, com vistas a obter nutrientes por suas necessidades metablicas. Como sistema de enfermagem, o apoio-educao, e como mtodos de ajuda, a orientao e o ensino por meio de dilogo informal. Foram orientados sobre a importncia da nutrio adequada e as opes para o estabelecimento de uma dieta balanceada, e estimulados a dar importncia e tempo alimentao, evitando calorias, em substituio s refeies bsicas. Com base na queixa de cansao e tosse e de sinusite, por dois portadores, foi considerado dficit na oxigenao e conseqente diagnstico de risco para funo respiratria alterada. A meta, nesse caso, ensinar o portador a promover a drenagem sinusal, e investigar a causa do cansao e tosse. O objetivo, melhorar a fadiga e a obstruo nasal pelo aumento da umidade ambiental e ingesto hdrica e aplicao de calor local, tendo, como sistema de enfermagem, o apoio-educao e, como mtodos de ajuda, orientao para uso de compressas midas e quentes e aumento do consumo de lquidos. Em relao s atividades esportivas, somente quatro praticam algum tipo de esporte, como musculao e caminhada. Desses, um se restringe a jogar vlei, no muito freqente; na realidade uma atividade de recreao. Os outros afirmaram no praticar qualquer tipo de esporte, embora considerem necessrio para a sade. Quanto s necessidades de sono e repouso, sete portadores do HIV/aids evidenciaram dificuldade em concili-los, sendo comum o uso de ansiolticos, enquanto dois queixaram-se de dormir demais e de sentir fadiga constante. Esses indicadores apontaram para o diagnstico de enfermagem padro de sono prejudicado. Em face dos aspectos fsicos e psicolgicos do dficit em anlise, sugeriu-se manter ambiente calmo, tranqilo e com luzes apagadas; ter horrio dirio para acordar, dormir e descansar; evitar alimentos e bebidas contendo cafena antes de dormir e tomar ch de camomila ou refresco de maracuj ou, ainda, ler algo agradvel e relaxante.

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J para o diagnstico intolerncia atividade, identificado a partir da verbalizao de fadiga, mostrando comprometimento do sistema de transporte de oxignio secundrio anemia e medicao, a meta estabelecida foi aumentar a tolerncia atividade e, como objetivo, o portador do HIV/aids verbalizar melhoria da intolerncia e aumentar participao nas atividades dirias. Selecionou-se, como sistema de enfermagem, o apoio-educao e, como mtodo de ajuda, orientao para a reduo da intolerncia atividade. Outro aspecto a sobressair em relao s exigncias de autocuidado universal a manuteno do equilbrio entre solido e interao social. Cinco portadores do HIV/aids afirmaram ser solitrios ou no participativos em atividades sociais. O diagnstico de enfermagem evidenciado foi risco para solido relacionado aids, enquanto a meta foi identificar estratgias para a socializao dos portadores do HIV/aids que se sentem s e, o objetivo, promover a interao social. Como sistema de enfermagem, o apoio-educao e, como mtodos de ajuda, encorajar a pessoa a falar sobre seus sentimentos de solido e as razes pelas quais eles existem, alm de discutir a importncia da socializao. Ainda dentro do requisito de autocuidado universal, no sub-requisito preveno de riscos vida e ao bem-estar, foram relevantes: preveno do cncer de mama, do colo de tero e da prstata, avaliao odontolgica e oftalmolgica anual, imunizao e investigao dos cuidados bsicos com os olhos, consumo de lcool e fumo e prticas sexuais sem preservativo, como mostra a Tabela 2. Tabela 2 - Distribuio do sub-requisito preveno de riscos vida e ao bem-estar do autocuidado universal dos portadores do HIV/aids. Fortaleza-CE, janeiro-dezembro de 2002
Capacidade/habilidade Diagnstico de para o autocuidado enfermagem NO Consulta oftalmolgica Manuteno ineficaz 8 da sade Cuidados bsicos 7 com os olhos Consulta odontolgica 2 Evitar lcool 7 Demandas de autocuidado Evitar fumo Evitar relao sexual sem preservativos Exames de preveno (cncer de mama, de colo e de prstata) Imunizao
Fonte primria

