PARTE Vill e Enfermedades infecciosas y parasitarias Puerta de entadaoratrespiatora natioicacton loca Y o2ngios intcos Paventa ‘snc Feta veer Testicle vai, prereasy oboe ‘Gnd snivales, on expec le prcide Preescola excoares + — Adlescertestedutos Edad més ecuort de procertscén dos dorontes cuadtos Fig, 134-1, Patogenia de a partis a) del vias que se mulipica en ls efulas coreeas yependimaria,espe- lalmente cuando afecta las meninges, o a. un mecanismo inmunoalrgc, sobre to cuando afecta el cerebro; en el compromiso dio la sondera seria ausada por neuts del nervio aultivo © per infec del oid intemo a nivel dela ela, La respuesta Inmuniara se produce después de infecionesasintamaticas y clnicas; se basa en una espuesta inal de interferon, seguia de la re vest inmuntaria celular y humoral Los anicuerpos lt aparece tempra- ro, al segundo dia de enfermedad, alcanzan el maximo ala semana y perss- ten durante semanas o meses (3 a6 meses). Los anticverpos Ig especies, dec, os digdos alos antigenos de suerte, aparecen a fines de apie ‘mera semana de enfermedad, alcanzan el maximo alas 2a 4 semanas (con- valeeenci), caen en forma gradual y persisten de por vida la respuesta IgG principalmente IgG 1. Deja inmunidad permanente; sin embargo, se des- ‘bier reinfecioes. La nmunidad taspasa la placenta y protege aes lac- ‘antes por meses; por ello e infecuente Su abservacén en ese grupo etal, ini infca la clas po as que tene topo (eptelio ductal en las slindulas salvales,eptio dels tibulos seminiferes dels esticulos, iu- las de ls pesos coroides y del ependimo ventricular enel SNC, et) En las lindas saliva, el pncreas y ls gonadas causa inflamacion y edema Incerstial,consistente en un exudad serfbinas, on leucocites Y macrS- fags. Las ul de as ghindulassalivales no suelen ser afectadas en forma deta por el virus, pero pueden seloen forma indseca por el edema y la reaccén inlamatoriapeiductal que las rodea. Las clulas de ls conducts se degenean, se descaman y a uz se lena de restos neces y lecncits. En los testicles, pr a repcacon viral en ls tules seminfres, se ve des- ‘tuccn del eptlio germinal y con fecuenca se observa hemowagia inters- tical focal ya veces, presencia de eucoitos a base de poimorfonuceares (PMN); los tbulos se obsiruyen por los esos epitciales, fibrina y PMN. ‘Tambien puede haber zonas de infart secundaria la disminucin dela i tulad sanguinea por el aumento de presign que produce el edema dentro de una tink albuginea que no se puede dstende; en casos graves se puede legara ia aoa del epitelio geminal, Encl SNCla eacion inflamatoria arte el vin, que se multiplica en las cfhlascorideas y ependimarias, roveca ‘meningitis con liberacgn de virus aliquid cefaloeraquideo (LCR); en los ca- sos de encefaitisprimara hay lis reuronal, sin desmieinizacion en los ‘casos de enoealis posinfeccosa se observa desmielinizacion.perivenosa, ‘on manguito mononuclear perivascular, aumento generalizado dela micro- ala, espeto relaivo de las neuronas y escasos foos de neuronofagia. La Infecian en las embarazadas puede produc, en la placenta, vasculitis € Inlamacin, y necrosis grave dls velosidades y, en el fet, infecisn viral (inclusones). _Lasinfeciones por el vn de apart son subelinicas en un 0 a 40% dos casos ene esto de los infeados puede dar manfestaciones de cual- ‘ula de los crganos alos que puede legar durante la ctapa viremia, Elcom promiso més fecuene, ya toda edad, e el de as landuls savas, en espe- ‘alla panda. Le siguen en imporanca o en fecuenciael del SNC, en ls ms jovenes,y el testiular y ova, en los aus, Les cuadros menos te= cuents, com el pancreatic y cas, se pesentan mis en los adultos queen Jos niles. Como