_ 7 a iY Pia as a -—+ © , 2s - Ae ee Michael F. Zideessos Cirtirgicos Esqueleto Facial Segunda Edicao Edward_Bilis TH, DDS, Ms Michael F Zide, Dd iy Diretor Ass Hospital JTitulo em Inglés: Surgical Approaches to the Facial Skeleton Titulo em Portugués: Acessos Cinirgicos ao Bsqueleto Facial Autores: Edward Ellis 11 Michael F. Zide Traducdo. Carlos Henrique Bettoni Cruz de Castro ~ Cirurgiaodentista, Residencia em CBMF no “Centrinho" ~ HRACUSP - Mestrando em Patologia Bucal - FOB-USP; Professor da Faculdade de Odontologia da FEAD-Minas Revisto de Texto: Maria Ofélia da Costa Capa: Gilberto R. Salomao © Publicado por meio de contrato com Lippincott Williams & Wilkins, EUA © Livraria Santos Editora, 2006 Todos os direitos reservados & Livraria Editora Santos Com, Imp. Ltda, Nenhuma parte desta publicacdo pode ser reproduzica sem a permissao expressa do Editor. Indicacoes precisas, reacoes adversas,¢ tabela de dosagem para medicamentos sao fornecidas neste livro, mas € possivel que elas possam mudar. 0 leitor deve rever a informacao da embalagem dos fabricantes das medicacoes mencionadas. Os autores, editores, distribuidores nao sto responsiveis, por erros ou omissdes ou por quaisquer conseqiiéncias da aplicacao da informacao deste trabalho, endo dio garantia, expressa out implicita, com respeito aos contetidos da publicacio. Os autores, editores e distribuidores, fo assumem qualquer dano e/ou prejuizo a pessoas ou propriedades, provenientes desta publicacao. ISBN: 85-7288.599.4 - fn Dona Brig, 70! ~ ilo Maina s Oettrast Sto Palo — SP » Tels (11) $52-1200 = Fan (11) 5579-8774 AS Crrera “Editor E-mail: editorasantos @editorasantos.com.brPrefacio da Segunda Edicao vii Preficio da Primeira Edigao ix Preficio xi Agradecimentos da Segunda Edicio xiii Agradecimentos da Primeira Edicio xv Secdo 1: Principios Basicos do Acesso ao Esqueleto Facial 1 1 Prinefpios Basicos do Acesso ao Esqueleto Facial 3 Segao 2: Incisoes Periorbitais 7 2 Acessos Transcutaneos Através da Palgebra Inferior 9 3 Acessos Transconjuntivais 41 4 Acesso Superciliay Supra-orbital 65 5 Acesso Palpebral Superior 68 Acesso Coronal 79 6 Acesso Coronal 81 T Acessos as Masia ul 8 Acessal Vestibular Mandibular 137 Sec&o 5: Acessos Transfaciais para a ‘eotfiaglsst ‘ : 3 9 Acesso Submandibular 153, 10 Acesso Retromandibular 169 11 Acesso para Ritidectomia 185vl Secdo 6: Acessos para a Articulagio Temporomandibular 191 12 Acesso Pré-auricular 193 Secio 7: Abordagens Cirtrgicas para o Esqueleto Nasal 213 13 Acesso Externo (Aberto) 215 14 Acesso Endonasal 234 indice 247Principios Basicos do Acesso ao Esqueleto ¢ : Facial 5Principios Basicos do Acesso ao Esqueleto Facial A maximizagdo do sucesso na cirurgia de esqueleto depende do acesso adequado ¢ da sua exposicio. A cirungia do esqueleto € simplificada e executada prontamente quando as partes envolvidas so suficientemente expostas. Na cirurgia ortopédica, em especial aquelas do esqueleto apendicular, a regra basica é selecionar 0 acesso mais direto possivel ao oss0 subjacente, Por isso, ncisdes sio geralmente feitas muito préximas da drea de interesse, enquanto importantes vasos sangitineos nervos sio encolhidos. sso envolve pouca consideracao estética, porém permite ao cirurgido ortopédico uma grande margem de seguranca na localizacao, ditecdo e no comprimento da incisio. A cirurgia do esqueleto da face, entretanto, difere da cirurgia ortopédica geral por diversas maneiras. O primeiro fator na escolha do local da incisio nao é a conveniéncia cintngica, mas a estética facial. A face é visivel a todos e uma cicatriz exacerbada pode eriar uma deformidade estética, que pode tormarse um problema para o individuo, tanto quanto a razdo pela qual a cirurgia fora realizada, Consideragoes cosmeéticas sao criticas, considerando a énfase que muitas sociedades véem na aparéncia facial. Portanto, como veremos neste livro, todas as incisdes realizadas na face devem ser feitas em areas escondidas, as vezes distantes do esqueleto dsseo subjacente no qual a cirurgia esté sendo realizada. Por exemplo, incisées na cavidade bucal permite exposicdes excelentes da maioria do esqueleto facial, com uma cicatriz completamente oculta 0 segundo fator que diferencia a escolha do local de incisio na face das incisdes feitas em outros lugares diferentes do corpo é a presenca de mmisculos e nervos da expressio facial (VIL par de nervos cranianos), Os misculos so estruturas subcutaneas ¢ os ramos do nervo facial que 0s inervam podem ser traumatizados se as incisbes forem feitas no seu trajeto. Isso pode resultar em uma face “paralisada”, que nio é somente uma grave deformidade cosmética, mas também pode ter ramificacées funcionais importantes. Por exemplo, se a capacidade de fechar os olhos estiver perdida, 0 dano a cérnea poderd surgir, afetando @ visio. Portanto, a escolha da colocagéo das incisdes e a dissecacdo para expor o esqueleto da face podem garantir que danos a0 nervo facial sejam minimizados. Muitas dissecacies para expor 0 esqueleto necessitam de cuidados, inclusive com estimulacdo elétrica do nervo para identificéo e protegé-lo. Acessos usando incisdes na pele da face devem também levar em consideraco os miscullos da expressio facial. Isso 6 especialmente importante para acessos & érbita, onde o masculo orbicular do olho deve ser atravessado, O fechamento de algumas incisies também afeta os misculos da expressio facial. Assim, se a incisio vestibular na maxila for fechada sem reorientacdo adequada dos misculos perinasais, a base nasal ird se alargar. 0 terceiro fator na escolha do local para incisio facial € a presenca de muitos nervos sensoriais importantes existentes em muiltipas localizacdes do erdnio. Os tecidos moles da face tm muritas entradas sensoriais por unidade de atea, quando comparados com outros tecidos. moles do corpo, A perda dessa entrada sensorial pode ser um grande inconveniente para 0 individuo, Dessa maneira, as incisdes ¢ os acessos usados podem evitar lesdes nos nervos. sensitivos. Um exemplo é a dissecacio do nervo supraorbitirio do seu forame/suleo durante 6 acesso coronal. Outros importantes fatores sio a idade do paciente, as variagdes anatomicas e as exnectativas individuais, A idade do paciente ¢ importante por causa da possivel presenca de rugas que aparecem com o tempo. Rugas da pele servem como guias e oferecem ao cirurgiio a chance4 Secio 1: Principios Bisicos do Acesso a0 Esqueleto Facial Ge colocar as incisdes dentro ow paralela a elas. Tracos anatomicos Ginicos do individuo podem também facilitar ou prejudicar o local da incisdo. Por exemplo, laceragdes preexistentes podem ser usadas ou estendidas para melliorar a exposicao cirdrgica do esqueleio subjacente. A posiedo, a direcio e a profundidade da laceracdo sio varléveis importantes na determinacao de seu uso. A presenca de cicatrizes antigas também pode indicar a localizagao da incisio; a cicatriz antiga pode ser aberta ¢ usada para 0 acesso ao esqueleto. As vezes, uma cicatria antiga pode ndo se adequar a este uso e, até mesmo, motivar uma nova incisio, anulando-. A distribuicdo do cabelo pode também direcionar a posi¢ao das incisdes. Por exemplo, a incisio para o acesso coronal é determinada, principalmente, pela linha de contorno do couro cabeludo do paciente, Caracteristicas étnicas também tém importancia fundamental, se uma incisio seré colocada em uma drea bem visivel. Histéria ou propensto & cicatriz hipertréfica, formacao de queldide ¢ hiper ou hipopigmentaco podem alterar a decisio de como ou onde incisar. Os desejos e as expectativas do paciente devem sempre ser considerados na decisio sobre 6 local da incisio, Por exemplo, pacientes que necessitam repetidamente de tratamentos de ferimentos faciais podem nao se preocupar com acessos cutaneos locais para a regido nasorbito etmoidal, enguanto outros individuos podem ficar muito apreensivos sobre 2 localizagio das incis6es. Portanto, a escolha do acesso cirtirgico depende, parcialmente, do paciente, PRINCIPIOS DA LOCALIZACAO DA INCISAO Incisdes em dreas que néo so prontamente visiveis, como as localizadas dentro da cavidade bucal ou bem atrés da linha de contomo do couro cabeludo, no se tornam preacupacdes estéticas. Incisdes localizadas em superficies expostas da face, entretanto, devem seguir alguns principios bisicos para que a cicatriz seja a menos visivel. Tais principios sio resumidos no texto que se segue, Evitar Importantes Estruturas Neurovasculares Embora seja uma consideracio Ghia, evitar riscos anatémicos durante a localizagao das incisdes € somente uma consideracio secundétia na face. Pelo contrério, realizar incisdes em uma localizacéo cosmeticamente aceitivel supde prioridades. Importantes estruturas neurovasculares, encontradas durante a dissecacao, deve ser isoladas pela dissecagdo ao seu redor ou por através de retragdes. Usar tantas Incisées Quanto Necessarias Muitos cirurgides tendem a usar pequenas incisdes. Se os tecidos moles ao redor de uma pequena incisao sao tracionados para se obter exposicdo suficiente do esqueleto, o traumatismo adicional da retracdo pode ctiar uma cicatriz menos satisfatéria que aquela causada por uma incisio maior. Uma incisio maior, bem localizada, pode ser menos perceptivel que uma pequena incisto, que é erroneamente colocada ou que requer grandes retracdes. Uma grande incisio cicatriza tao répido quanto uma pequena. Posicionar a Inciséo Perpendicular 4 Superficie de Pele Sem Pélo Exceto em algumas regides muito especiticas, uma ineisto perpendicular & superficie da pele permite que as margens do ferimento sejam reaproximadas com exatidao, camada-por-camada. Incisées realizadas obliquamente 8 superficie da pele sio suscetiveis & necrose marginal e & sobreposicdo das margens durante 0 fechamento, Incisoes em tecido com pélo, portant devem ser paralelas 4 direcio dos pélos, para que menor quantidade de folfculos sofra transecca Uma incisio obliqua requer um fechamento mais meticuloso devido a tendéncia de as margens, se sobreporem durante a sutura, Suturas subcuténeas podem ser colocadas mais profundamente para se evitar necrose de uma margem obliquaCapitulo 1: Principios Basicos do Acesso ao Esqueleto Facial 5 Posicionar a Incisao em Linhas de Minima Tensao As linhas de minima tensio, também chamadas de linkas de tensdo culdneas relaxadas, sto o resultado da adaptacdo da pele & fungao e também estio relacionadas 4 natureza elistica da derme subjacente (ver Figura 1.1). As contragies cronicas e intermitentes dos musculos da expresso facial criam pregas na pele da face, Estas pregas tornam-se mais visiveis e diminuidas com a idade. Por exemplo, as linhas das rugas supra-orbitais e as linhas transversais da testa sip causadas pela contragao dos miisculos frontais, que estao inseridos na parte inferior da pele da testa. Nas palpebras superiores, muitos feixes finos de fibras da aponeurose elevadora terminam na derme da pele ¢ ao longo do tarso para formarem a prega supratarsal. Insercoes similares na pilpebra inferior criam linhas horizontais finas, que s8o acentuadas pela contracio circunferencial do misculo orbicular do olho, Figura 1.1 Linhas de minima tensio (linhas de tensdo cutdneas relaxadas) sio visiveis na face envelhecida. Estas linhas ou sulcos sto uma boa escotha para a localizacao da inciséo, jé que as cicatrizes resultantes serio imperceptiveis.Segdo 1: Prineipios Basicos do Acesso a0 Esqueleto Facial Incisdes devem ser feitas nas linhas de minima tensio. Incisdes nestas linhas ou sulcos ow paralelas a elas se tornarao imperceptiveis se forem fechadas cuidadosamente, Qualquer incisio ou parte de uma inciséo que cruze tais sulcos, entretanto, sera bastante visivel. Procurar Outros Locais Favoraveis para o Local de Incisio Se a incisao nao puder ser feita dentro das linhas de minima tensio, elas podem ser realizadas, indiferentemente, dentro de uma cavidade, como a boca, o nariz ou as pélpebras; dentro de ‘reas contendo pélos ou localizagoes que possam ser cobertas por estes; ou ainda na juneo de dois pontos de referéncia anatomicos, tais como as unidades estéticas da face,\ Secdo 2 Incisdées Periorbitais Uma série-padrao de incisbes deve ser usada extensivamente para acesso das bordas orbitais medial, lateral ¢ inierior. Incis6es feitas adequadamente oferecem acesso com minima morbidade e cicatriz. Os acessos mais comumente usados sao aqueles feitos na superficie externa da palpebra inferior, na parte conjuntival da palpebra inferior, na pele lateral da sobrancelha e na pele da palpebra superior. Esta segao descreve estes acessos. Outros acessos periorbitais existem e podem ser utilizados. Laceragées preexistentes de 2 cm ou mais podem também ser usadas ou estendidas para acessar a éibita.Acessos Transcutaneos Através da Palpebra Inferior Acessos através da parte externa da pélpebra inferior oferecem étima exposicao para a borda orbital inferior, o soalho da érbita e a porcio inferior da borda e parede medial da érbita. Muitos nomes slo dados a esses acessos na literatura (p. ex. blefaroplastia, subciliar, inferior ou meia pilpebra, subtarsal, borda infraorbital), baseados, primariamente, na posicdo da incistio na pele da pélpebra inferior. Devido aos sulcos naturais da pele na palpebra inferior e a fimura da pele da palpebra, cicatrizes tornam-se