De acordo com a Tabela 2, quanto distribuio de sub-requisito preveno de riscos vida e ao bem-estar, a demanda na consulta oftalmolgica foi de oito portadores do HIV/aids (no faziam acompanhamento regularmente), includo um que nunca havia feito exame na viso, sob alegao de falta de acesso a servios oftalmolgicos. No contexto da preveno, no geral, podese evidenciar a preocupao dos portadores do HIV/ aids em relao aos olhos, principalmente quanto perda da viso. Tal fato deve-se ao conhecimento de outros portadores com histria de cegueira decorrente das infeces oportunistas, pois, entre as complicaes decorrentes da infeco pelo HIV, esto presentes as oculares, que podem at levar cegueira e se manifestam algumas vezes de forma inesperada no estdio de evoluo biolgica do vrus no organismo. Referente sade oral de portadores do HIV/ aids, dois no fazem acompanhamento odontolgico regularmente. Entretanto, enfatiza-se a promoo da sade bucal como fundamental, por diversos motivos, pois existe maior probabilidade de infeces que geram situaes dolorosas, dificultando a alimentao. Alm disso, essas infeces podem ser de difcil tratamento, seja por microorganismos mais potentes, seja por imunidade baixa. Outro aspecto relevante que as cavidades de crie atuam como nicho onde mais microorganismos se instalam e facilitam doenas(11). Foi comum entre os participantes o consumo de bebida alcolica (7) e fumo (6). Na indagao do uso de preservativo durante a prtica sexual, quatro portadores relataram no fazer uso. Apesar de todos reconhecerem o risco do consumo de bebidas alcolicas, do fumo e de prticas sexuais sem preservativo, esse conhecimento no tem sido suficiente para a adoo de hbitos saudveis, pois cada um age de acordo com suas crenas, desejos, medos, embora a informao e os riscos sejam universais. Enfim, percebeu-se a fragilidade de comportamento para a sade, uma vez que, apesar de orientados, a maioria no adota regularmente prticas de promoo da sade, como o exame oftalmolgico e odontolgico, a consulta de preveno do cncer de mama, de tero, de prstata e imunizao. Quanto ao aspecto de imunizao, apenas um portador do HIV/aids referiu dficit de

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autocuidado. recomendado ao portador do HIV/aids com imunodeficincia clnica e/ou laboratorial grave

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evitar vacinas com agentes biolgicos vivos ou atenuados. Em relao aos imungenos no vivos no h contra-indicao, embora a resposta imune celular e/ou humoral seja menor do que a observada em adultos imunocompetentes. importante, porm, considerar sempre o risco/benefcio e o contexto epidemiolgico
(12)

O primeiro assunto discutido foi a data do diagnstico, situada entre 1992 e 1998, quando a aids era sinnimo de estranheza e preconceito. Outro aspecto comentado referiu-se condio em que ocorreu a descoberta, marcada principalmente pelo surgimento dos sintomas do companheiro, ou pela morte dele, ou, ainda, pela manifestao de seus prprios sintomas, embora, s vezes, o portador no tenha feito imediatamente o exame de confirmao. Nesse contexto, e diante da obrigao de sustentar a casa, o medo da morte intensifica-se mais ainda na mulher, em virtude da preocupao pelo futuro dos filhos, enquanto a questo da prpria existncia fica em segundo plano. No geral, a descoberta da doena um ponto marcante e traumatizante na aids. Quando indagados sobre o sentimento quando da descoberta da doena, os portadores do HIV/aids responderam: tristeza, depresso, revolta, angstia e medo. Trs sentem indiferena e um comentou achar que a aids era uma doena como outra qualquer, tinha cura. Outro disse que ao saber da positividade ficou tranqilo e da em diante se enfiou na bebida. J os sentimentos de perda foram de tristeza, depresso e raiva. Doze portadores do HIV/aids apresentam dificuldades financeiras, a maioria aposentado ou beneficirio, embora seis exeram ainda atividades informais, porquanto o dinheiro de grande parte do grupo provm de benefcios, e no suficiente sequer para satisfazer necessidades bsicas de sobrevivncia. O autocuidado de desenvolvimento parece se inter-relacionar, pois a descoberta da aids leva aposentadoria e, conseqentemente, a problemas financeiros. O artigo 203 da Constituio Federal garante para as pessoas com AIDS no contribuintes da previdncia social um auxlio-doena, mas esse benefcio no est acessvel a todos os portadores do HIV/aids. O nmero de pessoas infectadas e doentes visivelmente superior ao atendimento propiciado pelo governo. Desse modo, a continuidade dessa assistncia ainda no uma situao totalmente resolvida, porquanto a epidemia cresce e se pauperiza cada vez mais. Ademais, por ser uma doena crnica, sem tratamento curativo, muitos consideram a morte uma constante na vida dos portadores. O diagnstico de medo, determinado em oito portadores do HIV/aids, baseou-se na declarao de sentimentos de apreenso sobre a doena, a perda visual e a morte e esteve presente na descoberta, em momentos de morte iminente de entes queridos

