Liberty Seguros INSCRIPCION DE CUENTAS PARA TRANSFERENCIAS Fecha: 2021-02-02 CNC eae ee ee ee (eee CX NIT CE PAS. (088273550 JHONATAN STEVEN MORALES GOMEZ. ee eT (para envio contirmacién del pago) ioe ene arlos.lopez@lbertycolombia.com Direccion de Correspondencia Ciudad de residencia i Peraira PCN jueva: Ot jodificacion: No. de Cuenta: OS401 Ahorros: x jorriente ntidad Financiera: Daviviend & EE nliendo que este es un servicio a través del cual aulorzo para que consignen a mi cuenta bancaria los pagos que se hayan briginado por diferentes conceptos a mi favor. Autorizo a la compatia (as) a que realice los pagos a través de transferencia electronica. Y a su vez que me informe sobre lo: pagos abonados en mi cuenta a través del correo registrado en el presente formato. Certifico que los datos aqui consignados son veridicos y autorizo a Liberty Seguros S.A, a ulilizar dicha informacién par fealzar giros a mi favor por diferentes conceptos. A si mismo me comprometo a comunicar cualquier cambio de la informaciér aqui consignada, sxonero a Liberty Seguros S.A, de toda responsabilidad dada por consignaciones efectuadas ylo dineros depositados e base en los datos aqui registrados TEN