imperceptiveis com o tempo e no formam queldides. As incisdes. infraorbitais, portanto, sio de algum modo quase sempre perceptiveis (ver Figura 2.1). Figura 2.1 Fotografia mostrando pobre resultado cosmético do uso de uma incisio infraorbital.Incisdes colocadas neste nivel freqdentemente tem comprometimento durante a cicatrizagao por duas razbes: (a) a cextensio lateral da incisio geralmente cruza as linhas de descanso de minima tensio (pontilhado) que ‘causam o alargamento da cicatriz (setas) e(b) a incisdo estd na porgdo mais espessa da pele da bochecha ‘em vez de na pele fina da pélpebr.10 Segio 2: Incisdes Periorbitais ANATOMIA CIRURGICA Palpebra Inferior Em uma seccdo sagital, a palpebra inferior (1) consiste, no minimo, de quatro camadas distintas: a pele e tecido subeutineo, o miisculo orbicular do olho, o tarso (4 a5 mm superior & palpebra) ow septa orbital e a conjuntiva (ver Figura 2.2). Figura 2.2 Seccio sasital através da drbita ¢ do globo ocular. C, conjuntiva palpebral: Ol, masculo ‘obliquo inferior; RI, misculo reto inferior; 00, musculo orbicular do olho; SO, septo orbital P, periésteo/ peridrbita; PT, placa tarsalCapitulo 2: Acessos Transcuténeos Através da Pélpebra Inferior u Pele A pele é a camada mais externa e constituise da epiderme e uma derme muito fina. A pele das plpebras éa mais fina do corpo e tem muitas fibras elisticas, permitindo que sejam estiradas durante a dissecaco e retracdo, Bla é unida frouxamente ao misculo subjacente; entretanto, a0, contrdrio de muitas areas da face, importantes quantidades de fluidos podem acumularse relativamente no espaco subcutaneo, neste tecido conjuntivo frouxo. A pele obtém seu suprimento sangitineo dos vasos sangiiineos subjacentes que perfuram os masculos (ver texto subseqtiente}. Misculo 0 misculo orbicular do olho, o esfincter das pélpebras, repousa subjacente ¢ aderido a pele (ver Figura 2.3), Esse misculo circunda completamente a fissura palpebral e se estende sobre 0 esqueleto da drbita. Ele pode, portanto, ser dividido em parte orbital e palpebral (ver Figura 2.4), A parte palpebral pode ser subdividida, ainda, em prétarsal (isto 6, do miisculo superficial as placas tarsais) e préseptal (isto é do misculo superficial 20 septo orbital). A parte palpebral do musculo orbicular do olho é muito fina em um corte seccional, especialmente na juno das partes prétarsal e préseptal. A parte orbital do mesculo orbicular do olho origina-se medialmente nos ossos da borda média da drbita e no ligamento palpebral medial. As fibras periféricas estendemse através da palpebra sobre a borda orbital em uma série de voltas concentricas, ¢ as mais centrais formam anéis quase completos. Na pilpebra inferior, a parte orbital estendese abaixo da borda orbital inferior em diregao & bochecha e cobre a origem dos iisculos levantadores do lbio superior e da asa nasal. A parte orbital do misculo orbicular do olho é responsivel pelo fechamento firme do lho. ‘A parte préseptal do musculo orbicular do olho originase do ligamento palpebral medial e do diafragma lacrimal, e passa através da pélpebra como uma série de meia-elipses, encontrando- se no ligamento palpebral lateral. Os misculos pré:tarsal superior e inferior contribuem para a formacdo do ligamento palpebral lateral, que se estende aproximadamente 7 mm antes de se inserir no tubérculo orbital lateral. Medialmente, eles se unem para formar o ligamento palpebral medial, que se insere na borda orbital medial, na crista lacrimal anterior e nos ossos nasais. A Figura 2.3 Dissecacio anatomica das fibras do musculo orbicular do olho. Note a espessura maxima, neste espécime mais velho.2 Seco 2: Incisdes Periorbitais ag ORBITAL > PRE-SEPTAL- TARSAL --PALPEBRAL Figura 2.4 Partes palpebral e orbital do mdsculo orbicular do olho. A parte palpebral esté dividida nas fibras em frente ao tarso (parte prétarsal) e aquelas em frente ao seplo orbital (parte pré-septal) Figura 2.5 Dissecacdo anatomiea do septo orbital na pélpebra inferior. Note a espessura nesse espécime dose.Capitulo 2: Acessos Transcutineos Através da Pilpebra Inferior 2B parte palpebral do miisculo orbicular do olho funciona para fechi+lo sem esforco, como no piscar. Ela também funciona para manter o contato entre a pilpebra inferior e © globo ocular. 0 mésculo orbicular do olho é inervado lateralmente por ramos do nervo facial que entram pelo masculo em sua superficie mais profunda, O suprimento sangiiineo para o misculo orbicular do olho vem de tributdrias da artéria facial externa que se origina de ramos profundos da artéria oftalmica, Estes ramos arteriais da arcada marginal, cruzando entre a placa tarsal e os mésculos, dao origem a ramos que perfuram todo 0 mtisculo, o septo orbital e a placa tarsal Septo Orbital/Tarso O septo orbital é um diafragma fascial entre os contetidos da 6rbita e a face superficial (Piguras 2.1 e 2.5) Ele 6 geralmente mais denso lateral que medialmente, mas varia consideravelmente em espessura de um individuo para outro, reduzindo-se com o passar da idade, e permitindo que 0 coxim adiposo orbital se exteriorize para a face. O septo orbital é uma extensao fascial do peridsteo dos ossos da face e da drbita. Ele se origina 20 longo da borda orbital para além de sua extensio. Léteroinferiormente, entretanto, ele se origina do peridsteo, |1a2 mm abaixo da borda da érbita, Portanto, € necessétio dissecar poucos milimetros lateral ¢/ u inferiormente da borda orbital antes de incisar 0 peridsteo, prevenindo, dessa maneira, que & incisao seja feita através do septo orbital. 0 septo orbital da pilpebra inferior insere-se dentro da margem inferior do tarso inferior. A placa tarsal da pélpebra inferior é uma estrutura fibrocartilaginosa to fina e flexivel que dé forma e suporte & pélpebra inferior (ver Figuras 2.64 e B). A margem do tarso que esta adjacente € extremidade livre da palpebra é paralela & fissura palpebral, enquanto a borda mais profunda B Figura 2.6 A: Superfcie das placas tarsais e tenddes palpebrais (olho esquerdo). Note a diferenca no tamanho entre as placas tarsais superior ¢ inferior. B: Supericie posterior das placas tarsais e tendies palpebrais (olho esquerdo), Note as glindulas de Meibomian, arranjadas verticalmente,visveis através da conjuntiva fina.4 ‘Segdo 2: Incisbes Periorbitais (inferior) € curvada de tal modo, que 0 tarso adquire um formato seminular, Ele também & ceurvado para se molar superficie mais externa do globo ocular. O tarso inferior, aproximadamente de 42.5 mm, € metade da altura do tarso superior (aproximadamente 10 mm). As glandulas tarsais, encaixadas entre as camadas de fibrocartilagem na pélpebra inferior, sio menores que aquelas da pélpebra superior e saem na mangem da pélpebra, préxima aos foliculos dos cilios. Os Gilios so suportados por suas raizes, que sto unidas por tecido fibroso & placa tarsal € no & porcio anterior do musculo orbicular do olho, Lateralmente, a placa tarsal torna.se uma faixa adiacente & estrutura correlativa da palpebra superior, formando 0 tendio palpebral lateral Medialmente, a placa tarsal também se tornafibrosa e abriga o canalicul lacrimal inferior posterior, quando ele se torna o tendao palpebral medial. Dentro das placas tarsais esti incrustadas grandes glindulas sebiceas chamadas de tarsais, ou glandulas de Meibomian, das quais ductos podem ser vistos a0 longo de toda a margem palpebral, Uma linha acinzentada ou um leve suleo, que as vezes & visivel entre 0s cilios e as aberturas das glandulas tarsais, representa a unido de duas porgoes fundamentais da palpebra de um lado, a pele e © misculo (a camada de glandulas tarsais intimamente amontoadas}, e de outro, a conjuntiva, Esta juncao indica o plano ao longo do qual a palpebra pode ser separada em partes anterior e posterior, com minima cicatiz Conjuntiva Palpebral A conjuntiva que limita a superficie mais interna das palpebras é chamada de conjuntiva palpebral (Figura 2.2). Ela adere firmemente a placa tarsal e, como se estende inferiormente em direcdo a0 {6rnix conjuntival, tornase mais frouxamente aderida, No férnix conjuntival inferior, a conjuntiva estende-e ininterruptamente para o globo ocular, para se tornat ‘ conjuntiva bulbar. Tendao Palpebral Lateral 0 tendo palpebral lateral, ligamento ox rafe, como é freqiientemente chamado, é uma extensio fibrosa das placas tarsais em direcdo & borda orbital (ver Figura 2.7), Como é visto no tendao palpebral medial, o tendo palpebral lateral tem um componente superficial e um profundo. A base do complexo ligamentoso tem o formato de “Y” e esta ligado ao angulo externo dos dois tarsos (ver Figura 2.8). As duas divisées divergem dos tarsos e o componente superficial estende- se lateralmente mais abaixo ou entremeado com o masculo orbicular do olho. Ele continua Tateralmente a borda da érbita e inserese no peridsteo sobreposto & borda orbital lateral, € @ fascia do temporal, mais lateral & borda orbital. Um ramo superficial unese com o peridsteo temporal sobre a borda orbital lateral. 0 componente mais forte e grosso do tendo palpebral lateral caminha postterolateralmente, inserindose no peridsteo do tubérculo orbital do zigoma, aproximadamente de 3 a 4 mm posterior borda da drbita, O espago entre os dois feixes do tendao palpebral lateral & preenchido por tecido conjuntivo frouxo, Tendao Palpebral Medial 0 tendéo palpebral medial esté fixado ao osso medial da drbita pelos componentes superficial e profundo que se ligam as cristas lacrimais posterior e anterior (ver Figuras 2.8 ¢ 2.9} (2.3). O tendao palpebral medial origina-se na borda nasal do tarso inferior e superior, onde os miisculos préseplais dividem em cabeca superficial e profunda (4). Os orificios lacrimais esto localizados aqui. Portanto, os canaliculos lacrimais das margens das palpebras superior e inferior estendem se da borda medial dos tarsos em ditegio ¢ para tras do palpebral medial anterior, Continuando ‘medialmente, o tendo abre-se em leque para se inserir dentro da crista lacrimal anterior além do processo frontal da maxila, A crista lactimal anterior, que estd de 2 a 3 mm medial ao dpice palpebral, protege o saco lacrimal. Portanto, uma incisdo mais distante que 3 mm do canto perde ambos, o canaliculo e 0 saco,Capitulo 2: Acessos Transcutdneos Através da Pélpebra Inferior 15 Figura 2.7 Dissecacdo anatmica da parte profunda do tendio palpebral lateral. Note que ele se liga posterior & borda orbital Figura 2.8 Complexos do tendio palpebral lateral ¢ medial. Note que a extremidade anterior do tendo palpebral medial (EA TCM) e a extvemidade posterior do tendo palpebral lateral (EP TCL) sio mais ‘espessas. A parte anterior espessa do tendao palpebral medial une-se & crsta lacrimal anterior da maxila €¢20 processo frontal da masila. O EP TMC mais fino liga-se ao longo da crista lacrimal posterior do osso lacrimal. 0 EP TCL grosso ligase ao tubérculo orbital (Whitnall) do zigoma, de 3.a 4 mm posterior & borda, “orbital lateral. As fibras anteriores mais finas caminfam lateralmente para se juntarem 2s fibras do miisculo ‘orbicular do olho ¢ o periésteo da borda orbital lateral6 Segio 2: Incistes Periorbitais Figura 2.9 Espécime anatomico mostrando os componentes anterior ¢ posterior do complexo do tendao palpebral medial. EA TPM, extremidade anterior do tendao palpebral medial: CLA, ersta lacrimal anterior; SL, saco lacrimal; EP TPM, extremidade posterior do tendo palpebral medial: CLP, crsta lacrimal posterior. 1s Figura 2.10 Dissecacio anatémica do soalho orbital, bordas orbital inferior e lateral. FOI, fissura orbital inferior apés a incisio dos contetdos; NIO, nerve infraorbital no canal/suleo descoberto; NZF, nerve igomaticofacal; NZT, nervo zigomaticotemporal.TECNICA TECNICA PARA 0 ACESSO SUBCILIAR Capitulo 2: Acessos Transcutaneos Através da Pélpebra Inferior ra 0 segmento horizontal anterior € 0 componente mais resistente do complexo do tendo palpebral medial e esté ligado mais firmemente & crista lacrimal anterior. Un ramo posterior ‘mais fino insere-se internamente na crista lacrimal posterior e age para manter as pilpebras em ‘uma postura tangencial ao globo ocular. O vetor resultante de todas as insergées sugere que a ressuspensio de todo o complexo, seguinte a sua distupeao, deve ser posterior e superior a crista lacrimal anterior. Sulco Infra-Orbital 0 feixe vasculonervoso infraorbital entra posteriormente na érbita através da fissura orbital inferior e vai quase, que em linha reta, em direcdo anterior, para o forame infra-orbital do assoalho de brbita (ver Fig. 2.10). Mais anteriormente, o sulco infra-orbitdrio esta geralmente coberto por uma fina camada de oss0, formando o canal infra-orbital, que leva o feixe vasculonervoso através do forame infraorbital até as estruturas superficiais da face. Os nervos alveolares superiores separam-se do nervo infra~orbital, a uma profundidade de 5 a 25 mm, dentro do canal infra- orbital, e dé a sensibilidade aos dentes maxilares e & gengiva Diversas incisdes externas da palpebra inferior que permitem acessar a borda infraorbital € 0 assoalho de orbita tém sido descritas. A diferenga mais importante entre essas incisbes é o nivel ‘em que elas sao colocadas na pele da palpebra e o misculo é divulcionado para expor o septo da érbita/peridsteo, Cada incisio tem vantagens ¢ desvantagens. Os dois acessos € uma modificacao sto descritos no texto que se segue. O primeiro € mais comumente denominado de incisdo subeiliar, também conhecida como infraciliar ou incisdo para Blefaroplastia. Essa incisdo é realizada bem abaixo dos cilios da palpebra. As vantagens dessa incisio sio a cicatriz imperceptivel e a facilidade de extensio lateral para a exposicéo de toda a borda lateral da drbita. O segundo acesso é geralmente conhecido como sublarsal, também conhecido como palpebra média ou ainda acesso das rugas da pele, porque sua incisio é feita ‘mais abaixo que no acesso subciliar, freqiientemente de 4 a7 mm abaixo da margem palpebral. 