oF qn ee IENTREGAR CONSULTORIO [Paciente: HELLEN CHRISTINE GONCALVES AMARAL ‘Sexo: F [Data de Nascimento: 31/08/1991 - 31 anos {Telefone: / (38)99925-6546 |Convénio: OrthoDontic Center [Dese.:0.00 [Dentista: GABRIELA MEDEIROS DA CRUZ [Re: Daliane Nunes | ] lEndereco do Dentista: Cou ay aa_2__|@ Montano a , IMPRESSO pee ods Proten RO6 Comm (oie Chae — [epnmoneso cam = () &xi0 (3 LIBERADO lEmail: )Ds___ | - (j10x12 ee marred) ‘TERMO DE CONSENTIMENTO: ‘ ‘Autorizo a entrega por melo fisico e/ou digital dos procedimentos realizados: ‘Servicos a serem executados 288428 - Tomograia 01 ou 02 Dentes - Qntd: 1 Data da entrega: {4 jO9 p02 a partir das 16:00 horas ont wrnctaocomme sainaine avila Wiaaye Protocolo para Retirada de Exame Data de entrega: _/, J___ a partir das 16:00 horas ‘OBS: E obrigatéria a apresentacio deste protocolo para a retirada de exame(s) na unidade. ( ) Unidade Centro: (38) 3218-3745 Endereco: Rua Irma Beata, 368, Centro, Montes Claras-MG (_) Unidade Filial: Edificio Medical Center (38) 3222-3745 Endereco: Av. Doutor José Correa Machado, 1858, Sala 402, Melo, Montes Claros-MG33764 Cuwpape 2222190748 see ee a Radiocenter (lumipave n_33 3222-0745 Sébedo ob 0, re {anjseto-onsn(©) wrrradiocenterdigitalcom Tomografia Computadorizada Cone Beam Pacine: ellen CHashar Gacoles Amerak Data de Nascimento dace: Telefon Solicitante: Dai! ns da Cruz Telefone: Endereso: ia CuenonEceben MEU ExA Eel Crimersdogrifico Ceo LC) picom C)oemalsice C] Papel foto dso exes xr dpi ote wurde com res eta do dest em CD Apenas website SRR rents eee ‘Assinae a regio desejads reaigrme (55) 64) 3) 2) 18)47) 46) 15) A) 413) 2 gosenoed (88) 64) 3) 62)660) | 71) 72) 9) 74) 05) Cj Maia Tota!) Mandibua (Corpo) 5] Mandibula (Corpo / Ramo / Céndio) FINALIDADE: Co mecanropontia ‘CIRURGIA ORAL C}seios maxlares []Setos da face [Dent incluso e/ou supranumersrio G1" Molar, posicionamenta e/ourelagéocom 0 Re eee eee ‘anal mandibulr/sela maxlar Cpatologiatesio. Di Pesquisa de ratura de 43 ENDODONTIA esqusade: C otaceragso Clteseesperapias Fats denis PenloDoNTIAC] Avatar de peréadsseaaiveclr Clenohimena det [Dtwatato da buns steasversbulorepatnaingual ODO) ‘arm (Ceca abera | soca echada ANCA Paes pC 1 ‘ORTODONTIA/ODONTOPEDIATAIA ("| Andlse de vias abres superiores DD Trepanacées LesBes endoperiodontals 08 ‘AO PACIENTE Me + Para exames de documentagdo que contenham moldagem, recomendamos alimentacgo leve. ‘Os valores dos exames informados por tolafone nio so precisos, eestio sujeitos a )@radiocenterdigital.com Confirmacao em nossa recep¢ao, ou pelo e-mail:atendit Observacdorinformacdes clinicsUNIDADE! 35 3218-9745 =| (CuNipAdE I 35 3222-3745 ual Bea Sa Cen ta v dou care a ot te rawimommnnnnn RAdiOCenter — wowdcterer cs Manes Ca (ejsenn wmuancentrtgtlcom Radiologia Odontolégica Digital ce: SECS ORESTTad3Sian! Daa deNatcnemo: ade Tone Sotcanne LENS STILE telaene aR | a RTE IE Ae QUERO RECEBER MEU EXAME EM: []Filmerediogrifico [Papel fotografico []CD Via e-mail RADIOGRAFIA DIGITAL PERIAPICAIS 1 Todos os dentes presentes: Domes asinatados Tenia do prtlime, ] Tonia do Ci INTERPROXIMAL ocwusaL Omome = OO Ce Doxa Oremoires Co Cle manent C1 interproximal em Aparetho Panoramico SP [DParcial da regiso: Clranondanica Z Tragaco para implante RADOGRAFAATIL Cretermapiocnana Crest Crromal pat: o¥inedancias Ci seos da face fn) os incidencias {C1 Rccarplcomcuredececimenoeindice de: ]Gieuieh& Pyle [] thor & Rogers DOCUMENTAGAO ORTODONTICA, Fu exme de documentasio que contenhammctane rcomendamos mera eve Ty DocuMENTAGAO ORTODONTICA CONVENGIONAL: Radiografia panordimica com laud, folograia (3 extras (6 03 intraorais), modelo, cata para modelo e pasta, Telrradiograia com tragado pedo [Cl DocumeNTacAo ORTODONTICA DIGITAL: Rasiograta panorimica com laudo, otografias (03 extras © 103 invaorais), modelo iia e pasta, Telerraiografia com tragado padrao, Cl DocumeNTACAo DIGITAL 28 HORAS: Apenas va ema mos digas com escaneaments era clade, GED ESCANEAMENTO INTRA-ORAL ORTODONTICOGSD — IMPRESSAO D tmpressio de meses 1 Alirnadores Estéticos CJ modelo orocintico [] Setup de Mosel anAuises Cluse Cluseiunicamp C) Ricketts FoTocrarias [] Over Jet moveLos Destracras (eontee pert) CJ ocusais Tlosodontico CJonodentico digital [CJ invaorais ado dete, esquord osoniso) [itrabatho para Ciurgla Ortognatica isos, estdo sujeltos @ jgital.com gS Senses et ener ieformaion ox neers oto ‘confirmacio em nossa recepga0, ou pelo e-mail-atendimento@radiocenter