TILIK ASESMEN APOTEK |. DATA UMUM SSdaes ase oadtaatasdasdtaadfoastanttadtastzondfcitasssiad potek APOTEK K-24 PERDAGANGAN Nama Apote! Alamat : Jalan Perdagangan No 10 kuin Utara, Banjarmasin Utara 1 Kecamatan : BANJARMASIN UTARA Kabupaten/Kota : KOTA BANJARMASIN Provinsi : KALIMANTAN SELATAN 2 Nomor Induk Berusaha (NIB) : 3. Nama Pemilik NIB : Surat Izin Apotek (SIA) : 4 Nomor : Berlaku sampai tanggal : Nama Apoteker Pemegang SIA : Nomor HP/Whatsapp : 5 Email: Nomor Fax : ‘Masa praktik sebagai Apoteker di Apotek tersebut : Tahun STRA 6 Nomor : Berlaku sampai tanggal : SIPA Nomor : Berlaku sampai tanggal : Apoteker 8 Jumlah Apoteker dan / atau Apoteker pendamping : Orang Jumlah Apoteker yang mempunyai SIPA dan STRA masih berlaku : Orang Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) Jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) 7 Orano7 Jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) yang mempunyai SIPTTK dan STRTTK masih berlaku 2 Orang Jumlah Tenaga Non kefarmasian : 6 Orang Jam Praktik Apoteker : Apoteker Penanggung Jawab : Pukul 14:30:00 - 22:00:00 Apoteker Pendamping : Pukul 07:00:00 - 15:00:00 Rata-rata resep perhari dalam 1 bulan terakhir : 30 Lembar Rata-rata kunjungan selain resep perhari dalam 1 bulan terakhir : 30 Orang Rata-rata waktu tunggu obat jadi dalam 1 bulan terakhir : 15 Menit Rata-rata waktu tunggu obat racikan dalam 1 bulan terakhir : 30 Menit Apotek Kerjasama dengan BPJS (Apotek PRB) :Tidak Melakukan Pelayanan Pengantaran Obat :Tidak 28-03-2028 14:56:39 Disajkan dengan SIMONATILIK ASESMEN APOTEK ILA DATA UMUM - LOKASI a CC 1 Lokasi Apotek sesuai dengan SIA Tidak 2 Apotek mudah di akses oleh masyarakat Tidak JUMLAH 0 28.03.2023 14:56:39 Disajkan dengan SIMONATILIK ASESMEN APOTEK 1B DATA UMUM - BANGUNAN 1 Bangunan Apotek Permanen Tidak 2 Bangunan Apotek rapi, bersih tidak pengap dan tidak berbau Tidak 3 Pencahayaan Apotek memadai Tidak 4 Apotek memiliki papan nama apotek Tidak Apotek memiliki papan nama praktik Apoteker dan Apoteker 7,43, pendamping Apotek memiliki papan nama yang terlihat secara jelas dan 6 mudah terbaca, dipasang di dinding bagian depan apotek Tidak atau terpasang di tepi jalan 7 Tersedia sistem pengamanan apotek untuk risiko pencurian Tidak JUMLAH oO 28-03-2023 14:56:39 Disajkan dengan SIMONATILIK ASESMEN APOTEK IC DATA UMUM - SARANA DAN PRASARANA a eo Apotek memiliki Ruang pendaftaran/ penerimaan resep dengan ketentuan : - Terdapat ruang tunggu dengan kursi sesuai dengan ee kebutuhan - Terdapat sistem evaluasi pelayanan yang diisi pengunjung Tidak 2 Apotek memiliki Ruang Pelayanan Resep dengan ketentuan : - Meja racikan terpisah dengan kegiatan lain Tidak - Tersedia timbangan analog atau digital yang ditera secara ae berkala - Tersedia wadah pengemas dan pembungkus obat Tidak - Tersedia etiket sesuai ketentuan Tidak - Tersedia alat racik Tidak - Tersedia wastafel Tidak Apotek memiliki Ruang penyerahan sediaan farmasi yang 3 memungkinkan terjadinya komunikasi antara pasien dan Tidak Apoteker 4 Apotek memiliki Ruang Konseling dengan ketentuan : - Dapat menjaga privasi pasien dan nyaman untuk ae berkomunikasi - Tersedia tempat untuk mendisplai informasi obat Tidak - Tersedia regulasi terkait farmasi dan/atau referensi abe informasi obat - Tersedia dokumen pelayanan kefarmasian (formulir PIO, Buku catatan konseling, formulir catatan pengobatan