0 aacesso subciliar sera mostrado com grande énfase. O acesso suibtarsal sera diferenciado do acesso subciliar, Além dessas abordagens, uma modificacéo do acesso subciliar, que pode fornecer acesso para toda a borda lateral e parede interna da drbita, seré também ilustrada. A incisao da pele ¢ fita bem abaixo dos cilios. Tres vias ciirgicas estao disponiveis para acessar a borda orbital - a dissecacio do “retalho de pele”, a dissecacio do retalho “pelesmiisculo” e a dissecacio por “etapas”, Resumidamente, o “retalho de pele” envolve a dissecagao da fina pele palpebral da incisto suibciliar, abaixo do nivel da borda orbital. Subseqtientemente, o orbicular do olho € 0 periésteo sao incisados bem abaixo da borda orbital. 0 retalho “pelemasculo” continua através de ambos, a pele e 0 misculo prétarsal, diretamente acima da placa tarsal infeviot, ¢ disseca abaixo do septo orbital, em direcdo & borda da drbita, na qual, uma incisio & feta sobre 0 peridsteo do oss0. A dissecacdo por “etapas” € tecnicamente mais facile elimina a complicacao comum associada aos outros dois métodos, a saber, a botoeira* septal ou de pele, escurecimento da pele, ectrdpio e, ocasionalmente, entrépio, A dissecacdo por “etapas” preserva as fibras prétarsais do orbicular do olho, limitando, desse modo, a formagao de cicatriz na mangem palpebral e mantendo a posigao da palpebra e seu contato com o globo ocular. “Contragio de um orifico até aleangar uma fenda,18 Seqdo 2: Incisses. Periorbitais > Passo 1. Protecéo do Globo Proteger da cérnea durante procedimentos cinirgicos ao redor da érbita pode reduzir lesoes oculares. Se a cirurgia ¢ reafizada na pele ao lado das palpebras para acessar a borda orbital e/ ‘ou soalho da érbita, uma tarsorrafia tempordria ou uma concha escleral podem ser titeis. Estas sio removidas no término do ato civdrgico (ver Figuras 2.1] e 2.12). Figura 2.11 Localzacio da sutura de tarsorrafia. A: Uma sutura com fo de seda 40 ¢ passada pela pele 4a pdlpebra superior e diigida através da linha cinza da margem da pélpebra superior. Dois métodos, podem ser usados para colocar a sutura de tarsorrafia através da pélpebra inferior. B: A sutura é passada por dentro e por fora da linha cinza em uma tinica passada sem sair pela pele. A sutura deve ser passada profundamente o sufiiente para se obter uma boa pega do taso inferior, impedindo de se partt: Ce Um método alternativa & usar uma sutura de enicheio horizontal, na qual a agulha é passada da parte superior da pélpebra inferior (linha cinea) para fora da pele e votada novamente. & passada final da sutura € através da linha cinza da palpebra superior, saindo da pele, Em qualquer uma das enicas conseguese bom resultado.Capitulo 2: Acessos Transcutaneos Através da Pélpebra Inferior Figura 2.11 (continuaedo) | Figura 2.12 A: ) sutura da tarsorrafia nio deve ser presa firmemente, mas deve ser deixada com um espaco entre o né e a pele da pilpebra superior, ja que pode ser necesséria uma leve abertura da fissura palpebral durante ¢ cirurgia para examinar o olho e/ou para realizar testes de ducgao forcada (B).C: Uma pinga hemostitiea pode ser usada para segurar a sulura da tarsorrafia para aplicar tragao a pilpebra inferior durante a incisio e a dissecacdo. 192 Seco 2 Incisdes.Periorbitais > Passo 2. Identificagao e Marcacao da Linha de Incisao A inciso para 0 acesso subciliar & feita, aproximadamente, 2 mm abaixo dos cilios, por toda a extensio do comprimento da palpebva (ver Figura 2.134). Avincisia pode serestendidalateralmente por, aproximadamente, 2 cm além do canto lateral, sem dano ao ramo do temporal anterior do, nneryo facial (que cruza 0 arco zigomittico a 3 cm do canto), preferivelmente em uma ruga natural ‘Se uma ruga natural da pele nao estiver Gbvia, em geral, a extensao pode ser feita em linha reta lateral ou ligeiramente nfero-lateral. Figura 2.19 Incisio subsiliar sendo relizada. A: A incisio est, aproximadamente, 2 mm abaixo dos clos @ ~ pode ser estendida lateralmente tanto quanto necessirio (inka corvida mais alto). &flta somente través da pele. B: Um elevador de Freer ou uma haste com pontas de algodio pode ser usado para elevar os cflios inferiores impedindo que eles sofram danos durante a incisio.Capitulo 2; Acessos Transcutineos Através da Palpebra Inferior 21 > Passo 3. Vasoconstri¢ao Idealmente, a linha de incisdo ¢ desenhada antes da infiltragao de um vasoconstritor. Os tecidos distorcem apés a infiltragdo e uma ruga perceptivel pode desaparecer apés a infiltracio. Se a palpebra estiver inchada e as rugas apagadas, uma injegio de hialuronidase (150 U) misturada ‘em 30 ml de anestésico local com vasoconstritor poderd ser considerada. Solugdes de epinefrina diluida nao apenas ajudam na hemostasia, mas também podem separar os planos teciduais antes da incisdo, facilitando, assim, a ineisao de pélpebras muito finas. > Passo 4. Incisio da Pele {A profundidade da incisto inicial é através apenas da pele. 0 missculo subjacente deve estar visivel quando a pele ¢ incisada completamente (ver Figuras 2.134 e B). > Passo 5. Dissecagao Subcutanea Dissecacio subcutanea em diregdo & borda inferior da érbita continua por poucos milimetros usando dissecacdo cortante com um bisturi ou tesoura. 0 tecido deve ser tracionado “para cima” em vez de esticado “para baixo”, para se evitar as deiscéncias (ver Figuras 2.14 e 2.15). A sutura da tarsorvafia é usada para retrair a pélpebra inferior superiormente para ajudar na dissecaca0. A pele deve ser senarada da parte prétarsal do misculo orbicular do olho ao longo de toda a extensio da incisto, Aprosimadamente 4 a 6 mm de dissecagio subcutanea é adequada, Figura 2.14 A: Dissecagao subcutinea da pele, deivando a parte prétarsal do mésculo orbicular unida 20 tarso, B ¢ C: Disseeagdo entre 4 ¢ 6 mm inferiormente a esse plano é adequada,2 Segio 2: Incisdes Periorbitais Figura 2.15 Plano sagital através da Grbita e do globo demonstrando a dissecagdo subcutanea da marge palpebralCapitulo 2; Acessos Transcutaneos Através da Pilpebra Inferior 3 Figura 2.16 Ae B: Uso de tesoura para dissecar através do masculo orbicular do allo sobre a borda “orbital lateral para a identificacdo do peridste. > Passo 6. Dissecacdo Suborbicular ‘Tesoura com pontas levemente rombas sto usadas para dissecar através do miisculo orbicular do olho (pela divulsio, em amplitude, na direcaa do muisculo) até 0 peridsteo da borda lateral da orbita (ver Figuras 2.164 eB), Inicialmente, o muisculo é dissecado sobre a borda éssea porque esta dtea € sempre anterior ao septo orbital. Dissecacio supraperiosteal limitada nesse plano submuscular, sobre a margem anterior da borda infra-orbital, produz uma cavidade perfeita para uma dissecacdo superficial direta até o septo orbital. Tesoura é usada para divulsionar em direcao superior a esta cavidade, dentro da palpebra inferior, com a ponta superior da tesoura diretamente abaixo da “passagem” da ineisdo e a ponta inferior sobre a borda orbital (ver Figuras 2.17 e 2.18). Neste plano, entre o misculo orbicular do otho eo septo orbital, a convexidade da tesoura curva esta virada para fora, Figura 2.17 Ae B: Disseeacio entre » misculo orbicular do olho e o septo orbital. A dissecacao deve ‘estenderse completamente 20 longo da borda orbital e superiormente até o nivel da dssecagao subcutanea,a Segio 2: Incisoes Periorbitais, Figura 2.18 Plano sagital através da drbita mostrando o nivel ¢ a extensio da dissecacio, Note a ponte do miisculo otbicular do olho permanecendo entre os ellis da palpebra e o retalho pelemisculo, > Passo 7. Inciséo entre as Partes Pré-Tarsal e Pré-Septal do Musculo Orbicular do Olho Uma parte do mtisculo orbicular do olho continuara unida, estendendo-se da placa tarsal ao retalho pele masculo, que fora apenas elevado do septo orbital (ver Figura 2.19). Esse mésculo é, agora, incisado com tesoura colocadas inferiormente ao nivel da inciséo inicial da pele (ver Figura 2.20)Capitulo 2: Acessus Transeutaneos Através da Pélpebra Inferior 2% Figura 2.20 Plano sagital através da 6rbita mostrando a incisio da ponte do masculo orbicular do olhe.Seeio 2: Incisoes Periorbitais c. Figura 2.21 A: Retrayio do relalho na preparacio para a incisio do peridsteo. Note que o septo orbital est intaeto, B: Incisio através do periésteo ao longo da maxla anterior, 3a 4 mum inferior & borda infraorbital Note que o misculo prétarsal est, ainda, aerido ao tarso inferior e ao septo orbital, restingindo o coxim “orbital de adentrarse para o campo cirdrgico (C). > Passo 8. Incisdo Periosteal Uma vez que o retalho pele-mtisculo é elevado da palpebra inferior, ele pode ser retraido inferiormente, estendendo-se abaixo da borda lateral da drbita (ver Figura 2.214). Se 0 septo orbital nfo for afetado, a placa tarsal abaixo dele podera ser visivel com a parte prétarsal do musculo orbicular do olho ainda unida e com 0 septo orbital abaixo estendendo-se & borda infra- orbital. Uma incisio pode ser realizada com bisturi através do peridsteo na superficie anterior da maxila e zigoma, 3a 4 mm abaixo ou lateralmente a borda lateral da érbita (ver Figuras 2.21B e C). A incisdo através do peridsteo neste nivel evita a insercdo do septo orbital ao longo da borda orbital. O nervo infraorbital esta aproximadamente de 5 a 7 mm inferior & borda da orbita e deve _ser evitado quando a incisio periosteal é feita, > Passo 9. Dissecacao Subperiosteal da Maxila Anterior e/ou Orbita A ponta cortante do elevador de peridsteo é tracionada através de toda a extensio da incisio periosteal para separar as margens incisadas. Elevadores de peridsteo sao entdo usados para deslocar 0 peridsteo do esqueleto dsseo subjacente, ao longo da superficie anterior da mavila e zigoma e dentro da érbita. A borda inferior da orbita esta acima do nivel do soalho orbital e bem detras dele. Apés o peridsteo da borda infra-orbital ser elevado (ver Figura 2.22A), o elevador é posicionado verticalmente, promovendo o descolamento inferior e, depois, 0 quanto ele alcancar em direcdo posterior, até atingir, mais ou menos, o primeiro centimetro (ver Figuras 2.224, B, C « D)-duorigemn:dssenido misoulosob iin le ial oginica mieculo asda cue na anENiTFigura 2.22 A: Elevagio do peridsteo sobre o topo da borda infre-orbital.llustragdes frontal (B) e sagital (C) mostrando uissecacao subperiosteal da maxila anterior € do soalho orbital. Note que o elevador do peridstco, entrando pela drbita, esté colocado quase verticalmente (D) quando a dissecagio € realizada attds ds borda. Na regio anterior, 0 soalho da Grbit esta a um nivel inferior daquele da crsta da borda, necessitando de dissecagao inferiormente por trés da crsta da borda.Secdo 2: Incisoes Periorbitais 0 fia Figura 2.22 (continuagio)Capitulo 2: Acessos ‘Transcutdneos Através da Pilpebra Inferior 29 Figura 2.23 Dissecacao anatdmica mostrando a posieso do misculo obliquo inferior (*. Ele ndo deve ser visualizado diretamente se permanece no plano subperiosteal, jé que sua origem serd descolada do soalho ‘orbital junto com o peridsteo. ‘Gerseumipice) seri descolada durante a dissecacio. © misculo origina-se no soalho da 6 média exatamente posterior & borda orbital, lateral & abertura do canal nasolacrimal, e pode ‘também originar-se parcialmente da féscia lacrimal sobre o saco lacrimal (ver Figura 2.23). Durante a dissecacio,afissura orbital inferior é encontrada com facilidade. O peridsteo da Grbita (peridrbita) estendese inferiormente para a fissura, Quando indicado sua exposicto, 0 contetido da fissura orbital inferior pode ser seguramente incisado apés cauterizacao bipolar (ver Figuras 2.244 eB). Aretracdo superior do contetido orbital expée o soalho e as paredes orbitais, bem como a maxilla anterior (ver Figura 2.25). Figura 2.24 A: Dissecacio anatomica mostrando incisio através do contevido da fissura orbital inferior para facilitar a dissecacio orbital. Estes tecidos devem ser primeiro cauterizados com eletrocoagulacdo bipolar, para evitar sangramento quando incisados. B: Dissecacdo anatomica mostyando aumento da exposigio da “rbita apés a incsdo do contetido da fissura orbital inferior.Secio 2: Incistes Periorbitais Figura 2.25 Orbita interna apds a uissecacdo. > Passo 10. Fechamento 0 fechamento € geralmente realizado em duas camadas: o peridsteo @ a pele iver Figura 2.254). Suturas reabsorviveis periosteais garantem que os tecidos moles deslocados da superiicie anterior da maxila e zigoma sejam reposicionados anatomicamente (ver Figura 2.26B),SuturasMmomisculo deslocadonexcessivamentersobremamproeminenciazigomdtica. Suturas reabsorviveis podem ser colocadas lateralmente, onde © mésculo orbicular do olho incisado & mais espesso (ver Figura 2.27) Um fio ndo-reabosorvivel 640 ou de répida reabsorcio é, entéo, utilizado ao longo da margem. de pele. > Passo 11. Sutura Suspenséria para a Palpebra Inferior Alguma incisio ou laceragio usada para se ter acesso a borda infra-orbital ou ao soalho da érbita podem encurtar a palpebra inferior verticalmente durante 0 processo de cicatrizacéo, Cicatriz septal ou de pele podem ser neutralizadas pela sustentagdo superior da palpebra inferior apés a cirurgia, por varios dias ou até que o edema intenso tenha sido resolvido. O método mais simples € a realizacdo de uma sutura através da linha cinza da palpebra inferior, a qual é fixada a testa (ver Figura 2.28). [sso levanta e sustenia a palpebra inferior em uma posicao alongada, enguanto edema palpebral se dissipa. Para se eliminar o relaxamento da sutura durante a movimentagdo funcional posoperatéria da fronte, uma primeira camada de fita adesiva é aplicada ® pele. A sutura é posicionada sobre a primeira camada e uma segunda fita é aplicada sobre a primeira, A sutura é cruzada sobre esta segunda fita ¢ uma terceira tira de fita é aplicada sobre a sutura e as outras dus tiras. A visio pode ser constatada pela abertura da pilpebra superior. Toda a superficie anterior do lobo pode ser examinada pela simples remogio da fita da fronte e abertura de ambas as pélpebtas.Capitulo 2: Acessos Transcutaneos Através da Palpebra Inferior a B Figura 2.26 Ae B: Fechamento do peridsteo com suturas intertompidas reabsorviveis. Figura 2.27 Fechamento com suture continua ndoreabsorvivel 64.32 Segio 2: Incisdes Periorbitais D Figura 2.28 Sutura suspenséria da pilpebra inferior colocada ao término da cirurgia. A sutura € colocada através da linha cinza da palpebra inferior, dentro do tarso, e, entao, sai pela linha cinza, aproximadamente, a 5 ‘min do ponto onde ela entrou (A), E importante envolver alguma parte da placa tarsal para evitar que a sutura seja arrancada, Esta € presa & testa da maneira mostrada para conseguir uma suspensao mais firme (B e C). A sulura de suspensao nao compromete a pélpebra superior, deixandoa livre para permitir o exame do olho (D). TECNICA PARA 0 ACESSO SUBTARSAL A abordagem para o acesso subtarsal apresenta muitas das mesmas manobras descritas para 0 acesso subciiar, tais como protegao do globo, vasoconstrigao e dissecacdo da drbita. Somente os Pontos mais salientes, aqueles diferentes dos ji descritos para o acesso subciliar, serio apresentados aqui. Identificagéo e Marcagao da Linha de Incisio A incisdo da pele para o acesso subtarsal é, aproximadamente, no nivel da margem inferior do larso inferior, na prega subtarsal. Na pratica, entretanto, ela é realizada em uma ruga natural da pele, no meio da palpebra inferior (ver Figura 2.29). Embora a cicatriz final nessa localizacioCapitulo 2: Acessos Transcutaneos Através da Pélpebra Inferior 33 Figura 2.29 Linhas de tensio da pele em repouso ao redor das palpebras. Algumas dessas linhas de tensio podem ser escolhidas para a colocagdo da incisdo, ou uma incisio pode ser feta paralela a elas. possa ser ligeiramente mais perceptive! que a incisdo subciliar,acompanhamentos clinicos revelam menor incidéncia de aparecimento da esclera e ectrépio com essa abordagem (5,6). As rugas da pele em volta da drbita devem ser avaliadas cuidadosamente (ver Figura 2.3). Se «6 tecido estiver edemaciado, a pele da érbita contralateral pode ser usada para avaliar e para servir como guia da direcdo das rugas. Geralmente, as pontas das rugas distanciam-se inferiormente ‘quando se estendem lateralmente (ver Figura 2.29), Se o acesso para o soalho e borda inferior da “Srbita & tudo que se necessita, a incisio subtarsal ¢ satisfatéria e resultard em uma cicatriz imperceptivel. A extenséo da incisto da palpebra média segue a ruga natural e nunca deve desviar se superiormente em direcio & margem palpebral A linha de incisdo é feita antes da infiltragao de um vasoconstritor (ver ira 2. 308). Inciséo da Pele Aincisdo inicial€ feita através da pele e do misculo, em direcao & profundidade do septo orbital (ver Figuras 230€ e D). A inciséo estendese lateralmente, passando pelo asso da borda orbital lateral. O retalho de pelemisculo é, entio, elevado do septo orbital, quando a dissecacto € vealizada inferiormente, 0 miisculo orbital remanescente é dissecado com o auxilio de tesoura no nivel do septo orbital, em movimentos de abertura, e & entdo, incisado (ver Figuras 2.30B e F). Dissecagdo Suborbicular ‘Tesouras com pontas levemente rombas sdo usadas para dissecar entre o miisculo orbicular do olho e o septo orbital (Figs. 2.30G e H). Um gancho de pele duplo é usado para retrair o retalho de pelemiisculo da palpebra inferior incisada e a dissecagao é realizada inferiormente nesse plano submuscular, 20 longo da borda lateral, sobre a crista anterior da borda infraorbital (ver Figura 2.30), A incisao através do peridsteo (ver Figuras 2.30! e K), a dissecacdo da drbita (ver Figura 2.301) e 0 fechamento (ver Figuras 2.30M-Q) sto os mesmos daqueles descritos para o acesso subciliar,4 Secio 2: Incisies. Petiorbitais Figura 2.30 Acesso sublarsal para a érbita, A: Fotografia anterior 3 incisdo mostrando as rugas palpebrais naturais deste paciente. B: Incisio marcada, C: Iustragio e (D) Fotografia mostrando a realizacio da incisio. E Tesoura dissecando o maseulo orbicular do olho lateralmente ao longo da horda orbital, superficial £20 septo orbital. Fs Inisio com tesoura no musculo orbicular do olho. G: lustragSo mostrando o nivel da issecacio, H: Tesoura dissecando inferiormente em directo & bonda infraorbital. I: Aparéncia do retalho pelemiisculo ter sido elevado da borda infracorbital (S, septo orbital: 00, misculo orbicular do olho). J: Tustragio mostrando & elevagio do retalho pelemtisculo e a incisio através do peridsteo ao longo da tmaxila anterior abaixo da borda orbital, K: Incisio através do periésteo realizado com eletrocantero. Li Dissecagdo dentro da rbite, Mz Sutura reabsorvivel sendo passada através do peridsteo em ambos os lados da incisio, Nz Aparéneia apés o fechamento do periésteo. O: Sutura reabsorvivel (no sepultado) passada através do misculo orbicular do olho de cada lado da incisdo. P: Aparéncia apés o masculo “orbicular do olho ter sido suturado. Q: Fechamento continuo com fio de sutura categute de répida absorcio 60.Capitulo 2: Acessos Transcutaneos Através da Pélpebra Inferior 35 Figura 2.30 (continuacdo)36 Seqio 2: Incisbes Periorbitais Pigura 2.30 fcontinuaedo)Captlo 2 Assos Tamscotneos Aad Papers for 37 TECNICA ALTERNATIVA: ACESSO ESTENDIDO A PALPEBRA INFERIOR 0 acesso estendido 2 pélpebra inferior permite avaliar a borda orbital lateral inteira, até um ponto de aproximadamente 10 a 12 mm superior & sutura frontozigomética (7). Embora menos direto, este acesso pode substituir os acessos para a pélpebra superior e para fronte lateral. Por esta exposicao inrestrta, o tendio palpebral lateral pode ser deslocado de suas insercées e, subseqiientemente, reposicionado, Esse acesso ¢ itil quando toda a parede lateral da drbita, a bonda da drbita lateral, o soalho orbital e a borda orbital inferior tem que ser acessados. A incisio para o acesso estendido subciliar é exatamente a mesma daquela descrita para @ incisdo subciliar padrdo, mas a incisdo deve ser estendida lateralmente por aproximadamente 1 a 15 cm em uma ruga natural (ver Figura 2.13). Se nenhuma ruga de pele natural se estender Jateralmente da fissura palpebral lateral, a extensio geralmente pode ser feita lateralmente, ou levemente inferoateralmente. 0 acesso suibtarsal nao se presta para essa dissecacao estendida porque a extensdo ¢ colocada mais inferiormente que na incisdo subeiliar, em especial ateralmente, quando a dissecacdo superior & borda orbital lateral & realizada A dissecacdo supraperiosteal de toda a borda orbital lateral € realizada com divulsio por meio do uso de tesoura até um ponto acima da sutura frontozigomatica (ver Figura 2.31). A ‘musculatura orbicular do olho e a porcao superficial do tendao palpebral lateral sao retraidas superiormente. 0 peridsteo ¢, entdo, incisado no meio da borda orbital lateral, superiormente, estendendo- se em direcdo inferior e unindo-se & incisao da borda infraorbital padréo (ver Figura 2.32), A dissecagio subperiosteal desloca 05 teidos do soalho da drbita e da parede orbital lateral, incluindo as insergoes dos componentes profundos do tendao palpebral lateral, o ligamento suspensério de Lockwood ¢ o ligamento lateral da bochecha do tubérculo orbital (Whitnall) do zigoma. A sutura frontozigomética é prontamente visualizada (ver Figura 2.33). Figura 2.31 Técnica usada para se obter aumento na exposicao da borda ombital lateral. A incisio inicial @ estendida lateralmente de 1 a 1.5 cm, ¢ a dissecacdo supraperiosteal ao longo de borda orbital lateral caminhe superiormente até a érea de interesse ser acessada,38 Segao 2 Incisoes Periorbitais —<_ Va i Figura 2.32 Dissecacio até o nivel da sutura frontozigomitica, Os tecidos superficizis a0 peridsteo sto retraidos superiormente com um pequeno retrator e uma incisio através do peridsteo €realizada3.a 4 mm lateral a borda orbital lateral. A dissecacdo subperiosteal exode toda a borda orbital lateral. A dissecacio para dentro da drbita lateral lbera os tecidos e permite retracao superiormente. Ae | Figura 2.33 Fotografias apés acesso subciiar “estendido”. A: Borda orbital lateral exposta por inteivo até 6 nivel abaixo da sutura frontozigomitica. B: Soalho da érbita exposto (fraturado). C: Parede orbital lateral (ase maior do esfencide e zigoma) exposta.Capitulo 2; Acessos Tyanscutaneos Atraveés da Palpebra Inferior 39 ¢ Figura 2.33 (continuacdo)Segdo 2: Incisdes Periorbitais A cantopexia lateral e isolada no é necesséiria se o reposicionamento cuidadoso ¢ as suturas do peridsteo ao longo da borda orbital lateral sdo realizados. Essa manobra traza porcdo superficial do tendo palpebral lateral para dentro de sua prépria posicdo, dando a fissura palpebral lateral ‘uma aparéncia satisfatéria, Referéncias 1. Zide BM, Jelks GW. Surgical anatomy of the orbit. New York: Raven Press; 1985, 2. Anderson RC. The medial canthal tendon branches out, Arch Ophtahalmol. 1977; 95:2051 3. Tide BM, McCarthy JG. The medial canthus revisited, An anatomical basis for canthopexy. Ann Plas Surg. 1983:11:1 4, Rodriguez RL, Zide BM. Reconstruction of the medial canthus, Clin Plast Surg. 1988; 15:256. 5, Holtmann B, Wray RC, Little AG. A randomized comparison of four incisions for orbital fractures. Plast Reconstr Surg. 1981; 67:731. 6. Bahr W, Bagambisa FB, Schlegel G, et al. Comparison of transcutaneous incisions used for exposure of the infraorbital rim and orbital floor: a retrospective study. Plast Reconstr Surg. 1992; 90585, Manson PN, Ruas E, liff N, et al. Single eyelid incision for exposure of the zygomatic bone and orbital reconstruction, Plas¢ Reconstr Surg. 1987; 79:120.Acessos Transconjuntivais Acessos transconjuntivais expiem o soalho da érbita e a borda infraorbital, Mais recentemente, ‘esses acessos tém sido estendidos medialmente para expor a parede medial da érbita, Asignificativa vantagem dos acessos transconjuntivais € que a cicatriz se apresenta escondida na conjuntiva, Se uma cantotomia € realizada juntamente com 0 acesso, a tinica cicatria visivel ‘esti na extensio lateral, que, ao cicatrizar,deixa uma disereta marca. Abordagens transconjuntivais io rapidas, jd que nem a dissecagao da pele nem do misculo € necesséria, USSUSTabORIEES | Outra vantagem do acesso transconjuntival é que sua extensio medial da incisao pode ser expandida superiormente, por tras do sistema de drenagem lacrimal, to alta quanto a aponeurose elevadora, Essa abordagem tem sido chamada de transcaruncular, devido a relagio da incisio com a cartincula. Esse acesso pode ser titi quando se deseja acessar a parede medial da érbita. Este capitulo discutira ambos os acessos, jd que eles sio freqiientemente combinados na pratica ACESSO TRANSCONJUNTIVAL PARA A BORDA INFRA-ORBITAL E SOALHO DA ORBITA |Aincisio transconjuntival tradicional, também chamada de incisdo do fornix inferior, é um acesso popular para a exposigao do soalho da érbital e da borda infraorbital. Ambos os acessos, pré septal e retrosseptal, tém sido deseritos. Esses acessos variam em relacdo ao septo orbital com a via da dissecacao (ver Figura 3.1). O acesso retrosseptal é mais direto que o acesso pré-septal e é também, mais fécil de ser realizado, Uma vantagem adicional é que nao ha dissecacio dentro da palpebra, @ que pode ajudar a evitar cicatriz em seu interior. A gordura periorbital pode ser encontrada durante 0 acesso retrosseptal, mas isso & de pouico interesse e no causa nenhum feito maléfico. Uma cantotomia lateral melhora a exposicio e & freqiientemente empregada. 0 acesso transconjuntival retrosseptal com umna cantotomia lateral é descrito neste capitulo.2 Segio 2; Incisdes Periorbitais Figura 3.1 Seccio sagital através de drbita mostrando o local da incisdo pré-septal e retrosseptal, ANATOMIA CIRURGICA Palpebra Inferior Em adigéo & anatomia descrita no capitulo 2, para o acesso da pilpebra inferior, 0 acesso transconjuntival & borda infra-orbital e o soalho da drbita requer a compreensaa de outros pontos, Retratores de Pélpebra Inferior Durante 0 preenchimento descendente com gaze, a pilpebra inferior abaixa, aproximadamente, 2 mm, juntamente com 0 préprio movimento do globo. 