PROVINSI LAMPUNG PERATURAN BUPATI LAMPUNG TENGAH womor 106 ‘TaHuN 2022 ‘TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS ‘KABUPATEN LAMPUNG TENGAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI LAMPUNG TENGAH, Menimbang ; a bahwa Puskesmas Kabupaten Lampung Tengah telah ditetapkan sebagai Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) berdasarkan Keputusan Bupati Nomor : 262/KPTS/D.a.VI. 02/2022 tentang Penetapan Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) pada UPTD Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Lampung Tengah; b.bahwa berdasarkan Pasal 83 ayat (6) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah, bahwa Tarif Layanan BLUD diatur dengan Peraturan Kepala Daerah; c, bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b di atas, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Tarif Pelayanan Keschatan Puskesmas Kabupaten Lampung Tengah; - Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 4 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten- Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Sumatera Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1091) sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1821); . Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3821); }. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara R Indonesia Tahun 2004 Nomor 51, Tambahan Negara Indonesia Nomor 4851) sebagai prac canscent(lembaran Repul Tambahan Lembaran Negara Republik 5063) sebagaimana telah diubah dengan Undang- Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Le Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 2: pees Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 573); . Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang- Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573); . Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun. 2005 Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340); . Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang Pembinaan dan Pengawasan _Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6041); Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6178); . Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322); 10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213); 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 pian canstTahun 2021 (Lembaran Daerah Kabupaten Tengah Tahun 2021 Nomor 10, Tambahan Lei Daerah Kabupaten Lampung Tengah Nomor 57); MEMUTUSKAN : PERATURAN BUPATI TENTANG ‘ARIF PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS KABUPATEN LAMPUNG TENGAH BABI KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan: 1. Daerah adalah Kabupaten Lampung Tengah. 2, Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan Pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah Otonom. . Bupati adalah Bupati Lampung Tengah. | Dinas adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah. . Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kabupaten Lampung Tengah. . Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah fasilitas pelayanan Kesehatan yang menyelenggarakan upaya Kesehatan masyarakat dan upaya Kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat keschatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya. . Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan bidang keschatan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, _pengobatan, pemeriksaan penunjang serta pelayanan kesehatan lainnya. . Pelayanan Rawat Jalan tingkat pertama adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, Pengobatan, pemeriksaan penunjang, rehabilitasi ‘rawat inap. el Rawat Inap Kesehatan praaangncanscent12.Pelayanan penunjang medik Kesehatan untuk penunjang diagnostik. 13.Pelayanan Penunjang Non Medik adalah p. Kesehatan yang secara tidak langsung berkait pelayanan medik, 14.Pelayanan farmasi adalah pelayanan bat perbekalan kesehatan yang diberikan kepada pasien. 15. Pelayanan gizi adalah pemberian makanan pada pasien rawat inap sesuai dengan standar diet pelayanan gizi termasuk konseling gizi. 16.Pelayanan ambulans adalah pelayanan_transportasi pasien dengan menggunakan mobil ambulan puskesmas. 17. Tarif adalah imbalan atas barang dan/atau jasa yang diberikan oleh BLUD termasuk imbal hasil yang wajar dari investasi dana, dapat bertujuan untuk menutup seluruh atau sebagian dari biaya per unit layanan Tarif layanan adalah pembayaran imbalan atas barang, Penggunaan sarana, prasarana dan/atau jasa layanan yang diberikan, | Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per bulan yang dibayar di muka kepada FKTP berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan keschatan yang diberikan. 