RIMAC Ere lenreany aU Ie Nelo) tase asl ele acy | Es obligacién del Titular y derechohai 5) legal(es) responder todas las preguntas de la presente | | solfcitud, en caso contrario, esta no podra ser procesada y sera devuelta como incomplet [ Fecha d io vigencia del(los) afiliado(s): 01/ | Pe if Ema RUC: _ZO1001<40 5% | Nombre oraz6n social: Cumbra tara oA ee (Tipo y deb Documenta! Est Peroame LeZt ler Sexo: KE 27 F008 24 “Teléfono: eStats BANCOS: “CREDITO (BCP) SCOTIABANK _)_INTERBANK — TIPO DE CUENTA: N° DE CUENTA: MONEDA ‘Todos los pagos de reembolsos via abono en cue’ dataliada en el presente documento. S + La moneda de la cuenta banana de 1+ Et nimero de cuenta debe s cuentas interbancarias), de acuerdo a los siguientes formatos: Banco Continental (ja cuer de ahorro debe tener 20 cigitos), Banco de Crédito (ia cuenta o ahorro 14 digitos), Soofiabank (la cuenta corriente o de ahorros debe tener 10, cuenta corriente o de ahorro debe tener 13 digitos). \ + La confirmacién del abono sera enviada a '2 direccién de comeo electronics indicada en ol oresente documento. j + Todos los reembolsos liquidados en fecha posterior a la afiiacién al abono en cuenta seran pagades e | través de este medio hasta que e! AFILADO/CLIENTE solicite su desafiliacién. + En-caso el AFILADO/CLIENTE modifique el N° de cuenta, la responsabilidad de informar a RIMAC EPS sobre dichas modificaciones raceera en el AFILADOICLIENTE. En caso que el Banco modifiqua el N° de cuenta o que se realicon modificaciones referentes al AFILADOICLIENTE en su respectiva base de datos, ia responsabilidad de informar a RIMAC EPS, ‘sobre dichas modificaciones recaeré en AFILADO/CLIENTE. + En caso que la cobranza no se haya podido concretar dabido a un rechazo de la operacién, ef AFILADOICLIENTE sora notificado a {ravés del correo proporcionado en el presente formulatio. +__ Esta autorizacion sara valida para la Péliza vigente y para futuras renovaciones, oneda Ge! plan j 0 (no registrar 1 Desde los 18 afics cumplidos hasta la edad timite de permanensia establecida en tu Plan de Selud. € Plan de Saltid tiane un Plan de Paces. * Siempre y cuando tu Plan de Salud incluya dicho beneficio,RIMAC STS ays uss | El sistema de seguridad social se encuentra orlentado a lograr que toda la poblacién cuente con una | cobertura de salud, en ese sentido, todos los trabajadores y sus derechohabientes deben toner una | cobertura de salud, ya sea en EsSalud 0 on una EPS, Si un trabajador se afiia a una EPS, tanto el como les a través de dicha EPS, siempre que éstos se encuentren | afliados, caso contrario sus derechohablentes no gozarian de las atenciones de salud. No obstante lo antes indicado debe tenerse en cuenta que si sus derechohabientes ya fueron Inscritos por su cSnyuge -quien | sus derechohabientas podran recibir aten | labora otra entidiad empleadora- ye no resulta indispensable que los afiie @ su EPS ‘Apellide Paterno: |), duals e ee P | | [Apellido Materno: ovo. iA - pn Nombrest Ofelia Abigait Fecha deNac: 0s | 09 /go/6 |Sexo:MO) FES | Estado Chil: BEY D | [Tipo yde Documentor DNIS2 CEL) Pasaporte) owesi] Wi Y9RSp¢ 77 | __ |Parentesco: Cényugel | Ce lente! j HijoiaX} Padre/Madre[_) Apellido Paterno: \Jeyg. ; [Apetie Metoret Fetadan oz, Nombre! Of elfa_Ascemoior Fechade Nac: 201 06 | /T#9! Sexo: m ONIX, CE] Pasaporte Estado Givi 8 RWB Tipo y de Document Parentesco: Cényuge Xt “Fecha de Nac: / 1 