0 misculo reto inferior, que gira o globo para baixo, simultaneamente usa sua extensio fascial para retrair @ pipebra inferior. Essa extensio, que se origina do reto inferior, contém fibras musculares simpaticoinervadas e é comumente chamada de fscie capsulopalpebral (verCapitulo 3: Aeessos Transconjuntivais 4B Figura 3.2 Seccio sagital através da drbita e do globo. C, conjuntiva palpebral; Ol, misculo obliquo inferior; RI, misculo veto inferior, RPL, vetratores palpebral inferior; 00, misculo orbicular do olho: SO, septo orbital; P, peridsteo /peridrbita : PT, placa tarsal Figura 3.2), incisio dessa camada fascial nao tem importéncia clinica quando o fechamento da incisio é corretamente realizado. TECNICA > Passo 1. Vasoconstrigdo Um vasoconstritor ¢ injetado sob a conjuntiva para ajudar na hemostasia (ver Figura 3.34). A solugao adicional ¢ infiltrada durante a cantotomia lateral (ver Figura 3.3B).4 Segio 2: Incisbes Periorbitais Figura 3.3 Injecio de pequena quantidade de anestésico local com um vasoconstritor sobre a conjuntiva (A) e na frea da cantotomia lateral (B) > Passo 2. Protecdo do Globo Ji que a tarsorrafia esté impossibilitada de ser utilizada nesta abordagem, uma concha corneal deve ser colocada para a protecao do globo (ver Figura 3.4). > Passo 3. Suturas de Tragdo na Palpebra Inferior A pilpebra inferior & evertida usandose gancho delicado e duas ou trés suturas de tracio sto colocadas através da pilpebra (ver Figura 3.4). Estas suturas devem ser realizadas de forma continua através da palpebra, deste a conjuntiva palpebral até a pele, aproximadamente de 4 a 5 mm abaixo da margem palpebral, assegurando que o disco tarsal esteja incluido nesta sutura, Figura 3.4 Colocagdo de um protetor de cdrnea (concha). Duas ou trés suturas de traci0 colocadas através da pele inferior na adaptacao da concha e na cirungia subsegiente,Capitulo 3: Acessos Transconjuntivais 45 Figura 3.5 Ilustracio (A) ¢ fotografia (B) da incisio inicial para a cantotomia lateral > Passo 4. Cantotomia Lateral e Cantdlise Inferior Quando uma cantotomia estiver indicada, ela é a propria incisao inicial. Uma ponta aguda da tesoura € inserida dentro da fissura palpebral, estendendose lateralmente até a profundidade da borda orbital lateral subjacente (de, aproximadamente, 7 2 10 mm). A tesoura é usada para cortar horizontalmente através da fissura palpebral lateral (ver Figura 3.5). As estruturas cortadas no plano horizontal sio a pele, 0 muisculo orbicular do olho, o septo orbital, o tendao palpebral lateral e a conjuntiva AAs suturas de trago sio usadas para everter a pilpebra inferior. Esta é, ainda, suturada & margem orbital lateral pela extremidade inferior do tendo palpebral lateral (ver Figura 3.6A\) ssa sutura adapta, funcionalmente, a palpebra inferior firmemente ao globo (ver Figura 3.6 B). 0 tendo, que é facilmente visualizado com a retragao da palpebra, é solto com um corte vertical. ara realizar a cantélise, a tesoura deve ser posicionada na posicio vertical (ver Figura 3.7). Apés. a cantélise (ver Figura 3A), a pilpebra inferior ¢ imediatamente liberada da margem orbital lateral (ver Figura 3.8B), fazendo com que a eversio seja mais efetiva. Figura 3.6 A: Dissecacdo anatomica mostrando resultados apés a cantotomia inicialilustrada na figura 3.5. Note que a extremidade inferior do tendo palpebral lateral (*) esti, ainda, unida ao tarso inferior, cvitanda sua mobilizacio A pilpehra inferior esta, ainda firmemente adaptada zo globo ocular (B).6 Secio 2: Incisbes Periorbitais Figura 3.7 Ilustracio (A) ¢ fotografia (B) mostrando a abordagem da cantélise inferior. > Passo 5. Incisio Transconjuntival Apés a pilpebra inferior ser evertida, a posigdo do disco tarsal inferior através da conjuntiva é agora notada. Umas das duas abordagens seguintes pode ser usada para incisar a conjuntiva. Na primeira abordagem, a tesoura com a ponta romba é usada para dissecar através da pequena incisio na conjuntiva, feita durante @ cantotomia lateral, inferiormente em direc3o & margem infra-orbital. Suturas de tracio sio usadas para everter a pilpebra inferior durante a disseccéo, A tesoura é aberta para liberar uma cavidade posterior ao septo orbital, terminando posterior & margem orbital (ver Figura 3.9), Figura 3.8 A: Dissecacio anatamica mostrando o resultado aps @ cantélise inferior ilustrada na figuea 3,7. Note que a extremidade inferior do tendao palpebral lateral (* foi cortada, permitindo uma grande ‘mobilidade da palpebra inferior (B).Capfuulo 3: Acessos Transconjuntivais a Figura 3.9 Ilustracio (A) ¢ fotografia (B) mostrando como a tesoura é colocada dentro da incisdo inical da cantopexia para a dissecacio em um plano subconjuntival. A dissecagdo deve ser abaixo da placa tarsal e ndo deve estenderse tio medialmente quanto o foliculo lacrimal. Note como as suturas de tragdo através da palpebra inferior ajudam nesta dissecacio. A tesoura é usada para incisar a conjuntiva e os muisculos retratores da péipebra inferior, a ‘meio caminho entre a mangem inferior do disco tarsal eo férnix conjuntival inferior (ver Figura 3.10), A incisdo pode ser estendida medialmente tanto quanto necessirio, a critétio do cirurgizo, ‘mas no deve lesar o saco lacrimal. Acristaincisada da conjuntiva vestibular pode ser dissecada independentemente (ver Figura 3.11), proporeionando uma localizacio adequada para uma sutura de tragio, mantendo a concha corneal no seu devido lugar (ver Figura 3.12) A 5 eS Figura 3.10 llustracio (A) ¢ fotografia (B) mostrando a incisio da conjuntiva abaixo da placa tarsal. C: Plano sagital através da drbita e do globo demonstrando o nivel e 0 plano de incisio. A conjuntiva e os retratores da pillpebra inferior so incisados com tesoura,48 Segio 2: Incisses. Periorbitais Figura 3.11 A crista incisada da conjuntiva vestibular & dissecada livremente, de modo que a sutura de tragdo possa ser colocada, Figura 3.12 A: Incisio através da peridrbita, Pequenos retratores sio colocados para que @ pélpebra inferior sea tracionada ao nivel da superficie anterior da borda infraorbital. Um retrator amplo é colocado posterior & margem infraorbital, confinando o coxim orbital. O Jaeger Lid Plate (Jaeger Lid Plate ~ Anthony Products, In, Indianipois, IN) € um retrator plistico incolor (B) que auxilia hem na retracio do contesdo orbital, jd que ele é transparente. A incisdo & feta através do peridsteo, posterior & margem infraorbital, através de um bisturi ou eletrocautério (C).Capitulo 3: Acessos Transeonjuntivais 49 Figura 3.18 Outro método de incisio da conjuntiva. Com a palpebra inferior retraida anteriormente, am cletrocautério de ponta fina é usado para incisar a conjuntiva (A), (Neste exemplo, a cantotomia lateral no foi vealizada.) Uma vez que a conjuntiva ¢ incisada (B) (setas braneas), 0 eletrocautério é usado para incisar os retratores da pélpebra inferior e peridrbita (seta pretal. > Passo 6. Incisdo Periosteal Apés a retracdo do contetido da érbita interna e externamente a palpebra inferior, usando afastadores apropriados, a peridrbita € nitidamente incisada, evitando, assim, 0 saco lacrimal medialmente (ver Figura 3.12). Durante 0 acesso retrosseptal, a incisio através da peridrbita & imediatamente posterior & borda orbital. Um método alternativo de se incisar a conjuntiva, 0 retrator da palpebra inferior e a pert 6rbita ineorpora a retragéo da palpebra inferior anteriormente, inserindo pequenos afastadores & incisando diretamente através dessas estruturas com um eletrocaltério (ver Figura 3.13). > Passo 7. Dissecagao Orbital Subperiosteal Elevadores de peridsteo sio usados para descol-lo sobre a margem orbital, a superficie anterior da maxila e do zigoma e o soalho da rbita (ver Figura 3.14). Um retrator amplo ¢ maledvel deve ser usado, assim que possivel, para proteger a drbita e confinar algum coxim periorbital herniado. Figura 3.14 Dissecagdo subperiosteal do soalho orbital. Note a sutura de tragio colocada através do corte final da conjuntiva (A), que aula na retragio da conjuntiva ¢ manutengo da eoncha corneal em posigéo. B: Uso do elevador de peridsteo para descolaro peridsteo do soalho orbital. Note o retratorineolor usado para elevar os tecdos.Segio 2: Incisies. Periorbitais > Passo 8. Fechamento Sutura periosteal nao & mandatéria, mas opcional, se a exposigdo assim o permitir, Antes do fechamento da conjuntiva, uma sutura de cantopexia inferior é realizada, porém no deve ser apertada (ver Figura 3.15). Postergar 0 aperto dessa sutura permite acesso aberto & conjuntiva para seu fechamento. Se a conjuntiva for fechada primeiro, as suturas poderdo correr através do delicado tecido durante a cantopexia inferior. ‘Uma sutura com fio de poliglactina 4.0 ou outro fio de longa duraeio & usada para religar a parte lateral da placa tarsal inferior & parte superior residual do tendo palpebral lateral ou aos tecidos fixos circundantes. Essa sutura deve ser seguramente localizada em uma posiefo anatémica apropriada, para que a area palpebral lateral pareca simétrica ao olho contralateral e a pélpebra esteja adjacente 20 globo. Quando a extremidade inferior do tendao palpebral estiver inicialmente Jesada durante 0 acesso, somente uma pequena quantidade de tendo palpebral permanecera unida ao tarso inferior. Portanto, uma sutura de ancoragem de cantopexia $6 podera ser realizada através da borda lateral do tarso quando o tendo estiver inadequado para reter uma suttira. A sutura através da borda lateral do tarso inferior e/ou a parte cortada do tendao palpebral lateral pode ser facilitada pela elevacdo da pele com uma lamina, ligeiramente no alto do canto ou placa tarsal. Isso ¢ facitmente realizado com o uso de um bisturi n® 15 para incisar entre o larso ea pele. O plano de clivagem existe nessa localizacdo, e 0 tecido & prontamente separado, 0 tarso preso com ganchos e uma sutura & passada através do tendao cortado ou da borda lateral do tarso, de tal maneira que uma pega firme de tecido & conseguida (ver Figuras 3.15 A e B). pos ‘uma boa pega do tarso inferior ter sido assegurada com a sutura, a agulla da sutura é introduzida Figura 3.15 A: Fechamento da incisdo transconjuntival e da cantopexia inferior. A sutura da cantopexia inferior € colocada (detalhe superior).Capitulo 3: Acessos Transconjuntivais 31 Figura 3.15 (continuaedo) B: A sutura foi realizada através da evista cortada da placa tarsal da pélpebra inferior. C: Gancho usado para identificar a parte superior do tendo palpebral lateral. D: A sutura & realizada através do tendio palpebral superior. (continuagio)2 ‘Secio 2: Incisées Periorbitais c Figura 3.15 /continuacdo) E: A sutura nao & apertada, mas deixada frouxa. P: Fechamento da conjuntiva, dos retratores da pilpebra inferior. G: Aparéncia apés o fechamento da conjuntiva e previamente ao aperto final da sutura da cantopexia inferior.Capitulo 3: Acessos Transeonjuntivais 53 Figura 3.15 (continuacao) H: Aparéncia apés 0 aperto final da cantopesia. Note a aparéncia normal do aspecto lateral da fissura palpebral. I: Separacio dos teeidos, com hastes de ponta de algodio, mostva a palpebra inferior reaproximada, J: Pele suturada.34 Segdo 2: Incisdes. Periorbitais através da extremidade superior do tendo palpebral lateral e/ou do peridsteo da borda lateral da orbita no seu vértice da fissura palpebral A maior parte do tendao palpebral lateral unese ao tubérculo orbital, de 3 a 4 mm posterior 4 margem orbital. Seguindo a cantotomia, a extremidade superior do tendao palpebral ainda esti unida ao tubérculo orbital A sutura deve ser inserida por trés da borda orbital tao profundamente quanto possivel, para adaptar a palpebra inferior ao globo, Se a sutura nao é a realizada adequadamente, a pélpebra nao contatard a0 globo lateralmente e daré um aspecto pouco natural Portanto, a agulha da sutura deverd ser passada 0 mais posterior e superiormente possivel, para arantir que ela segure a extremidade superior do tendo. Um método efetivo é primeiro identificar a extremidade superior do tendo palpebral por meio da colocacio de um pequeno gancho dentado dentro da incisao (Figura 3.15C). 0 gancho é, endo, passado ao longo do lado medial da borda orbital lateral ou alguns milimetros até que as fibras densas da extremidade superior sejam localizadas, Enquanto o tendao é segurado, a agulha da suture deverd ser passada através dele (Figura 3.15D). As duas extremidades da sutura deverdo ser esticadas para assegurar que sejam firmemente unidas ou fixadas pelos tecidos ligamentosos. A sutura deverd ser deixada sem aperto até a conjuntiva ter sido fechada (Figura 3.158). A conjuntiva deve ser fechada continuamente com uma sutura do tipo categute cromado 60 (Figuras 3. 15F e G). As extremidades das suturas podem ficar sepultadas. Nenhuma tentativa deve ser feta para reaproximar os retratores da pilpebra inferior, j que eles esto em intimo contato com a conjuntiva e serdo reposicionados adequadamente quando aguela camada for fechada, A sutura de cantopexia inferior é, ento,fechada e apertada, aproximando a pélpebra inferior ‘em posicao (Figuras 3.15H I Finalmente, suturas subcutaneas ¢ de pele sto realizadas ao longo da cantotomia lateral horizontal com fios 60 (Figura 3.150). TECNICA ALTERNATIVA: ACESSO TRANSCONJUNTIVAL PARA EXPOSICAO DA AREA FRONTOZIGOMATICA Oacesso transconjuntival promove acesso a toda a margem orbital lateral, até um ponto aproximado de 10 a 12 mm superior & sutura frontozigomética, Para essa exposicio adicional, entretanto, uma inciso para cantotomia lateral mais generosa e ammpla € necesséria, Tradicionalmente, a extremidade superior do tendao palpebral lateral deve ser descolada de suas insergdes. 