20. Tarif Non Kapitasi adalah besaran permbayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada FKTP berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan, 21. Jasa pelayanan kesehatan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan Kesehatan atas tindakan pelayanan yang diberikan kepada masyarakat secara langsung maupun tidak langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan/atau pelayanan kesehatan yang lain. 22.Jasa sarana adalah imbalan yang diterima atas pemakaian sarana, fasilitas, bahan/alat habis pakai yang digunakan dalam rangka observasi, diagnosis Pengobatan dan/atau pelayanan kesehatan yang lain. 23.Badan Layanan Umum Daerah, di : Pemerintah Daerah yang dibentuk untuk mem pelayanan kepada masyarakat berupa b jasa yan praaangncanscentLampung Tengah yang melakukan pelayanat perorangan yang bersifat non spesialis ‘keperluan observasi, diagnosis, perawatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya. BABII ‘TARIF LAYANAN . Pasal 2 Tarif layanan Puskesmas merupakan besaran tarif pelayanan di puskesmas guna menjamin tersedianya sumber dana sebagai unsur pokok terlaksananya pelayanan yang bermutu, merata, adil dan terjangkau bagi seluruh Ee masyarakat di daerah. f Pasal 3 (1) Subjek pemungutan tarif layanan adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh layanan di Puskesmas. (2) Objek pemungutan tarif adalah layanan Puskesmas yang meliputi pelayanan medik, non medik dan pelayanan lainnya Pasal 4 —— Tarif pelayanan di Puskesmas meliputi : a. pelayanan medik; . pelayanan non medik; dan c. pelayanan lainnya, Pasal 5 (1) Pelayanan lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 hurufc termasuk : a. pelayanan data dan informasi, antara lain : 1. penelitian ilmiah; 2. praktik kerja lapangan; praaangncanscentPasal 6 3 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan besaran layanan Puskesmas didasarkan pada kebijakan dengan mempertimbangkan prinsip a, kontinuitas dan pengembangan layanan; , daya beli masyarakat; , asas keadilan dan kepatutan; , Kompetisi yang sehat, Struktur tarif layanan Puskesmas _sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digolongkan berdasarkan jenis pelayanan yang diberikan, Komponen yang digunakan untuk menghitung besaran tarif layanan Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : a, Jasa sarana meliputi peralatan dan bahan pakai hal b. Jasa pelayanan meliputi pelayanan langsung oleh Puskesmas Besaran tarif bagi pasien yang terdaftar Program Jaminan Kesehatan Nasional, mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang kesehatan. Besaran tarif layanan Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam lampiran dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. ‘Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dapat ditinjau kembali sewaktu-waktu dengan memperhatikan P indeks harga dan perkembangan perekonomian di Daerah, serta kebijakan pemerintah/pemerintah daerah, Pasal 7 Pelayanan Jangsung ilakukan oleh Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (3) huruf b angka 1 meliputi pelayanan medis, pelayanan non medis, pelayanan penunjang diagnostik dan pelayanan lainnya, — BABIV ‘TATA CARA PEMUNGUTAN pelayanan puske pian canst(3) Tarif terhutang ditagihkan tagihan pelayanan puskesmas. a (4) Tarif terhutang yang berkaitan dengan ditagihkan sesuai dengan kesepakatan disetujui kedua belah pihak. BAB V PEMANFAATAN PENDAPATAN Pasal 9 (1) Pendapatan Puskesmas dipergunakan untuk biaya operasional dan jasa pelayanan. (2) Pemanfaatan pendapatan Puskesmas sebagaimana dimaksud pada avat (1) diatur dengan Peraturan Bupati tersendiri. BAB VI PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 10 (1) Dinas Kesehatan, Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah atau bersama-sama dengan Perangkat Daerah terkait wajib melakukan pembinaan dan pengawasan atas pelaksanaan pelayanan keschatan dan pola tarif pada Puskesmas. (2) Untuk Pelaksanaan pembinaan dan _pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dibentuk ‘Tim, yang bertugas sesuai dengan fungsi dan tugas i pokok masing-masing Perangkat Daerah terkait. i BAB VIL j KETENTUAN PENUTUP Pasal 11 Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaiu, Perat Bupati Nomor: 32 Tahun 2018 tentang Perubahan ’ Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Peraturan, Kabupaten Lampung Tengah Nomor 04 Jasa Umum dicabut dan. had canstorang mengetahuinya, pengundangan Peraturan Bupati ini dengan dalam Berita Daerah Kabupaten Lampung Tengah. pa So BUPATI LAMPUNG TENGAH, A/C ec, Diundangkan di Gunung Su; pada tanggel 30 Daobe 2022 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH, BERITA DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH TAHUN 2022 Nomor .10¢.. pian canstaket pelayanan dasar rawat jalan {pemeriksaan, konseling/penyuluhan dan/atau ‘obat-obatan) 2. Puskesmas Pembantu 3. Puskesmas Keliling 4. Pelayanan UGD 20.000,- 15.000,- 25.000,- Tarif Tindakan Medik dan Terapi