ISexo:MC) Fin | 7 — a 7 | Tipo y de Decumento: DNIT? CE!) Pasaporte) Otros >] i deal ! inte] Hijo/af]__Padre/Madre:— |Parentesco: Cényuge,} — Convi Pasaporte_) Otros) HN Conviviente—]—Hijafal—DECLARACION DE SALUD RIMAC El titular debe responder SI ‘© NO marcando con “X" en cada una de as casillas, ségtin ef orden de registro de dependiontes. AED compietamenis la presenie Declaracién Personal de Salud. En caso atenciones de salud relacionadas a la pregunta no contesiada no tend! [documento El Titular, sus derechohabientes, hijos mayores de 18 affos y padres en caso de habarios, deben Tenar iran cobertura hasta regularizar el lenado de! que omitan responder alguna progunta, las | [ zAlguno Ge los solicianies (titulares © dependientes) ha padecide 0 pacoce, ha sido dlagnostcada, ha lendo | |_resultacios positivas o ha recibido tratamiento por alguna de las enfermedades 0 dolencias desortas a continuacion?_ | | Toda respuesta afirmativa debe detallarse en el recuadro final: | 1. eAfecciones al cerebro o del sistema nervioso o trasiomo | psiquidtrico, psicolégica 0 enfermedad mental, tales como: | aneurisma, " paréisis, apoplejie, _-malformaciones arteriovenosas, darrame cerebral, parkinson, migrafia otres enfermedades del sistema nervioso 0 en e! cerebro 0 trastomo | __psiquiatrico o psicolgico 0 enfermedad mental? Genfermedades en el eparaio regy tales “coma: | niisema, apnaa del. sue ca pulmonar, | tuberculosis, desviacién del tabique nasal, hipertrofia de adendides u otra afeccién de! | sintarto, angina : faca, vances de miembros inferiores, trombosis u | ire daiencie catdiovescular © enfermedad endocrinoidgica U | hormonal? | [4 cEnfemedades en el aparato digestivo, Gronica (en fos ctimos 2 afk hemoroides, diverticulos, poliposis colSrica, enferme ef pancrees, nigado 0 vesicula, hemias u otra colencia del aparato digestiva? i 5. Enfermedades del aparato utinario 0 de los 6rganos geniiales, tales como: insuficiencia renal, ouiste, calcula, malformaciones glomerulonetrits, agenesia renal, enfermnadades en la uretra, | __Yejiga, préstata u otras enfennedades del aparato urinario? j Enfermedades gineooligicas (Giero, vagina u ovarios) 0 de I mama, tales como: miomnas, flbromas, quiste, adenomas 0 | lipomas, endometriosis, infertided, aboro de repatician, | displasia cervical, papiiome virus u otras. enfermedades | ginecolagicas 0 en la mama?" | enfermedades infecciosas, tales como: brucelosi, henatiis B 8.0, VIHSIDA, mara, HTLY, cstiorcesis, 0 enfermedades | auioinmunes © del tejido conectivo tales como: lupus , esclerosis mviliple, esponditis anquilosante, sindrome d Crohn u otres enfermedades infecciosas 0 autoinmunes o jido coneciivo? {Enfermedades 0 dolencias en los huesos, ardoulaciones © ‘olumna vertebel, tales como: arts, arrosis, gota, lumbago, hernias, ciscopetias, escoliasis, osteoporosis u ostopena, amputeciones, enfermedades “musculares, dolencias on | radillas, codos u otras dolencias en fos huesos, articulaciones 0 | colurnna vertebral? | ix!DECLARACION DE SALUD oe ‘respuesta afirmativa debe detallarse en el recuadro F | 8. Enfermedades oncolégicas 6 hematolécices (de la sangre), | {ales como: céncer, tumor benigno 0 maligno en cualquier 6rgano © tejido del cuerpo, anemias, leucerrias, trastomo de la coagulacién u ofras | enfermedades cncolégicas 0 hematolégicas? | 10. gEnfermedades de piel, ojo, oidos o timpano, tales como: | psoriasis, vitligo, aoné, cataratas, pterigion, glaucoma, | ceguera, enfermedades de la retine, sordera 0 enfermedades | de timpano? cee eee 11. cEnfermedad 0 defecto de origen congénito 0 genético o se ha | | i Teaado ana cris plates yo ecenstuciva, presence | | { | de prétesis de cualquier tipo, 0 trasplante de organo? 