0 acesso 6 itil para quando a visualizacdo de toda a drbita lateral, da margem orbital lateral, do soalho orbital e da margem orbital inferior for necessiria A incisdo para 0 acesso transconjuntival estendido é exatamente como a descrita para 0 acesso transconjuntival, porém, a incisio deverd ser estendida mais lateralmente, de 12 15 cm em dirego a uma ruga natural. Se nenhuma ruga natural de pele se estender lateralmente da fissura palpebral lateral, a extensio pode, geralmente, ser feita de maneira reta ¢ lateral ou ligeiramente superlateral A dissecacdo supraperiosteal de toda a mangem orbital lateral é realizada um pouco acima da sutura frontozigomatica, A musculatura orbicular do olho ea parte superficial do tendo palpebral lateral sio retraidas a medida que a dissecacao progride. Apés a retracio, o peridsteo ¢ incisado no meio da marsem orbital lateral do ponto mais alto ‘obtido com a dissecacio supraperiosteal. A incisio periosteal é como aquela descrita no acesso padrdo para o soalho de érbita e a margem infraorbital. A dissecacdo subperiosteal pode descolar todos os tecidos do soalho da rbita e da parede orbital lateral. A dissecacio subperiosteal enerosa feita profundamente dentro da drbita lateral permite a retracdo destes tecidos, expondo a sutura frontozigomética (ver Figura 3.16) Essa extensdo da exposicdo e sua liberacao demandam fechamento meticuloso, com ressuspensio anatémica dos tecidos e do canto lateral dentro da érbita.Capitulo 3: Acessos Transconjuntivais 35 Figura 3.16 Quantidade de exposicio que pode ser obtida através de um acesso transconjuntival estendido. ‘A: Exposiggo do soalho de drbita. B: Exposieao da parede lateral da drbita, bem como da sutura frontozigomitica ACESSO TRANSCONJUNTIVAL PARA A ORBITA MEDIA [A parede medial da drbita pode ser acessada através da conjuntiva no lado nasal do globo. Este acesso é mais comumente chamado da acesso franscaruncular, porque a cartincula é atravessada com a incisdo inicial. Todavia, a incisao pode também ser colocada temporal 4 cartincula, A vantagem do acesso transconjuntival a drbita média esté em se evitar a incisao de pele Tocal ou um acesso coronal para se chegar a essa area. 0 acesso promovido por essa abordagem 6 satisfatério para a maioria dos procedimentos reconstrutivos. Pela extensdo da incisao transconjuntival 20 longo do soallio da érbita, a exposigao da parede medial, do soalho medial e da parede lateral da érbita ¢ possivel por meio de uma tinica incisio, ANATOMIA CIRURGICA A anatomia do aspecto medial da Grbita subjacente ao acesso transcaruncular é complexa, porém a maioria dela pode ser evitada quando a dissecacio é executada adequadamente. 0 tendao palpebral medial é a peca central da anatomia palpebral medial. Ele possui uma parte lateral elastica que suporta 0 canaliculo lacrimal e, entdo, se divide em extremidades anterior, posterior e superior, as quais se misturam a fascia do saco lacrimal (ver Capitulo 2). A parte pré-septal do misculo orbicular do olho tem uma cabeca superficial e uma profunda. A cabeca superficial origina-se da extremidade anterior do tendao palpebral medial, enquanto a profunda origina-se da fascia do saco lacrimal. A parte pré-tarsal do mtisculo orbicular do olho cenvia fibras anteriores para a por¢do anterior do tendo palpebral medial e fibras posteriores que revestem a parede posterior do saco lacrimal para se inserir na crista lacrimal posterior (osso lacrimal) (ver Figura 3.17). Essas fibras posteriores formam uma estrutura especialmente importante conhecida como pares lacrimais ou muisculo de Horner, e asseguram a posicao posterior da palpebra ao globo. A disrupcao do misculo de Horner pode deixar o centro da palpebra caido anteriormente longe do globo. Entre as extremidades anterior e posterior do tendao palpebral medial repousa 0 saco lacrimal, no qual as lagrimas so drenadas do canaliculo. Essa regiao é conhecida como fossa do saco lacrimai, ¢ é limitada pelas cristas lacrimais anterior e posterior (Figura 3.17). Inferiormente, a fossa é continua com osso do ducto nasolacrimal. Superiormente, o saco lacrimal estendese superficialmente acima do tendao palpebral medial.‘Segio 2: Incisdes Periorbitais Figura 3.17 Relacao da inciséo periosteal da 6rbita (linha tracejada), a osteotogia, as crstas das palpebras ‘ sistema de drenagem lacrimal ¢ 0 miisculo de Horner (setas) \ incisao através do peridsteo ¢ posterior 2 todas as estruturas mostradas. A anatomia da superficie & especialmente importante no acesso transcaruncular & érbita rmédia (ver Figura 3.18). A prega semilunar é estreita, altamente vascularizada, em formato crescente da conjuntiva média, Sua borda lateral é livre e separada da conjuntiva bulbar. A cariincula é ‘uma pequena e carnuda elevacdo queratinizada de tecido sebiceo unido ao lado inferomedial da prega semilunar, Medial a ela esté o canaliculo comum, ‘Uma condensacio de fiscia existe profundamente 2 caniincula. Esta é continua com o ligamento palpebral medial e serve como insercao anterior a diversas estruturas, incluindo 0 misculo de Horner, o septo orbital medial, 0 misculo capsulopalpebral e a cépsula anterior de Tenon, OCapitulo 3: Acessns Transconjuntivais ST milsculo de Horner e o seplo orbital medial inserem-se na peridrbita imediatamente posterior & crista lacrimal posterior. 0 plano anatomico no qual essas extensdes fasciais repousam € uma regio potencial para a dissecagao cirtirgica, jd que evita 0 misculo veto medial posterior & lateralmente, além do sistema de drenagem lacrimal localizado antero-‘medialmente. Uma incisio feita através da cartincula e dessa condensagio fibrosa densa passa ao longo de um plano natural posterior ao misculo de Horner, que amortece essa superficie segura e incruenta do saco lacrimal Figura 3.18 Mlustracio (A) ¢ fatografia (B) mostrando a topografia da superficie do olho. 0 “*" é 2 localizagio da carincula, As setas indicam a posigao da prega semilunar, (continuacio)58 Sepio 2: Incisbes Periorbitais TECNICA > Figura 3.18 (continuasdo) C: Gancho afastando a cardincula, Dt Gancho enuendo a pred semilunar, O € a localizagao da cardncula > Passo 1. Vasoconstri¢éo A rbita medial é infiltrada com um vasoconstritor para facilitar a hemostasia. A solucio é injetada na drbita medial, através da conjuntiva ou pela pele nasal até as pilpebras. A conjuntiva nna area da carincula ¢ da prega semilunar pode ser infiltrada, mas promove uma distorcio dessas estruturas, dificultando a realizado e a localizacio da incisio. Se for decidio infiltrar a conjuntiva, 7 a 10 minutos devem ser aguardados para que ocorra a difusao periférica da solucao.Capitulo 3: Aeessos Transconjuntivais 58 Figura 3.19 Incisio através da conjuntiva medial. A: Uso de tesoura para vealizar a incisdo, Note a posicio da carsineula e das pregas semilunares em relacdo & incisdo, que ¢ lateral a carncula. B: Incisio que foi realizada com um cautétio de ponta de agulha. O gancho est fastando e retraindo a prega semilunar, 0 **" & a posicto da carincula, > Passo 2. Incisao Transconjuntival [As palpebras superior e inferior so retraidas com suturas de tragio, retratores venosos ou retratores de Desmarres, tomando 0 cuidado de evitar dano 20 canaliculo ¢ ao foliculo lacrimal 0 globo é retraido lateralmente pela insereéo de um retrator maledvel, tipo Jaeger Lip Plate, no fornix medial. Ele aumenta a distancia entre a superficie posterior das pélpebras e 0 globo, facilitando a incisao, Uma suave pressio posterior é feita no globo com esse retrator para protege: lo de incisio inadvertida, afastamento da carcincula, aumento da visibilidade da érea de incisio e para forcar 0 coxim orbital extraconal em direcdo posterior nessa area E importante evitar a prega semilunar que se encontra lateral a cardncula. Uma incisio vertical de 12 2 15 mm é feita através da conjuntiva e no terco lateral da cariincula usando tesoura de Stevens ou de Westcott (ver Figura 3.19) Alternativamente, a incisdo pode ser feita temporal a carincula, A incisao pode ser feita superiormente através da conjuntiva no nivel da aponeurose do elevador palpebral > Passo 3. Dissecagéo Subconjuntival ‘A camada fibrosa condensada profunda & cartincula € dissecada em uma direcdo péstero-medial, posteriormente a crista lacrimal posterior. O misculo de Horner fornece um plano natural para ‘a dissecacio abaixo da crista lacrimal posterior, onde ele insere. As pontas da tesoura curva de Stevens (ver Figura 3.20) ou o elevador de Freer sio usados para apalpar a crista lacrimal posterior. As pontas do instrumento podem ser movidas antero-posteriormente para ajudar na identificagdo da crista lacrimal posterior. A dissecacio deve ser realizada no lado posterior da A Figura 3.20 Dissecacio profunda da conjuntiva. A: Uso da tesoura aberta dentro da incisio conjuntval, em diregao & parede medial da drbita, As pontas da tesoura ou um elevador de Freer (B) podem ser usados para apalpar a crsta lacrimal posterior, garantindo que a dissecacao seja posterior a ela e ao misculo de Horner.60 Segio 2: Incisies Periorbitais crista lacrimal posterior. Um retrator maledvel é mantido firmemente contra a parede medial da Grbita, imediatamente posterior & crista lacrimal posterior. [sso estabiliza a superficie de dissecacao. que é entio realizada com tesoura. A tesoura é aberta suavemente para expor a perisrbita imediatamente posterior & crista lacrimal posterior. A superficie de dissecacao passa ao longo do aspecto posterior do misculo de Horner. Apds a tesoura ter sido aberta para expor a drbita medial, um retrator maledvel ¢ inserido antes da remocao da tesoura. > Passo 4, Incisdo Periosteal ¢ Exposigao A periérbita ao longo da crista lacrimal posterior é incisada em direcéo stipero.nferior com um bisturi ou uma agulha de cautério ou, ainda, com um movimento de abertura de tesouras Pontiagudas e afiadas (ver Figura 3.21). Essa incisio deve ser posterior & insercao do muisculo de Horner, acima da crista lacrimal posterior. A dissecacio subperiosteal na parede medial inicia-se com um elevador de peridsteo. A peridrhita é elevada superior e inferiormente para a obtencio de uma abertura anterior alargada. A parede medial da drbita € exposta do soalho em direcao 20 teto (ver Figura 3.22) As artérias etmoidais posteriores sio prontamente identificadas, cauterizadas ¢, entao, cortadas. Um retrator maledvel é colocado profundamente ao longo da parede medial e, quando retraido, esta é exposta, > Passo 5. Fechamento 0 fechamento da peridrbita nao é essencial e é bastante dificil de ser realizado. Isso & prudente no reparo da conjuntiva e da carvincula, com fio de sutura categute 60 para ajudar na prevencao do simbléfaro, granuloma piogénico e prolapso gorduroso da drbita, 8 Figura 3.21 Incisio periosteal Iustracio (A) e fotografia (B) mostrando o uso da tesoura para abrir 0 periésteo ao longo da parede medial de érbita. C: Ilustraeda do interior da drbita esquerda, revestia externamente, mostrando avin da dissecagio. Note que a incisio periosteal 6 feta posterior a0 musculo de Horner.Capitulo 3: Acessos Transconjuntivais él Figura 3.22 Exposicio da parede medial da drbita. A: Hustragio demonstrando a via da dissecagio a0 longo da parede média da Grbita.lustragio (B) e fotografia (C) mostrando a parede medial exposta. ACESSOS TRANSCONJUNTIVAIS COMBINADOS acesso transcaruncular pode ser usado para a cirurgia da parede medial da drbita jsolada, ou combinado com um acesso transconjuntival retrasseptal para © soalho da drbita (com ou sem cantotomia lateral; ver o texto anterior). Dessa maneira, toda a parede medial, soalho medial € parede lateral da drbita podem ser expostos. Quando combinado com um acesso transconjuntival para o soalho da érbita, # cantotomia lateral e a cantdlise inferior slo realizadas primeira (ver texto anterior). A pilpebra inferior & retraida anterior e inferiormente para fornecer um melhor acesso as superiicies conjuntivais mediais (ver Figura 3.234). A tesoura é, entfo, usada primeira para divulsionar (Figura 3.23B), depois para incisar a conjuntiva lateral a carincula (Figura 3. superiormente até o nivel do elevador da aponeurose (Figura 3.23D) ). A incisio € continuadaScio 2: Incisbes Perirbitas B Figura 3.23 Acesso transconjuntival medial combinado com um acess padrdo transconjuutival para 0 soalho da debita, Az Cantotomia lateral, cantilise inferior e incisio foram realizauas através da conjuntive Note que a pilpebra inferior pode ser retraida anteriormente para fornecer acesso a0 aspecto medial do {érnix. B: Divulsio da conjuntiva medial para o globo.Capitulo 3: Acessos Transeonjuntivais 63 D Figura 3.23 (continuacao) C: Incisto da conjuntiva, lateral 8 cartincula, com tesoura. D: Estendendo a incisio da conjuntiva superiormente ao longo do aspecto medial da drbita,‘Segio 2: IncisGes. Periorbitais Durante a dissecagio, 0 misculo obliquo inferior & encontrado (ver Figura 3.244). Este ‘miisculo pode ser deslocado de sua origem ou cortado de sua ligacio dssea (Figura 3.24B). Se ele for incisado, uma pequena quantidade de misculo ainda estard unida ao osso, ¢ uma sutura simples poderd ser realizada durante o fechamento para a reaproximacdo do miisculo cortada. Se ele for deslocado de sua origem, o misculo nao deve ser reposicionado. A incisao e a dissecacio stiperomedialmente podem ser continuadas como descrito anteriormente neste capitulo, Figura 3.24 Miisculo obliquo inferior (A, seta), Tesoura incisando esse mulsculo (B).Acesso Superciliar Supra-orbital ANATOMIA CIRURGICA TECNICA A incisio “no supercilio” oferece um acesso camuflado simples e rapido & borda supraorbital lateral, a lina de sutura frontozigomatica e, ocasionalmente, a regio ligeiramente abaixo dela. Nenhuma estrutura neurovascular importante esti envolvida nesse acesso. Se incisio é feita continuada ao longo da drbita lateral para maior exposigao inferior, ela cruza as linhas de tensio da pele em repouso ou “pésdealinha” perpendicularmente e, por isso, essa opgio deve ser evitada, Adicionalmente, a remogao superciliar cosmética restringe essa inciséo as mulheres. Por essas razdes, 0 acesso superciliar supra-orbital nao é recomendado, exceto, possivelmente, para homens, nos quais linha de fratura esta alta na borda lateral da Grbita. As principais desvantagens dessa técnica sao 0 acesso extremamente limitado que ela oferece e uma cicatriz que € pereeptivel rho superciio ou, se estendido inferiormente, abaixo dele. Uma incisio anteriormente popularizada usada para se obter acesso & margem stiperolateral dia érbita é a incisao superciliar. Salva a vantagem que esse acesso nfo envolve nenhuma importante estrutura neurovascular, ele oferece acesso rapido e simples & area frontozigomatica. Se a incisio 6 realizada quase completamente dentro dos limites do supercilio, a cicatriz € praticamente imperceptivel. Infelizmente, esse acesso é indesejavel em individuos nos quais os supercilios nao io estendidos lateral e inferiormente ao longo da margem orbital. IncisGes realizadas ao longo da margem lateral da 6rbita, fora do supercilio, so muito evidentes em tais individuos, para os quais outro tipo de incisio devera ser indicada. A principal desvantagem dessa técnica é seu acesso extremamente limitado. > Passo 1. Vasoconstri¢ao ‘Uma anestesia local com vasoconstritor ¢ injetada nos tecidos subcutaneos, sobre a margem lateral da rbita, para ajudar na hemostasia. > Passo 2. Incisao da Pele © supercilio ndo é raspado. A pele é esticada sobre a margem orbital usando-se dois dedos e uma incisdo de 2 cm ou mais ¢ realizada, com a extensto inferior dela terminando no final do supercilio, A incisao ¢ feita paralela aos pélos do supereiio, evitando o corte dos foliculos pilosos. A incisio 6 estendida até a profundidade do peridsteo (ver Figura 4.1). A pele ¢ livremente mével nesse plano.Sect 2: Incisdes Periorbitais Figura 4.1 Colocacio da incsio dentro dos limites do pelo do superctio (A). A incisio ¢ feta através da pele eds teidossubeutineos até o nivel do peidsteo, em um nico movimento, Note que toda a incisio esti dentvo dos limites do plo do supereio (B). 0 acesso pode ser melhorado pela extensao da incisio mais anterior dentro do limite do supercilio até 0 nervo supracrbital. A extensio da incisio inferior ao longo da margem orbital deve ser evitada, jé que ela cruzard as linhas de tensio da pele em repouso, produzindo uma cicatriz mais evidente. Quando indicado, a extensio inferior da inciséo pode utilizar um pequeno suave giro de 90° “somente em pele” dentro de uma ruga de “pé-de-galinha” lateral, Extensies. altas devem evitar 0 ramo frontal do nervo facial e extensoes baixas devem ser, no minimo, 6 mm acima do nivel do canto lateral. Figura 4.2 Incisio através do peridsteo, ao longo da borda lateral da drbita,e dissecacio subperiosteal dentro da fossa lacrimal, Devido & concavidade atras da borda orbital nessa drea, o clevador periosteal é orientado lateralmente, enquanto a dissecacio progride posteriormente.Capitulo 4: Acesso Supercitiar Supra-orbital 67 Figura 4.3 Extensio limitada da exposicdo fornecida por esse acesso quando a incisio é mantida dentro dos limites do superci > Passo 3. Inciséo Periosteal Apés a divulsio no plano do supraperiosteal, a pele € retrafda sobre a area de interesse, onde uma nitida incisdo periosteal & realizada (ver Figura 4.2), > Passo 4. Dissecag&o Subperiosteal da Borda Orbital Lateral e da Orbita Lateral Dois elevadores periosteais com ganchos sio usados para expor a borda orbital lateral nas superficies lateral, medial (intraorbital) e, se necessdrio, posterior (temporal) (Figura 42).4 divulsao alargada da pele e do peridsteo permite que os tecides sejam retraidos inferiormente, fornecendo um melhor acesso para as porcoes inferiores da margem lateral da érbita, Portanto, ‘o.acesso fornecido por essa técnica € limitado (ver Figura 4.3), Se ela se inicia dentro do espaco subperiosteal, virtualmente nao ha nenhuma possibilidade de dano as estruturas vitais. > Passo 5. Fechamento A incisio é fechada em camadas.Acesso ANATOMIA CIRURGICA Palpebral Superior A abordagem mais diveta e cosmética & margem orbital stiperoateral € 0 acesso palpebral superior, também chamade blefaroplastia superior, prega palpebral superior e acesso da dobra supratarsal. Nessa abordagem, uma ruga de pele natural na pélpebra superior é usada para realizar a incisio. Palpebra Superior Na secgio sagital, a pélpebra superior consiste, no minimo, de cinco camadas distintas: a pele. 0 iiisculo orbicular do olho, o septo orbital acima ou a aponeurose superior do elevador do palpebral abaixo, o misculo de Miller/complexo do tarso e a conjuntiva (ver Figura 5.1). A pele, o muisculo orbicular do olho e a conjuntiva da pélpebra superior sio similares as da pilpebra inferior (ver Capitulo 2). A palpebra superior difere da palpebra inferior, entretanto, pela presenca da aponeurose superior do elevador da pilpebra e do miisculo de Miller. Septo Orbital/Complexo da Aponeurose Elevadora Dentro do musculo orbicular do olho repousa o septo orbital/complexo da aponeurose elevadora. Diferentemente da sit encontrada na palpebra inferior, onde o septo orbital se insere dentro da placa tarsal, na pilpebra superior ele se estende inferiormente e misturase com a aponeurose elevadora, aproximadamente 10 a 15 mm acima da margem da palpebra superior. © miisculo elevador geralmente se torna aponeurstico no equador do globo na drbita superior. A aponeurose caminha anteriormente para se inserir na superficie anterior dos dois tercos inferiores da placa tarsal. Extensoes da aponeurose elevadora também se estendem anteriormente na pele da parte inferior da palpebra superior. A parte aponeurética do elevador por trés do septo orbital € muito mais larga que 0 miisculo da qual ela deriva, e suas extensdes lateral e medial so conhecidas como chifres ou cornos. 0 corno lateral do elevador ésaliente e profundamente divide a parte anterior da glandula lacrimal para dividila em partes orbital espessa e palpebral fina: sua extensio lateral unese & parede da érbita no tubérculo orbital (Whitnall). 0 corno medial da aponeurose elevadora mais ‘rdgil mistura.se com o septo orbital e o ligamento da bochecha medial. Misculo de Maller/Complexo do Tarso Dentro da aponeurose elevadora, 0 miisculo de Milller repousa superiormente, enquanto o tarso repousa 40 longo da margem palpebral. O nuisculo de Maller é um elevador nao-striado, simpaticamente inervado da palpebra superior. Ele se origina da superficie interna da aponeurose elevadora e se insere na superficie superior da placaCapitulo 5: Acesso Palpebral Superior 69 Figura 5.1 Seccio sagital através da érbita e do globo. C, conjuntiva palpebral; AL, aponeurose superior do elevador palpebral: MM, miseulo de Maller; 00, misculo orbicular do olho; SO, septo orbital: P, peridsteo/peridrbita PT, placa tarsal tarsal superior. A placa tarsal da pélpebra superior & uma estrutura fibrocartlaginosa fina e flexivel que dé forma e suporta a palpebra superior. Incrustada na placa tarsal estdo grandes landulas sebsceas ~ glandulas tarsais ou de Meibomian. & crista do tarso, adjacente & borda livre da palpebra, € paralela aquela, enguanto a borda profunda (superior) é curvada de tal tmaneira que o tarso tem seu formato um tanto semilunar. Ele também é curvado para ajustarse 2 superficie externa do globo ocular. © tarso superior é consideravelmente maior que o tarso inferior; i \comprimentoxiostarsovinferionséndesaproximadamentesteardiemm (ver Figuras 2.68 ¢ B). As70 Secdo 2: Incisdes Periorbitais TECNICA glindulas tarsais, prensadas entre as camadas de fibrocartilagem na pélpebra superior, saem na margem palpebral préximo aos foliculos ciliares. Os cilios so suportados por suas raizes, unidos a0 tecido fibroso na placa tarsal, e nfo no misculo orabicular do olho na placa tarsal. Lateralmente, a placa tarsal torna-se uma banda fibrosa que uni:se aos componentes opostos da pilpebra inferior, formando o tendao palpebral lateral. Medialmente, aa placa tarsal torna-se fibrosa e protege os canaliculos lacrimais localizados atrés, quando ela se torna o tendo palpebral medial > Passo 1. Protecao do Globo Durante o procedimento cirdrgico ao redor da érbita, a c6rnea deveré ser protegida com uma tarsorrafia temporaria ou com o uso de uma concha escleral, apés a aplicacio de uma suave pomada ocular. > Passo 2. Identificacéo e Marcacdo da Linha de Inciséo ‘Se uma ruga palpebral nao é detectavel prontamente, uma incisdo curvilinea ao longo da drea da prega supratarsal que tangencia lateralmente a borda lateral da Srbita é realizada. Notavelmente 2 inciséo na pélpebra superior segue o componente inferior ou superior da blefaroplasta padrao, No caso de edema, a ruga palpebral oposta pode ser espelhada. A inciséo deve ser similar em localizacao e formato e lateral entre um tego ¢ metade da incisio superior da blefaroplastia (ver Figura 5.2). A incisdo, portanto, pode ser estendida mais lateralmente quanto necessario para 0 acesso cirlirgico. A incisio deve comegar, no minimo, a 10 mm superior & margem palpebral superior e ser de 6 mm acima do canto lateral, quando ela se estende lateralmente. A linha de incisio € marcada antes da iniltracio de um vasoconstitor, para se evitar a distorcao. Figura 5.2 Posicio da incisio da pele. A incisio pode ser estendida mais lateralmente, se necesséri.Capitulo 5: Acesso Palpebral Superior a Figura 5.3 Infiltragio de um anestésico local com vasoconstritor sob 0 misculo orbicular do olho. > Passo 3. Vasoconstricéo Anestesia local com vasoconstritor é injetada sob a pele da palpebra e do miisculo orbicular do olho, por toda a linha de incisio (ver Figura 5.3), Solucio adicional de vasoconstrtor € injetada supraperiostealmente na drea cirtirgica a ser exposta > Passo 4. Inciséo na Pele Idealmente, a incisio atravessa tanto a pele quanto o miisculo orbicular do olho (ver Figura 5.4). Na pritica, é mais ficil realizar a incisio da pele seguida da dissecacio através do miisculo orbicular do ollio com o uso de tesoura (ver Figura 5.5). A vascularizacdo do misculo mantém a vitalidade da pele e, quando ele também ¢ elevado, hd excelente cicatrizacao, Figura 5.4 A: Posicio e colocagdo da incsao inicial através da pele e do misculo orbicular. Essa ilustragdo mostra a posigio da incisio, que é similar aquela da incisio superior durante a blefaroplastia. A linha tracejada abaixo da primeira € uma posigao alternativa que pode ser utilizada. Essa posicio é similar Aquela da incisio da blefaroplasta inferior. B: IncisGo incial feta através da pele e de uma camada do ‘miisculo orbicular do otho, que pode ser de espessura variivel nessa reso.ma Segio 2: Incisies Periorbitais Figura 5.5 Dissecacio através do resto do musculo orbicular do olho. A tesoura é primeiro usada para divulsionay ebaixo do misculo (A) e enzo para a incisilo (B). Seccio sagital através da drbita e do globo (C) mosirando « issecagio entre o mésculo orbicular do olho e a aponeurose elevadora abaixo e o septo orbital acima.Capltulo 5: Acesso Palpebral Superior B Figura 5.6 Uso da tesoura para dissecar dentro da superficie do misculo orbicular do olho, em direcdo as ‘margens orbital lateral e supraorbtal (A). B: Os tecidas conjuntivos supraperiosteais devem ser separados por ‘meio das pontas da tesoura > Passo 5. Divulsao do Retalho Pele-Misculo Um retalho pelemisculo € realizado supralateralmente, e, se necessério, medialmente, usando dissecacio profunda até 0 masculo orbicular do olho (ver Figura 5.6). A dissecacéo € levada sobre a borda orbital, expondo o periésteo. > Passo 6. Incisao do Peridsteo 0 retalho pele-miisculo é retraido expondo a area para cirungia. O peridsteo ¢ enti: parte medial da margem orbital com um bisturi (ver Figura 5.2), > Passo 7. Dissecacdo Subperiosteal da Margem Orbital Lateral e da Orbita Lateral Elevadores de peridsteo sio usados para realizar a dissecacio subperiosteal da érbita e das margens orbitais (ver Figura 5.8). Devese ter cuidado com a fossa lacrimal, uma coneavidade profunda na érbita supero-lateral. Quando rebatemos o periésteo da margem orbital lateral para