Os indicadores de verbalizao de falta de acesso aos servios de atendimento de sade e de cuidados bsicos com os olhos, o abuso de lcool e de fumo, as prticas sexuais sem preservativo conduziram identificao do diagnstico de enfermagem manuteno ineficaz da sade, relacionado incapacidade de identificar, controlar e/ou buscar ajuda para manter a sade. Props-se, ento, como meta, diminuir o dficit de AC, a fim de atingir o mais alto nvel de sade e, como objetivo, o portador do HIV/aids demonstrar conhecimento das ameaas na sua sade e comportamento de promoo de seu autocuidado. Assim, elegeu-se o sistema de enfermagem, apoio-educao e os mtodos de ajuda, orientao, apoio e ensino por meio da oficina. O autocuidado de desenvolvimento Os requisitos de AC de desenvolvimento so exigncias que, ocorridas durante determinadas etapas do desenvolvimento humano ou derivadas de uma condio ou associada a um evento, pode afetar o indivduo adversamente
(3)

Neste estudo, aparece como sub-requisito de AC de desenvolvimento dficit na adaptao s modificaes decorrentes da aids, a partir de perguntas feitas sobre sentimentos de descoberta da doena, da perda de amigos, de problemas financeiros, como mostra a Tabela 3. Tabela 3 - Distribuio das demandas de autocuidado e os diagnsticos de enfermagem dos portadores do HIV/aids, segundo requisitos do autocuidado de desenvolvimento. Fortaleza-CE, janeiro-dezembro de 2002
Demandas de autocuidado Adaptao s modificaes decorrentes da AIDS Capacidade/habilidade Diagnstico de para o autocuidado enfermagem NO Medo 8 Imagem corporal perturbada 1 1 11 13
Fonte primria

Baixa auto-estima situacional Sentimento de pesar disfuncional Enfrentamento ineficaz