12. ;Tienes algo ecicional que cectarar sobre ol estado de salud, | | fs, mohow se fastaasin o teamense | || imos de alguno de Ios salctanies que no est Incluido en guna pregunia de esia solickua? feel Si alguna de las respuestas es afirmativa, sitvete proporcionar informacién detallada, Nedeia | Matear Titular) Fechadela | jae inane néstico de la mar | (ndicar si hubs pregunta’! “p eetmante ge in; ettermeuiad o dolnnels emgncionyy er, | cinugia, tipo de ‘ona tratada segtin, I |Porden de llenade So | [> oanstitucton). |--. gsfado actus! esta DPS” ze ¥ 1 T Titular 01/02 D3)D4jp5, i Titular D1 D203 D415 cele ci eee D3\D4'p5. | | (Titular |D4 D2 1 I i (Tutor 04 [pz 4 Ds Eat {Titular D4 vas pvos | Pid } It I | (Titular D1 02.03 alps! oe [_ } i | 'Titular'D1 D2\p3 D4\05) | ee 4 it { Titutar|o1 D203 D405Earns zUsted 0 aiguno de sus derechohabientes tienen o han tenido alguna Polza de Seguro en una Compatiia de Seguros 0 Plan de Salud en una EPS? SiDX NO] En caso tu respuesta sea afirmativa completar lo siguiente: | Fechade Vigencia |. DESDE | HASTA Fecha de cese de tu ultimo vincula laboral: 30 | 091 2022 Fecha de inicio de tu vinculo laboral actual: of 10919023 Si tuviste 0 tienes una pélize de seguro de salud, para gozar de la continuided de coberura de | pr tencias debes presentar junto a esta solicitud una Constancia de haber estado asegurado en la | | Poliza ingicada en et cuadro anterior. En caso hayas resuelto tu poliza de seguro debes neurbine nuestra EPS hasta 60 dfas posteriores 2 Ia terminacion de tu Poliza de Segure. Si tuviste un Plan de Saiud en una EPS, para que cuentes con la continuidad j_ debes inscribirte en la EPS, dentro de los 90 dias posteriores al inicio de tu nus m yel Manual del Afiado a la direccién de correo electrénico | | que he consignado. | | Para tal efecto RIMAC EPS podré enviarme por correo electronico: (i) un link donde podré visualizar los | ' documentos antes indicados en PDF 0 (ji) dichos documentos en PDF. En tal sentido, declaro conocer que: | * En caso no pueda abrir 0 leer los archivos adjuntos 0 cambie de correo electrénico, deberé informatio 2: atencionalaliente@rimac.com.pe, 0 a la Central de Consuitas y Emergencias en Lima: 411-1111 yen | provineias: 0800-1111, + Debo abrir y leer las comunicaciones electrinicas, archivos y links adjuntos, revisar ef Informado (bandejas de entrada y de "no deseados"). Mantener activa mi cuenta y no bloquear a polizaelectronica@rimac.com.pe. ' RIMAG remira comunicaciones escitas al domiciio del asequrado en ceso la normativa prohiva el envio | de estos documentos a través de medios digitales o, no se conslgne una direccién electronica, | TERA esas) | Genforme a lo establecido en la Ley N° 2973 - Ley de Protecsién de Datos Personales (ia “Ley’) y en el j | Decreto Supreme 003-2013/JUS - Reglamento de fa Ley (ol “Realamenio'), doy mi cansentimiente libre, | Previo, informado, expreso e inequivoco, para que RIMAG S.A. Entidad Prestadora de Salud (en adelante, | | RIMAG EPS) realice el tratamienio de los datos personales que le proporcione de forma fisize 0 