ests diferentes cuadros se producen en a etapa vtsmica de Jainecio por el vrs, scan diferentes formas de presentacon de un mismo proceso, mus que complcaiones de este Cada uno de estos otros cuados que produce el vis de la parts puede precede al compromiso de las wand ls salivales,pesemtarse junio con él odespus,e incluso, en su ugar. "En todas las presentacones se dstinguen las siguentesfases,y varia slo la del prio de estado en cuanto a duacin y tipo de manifestaciones. Peviodo de incubacén: duracin 14 a 21-28 dias; lo ms fresuente es de 17-218 das, Es asintomatco. eriodo prorimico: casino existe en los nies, cuando existe, dura 1 a2 dias. Hay manifestacionesinespeicas, como flere leve a moderada, no mayor de 39.4 °C, anorexia, malestar general, cefalea, vomits y dolores rmuseulares especialmente en el cucll, Oras maniestaciones varian segin, tltipo de compromiso. Petodo de estado as manifestaciones dependen del tpo de compromiso Compromiso de las glandulas salivales EL compromiso paroido es el mas Fecueney esta presente en un 60% de Jos pacientes, y el submaxiar o sublingual, en 10.15% dels casos. Puede ‘haber compromiso simulneo de mas de una glandula (pe parses ¥ subpmasiares) La afectacon de la partda es, n la mayeria de os cass (70 2803) bilateral, se inca primero en uno de los laos para comprometer, 1 a 2 dias después, tro; en alrededor del 20 a 30% de los casos es soo url tera En el perodo podsémio de eta presentaion y preedendo en. un da al aumento de volumen de la partida que se va aafctar hay dolor cercano al ido, que se acentia al masticar, ast como molest a la papacin de a region de la parstida El periodo de esado, de 7 mas dias de duracén, se 2.000 leuccitos), con un predominio de PMN en un 10 a 25% de ls pacientes; si a esto se agrega que puede acompafase de una hipogiucora- fia lve a moderada en 208 de los casos, puede confuse ficmente con IER de una mening aguéa bacteiana, El cuadro cinco de la mening ‘is dura 3a 10 dia, s bien las ateraciones del LCR demoran en normalizat- ‘= (hasta 5 0 mds semanas) el pronéstco es benigno. En ls encelliis por ‘us de la prot el cuadro clinio se presenta con febre ata, e5cas0 ig- fos meningeos, manfestacones encefllassimlares al de otras encefaltis fo focales el LCR es similar al descrto en la meningitis parciea: dura a 2 semanas y pueden quedar secuelas (eraso psicomotor, convulsiones, ‘Saas sla picipal causa de muerte por paras. Se descrben meningo ences en que se presencan las manifestacones meningeasy slo letargo or la pane enceflca en estos cass, el vrs infecta sol las meninges ¥ el ompromiso enceaic seria por iflamacion del mesénguima; no seria una endadera encefliis. tos compromisos o complicacones del SNC, poco fe vents, son: ataiaceebeosa, paris facia, mets tansversa, sindromes fanlities por poliadiuloncurts (sindrome de Gullain-Bare) 0 pot cua- ‘es similares la poiomielts, hideoefalia posterior secundaria a estenosis 1 acueduco. También se describe una hipoacusla 0 soderatranstoia de ‘a frecvencla, en general unilateral, que se iniaen forma gradual o brs- ay suele acompatarse de vénig, acifenos, taxa y vmlos. estudio de 1 uncon vesdbula, si se hace posterior al cua, es normal, pew puede ear sondera permanente como secuela: se presenta en < 5% de los pacien- 125: puede ocr con compromiso o no del SNC, incuso, después de infec- Sones asintomatcas, Capitulo 134 + Paratiditis infecciosa Localizacion genital Orquitis y epidiaimitis ooo flecuentesen los nies, suslenpresetase en ls varones pospibe- res (adolescents y adultos; estaria en rela con el periods de mayor in ‘ionaldad del testicuo. En los adultos, sigue en fecuencia al compromiso