pasien, —_Tidak formulir MESO, Formulir Home Pharmacy Care) 5 _ Apotek memiliki Ruang Penyimpanan Sediaan Farmasi dengan ketentuan : ~ Tersedia rak/ lemari obat yang dapat menjamin keamanan 4.4 dan mutu obat - Tersedia lemari pendingin khusus obat Tidak - Tersedia pendingin ruangan (AC) dengan maintenance yangterjadwal untuk memastikan stabilitas obat dan kenyamanan staf apotek dan pasien - Tersedia pengukur suhu dan kelembaban (termohigrometer), digital atau analog - Tersedia kartu monitor suhu - Ruang penyimpanan obat dikontrol pada suhu 150-250 C Tidak Tidak Tidak Tidak Apotek memiliki Ruang administrasi dan penyimpanan data dengan ketentuan : - Terdapat blanko surat pesanan (SP) dengan nomor urut tercetak dibuat rangkap 2 (1 PBF dan 1 Dokumen Apotek) - Terdapat dokumentasi surat pesanan yang disatukan dengan faktur pembelian dari distributor - Terdapat pencatatan stok obat manual/elektronik - Terdapat blanko salinan resep - Terdapat blanko nota penjualan - Terdapat dokumentasi resep manual/elektronik - Terdapat dokumentasi surat pesanan - Terdapat dokumentasi nota penjualan manual/elektronik Apotek dilengkapi dengan prasarana meliputi = - Instalasi air bersih (sumber air tersedia) - Alat Pemadam Api Ringan (APAR) yang masih berlaku/tidak kedaluarsa - Pest Control (dapat dilaksanakan secara mandiri, dengan alat, atau kerjasama dengan pihak ketiga) - Penerangan yang cukup terang sehingga menjamin pelaksanaan pelayanan kefarmasian - Ventilasi memenuhi persyaratan higiene - Prasarana listrik yang cukup (PLN/Generator) - Lampu emergensi Toilet - Tempat sampah Jika Apotek memiliki narkotika / psikotropika, apakah memenuhi ketentuan : - Terdapat pencatatan obat narkotika dan psikotropika - Terdapat blanko pencatatan pesanan obat narkotika dan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidakpsikotropika Huan, - Tersedia lemari khusus penyimpanan narkotika dan/atau psikotropika, terpisah dari jenis obat lain oe = Lemari narkotika / pstkotropika dalam keadaan yang bersin. 4.4 dari barang selain narkotika / psikotropika - Lemari narkotika / psikotropika tidak mudah dipindahkan Tidak - Lemari narkotika / psikotropika terbuat dari bahan yang Tidak kuat - Lemari narkotika / psikotropika mempunyai 2 (dua) buah Fale kunci yang berbeda - Kunci lemari narkotika / psikotropika tersebut dikuasai oleh Apoteker dan pegawai lain yang dikuasakan (dikuasakan Tidak 2 orang berbeda) - Lemari narkotika / psikotropika diletakkan di tempat yang aman dan tidak terlihat oleh umum pie 9 Jika Apotek memiliki vaksin dan melayani vaksinasi, apakah : - Tersedia lemari pendingin khusus vaksin Tidak - Tersedia Vaccine Report / VAR Tidak JUMLAH ° 28-03-2023 14:56:39 Disajkan dengan SIMONATILIK ASESMEN APOTEK 1.D DATA UMUM - KETENAGAAN ESSE r= eEEEE eee PEPE ES Gna Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Tidak 2 Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) Tidak 3 Apoteker selalu hadir sesuai dengan jam praktik Tidak 4 Apotek buka sesuai dengan jam praktik Apoteker Tidak 5 Apoteker menggunakan baju praktik dan tanda pengenal Tidak 6 Apoteker mengikuti pendidikan berkelanjutan seperti ae seminar, workshop, pelatihan x Mandiri Pembiayaan pendidikan berkelanjutan berasal dari x Sumber lain y__ Semua Tenaga Kefarmasian memiliki Surat Tanda Registrasi ae (STR) dan Surat Izin praktik (SIP) JUMLAH ° 28-03-2023 14:56:39 Disajkan dengan SIMONATILIK ASESMEN APOTEK IE DATA UMUM - PENGELOLAAN OBAT DAN BMHP Apotek memiliki terdapat SOP pengelolaan obat, Alkes, dan BMHP meliputi : - SOP Perencanaan Tidak - SOP Pengadaan Tidak - SOP Penerimaan Tidak - SOP Penyimpanan Tidak - SOP Pemusnahan resep Tidak - SOP Pemusnahan obat Tidak - SOP Pengendalian Tidak - SOP Pencatatan dan pelaporan Tidak Pengadaan berasal dari sumber resmi, dibuktikan dengan 2 arsip Salinan Surat Pesanan (SP) obat ke PBF dan faktur aos 3 Penyimpanan obat memenuhi ketentuan meliputi : - Semua obat high alert dicantumkan stiker Tidak - Tempat penyimpanan obat tidak dipergunakan untuk i or Tidak penyimpanan barang lainnya yang menyebabkan kontaminasi = Sistem penyimpanan dilakukan dengan memperhatikan 7 Tidak bentuk sediaan = Sistem penyimpanan dilakukan dengan memperhatikan a kelas terapi Obat - Penyimpanan obat disusun secara alfabetis Tidak - Obat kedaluwarsa atau rusak diinventarisir dan disimpan 7 Tidak terpisah 4 Pengeluaran Obat memakai sistem FEFO (First Expire First 14a, Out) dan FIFO (First In First Out) 5 Dokumentasi sesuai ketentuan meliputi : - Semua resep dan salinan resep diarsipkan selama § Tahun 40, (diarsipkan perhari, perbulan, dan perTahun) - Semua dokumen (faktur, SP, nota penjualan) diarsipkan ne perhari, perbulan, dan perTahun.10 "1 - Seluruh dokumen pencatatan, dokumen penerimaan, dokumen penyaluran, dan/atau dokumen penyerahan termasuk surat pesanan Narkotika dan Psikotropika disimpan secara terpisah paling singkat 3 (tiga) Tahun - Apakah terdapat sarana penyimpanan dokumentasi secara elektronik (komputer, laptop, hardisk atau cloud storage) Tidak Tidak Pengendalian obat kedaluwarsa atau rusak dilakukan sesuai ketentuan meliputi : + Obat kedaluwarsa atau rusak dimusnahkan sesuai dengan jenis dan bentuk sediaan. - Pemusnahan Obat kedaluwarsa atau rusak yang mengandung narkotika atau psikotropika dilakukan oleh Apoteker dan disaksikan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Balai Besar POM, Balai POM, atau Loka POM setempat. - Pemusnahan Obat selain narkotika dan psikotropika dilakukan oleh Apoteker dan disaksikan oleh tenaga kefarmasian lain yang memiliki surat izin praktek - Pemusnahan obat kedaluwarsa atau rusak terdokumentasi. Pemusnahan Resep dilakukan oleh Apoteker disaksikan oleh sekurang-kurangnya petugas lain di Apotek dengan cara dibakar yang dibuktikan dengan Berita Acara Pemusnahan Resep Pemusnahan dokumen narkotika dan psikotropika dilakukan oleh Apoteker penanggung jawab apotek disaksikan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Balai Besar POM, Balai POM, atau Loka POM setempat dengan cara dibakar atau cara pemusnahan lain yang dibuktikan dengan Berita Acara Pemusnahan dokumen narkotika dan psikotropika Terdapat kartu stok yang difsi secara rutin dan lengkap (nama obat, tanggal, tanggal kedaluarsa, jumlah pemasukan, jumlah pengeluaran, nomor batch, dan sisa persediaan) secara manual/elektronik Pengisian kartu stok dilakukan secara : Apotek memiliki ID SIPNAP (pelaporan narkotika dan psikotropika) Apotek melakukan pelaporan narkotika dan psikotropika melalui SIPNAP JUMLAH 28-03-2023 14:56:39 Disajkan dengan SIMONA Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x Manual x Elektronik Tidak Tidak 0TILIK ASESMEN APOTEK IF DATA UMUM - PELAYANAN FARMASI KLINIK 1 Tersedia SOP pelayanan farmasi klinik meliputi : - SOP Pengkajian