Umum : 1, Tindakan bedah ringan (contoh : ganglion, fibroma, dll) 2. Sirkumsisi / khitan laki-laki 3, Pemasangan kateter/NGT 4, Perawatan/pencabutan kateter/NGT 5. Pemasangan dan perawatan infus 6. Injeksi 7, Tindakan klisma/scorstin 8. Pemasangan spalk pada patah tulang 9. Insisi abses kecil 10. Insisi abses sedang 11, Vena seksi 12, Perawatan luka bersih tanpa jahitan / skinloss 13, Perawatan luka kotor tanpa jahitan / skinloss 14, Hecting < 5 jahitan 15, Hecting 6-10 jahitan (>10 jahitan ditambah Rp. 5.000,-/jahitan) 16. Up hecting < 5(>5 jahitan ditambah Rp. 2.000,- [jahitan) 17. Perawatan luka bakar <30%/hari 18, Perawatan luka bakar >30%/hari 19, Nekrotomi 20, Resusitasi jantung paru 21. Blass fungsi 22, Kumbah lambung 23. Intubasi endotrakheal 24. Reposisi dislokasi sendi 25, Tindik telinga 26. Ganti verban : - Luka kecil ~ Luka sedang 200.000,- 350.000,- 100.000, 30.000,-/tindakan 75.000,-/tindakan 15.000,- pian canst‘fh. Penambalan lightcureClass |, I! dan V GV Black i. Penambalan lightcureClass II dan IV GV Black J. Perawatan saluran akar (PSA) gigi anterior k, Pengisian saluran akar 1, Pembersihan karang gigi / skaling m, Kuretase n. Splintig gigi ©. Up hecting P. Hecting 1-5 4. Hecting berikutnya r. Insisi 's. Pemasangan drain t. Pembuatan GTSL acrylic (gigi pertama + plat) u. Pembuatan GTSL acrylic (gigi selanjuinya) v. Pembuatan GTSL fullacrylic Tindakan Pelayanan Kesehatan THT dan Mata : a. Ekstraksi sementara spoolingtelinga / ear toilet 100.000, 150.000,- 200.000,- 250.000,- 300.000,- 100.000,- / kunjungan, 250.000,- / akar 25,000,- / gigi 65.000,- / gigi 30,000,- / gigi 50.000,- 50.000, 10.000,- / heaeting 75.000,- 100.000,- 500.000,- 250.000,- / gigi 3.000.000,- / rahang 100.000, kebidanan neonatal Pelayanan KB pemasangan : a. IUD / implant | Pelepasan IUD (tanpa penyulit) implant b. Ekstraksi benda asing di telinga 70.000,- ¢. Ekstraksi benda asing di mata 100.000,- d. Trigasi mata 50.000,- Pertolongan persalinan/kebidanan = 1. Persalinan per vaginam normal 900.000,- 2. Persalinan perdarahan paska keguguran, 1,300.000,- Persalinan per vaginam dengan tindakan emergensi dasar Pelayanan tindakan paska persalinan (contoh: —_ 300.000,- plasenta manual) Pelayanan pra rujukan pada komplikasi 150.000,- b. Suntik 25.000,- 175.000,- 125.000,- 125.000,- 150,000, raBiececcn (Hb) Hitung lekosit . LED Hitung jenis lekosit Britrosit ‘Trombosit . Retikulosit . Hematocrit i. Golongan darah Waktu perdarahan : Waktu pembekuan Kimia klinik Kolesterol total . HDL kolesterol LDL kolesterol |. Trigliserida SGOT SGPT Bilirubin total . Bilirubin direk . Gula Darah Sewaktu (GDS) Gula Darah Puasa (GDP) Gula Darah Post Prandial (GDPP) Ureum m. Kreatinin . Protein total BAT ialiclcapvietase p. Asam urat q. Albumin t. Globulin Serologi a. HBsAg b. Anti HBs ¢. Widal thypi O dan H (2 parameter) d. TPHA prac canscetReoreetine individu Terapi kelompok 4. Pemeriksaan urin Obat-obatan kunjungan 50.000,- / kunjungan 50.000,- / kunjungan 100.000,- / 6. Surat rekomendasi 7. Legalisir surat keterangan 100.000,- Pemeriksaan Haji 40.000,- Pelayanan Kesehatan Tradisional dan Komplementer 1. Akupunktur 50.000,- 2. Akupresur a. Berat 50.000,- b. Sedang 35.000,- c, Ringan 20.000,- 3. Bekam 50.000,- 4. Spa bayi 30.000,- 5. Spa dewasa 40.000,- 6. Pijat bayi 35.000,- IX | Biaya surat keterangan kesehatan : 1. Surat keterangan kelahiran 15.000,- 2. Surat keterangan untuk calon pengantin 20.000,- 3. Surat keterangan keperluan asuransi 25.000,- 4. Surat keterangan kesehatan jiwa 25.000,- 5. Surat keterangan buta warna 20.000,- 25.000,- 1.000,- / lembar X | Biaya visum 1. Visum akibat tindak kekerasan a. Dalam gedung 150.000,- b. Luar gedung 200.000,- 2. Visum jenazah (tanpa bedah mayat) a. Dalam gedung 100.000,- b. Luar gedung 150.000,- Biaya paket rawat inap/hari 200.000,- XI_| Pemakaian oksigen/jam 5.000,- _XIl_| Mantoux test 25.000,- Pemeriksaan EKG 70.000,- Pemeriksaan USG 85.000,- Pemakaian ambulans / puskesmas keliling 1. Dalam wilayah kerja puskesmas a. Jarak< 10 km 100.000,- Jarak > 10 km 15.000,- / km0% biaya BBM 30% jasa petugas kesehatan dan driver (60% petugas kesehatan dan 40% driver) XVI | Magang / Praktik Lapangan : 1. Pelajar 100.000,- / orang / paket 2. Mahasiswa D3 10.000,- / orang / hari 3. Mahasiswa D4/S1 20.000,- / orang / hari 4. Mahasiswa S2 25.000,- / orang / hari XVIII | Kontribusi kunjungan kerja / studi banding / kaji banding 1. Biaya makan siang / orang 25.000,- 2. Biaya snack / orang 7.500,- 3. Honorarium narasumber / jam 200.000,- 4. Kontribusi | 500.000,- XIX | Pelayanan P3K bergerak (mobile) 1. Dalam wilayah kerja puskesmas (2 petugas) 150.000,- / hari 2. Dalam kabupaten ( 2 petugas) 350.000,- / hari 3. Luar kabupaten dalam Provinsi (1 petugas) 500.000,- / hari 4. Luar Provinsi (1 petugas) 750.000,- / hari . TENGAH,