KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN WONOGIRI PENGUMUMAN NOMOR 39 PP.04.1-Pu/3312/2022 ‘TENTANG PERPANJANGAN PENDAFTARAN SELEKSI CALON ANGGOTA. PANITIA PEMUNGUTAN SUARA UNTUK PEMILIHAN UMUM SERENTAK TAHUN 2024 Berdasarkan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 534 Tahun 2022 tentang Perubahan atas Keputusan Komisi Pemilihan Umum 476 Tahun 2022 tentang Pedoman Teknis Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil Walikota, menyampaikan bahwa perpanjangan pendaftaran dilakukan dalam hal sampai dengan masa pendaftaran berakhir tidak ada peserta yang mendaftar atau kurang dari 2 (dua) kali jumlah PPS yang dibutuhkan, membuka 1 (satu) kali perpanjangan waktu pendaftaran selama 3 (tiga) Hari. Sehubungan dengan hal tersebut, KPU Kabupaten Wonogiri, membuka perpanjangan waktu pendaftaran seleksi calon anggota Panitia Pemungutan Suara pada kelurahan/desa sebagai berikut : No. Kecamatan Kelurahan/Desa yang diperpanjang |_1_|PRACIMANTORO_ SUMBERAGUNG [2 | PRACIMANTORO om 3_| PRACIMANTORO - _ | SAMBIROTO. Hi 4 | PRACIMANTORO JIMBAR — 5 |PRACIMANTORO BANARAN su 6 _| PRACIMANTORO | TUBOKARTO 7_| PRACIMANTORO LEBAK 8 | PRACIMANTORO GLINGGANG ie 9 | PRACIMANTORO WONODADI z 10_| GIRITONTRO ____ | BAYEMHARJO 11 | GIRITONTRO TLOGOHARJO 4 12_| GIRIWOYO GIRIKIKIS 13 | GIRIWOYO _ GUWOTIRTO [14 | GIRIwoYoO PIDEKSO_ 15 | GIRIWOYO SELOMARTO16 | GIRIWOYO SENDANGAGUNG 17_| BATUWARNO RONGGOJATI 18 | BATUWARNO KUDI _ 19 | TIRTOMOYO DLEPIH 20 | TIRTOMOYO WIROKO 21 | TIRTOMOYO HARGOREJO 22 | TIRTOMOYO GIRIREJO = 23 | TIRTOMOYO BANYAKPRODO 24 | TIRTOMOYO SENDANGMULYO _ 25 | NGUNTORONADI BULUREJO 26 |NGUNTORONADI ——_| KULUREJO 27 | NGUNTORONADI GEBANG | 28 | NGUNTORONADI PONDOKSARI 29 | EROMOKO NGADIREJO. 30_| EROMOKO BASUHAN 31 | EROMOKO PUCUNG 32 | EROMOKO SINDUKARTO 33 | EROMOKO [PANEKAN "34 | EROMOKO | SUMBERHARJO 35 | EROMOKO TEGALHARJO nun 36 | EROMOKO TEMPURHARJO 37_| EROMOKO PASEKAN 38 | WURYANTORO MOJOPURO 39 | WURYANTORO __| WURYANTORO 40_| WURYANTORO GENUKHARJO 41 | WURYANTORO SUMBEREJO 42_ | WURYANTORO | PULUTAN KULON 43_| WURYANTORO PULUTAN WETAN 44 |WURYANTORO GUMIWANG LOR 45 |MANYARAN PAGUTAN 46 | MANYARAN KEPUHSARI 47_| MANYARAN | KARANGLOR 48 |SELOGIRI PARE 49 | SELOGIRI KELORAN 50_| SELOGIRI KEPATIHAN 51_| SELOGIRI PULE 52_| SELOGIRI JENDI 53_| SELOGIRI SINGODUTAN 54 | SELOGIRI NAMBANGAN 55 | SELOGIRI SENDANGIJO = 56 | WONOGIRI WONOKARTO 57 | WONOGIRI SENDANG _58 | WONOGIRI PURWOREJO ee 59 | WONOGIRI MANJUNG a 60 | NGADIROJO KERJO KIDUL | 61 | NGADIROJO PONDOK 62_| NGADIROJO NGADIROJO LORNGADIROJO MLOKOMANIS WETAN SIDOHARJO. KAYULOKO SIDOHARJO SIDOHARJO SIDOHARJO SEMPUKEREP SIDOHARJO SEMBUKAN SIDOHARJO ~_ | WIDORO SIDOHARJO NGABEYAN | JATIROTO SANGGRONG | JATIROTO BRENGGOLO aoe JATIROTO BOTO. JATIROTO DAWUNGAN JATIROTO PINGKUK _ 7 ae JATIROTO PESIDO i JATIROTO PENGKOL “| JATIROTO ‘SUGIHAN JATIROTO DUREN JATIROTO JATIREJO PURWANTORO [SUMBER IRWANTORO ‘GONDANG JRWANTORO | KEPYAR PURWANTORO BAKALAN PURWANTORO SENDANG PURWANTORO TALESAN BULUKERTO NADI BULUKERTO NGAGLIK BULUKERTO KRANDEGAN U oO _ | TANJUNG CONTO SLOGOHIMO WATUSOMO eae SLOGOHIMO GUNAN | SLOGOHIMO RANDUSARI JATISRONO TASIKHARGO. JATISRONO GONDANGSARI JATISRONO SEMEN ee “[JATISRONO | GUNUNGSART Ee JATIPURNO GIRIYOSO — 99 | JATIPURNO JATIPURWO 100 | JATIPURNO. KEMBANG - ‘| 101 | GIRIMARTO SIDOKARTO 102 | GIRIMARTO WALENG 103 | GIRIMARTO DOHO ae | 104 | GIRIMARTO JENDI 105 | GIRIMARTO SANAN cence 106 | GIRIMARTO BUBAKAN 107 | KARANGTENGAH KARANGTENGAH 108 | PARANGGUPITO SONGBLEDEG 109 | PARANGGUPITO PARANGGUPITO110 | PARANGGUPITO [|GUNTURHARJO 111 | PARANGGUPITO SAMBIHARJO. 112 | PARANGGUPITO GENDAYAKAN [113 [PUHPELEM GIRIHARJO | PUHPELEM __ | NGUNENG - PUHPELEM SUKOREJO PUHPELEM TENGGER “| Waktu penerimaan Pendaftaran mulai tanggal 31 Desember 2022 sampai dengan 2 Januari 2023, Pukul 08.00 sampai dengan 16.00 waktu setempat. Persyaratan menjadi anggota Panitia Pemungutan Suara untuk Pemilihan Umum dengan ketentuan sebagai berikut: Persyaratan Anggota PPS: a. warga Negara Indonesia; b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun ; c. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; e. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah, atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; f. berdomisili dalam wilayah kerja PPS; g. mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika; h. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat; dan i. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Kelengkapan Dokumen Persyaratan: a. Surat pendaftaran sebagai calon anggota PPS, b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik; c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir; d. Surat pernyataan dalam satu dokumen yang menyatakan : 1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; tidak menjadi anggota Partai Politik; tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); sehat rohani; asena bebas dari penyalahgunaan narkotika; tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 8. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; 9. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; 10. tidak ada berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; 11, mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan 12, mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi. ¢. Surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang paling singkat 5 (lima) tahun dan tidak lagi menjadi anggota Partai Politik; f. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh puskesmas, rumah sakit, atau klinik yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah kadar gula darah dan kolesterol; g. Daftar Riwayat Hidup; h. Foto berwarna Ukuran 4x6. Surat Pendaftaran dan Kelengkapan dokumen disampaikan kepada KPU Kabupaten Wonogiri melalui: a. siakba.kpu.go.id dan dokumen fisik yang disampaikan pada saat sebelum pelaksanaan tes tertulis; atau b. Petugas pendaftaran di Kantor Sekretariat KPU Kabupaten Wonogiri Alamat : Jalan Gunung Gandul Rt 3 RW 5 Joho Lor Wonogiri Kontak : Tri Sujarwati (085729921728) Ennisa Dyah Yanulin (081514121017) Riandaru Bimo Ariotejo (081329607773) Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui. aSURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS KABUPATEN WONOGIRI UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin x ‘Tempat Tgl. Lahir/Usia : Pekerjaan/Jabatan Alamat dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS berdasarkan Pengumuman Perubahan Jadwal Pendaftaran Panitia Pemungutan Suara Untuk Pemilihan Umum Tahun 2024 Nomor 739/PP.04.1-Pu/3312/2022 tanggal 31 Desember 2022 Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Peraturan Pengganti Undang-Undang Nomor 1 ‘Tahun 2022 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA PPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/Usia : Pekerjaan/Jabatan Alamat Tahun Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPS Kabupaten Wonogiri Kecamatan . 1 NOBEEN 10. ql 12, .... Kelurahan/Desa ...... setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; tidak menjadi anggota Partai Politik; tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); sehat secara rohani; bebas dari penyalahgunaan narkotika; tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPS KPU Kabupaten Wonogiri. Yang membuat pernyataan, Materai Rp10.000,-DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PPS ech KABUPATEN WONOGIRI KECAMATAN KELURAHAN .. 1. Nama 2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan* 3. Tempat Tgl Lahir/Usia 4. Pekerjaan/Jabatan 5. Alamat 6. Status Perkawinan a. Belum/Sudah/Pernah Kawin* . Tahun b. Nama Istri/Suami c. Jumlah Anak 1b eeseneven 7. Riwayat Pendidikan : Nama Sekolah Tahun Sekolah a. SD Tahun b. SMP Tahun c. SMA/SMK . Tahun d. Diploma . Tahun e. Sarjana . Tahun £. Magister eeeecsecads Tahun g. Doktor steeeee Tahun 8. Pengalam Pekerjaan : a. Khusus Kepemiluan . Tahun Tahun b. Non Kepemiluan 9. Karya Tulis/Publikasi : a. Khusus Kepemiluan . Tahun b. Non Kepemiluan . Tahun 10. Pengalaman Organisasi Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif . Tahun Tahun ‘Tahun TahunTahun 11. Lain-lain Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPS. Yang membuat pernyataan, Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan