6.FORMAT DN.04 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANIA (SPTJB) Format DN.04 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) PEKUKURAN KECAMATAN MOJOSARI DESA PEKUKUHAN Jalan A. Fant No. 11 Mojosart-Mosokerto 61382 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANIJA (SPTJB) BULAN Februari NOMOR O1/SPTIB/PPS-PKH/1/2023 TANGGAL 31 Maret 2023 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama HARIS YUANTA ARFIANSYAH NIK 35160801 10900007 Jabatan SEKRETARIS PPS Kelurahan/Desa PEKUKUHAN Keeamatan MOJOSARI Kabupaten/Kota MOJOKERTO Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Februari tahun 2023. sebesar| Rp24.070.000,00 (Dua Puluk Empat .huta Tujuh Puluh Ribu Rupiah) sebagaimana terdapat pada| 1 daftar lampiran SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan| yang berlaku, Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum dipergunakan| sebesar Rp0,- Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan mengakibatkan| kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan] 4 mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor| kerugian negara ke Kas Negara, [Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya 31 Maret 2023LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB) BULAN FEBRUARI TAHUN 2023 NOMOR 1/SPTJB/PPS-PKH/11/2023 TANGGAL 31 MARET 2023 Jumlah Dana yang | S*™!#h Pana | yytah Dana yang | Jumlah Dana yang No Uraian sudah Diterima yangsudah | cudah Dibelanjakan | sudah Dibelanjakan {98% Da" s.4/ sd Bulan Ini pada Bulan Ini sd Bulan Ini Balan Int a b € a e f=dre g=e-P | |Honorarium PPS dan Sekretariat PPS Rp. 7.350.000,00 Rp 7.350.000,00 | Rp. 7.350.000,00 | Rp : 2 _|Honorarium Pantarl Rp 14.000.000,00 Rp 14.000,000,00 | Rp 14.000.000,00 | Rp - 3 [Belanja Bahan PPS dan Sekretariat PPS. Rp 850.000,00 Rp 850,000,00 | Rp '850.000,00 | Rp . 4 [Belanja Bahan Pantarlih Rp ‘970.000,00 Rp 970.000,00 | Rp 970.000,00 | Rp 5 |Belanja Non Operasional Lainnya PPS. Rp 550,000,00 Rp 550,000,00 | Rp 550.000,00 | Rp = 6 _ [Belanja Non Operasional Lainnya Pantarlih | Rp 350,000,00 Rp 350.000,00 | Rp 350,000,00 | Rp . JUMLAH Rp __24,070,000,00 Rp ___24.070,000,00 | Rp __24.070,000,00| Rp___- Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTIB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya disertai dengan bukti pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.