digital (los | “Datos Personales’), con la finalidad de ejecutar cualquier relacion contractuel que mantengo ylo mentendré. | | cona misma, as! como para fines estaciticos ylo analiiees, ylo de comportamiento del clente yio para que evaliien la calided de! producto o servicio brindado. Declaro conocer mi derecho a revovar este | | consentimiento en cualquier momento. | j reo electrénico Autorizo para los fines sefiaiados, que RIMAC EPS pueda realizar un tretamientc por eneargo a tereeros de mis Datos Personales, pudiendo transferirlos a nivel nacional ylo internacional a las empresss subsiclatias, | filiates, asociadas, afiiadas o miembros det Grupo Econémico al cual nertenece RIMAG EPS, ademas deRIMAC otras empresas cuyo listaéo completo se encuenira en la pagina web www.rimac.com.pe, sujetandose a las mismes obligaciones y medidas de seguridad, técnicas y lecales. Deciaro haber sido informado que conforme a la Ley y el Reglamento, mientras dure mi relacién contractual con RIMAC EPS y hasta por 10 afios de culminada la misma, mis Datos Personales se almacenarén en el banco de datos de Clientes de titularidad de RIMAC EPS, con domicilio en Av. 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Declaro conocer que el no conceder esta autorizacion no afectaré le prestacion del servicio contratado. Di Acepto [JNo Acepto Se ee aee a ees bajo ju ous jas respuestas y decisraciones contenidas en completas, por Io qual reconozeo que cualquier dectaracion falsa, reticente o inexacta, anula y deja sic ecto alguna Is coberiure del Pian de Salud, liberanda de toda responsabilidad a RIMAG SA, ENTIDAD | DRA D D, quien podra excluirme dst Plan de Salud y de ser el caso a mis | derechonabientes fegales, obligandome a reintegrer a RIMAC EPS los financiamientos que hubiera | otorgada con base en mi declaracion, \ i | ste documento son ciertas y | Asimismo, deciaro expresamente, con cardcter de Declaraciin Jurada, que los derechohabientes declarados en la presents DPS han sido afliados (o seran afiliados) ante EsSalud, reconociendo que, en caso la afiliacién realizada se haya basado (o se base) en documentos faisos, incompletes 0 inexactos, RIMAC EPS podré excluirlos de! Plan de Salud de forma automatics, quedando RIMAC EPS liberada de | ; toda responsabilidad y facultada a repetir tos financiamientos que hubiera otorgado con base en mi | | declaracién, | Asimismo autorizo expresamente @ RIMAC EPS & soliciar a mi EPS anterior los condiciones, fmitaciones | y-exolusiones de fa coberturs del Plan de Salud que tena contratado con este tikima, asi come al reporte | | de las prestaciones de salud recibidas por mis derechohabientes y por mi, de acuerdo alo establecidoen i | | Ley NT 29561 y su Reglamenia, facutando expresamenie, a los clinioss, ‘hespialos, covees | médicos, laboratorios y médicos’ tratantes, a faciitar el accoso a los documentos’ medicne | relacionados con las préstaciones de salud recibidas por mis derechohabientes y por ml { Finalmente, declaro conocer que RIMAC EPS se reserva el derecho de calficar el riesgo en base a | las respuestas y daciaracones contenidas en este documento, y/o tomando en cuenta los antecedentes médicos, datos del archive médico, examenes de laboratorio, copia de historia inca 0 cualquier _documento médico, con Ia finalidad de determiner condiciones que sTesponden para el olorgamiento de mis cobsrturas. | uma FO do OF £099