dan pelayanan resep Tidak - SOP Dispensing Tidak - SOP PIO Tidak + SOP Konseling Tidak - SOP Home pharmacy care Tidak - SOP Pemantauan terapi obat (PTO) Tidak - SOP Monitoring efek samping obat (MESO) Tidak Pelayanan narkotika dan psikotropika berdasarkan resep 2 Tidak dokter 3 Pelayanan obat keras berdasarkan resep dokter Tidak 4 Apotek hanya melayani resep saat ada Apoteker Tidak 5 __ Pengkajian resep meliputi administratif, farmasetik, klinis ee dilakukan oleh Apoteker Setiap ketidaksesuaian dari hasil pengkajian, dilakukan 6 x Tidak konfirmasi terhadap dokter penulis resep 7 Dilakukan pemberian etiket sesuai dengan ketentuan meliputi: - Warna putih (obat dalam), biru (obat luar) Tidak - Mencantumkan informasi pasien (nama, umur) Tidak - Tanggal etiket Tidak - Aturan pakai sesuai (misal 1 tablet tiap 8 jam, bukan 3 x 1 Tidak tab) Salinan Resep sesuai dengan Resep asli dan disahkan oleh 8 Tidak Apoteker 9 Penyerahan obat resep disertai pemberian informasi yang ae dibuktikan dengan ceklis dan paraf petugas. jo Menyediakan informasi aktif (brosur, leaflet, majalah ral dinding, dll) [RrenPa tonal Strela retarted orereesicreeterred"1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 a 22 23 24 ApeSene Hrctinunat neg nunseens yang, terdokumentasi. Apoteker melakukan home pharmacy care dan terdokumentasi Apoteker melakukan PTO dan terdokumentasi Apoteker selalu melaporkan kejadian ESO dan terdokumentasi Melakukan Pelayanan Kefarmasian Secara Elektronik Jika apotek melakukan pelayanan kefarmasian secara elektronik, sistem elektronik sesuai dengan ketentuan yang berlaku/Izin PSEF Apotek memiliki aplikasi internal yang tidak berjejaring dengan apotek lain Apotek memili apotek lain i aplikasi internal yang berjejaring dengan Apotek menggunakan aplikasi eksternal (markerplace / e- commerce) Jika Nomor 18 Ya, aplikasi eksternal yang digunakan ialah Apotek melaksanakan pelayanan kefarmasian melalui telemedicine Apotek melakukan pelayanan pengantaran obat Jika Nomor 21 Ya, pengantaran obat dilakukan oleh : Jika Nomor 21 Ya, pengantaran obat: - Dapat menjamin keamanan dan mutu obat - Dapat menjamin rahasia kedokteran dan/atau rahasia kefarmasian pasien - Dapat memastikan informasi obat sampai ke pasien dan memfasilitasi terjadinya komunikasi antara pasien dan Apoteker terdokumentasi JUMLAH 28-09-2023 14:58:39 Disajkan dengan SIMONA Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x Halodoe x Alodokter x K24Klik x KF24 x SehatQ x lninnya Tidak Tidak x Mandiri x Pihak Ketiga Tidak Tidak TidakTILIK ASESMEN APOTEK IG DATA UMUM - EVALUASI MUTU Audit Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan,dan Bahan Medis Habis Pakai lainnya (stock opname) setiap bulan Tidak 7 Mengukur kepuasan pasien, dilakukan dengan angket atau a wawancara langsung. ‘Apoteker mengevaluasi waktu pelayanan obat baik obat jadi 3 7 Tidak maupun racikan 4 Tersedia Daftar SPO yang selalu di update berkala Tidak Melakukan Pelaporan Pelayanan Kefarmasian melalui Link 5 Tidak Google form JUMLAH oO 28-03-2023 14:56:39 Disajkan dengan SIMONATILIK ASESMEN APOTEK Ill, HASIL PENILAIAN 1 Penilaian Lokasi 0 2 Penilaian Bangunan 0 3 Penilaian Sarana dan Prasarana 0 4 Penilaian Ketenagaan 0 5 Penilaian Pengelolaan Obat dan BMHP 0 6 Penilaian Pelayanan Farmasi Klinik 0 7 Evaluasi Mutu Pelayanan Kefarmasian 0 TOTAL 0 28-03-2023 14:56:39 Disajkan dengan SIMONA