[UKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI FEGAWAINEGEN SPL ATAD ance stonrn TAs NOGA POLS ree ASA PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNNYA nowor= ([-Toa[-[ 00376] “pot PEROLERANFENGHASTAN CPeMBeTULAN KE: COPEMBATALAN (oraz) ‘A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG arnpwe (el) (OT) @ "AS NAMAJABATAN GURU PERTAMA |A2 nipmme — sonzosotzorson015 A Jens KeLAMIN [-JLARTAKI DXIPEREMPUAS A3 NAMA ——JURNIPANDE, SPo AT NK 77100134106860008 /A4 PANGKAT/ —PENATAMUDA-3A [AB sraTuscuMman TANGGUNGAN RELUARGAUNTUM ETE GOLONGAN ‘a TKI ieee 18 RINGIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 71 TURAIAN TOMAR EB) ODE OBIEKPAIAR [E1000 110001 Ft ERUTO. [GAUPOROWPENSTAT SOR 2 [FONUANGANTSTERI = fromimvean ana ae “4 JJUMLAH GALI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 SD. 3) Sr 5-TUNJANGAN PERAIKAN PENGHASILAN. a '6_[TUNJANGAN STRUKTURALFUNGSIONAL Soe 77_[TUNJANGAN BERAS- 2.027. “6 _[TUNJANGAN KHUSUS a E @ [TUNJANGAN LAIN-LAIN, + 0 |PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI} o PENBAYARAN Gad! 7 [OMAN PENGHASWAN ERUTO ESD 0) - ABIES PENGURARGAN 52 |BIAVA JABRTANBIAVA PENSION FASE 45 [URAN PENSIAUN ATAU 1URAN THTGRT 3.074.006 “Fe JUMLAT PENGURANGAN (1250.13) 4154 724 IPENGHITUNGAN Pen PASAL 24 “5 [JUMLAH PENGHASILAN NETTO TT) WASTES 76 | PENGHASILAN NETO NASA PAIAK SEBELOWNVA, 3° "7 JJUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 T 3.457.832 56 [PENGHASICAN TIOAK KENA PAIAK PTRP] o 75 [ PENGHASILAN KENA PAIAK SE TAHUNIDISETAHUNKAN (1716) = S57. 000. 35 [PEN PAGAL-7T ATAS PENGIASIAN KENA PAIAK Se TAHUNDISETAHUNRAR, 922850. 3 [PER PASAL2T YANG TELAT DIPOTONG MASA PAIAK SEBELUMNYA % 2z [PPR PASAL 21 TERUTANG. TS2EESO. 35 [PPR PASAL 21 YANG TELAT DIPOTONG DAN DLUNAST 5K ATAS GAIIDAN TUNIANGAN. TSEREO| Fae AIRS PENGHASILAN TETAP_OANTERATURCAINNYA YANG” PENBAVARARNYA| = TeRPISAHDARI GAL! C. PEGAWAI TERSEBUT : [2 )oirinpanikan T_Hrensiun 1. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK -_ D1 NPWP INSTANSI PEMERINTAH 346) eis) [ol I D2 NAMAINSTANSIPEMERINTAH : DIKPORA |D.3 SUB UNIT ORGANISAS! fmen renee) GE) CLO CL Eo D4 TANGGAL D5 NAMA PENANDATANGAN meen D6 PERNYATAANWAJIB PAIAK DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BARWA BUKTI PEMOTONGAN PAJAK TELAR SAYA ISI DENGAN BENAR. (AOA CAN HENDAL NA DMAP