slandular y se presenta en un 20 a 30% 0 mas de los pacntes. Cuando compara el compromiso de las glandulassalivals suele aparece en los das siguientes a inco del aumento de volumen de estas (as dos eceas partes tla primera semana y una curt parte en la segunda semana de enferme- ad). El compromises casi sempre ultra yes bilateral en 15 a 20-50% ‘© mis; cuando es lateral, a afectaion de un lado precede ala dl tro en dias. La epiidimiis (presente en el 85%) y la orgs pueden presentarse ‘como onquepdidimit oper separaco; cuando apareen junta la eid tis precede ala orgs. Hay bre alia de 39 a 40°C (de comienzobrusco 0 por eagudizacion cuando sigue al compromiso gland), escalaios, cela Jea,naseas, vomits y dolor abdominal bao y testicular (en lado derecho lagnésticodiferencal de apendictis). Enel examen el estcloafetadoesth tumefact, aumentado de volumen (es o ms veces), con a piel esretal cedematosay ertematosa, aumento de temperatura y sensiblidadal tact; la Fiebre dura mas o menos 4 05 dias (no mas de una semana) y luego dsm nuye, aunque el compromiso testicular es de resolucion mas ena el dolor al acto puede persist hasta 2 semanas en el 20% de los casos. Ela on ‘alecenca eve perdida dea turgencia en la piel escrotal. Mess 0 as des Dus, un 30 a 50% de ls pacientes presentanalgin grado de atti, pero ‘como suce ser unilateral, no suele haber infrlidad: incluso tampoco la hay ‘cuando es bilateral, Ooforitis ooo fecuente en ls nifias, se presenta en un $a 10% de las pospiberes, ¢s csi siempre unlatera; puede ser slo una ovaralatanstora, Se mani- festa con febe, nauseas, vmitos y dolor abdominal bao en la region pel- viana que presenta sensibidad al examen fico. Mastitis Hay tumoracion dlorosa del pain: es mas recuenteen las mujeres pie tes y en las embarazadas, pero puede observarse en las nia e Incuso, en Jos vanes Pancreatitis {La pancreatitis clinica es poco fecuentey uel ser leve a mederada, mis ‘comin en los alos (<5 a 15%) y en los varones, Se manifesta con febre, esclotios,postacin, debildad,néuseas,vémites, diaea,y dolor inenso {y sensibidad a a resin, con defensa abdominal en el pigs, pero mais frecuentes la pesentcin slo con molest eves en la pare ala abom- nak dura 3.7 das, con recuperacin completa, Compromiso cardfaco ‘Se ve sobre todo en los adultos. La miocardts sintomatica grave es ra y la pericards mas rara ain Ia miocardts love ¥ las ateracones ECG son mis frecuentes. El compromiso cardaco se marifistaen ls dos pimeras semanas de enfermedad por dolor precordial, disnea, cansancio,taquicarda 0 bradicardia, con reeupracin completa en el caso de la miocardts leve, ero la forma grave puede set mortal Las alleraciones del ECG, como dep sion del segmento ST, inversion de ondas Ty prolongacon dl espacio PR observan en un 5a 15% de os casos. Artritis Puede haber polarralgias © incluso aris migratorias de grandes equetiasatelaciones rola, tbillos, hombres y mutiecas: menos comin ese compromiso monoarticular. Las arts son poco frecuentes, se presen ‘an mas en lo aduitos que eos nlftos, se nician en la segunda semana desPARTE Vil e Enfermedades infecciosas y parasitarias és de la aparcn del aumento glandular, duran en promedio 2 semanas (desde pocos dias hasta 1 a3 meses) y se resuelven de manera espontanea, sin dejar lesiones aiculares residuals, Infeccion en la embarazada ila infecin se produce ene primer timeste del emiarazo puede con- Auer al abono y también se lah relaionado con balo peso de nacimiento (2.500 g) en < 10% de os casos; ota reac, aunque no comprobada, «= ‘con la presencia de fiboelastosis subendecdndca en el producto dela ges- Otros compromisos Compromiso de otras glandulas “Trois: sepesenta aa semana de la aparcon del aumento de volumen 4e las glandulassallvales, sobre too en los altos y se manifesta con tagucrdia, aumento de volumen difuso y doloroso de a glandula irides ytrastomes de la deglucn, + Dacrioadents 0 dacricescis: unitareraloblatral, presenta con tume- facciin dolorsa de las glandulas lagrimales y aumento de volumen del arpado superior. ‘= Compromiso dels glndulas suprarenaes: con insufcencia suprareal ‘que se manifesta con hipotesiSn, astenia, hipotemia. + Barolints Compromiso renal Se desrbieron varias ateraciones lees y tanstorias de la funcin renal (concenacion snata,excrecony creatnina) y muy pocos casos de nef tis wave con muerte, Otros Hepatitis, trmboctopenia, anemia hemolitca. rondtico, complicacones y seculas. Es una enfermedad autoimitada, «con buen prondstico, de evlucion en general benigna, con algunas presen taciones mis graves, en especial a mayor edad, Algunas dels presentaco nes seialadas pueden acompafase de complcacines que incluso pueden llevar a secueas e describen las sguents: edema supraesternal, en un 6% de los pacientes, con mayor frecuencia en aquellos con compromis subma- sir y Se deberia a obstrucin del dena inftco en la parte anteroposte- or del trax pore! aumento de tamatio de las glnduls salvaes srr tnilateral permanente, con péedida de la audcion de ala frecuencia, es la secuela importante mas frecuente (seve en 4%); reas psicomotar y con ‘sone, secuelas poco frecuentes quest ven posencetalitis:esencsis del ueueto que puede llevar ahidroceala nets éptica (paps) con pr sida de la vs que puede se parca vision borosa) con recuperacén, 0 tou: siaodeniis aguia como consecvenca de sialoectasia y que puede ‘tansformarse en sialedenits erica, es poco frecuente:atrofta vstcular secundaria a orquls y que podria conduct acincer testicular (se describie~ ron algunos casos); oofots que raras veces veces leva a disminucisn de la fetlidad y menopausiaprematura. “También se ha relacionado el virus dela pares con la etlogia dela labeces juvenil, pues prom después dela presentacn de este cuadro se desarola una diabetes transitoia 0 permanente. Sin embargo, esto es con ‘moverido, pues con e uso de la vacuna no se ha registrado disminucin de Ja diabetes. La letalidad de los cuaos partes es muy baja (<2) esta dada sobre to po a encefalis. El agnsstico es epidemioligico(antecedente de contact), clinio (aua- ro compatible}, y de labortoro general y especifico. En los eximenes de Jaborstoto general puede enconrase:hemograma normal o con eve leco peniaylinfoitesisen los casos de aumento dels glandulas salivales con Teucoctosis y desvacén ala izguerdaen los casos de meningitis, orgs 0 pancreatitis, aumento de las amulasas séricas por 2a 3 semanas en todas ls Formas de presenacin del vias; aumento de las ipasas en los casos de pan ‘reais yen > SO% de los infectados se observan ateraiones quimicas y ciolgjeas en el LER, Diagnéstico diferencial 1 forma cisica debe cferenciarse de las parotatls producaas por ‘otros vrs HW, algunos virus respirators, enterovirus no palo, ius ‘9 Epstein-Sarr, citomegalowrus)y bacterias (pidgenas,bartonelas, rmicobactera. También debe dierenciase de las parotid recurentes infeccosas © por Iipesensblidad a firmacos)y obsructvas (pe. poe cleus) y, por it- mo, de las adenopatias cevcales anteriores y preauriculares) de los tumo~ res, hemangioma’, lnfangomas, entre oos. Las mening de tras menin= ‘ats vile y en algunos casos, por el LCR, de la meningitis aguda bactela- ‘a, La ence, de otras encefaits y euados que se acompafan de com promiso de la conciencia o de otras alteraciones encefaias. Las orguts, de ‘ras causas de orguts infxcosasy