dentro da drbita, o elevador do peridsteo deve ser mudado, de tal maneira que ele fique quase diretamente lateralizado dentro da margem orbital. Se o periésteo € esgarcado, a glandula lacrimal pode herniar para dentro do campo cirtirgico. Essa abordagem proporciona excelente acesso para toda a margem orbital, bem como as paredes superior e lateral da érbita interna (ver Figura 5.9). jsado na Passo 8. Fechamento 0 ferimento ¢ fechado em trés camadas, 0 peridsteo (ver Figura 5.10), o mtisculo (ver Figura 5.11) a pele (ver Figura 5.12). £ especialmente importante fechar 0 misculo orbicular do olho lateralmente, sobre a margem orbital, para prevenir a redugdo dos tecidos moles gue cobrem 0 0sso. Figura 5.7 A: orbital lateral Exposicdo supraperiosteal da horda orbital. B: Inciséo feta através do peridsteo a0 longo da bordaSecdo 2: Incisdes Periorbitais Figura 5.8 A: Uso do elevador do peridsteo para descokslo ao longo da borda orbital lateral, llustragd (B)e fotografia (C) mostrando a dissecacdo dentro da érbita. A ponta do elevador do peridsteo deve se ‘mantiga em contato com 0 0330, quando a dissecacio dentro da érbita progride, Para faclitar a retracd, do retalho pele:misculo, ele pode ser totalmente divulsionado lateralmenteFigura 5.9 Exposicéo da borda orbital Interal © da sutura frontozigomatica (A), bem como da parede siperolateral da Grbita interna (B).6 Segio 2: Incisoes Periorbitais Figura 5.10 Fechamento do periésteo. Uma sutura com fio 30 de poligiactina é usada para fechar firmemente 0 peridsteo sobre o cume da borda orbital lateral. Antes (A) e ap6s (B) 0 fechamento.Capitulo 5: Acesso Palpebral Superior a Figura 5.11 Fechamento do misculo orbicular do olho. Uma sutura com fio categute cromado 4.0 € realizada através das margens cortadas do misculo (A) para reaproximé-lo, Uma vez que quatro ou cinco ssuturas foram fltas, as margens da pele devem aprosimarse, uma sobre a outra, sem deiscencia (B).78 Seqdo 2: Incisdes Periorbitais Figura 5.12 Fechamento da pele com sutura continua, usando um fio de répida reabsorcio 6Acesso CoronalAcesso Coronal A incisao coronal ou bitemporal € uma abordagem cirtingica versitil para as veaides superior € rédia do esqueleto facial, ineluindo o arco zigomatico. Fla fornece excelente acesso para essas {reas com minimas complicagdes (1). A principal vantagem dessa abordagem é que a maioria das cicatrizes cinirgieas séo escondidas por pélos do couro cabeludo. Quando a incisio ¢ estendida dentro da area pré-auricular, a cicatra cirdrgica 6 discreta ANATOMIA CIRURGICA Camadas do Couro Cabeludo A mneménica basica para as camadas do couro cabeludo (ver Figura 6.1) é “SCALP”: S, pele: C, tecido subcuténeo: A. aponeurose e misculo; L, tecido areolar frouxo; P, pericrinio (peridsteo), A pele ¢ o tecido subcutineo do couro cabeludo sio cirurgicamente inseparaveis, diferentes dlessas mesmas estruturas em outras regides do corpo. Muitos foliculos pilosos e glindulas sudoriparas sio encontrados na gordura subcuténea, abaixo da derme. Além disso, nao existe nenhum plano facil de clivagem entre a gordura subcutnea e a camada musculoaponeurética. ‘A camada musculoaponeurética, também indevidamente chamada de galea (a qual se refere somente i aponeurose), consiste dos miisculos duplos occipitais e frontais (epicranio), os mesculos auriculares e uma ampla aponeurose, A aponeurose & uma gélea verdadeira e tem duas partes, uma aponeurose intermeditria extensa entre os musculos frontais e occipitais € uma extensio lateral dentro da regiao temporoparietal, que & conhecida como fascia temporoparietal. Mais inferiormente, a fiscia temporoparietal é continua ao sistema musculoaponeurético superficial {SMAS) da face. Os miisculos frontais pares originam se da aponeurose galeal e se inserem dentro da derme, 20 nivel dos supercilios. Uma extensio da gilea separa os dois miisculos frontais, quadeilaterais na linha média da testa, A galea é uma densa lamina brilhante de tecido fibroso, aproximadamente com 0,5 mm de espessura, que se estende entre os misculos frontais ¢ occipitais. Quando a gilea se movimenta, a pele e a gordura movemse junto com ela, ji que est80 intimamente unidas. Lateralmente, a silea (ou fascia temporoparietal, como ela é geralmente chamada) torna-se menos densa, porém € ainda facilmente separdvel. A artéria temporal superficial repousa nessa camada. A fascia subgaleal é a camada geralmente referida como a camada areolar frouxa ou o plano subaponeurético. Essa camata dividese facilmente, permitindo que a pele, 0 tecido subcutaneo e as camadas musculoaponeurdticas sejam descolados do pericranio. & nesse plano fascial que a jvagem ocorre durante a avulsio traumatica do couro cabeludo. 0 tecido frouso da fascia subgaleal permite o livre movimento da pele sobre 0 peridsteo quando o miisculo frontal &82 Seqio 3: Acesso Coronal Pele Tecido Conjuntivo Subcuténeo ‘Comade Musculoaponeurética Fascia Subgaleal Peridsteo Fascia Temporoparietal Adipose Superficial Parle Temporal do Coxim Bucal Figura 6.1 Camadas do couro cabeludo acima da linha temporal superior (etalhe no alto} ¢ abaixo da linha temporal superior (detalhe direita), Detalhe no alto: a pele, 0 tecido subcutdneo, a camada musculoaponeuritica (galea nesta ilustragio) a camada subgaleal do tecido frouxo, 0 perdsteo (pericrinio) o asso do crinio, Detalhe & diteita: a pele, o tecido subcutineo. a féscia temporoparetal (note o rama temporal do nervo VIN), a camada superficial da féscia temporal, o tecido adiposo supertcil, 1 camada profunda da fiscia temporal, 0 musculo temporal acima, 0 coxim gorduroso bucal abaixo e 0 crnio,Capitulo 6: Acesso Coronal 83 ‘contraido, Dissecagdes anatdmicas tém também revelado que a féscia subgaleal pode ser mobilizada como uma camada fascial independente, No acesso coronal rotineiro ao esqueleto facial, entretanto, essa camada fascial é usada somente por sta facil clivagem. Anteriormente, a fascia subgaleal é continua com a camada areolar frouxa, que esti dentro dos méisculos orbiculares do olho. Lateralmente, ela esté unida ao processo frontal do zigoma. Essa unio continua ao longo da superficie superior do arco zigomtico, acima do meato acistico externo e sobre o processo mastéide. Ela termina com peridsteo ao longo da linha superior da nica. 0 pericranio é 0 peridsteo do cranio, Ele pode ser elevado do erinio, embora seja unido mais firmemente ao longo das suturas cranianas. Quando o pericranio é liberado pela dissecacdo subperiosteal, ele se retrai, devido sua elasticidade, Camadas da Regiao Temporoparietal A fascia temporoparietal éa camada fascial mais superficial abaixo da gordura subcutdnea (Figura 6.1). Freatientemente chamada de fascia temporal superficial ou SMAS suprazigomdtico, essa camada fascial é uma extensdo lateral da gélea e continua com 0 SMAS da face (ver Figura 6.2). Visto que a fascia esta abaixo da pele, ela pode tornar-se nao identificdvel apds a incisio. Os vasos sangiineos do couro cabeludo, tais como os vasos temporais superficiais, correm ao longo do aspecto externo da fascia, adjacente & gordura subcutanea. Os nervos motores, las como 0 rammo do temporal do nervo facial, correm na sua superficie profunda, ‘A fascia subgaleal na regiao temporoparietal é bem desenvolvia e pode ser dissecada como ‘uma discreta camada fascial, embora seja usada somente como um plano de cli coronal padrao (Figura 6. A féscia temporal é a fiscia do misculo temporal. Esta camada espessa origina'se na linha temporal superior, onde se funde com o pericranio (Figura 6.1). 0 musculo temporal origina-se da superficie profunda de fascia temporal e preenche a fossa temporal. No nivel da borda orbital superior, a fascia temporal dividese, com a camada superficial unindo-se & borda lateral e a ‘camada profunda ligandose & borda medial do arco zigomitico. Uma pequena quantidade de gordura, is vezes chamada de coxim temporal superficial, separa as duas camadas. A dissecacdo através da camada medial da fascia temporal revela outra camada de gorcura, a parte temporal Figura 6.2 A: Dissecagio anatomica da regido temporal mostrando féscia temporoparietal (a), camada superficial da fiscia temporal (b), tecido adiposo temporal superficial (e)e misculo temporal mostrando uma abertura na camada profunda da féscia temporal (a). Entee a féscia temporoparietal (a) ea fiscia temporal superficial (esti a camada subgaleal, que € continua a essa mesma camada no couro eabelude, Br Dissecacio anatémica da regido temporal mostrando a fiscia temporoparietal (pinca inferior) e a sia subgaleal(pinga superior. Pelee tecido subcutdneos foram removides,84 Segio 3: Acesso Coronal do coxim bucal, que & continua a outra parte do coxim bucal da bochecha, abaixo do arco zZigomético, Esse coxim separa 0 miisculo temporal do arco zigomatico e de outros maisculos da ‘mastigagio, permitindo uma movimentagio suave durante a alimentacio, Ramo Temporal do Nervo Facial Os ramos temporais do nervo facial so freqdentemente chamados de ramos frontads quando aleancam a regido supracliat. Os nervos fornecem inervacio motora para os misculos frontal, corrugador, précero e, ocasionalmente, para uma parte do orbicular do olho, Lesdes no nervo so reveladas pela ineapacidade de suspender o superilio ou franzi a testa, 0 ramo, ou ramos, temporal do nervo facial deixa a glandula parstida imediatamente abaixo do arco aigomitico (ver Figura 6.3). Bm geral, seu curso é de umm ponto a 0.5 cm abaixo do trago até um ponto a 1,5 em acima da sobrancelha (2) Ble cruza superfciaimente o arco zigomstico a uma distancia média de 2 cm anterior & concavidade anterior do canal auditivo externo, mas. em alguns casos, pode estar tao proximo quanto 0.8 cm ou tao distante quanto 3.5 em anterior a0 canal auditivo externo (ver Figura 6.4) (3). Como 0 ramo temporal cruza a superficie lateral do ‘arco, ele caminha sob a superficie da féscia temporoparietal, entre esta ea fusdio do peridsteo no arco zigomético, a camada superficial da féscia temporal ea féscia subgaleal (Figura 6.1), Como ‘0 nervo caminha anterosuperiormente em dlrecgo ao miisculo frontal, ele repousa abaixo da Figura 6.3 Dissecagao anatomica mostrando ramos do nervo facial. Note 8 relacso do ram temporal com 1 arco zigomitin (*). Nesse espécime, o Yamo cruza anteriormente & eminéncia articular da articulagio temporomandibularCapitulo 6: Acesso Coronal 8% Figura 6.4 Ramos do nervo facial. A distancia da eoncavidade anterior do canal aucitivo externo até 0 ceruzamento do arco zigomético pelo ramo temporal varia de & a 35 mm, superficie da fascia temporoparietal (ver Figura 6.5) e entra no miisculo frontal, no mais que 2 cm abaixo do nivel da borda orbital superior. Ele geralmente se ramifica em trés ou quatro ramos ao longo de seu curso, Os ramos anteriores suprem a porcéo superior do miisculo orbicular e do miisculo frontal do olho, O ramo posterior inerva os musculos auriculares anteriores. A Orbita Medial A parede medial da drbita é composta por diversos ossos: o processo frontal da maxila, 0 osso lacrimal, a lamina papirécea do etméide e a parte da asa menor do oss0 esfendide. Em termos de funcéo, a drbita medial pode ser dividida em tercos anterior, médio e posterior. Terco Anterior da Parede Medial da Orbita A borda orbital média eo terco anterior da érbita medial so compostas pelo processo frontal da maxila, pelo proceso maxilar do osso frontal e pelo osso lacrimal. A fossa do saco lacrimal situa-se entre as cristas lacrimais anterior e posterior. A crista anterior é uma continuacao do processo frontal da maxila. A erista lacrimal posterior é uma extensio do osso lacrimal. 0 osso da parede nasal lateral contém 0 ducto nasolacrimal, que entra na cavidade nasal através do meato inferior localizado abaixo da concha inferior.Secdo 3: Acesso Coronal Figura 6.5 Dissecacao anatomica mostrando a posigao do ramo temporal do nervo faciel em relagdo & fiscia temporoparietal e 0 arco zigomatico. A féscia temporoparietal esti retraida inferiormente. O ramo temporal do nervo facial caminha em sua superficie profunda (ou dentro da camade da féscial anterior © superiormente (linhas tracgiadas}, entre a fascia temporoparietale o local de fusio da camada superticial 4a fascia temporal com 0 peridsteo do arco zigomético. Tergo Médio da Parede Medial da Orbita 0 terco médio da parede medial da drbita, na maior parte dela feita de uma lamina papirdcea do osso etmdide, é fina, mas é reforcads pelo efeito de escora das células aéreas etmoidais. ASNUNIeaSeStrOtUFaSWwascularesTconmalgit \imipeorta eT SUC WS UP REHAS Utitiondas POSTEO ANTEHIOF. As foraminas das artérias e dos nervos ‘etmoidais anterior e posterior sio encontradas acima ou na prépria linha de sutura frontoetmoidal, no nivel da lamina eribriforme (2eitinnosteriana CSN aermaraMteMbr (4) (ver Figura 6.6). ‘O:forameetmoidal'pasteriorou sioramina (25% € miltiplo) estéslovaliaadorraprosimadanvente 36 mit POSteHOP a CHSta TaCrim! anterior (4). Occanal éntice esté localizado a aproximadamente 42 mm posterior-2 crista'Tacrimal ‘Hanterior. A distancia entre a artéria etmoidal posterior e o nervo dptico é varidvel, mas munca é menor que 3 mm (4), Terco Posterior da Parede Medial da Grbita A parte posterior da érbita ¢ feita de um ‘osso espesso ao redor do forame dptico e da fissura orbital superior.