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e em situaes de perda visual de algum conhecido do grupo. possvel, tambm, ser decorrente de projeo do indivduo diante da sua situao de portador do HIV/aids. Como meta do plano assistencial, sugeriu-se utilizao de mecanismos de resoluo eficaz no controle da ansiedade, tendo como objetivo aumento no conforto psicolgico e fisiolgico. Selecionou-se, como sistema de enfermagem, apoioeducao e como mtodos de ajuda, apoio e orientao mediante dilogo informal, no intuito de proporcionar tranqilidade e conforto e permitir ao indivduo verbalizar suas ansiedades. Os mecanismos de resoluo sugeridos foram relaxamento, msica, bate-papo com amigos. O diagnstico imagem corporal perturbada foi evidenciado pela verbalizao de mudana na aparncia secundria lipodistrofia, ou seja, mudana na distribuio de gordura do corpo, decorrente do uso prolongado de anti-retrovirais. A principal queixa emagrecimento de regies do corpo, como braos, pernas, ndegas e rosto, enquanto o abdmen, as costas e a nuca comeam a acumular gordura e comprometem a auto-estima, levando ainda ao diagnstico de baixa auto-estima situacional. Como meta do plano assistencial, props-se melhorar a auto-imagem do portador do HIV/aids e, conseqentemente, a auto-estima. J o objetivo foi minimizar os efeitos da lipodistrofia. Para tanto, selecionou-se, como sistema de enfermagem, apoioeducao e como mtodos de ajuda, apoio e orientao para a prtica de exerccios fsicos e manuteno de dieta saudvel. O relato de falecimento de uma colega portadora de aids, acompanhado de expresso de tristeza quanto perda e comportamento ineficaz na tentativa de reinvestir em relacionamentos amorosos, levaram identificao do diagnstico sentimento de pesar disfuncional, presente em onze portadores da amostra. A meta foi amenizar o pesar disfuncional e, o objetivo, conformar o indivduo diante do enfrentamento da morte de entes queridos e conduzilo compreenso da importncia de uma relao amorosa estvel, restabelecendo objetivos e metas de realizaes em sua vida e demonstrando capacidade de se autocuidar. O sistema de enfermagem, apoio-educao, instrumentaliza as aes de enfermagem por meio dos mtodos de ajuda, apoio e orientao. Nesse momento foi importante uma comunicao teraputica e a prtica de escuta ativa, no intuito do alcance da meta e do objetivo propostos. O diagnstico enfrentamento ineficaz esteve presente no grupo como um todo, em decorrncia

dos seguintes indicadores: aparncia alterada devido aos anti-retrovirais, interrupo de vnculos emocionais secundrios morte e internamento, cronicidade da doena e complexidade da teraputica. A meta foi diminuir o dficit de autocuidado referente aids e, o objetivo, a participao do indivduo no comportamento de sade desejado, menos ansiedade nas perdas e verbalizao de prticas de autocuidado no controle da aids. Para tanto, selecionou-se o sistema de enfermagem apoio-educao e, como mtodos de ajuda, orientao sobre medicamentos, doena, problemas oculares, auto-exame ocular, estimulando assim seu autocuidado. O autocuidado de desvio de sade No requisito de autocuidado de desvio de sade, o indivduo deve modificar o autoconceito e/ ou a auto-imagem e aceitar a si mesmo, diante da condio de se encontrar em estado particular de sade(3). Nesse grupo, havia pessoas com dificuldades em assumir algumas exigncias de autocuidado vinculadas aos problemas de sade, quer seja quanto ao tratamento e controle decorrentes dessa, includa a adeso da teraputica, quer seja quanto a aspectos da promoo do funcionamento e desenvolvimento humano, que tm relao com a preveno e deteco precoce de problemas de sade. As necessidades pessoais de AC variaro de acordo com o estdio da doena, pois as condies a que cada um se encontra submetido diferem no momento do diagnstico, do tratamento e aps as fases de tratamento. Essas necessidades diferem ainda em razo da sndrome clnica experimentada pela pessoa, assim como as reaes emocionais e os mtodos de abordagem pessoal diferiro em resposta fase da infeco. Tabela 4 - Distribuio das demandas de autocuidado e os diagnsticos de enfermagem dos portadores do HIV/aids, segundo requisitos do autocuidado de desvio de sade. Fortaleza-CE, janeiro-dezembro de 2002
Demandas de autocuidado Controle da aids Capacidade/habilidade para o autocuidado NO 10 8 4 13 Diagnstico de enfermagem Controle ineficaz do regime teraputico Percepo sensorial perturbada: viso Dor aguda Conhecimento deficiente relacionado a problemas oculares na aids

Fonte primria

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Ao olhar as pessoas que vivem com HIV/aids, impossvel no pensar nos imensos desafios diariamente enfrentados por elas: a quantidade de remdios ingeridos, a abrangncia dos efeitos colaterais e interaes, a ansiedade com a regularidade do tratamento e a dificuldade de acesso a exames imprescindveis pesam na balana da qualidade de vida e renovam o desafio de viver a aids a cada dia. Na anlise da distribuio dos sub-requisitos de AC por desvio de sade, quanto ao tratamento medicamento, tem-se demanda de autocuidado no uso de medicamentos, pois seis portadores referem no ingeri-los regularmente, principalmente nos finais de semana, em razo do uso de bebidas alcolicas. Um paciente jamais tomava os remdios em virtude dos efeitos colaterais e inadequao nos horrios do medicamento, enquanto dois no fazem uso de nenhum medicamento por indicao mdica. A complexidade do regime teraputico e os efeitos colaterais, em trs portadores do HIV/aids, como tambm o uso incorreto da medicao, ou de resistncia a ela, de esquecimento na tomada, do consumo de lcool, em seis portadores do HIV/aids, a no ida s consultas previamente marcadas e a no realizao dos exames de controle conduziram ao diagnstico de enfermagem controle ineficaz do regime teraputico. Estabeleceu-se, ento, como meta aderir o indivduo ao regime teraputico e, como objetivo, o indivduo relatar inteno de praticar comportamento de sade necessrio para aderir medicao e aceitao do regime teraputico; utilizar criteriosamente a medicao prescrita e relatar a inteno de praticar os comportamentos saudveis ou desejveis para o controle da aids; mostrar capacidade de se autocuidar, principalmente na realizao do acompanhamento mdico regular e dos exames de controle (carga viral e contagem de CD4). Como sistema de enfermagem, selecionouse apoio-educao e, como mtodos de ajuda, ensino e apoio, mediante orientao e oficinas de adeso. As orientaes pretenderam esclarecer as dvidas sobre os medicamentos e seus efeitos colaterais, enquanto as aes de incentivo visaram estimular o grupo a participar de oficinas de adeso promovidas na RNP/CE. O diagnstico percepo sensorial perturbada: viso, foi identificado durante a prtica do auto-exame ocular pelo indivduo sob superviso da enfermeira

pesquisadora e tambm quando da consulta oftalmolgica. A meta foi auxiliar na identificao de problemas oculares e minimizar o dficit visual; como objetivo, conseguir que o portador do HIV/aids realize o auto-exame ocular, identifique problemas e use os meios corretivos. Selecionou-se como sistema de enfermagem o apoio-educao e, como mtodos de ajuda, a orientao, o apoio e ensino mediante dilogo informal e oficina educativa. A proposta da Teoria do Autocuidado visa desenvolver o potencial do indivduo para identificar e resolver seus problemas de sade. Assim, a meta da enfermagem alcanar o autocuidado, entendido como um cuidado desempenhado pela prpria pessoa, para si mesma, quando ela alcana um estado de amadurecimento que a torna capaz de realizar uma ao premeditada, consciente, controlada e eficaz. A sade, dessa forma, poder ser vista predominantemente como conseqncia das aes do prprio indivduo. Quatro portadores do HIV/aids experienciaram o diagnstico de dor aguda na regio ocular. Estabeleceu-se, ento, como meta, minimizar a dor e, como objetivo, referir diminuio da dor. Evidenciou-se o sistema de enfermagem apoioeducao e o mtodo de ajuda encaminhamento ao oftalmologista. Para tanto, explorou-se um pouco mais sua vivncia de dor ocular como: intensidade, freqncia, situaes a interferir no aparecimento ou elevao de sua intensidade, de modo que essa intensidade evidenciou aumento da sensibilidade dolorosa, principalmente noite, quando o portador est lendo. Mencionaram o uso de colrio, o qual tende a minimizar a dor, e o fato do olho estar seco, o que incomoda muito. No entanto, o uso de colrios requer cuidados e s deve ser adotado aps consulta ao oftalmologista. No diagnstico conhecimento deficiente, foram considerados os seguintes indicadores: verbalizao do desconhecimento de problemas oculares na aids e dificuldade em realizar o autoexame ocular. A meta foi diminuir o dficit do conhecimento e orientar o portador do HIV/aids a executar corretamente o auto-exame ocular; para o alcance do objetivo sugeriu-se a prtica do autoexame ocular na rotina de autocuidado. Para isso, o sistema de enfermagem implementado foi apoioeducao e, como mtodos de ajuda, orientao e ensino por meio de oficina educativa, que buscou estimular o indivduo a perceber a importncia do

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cuidado com o olho, a identificar problemas, a buscar solues, estabelecer planos para o aprendizado, discutir seus sentimentos e participar progressivamente das tcnicas do auto-exame ocular. Cabe aos profissionais de sade, em especial enfermeira, trabalhar no sentido de desenvolver estratgias capazes de mobilizar os portadores do HIV/aids para a adoo e manuteno de comportamento saudvel para o AC. A adeso prtica do auto-exame ocular requer tolerncia, comunicao eficiente, maior divulgao. um trabalho a ser desenvolvido a longo prazo, pois s assim os resultados sero mais satisfatrios mediante reduo no dficit do conhecimento sobre alteraes oculares na aids e maiores esclarecimentos dos riscos decorrentes da conduta inadequada. A aplicao da Teoria de Enfermagem propiciou a identificao dos dficits de autocuidado, no total de dezenove diagnsticos de enfermagem. O sistema apoio-educao direcionou as aes na busca da autonomia do portador em participar ativamente do seu tratamento, porm, alguns fatores limitaram a adeso desse portador no seu autocuidado, como: instabilidade da doena, baixo nvel de escolaridade, resistncia a mudana de comportamento, como deixar de consumir lcool e no incorporao da prtica do auto-exame ocular rotineiramente.

vista o respeito s escolhas individuais. Desejar autocuidar-se algo muito particular. Os participantes, mesmo bem informados e esclarecidos sobre seu estado de sade, ainda persistem em estilos de vida comprometedores da eficincia e eficcia do tratamento, considerados pontos relevantes como dficits de autocuidado. As demandas teraputicas quase sempre esto associadas aos aspectos biolgicos, ainda que se tenha notado por meio dos depoimentos que questes relacionadas ao estilo de vida precisam ser sistematicamente trabalhadas nos grupos de pessoas vivendo com HIV. Nos treze portadores do HIV/aids do estudo foi identificado um total de dezenove diagnsticos de enfermagem, dez nos requisitos de autocuidado universal, cinco nos requisitos de autocuidado relativos ao desenvolvimento e quatro nos requisitos de autocuidado relacionados ao desvio de sade. A aplicao da Teoria do Autocuidado requer tempo para apresentar resultados, exige dedicao e pacincia, requisitos imprescindveis no acompanhamento preconizado pela Teoria de Orem, que o sistema de apoio-educao. Ressalta-se, no entanto, a necessidade de implementar a sistematizao da assistncia de enfermagem ao portador do HIV/aids, destacando a importncia da utilizao do referencial terico do autocuidado de Orem, proporcionando a percepo

CONSIDERAES FINAIS
Ao realizar este trabalho, percebeu-se a prtica do autocuidado desde que no se perca de

dos

indivduos,

de

seus

aspectos

orgnicos,

psicoafetivos, sociais, culturais e espirituais, levando o enfermeiro a identificar e investir na capacidade para o autocuidado.
6. Torres GV, Davim RMB, Nbrega MML. Aplicao do processo de enfermagem baseado na teoria de Orem: estudo 1. Ministrio da Sade (BR). Boletim epidemiolgico AIDS 15 48/2001 a 13/2002. Braslia (DF): Ministrio da Sade; 2002. 2. Ministrio da Sade (BR). Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Assemblia Nacional Constituinte de 1988. Rio de Janeiro: COFEN; 1986. 3. Orem DE. Nursing: concepts of practice. 5 Mosby; 1995. 4. Duarte MCA, Acioly CMC, Pereira WSB, Perez VLAB. Diagnstico de enfermagem em paciente epilptica embasado na teoria do autocuidado: estudo de caso. Rev Tcnica Enfermagem Nursing. 2000; 25(3):30-4. 5. Fernandes WL, Modesto JF, Nbrega MML. Sistematizao da assistncia de enfermagem ao diabtico jovem embasada no autocuidado. Rev RENE; 2000; 1(1):76-82.
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Recebido em: 11.1.2005 Aprovado em: 2.12.2005