no infeciosas. Las orgutlsy ooforis el lado derecho, de ia aperdcis. Diagnostico especifico ‘Se puede esabecer mediante la detenminacion de ancuerpos especificos gM en una muestra de fase aguda (petmanocen detecables por semanas 0 meses) 0 demostrando seroconversion oalza sigicatva de aticuetpos 186 fen muestas de fae aguda y de convalecenci. La presencia de solo IgG en ‘una ica muestra indica infccon pasada Los anticuerpos pueden ser medi- as por las técnica de FC, inhibin de HA (HA), newtalizacion ELISA, Las anicurpos FC son los de mas cora duracén por ell, deben estar en alto lo par indica una infccin actual: aparecenrpidamente, $a 7 dias después de os sntomas, a veces incluso antes de a cinia, y dclnan p- damente en meses hasta desaparecer enen eaccisn cruzada con los vis paranfuenza. Las ténicas newalizants e IH se wilizan poco poraue son Jentas oengarrosasy, ademas, la HA presenta eacin cruzada cons vis patainfuenza. El virus pusde ser aislado de muestra de saliva, LCR, sangre, ‘rina, cerebro y eto, tomadas en les periods adecuados de viremia 0 elim nacin vital, usando para ello ls cles adecuados (huevos emibrionados 4e pollo y una serie de cukivos celulaes) Enel LCR el vinus est presente or una semana, pero se aisla con mayor fecuencia en los tes primers das fe las manifestacones meningeas, En los clos celulaes produce el efecto ‘ltopatco va desc; la presencia del virus en los clvos se confirma por ‘éenasinmunoogicas. Es sintomatco, de sostén y depende de las manietaconeso complicaco- res que se presenien(analgésicos, anttmices, alimentacione hidratcion adecuada en el compromiso de las glinduls savas, eposo en el compro miso del SNC, sostén testicular en la orquis ec) EL virus de la aro, un virus capa de dar mips cuaes y queen la era prevacuna fe wn agent infexcaso fecuenteen os nfs, en la era de Ta vaca sigue siendo un patdgeno que debe eneseen cuenta al hor de sagnéstco, pues con a acumulaion de pacientes suscepbls qu se produce cada cierto tiempo seguir habiendo casos y bots departs, solo que en ‘rupes eta en que los clados son mas graves ydifcles de diagnostic. CASO CLINICO 134-1 Un varin de 26 ais, ofundo de Chile, consulta por presentar feb ‘moderada y tumefaccign en la regién preaurcula, peo det lado detectCapitulo 135 * Poliomicitis RMEZE) lateral, al pena spus dolor mea que es una enferm s Se y que puede ca demias. Ader r mo meningoencealits, dora, orquiepididits,pancreatis, entre ota BIBLIOGRAFIA chery JD. Mumps gin RD, Chery 0. Texbook of poditrii ti ‘a WB Saunders, 1998, pp, 20 omit eco Diseases, American Academy 0 n: Red Book, 27" ed. commie on Infectious U P Braunwald £, Fauci AS, Haus ng DL, Jameson I a Gershon AA, Hote FI. Mun kate SL A Js. Krugaman’ infectious dseass of ch St Lou POLIOMIELITIS Renato de Avila kfourl y Calll Kairalla Farha _ INTRODUCCION AGENTE ETIOLOGICO 2 tos heterslog. Desputs de a nsutucn de programas. acunscén en tds cot ob x tes, 50 controle ermal erasers de Europ de con aiones ene ply el det, se natva rete american Roy estamos en crinonaca eaten Gb ul = ulvavileas ye clr. Pde sobre congade a enfermedad era enmica dst OMS cme nom Transmision Ta enome dsmiaucn el ame ae seconfirmarn seo 784 ass de pralssprel vs | nombre es el unico hutsped no hay ovosreservoros dl vs. Se se. El nme de pies con casos de pol {rata o un wus ce ofan necesita bla patogenicse, ue se Sts en ana dino tl nepal "Tansee fcimenteinfecta se multpcs en cae todos lor muespedes de go 2, aungue la canta ttl iene For- | susceptnesexpuestos. avid mas recente de arsine a fea S del vns ain son endo en cua pales fei A S019 610.82 de losintectacos cesarolan enfermedad paraitica a (lg 135-1 ee