GRIYA SUNAT SAHABAT JIn lintas KTM Ds Jaya Bakti (Mahyakin) Kee Madang Suku I Kab OKU Timur Web www.sunatmodernokutimur.com ‘Telp/WA: 0812 7140 744_/_0812 7140 651 UJUAN TINDAKAN /GSU/Sirkum/ (2023 ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama orang tua Awali :.£4 Marea... umur 32. tahun NOKTP/Identitas:.. Pekerjaan ... que. hubungan keluarga :.....PAktr PAY. Nama pasien Khitan: ‘Tempat/tanggal lahir ;, 24’ Alamat rumah :Rt:04.. Rw..04e..... Kelurahan : abs... Tomur Samet @ Rivavat medis 1. Hypospedia / epispadia : arah pancaran kencing ke atas / kebawah. Penis melengkung saat ereksi_karena kelainnan bentuk penis, lubang kencing di atas/di bawah pada batang penis : YA / TIDAK * 2. Kelainan pembekuan darah : riwayat pendarahan sangat Iama setelah Iuka &setelah cabut gigi. Riwayat gosok gigi sering berdarah , riwayat kulit sering membiru setelah terkena benturan ringan ,riwayat pendarahan lama pada keluarga ketika luka/ proses oprasi :YA /TIDAK * 3. Diabetes mellitus (kencing manis ): ada 3 gejala yang datang bersamaan :sering merasa haus , merasa lapar & sering buang air kecil secara terus menerus ering di ikuti gatal — gatal di kulit dan alat kelamin , dan tanpa sebab sering kesemutan pada ujung jari dan kaki. ada riwayat keluarga : YA /TIDAK 4, Riwayat penyakit menular :seperti penyakit kelamin sebellumnya atau seperti hepatitis B,C,D , HIV. positif AIDS dan riwayat dari kalangan medis : YA / TIDAK * B 5. Riwayat alergi obat /makanan :rivayat reaksi gatal ~ gatal kemerahan ,pusing pingsan setelah mendapat suntikan obat minum ataupun obat oles . riwayat reaksi gatal , kemerahan pusing pingsan, kemerahan setelah makan makanan tertentu: YA /TIDAK 6. Riwayat penyakit lain : riwayat penyakit seperti ashma bronkiale , epilepsy dan lainya riwayat Kelainan bawaan lahir seperti autisme, retradasi mental , ADHD dan lainya : YA/ TIDAK fel... Medan. Peas oe 8 2898 - Dengan ini menyatakan memberikan persetujuan tindakan (minior surgery). Khitan dengan metode oR kepada nama yang tertera diatas . saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut , termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul scbagai mana yang tclah di jelaskan. kami / saya juga menyadari bahwa ilmu kedoktran bukanlah ilmu pasti ,oleh karena itu keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah kenniscayaan melainkan sangat bergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa . demikian surat keterangan ini kami / saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Jaya Bakti,t?- 02 2023 ‘Yang membuat pernyataan ‘Yang menjelaskan tindakan ye Saksi 1 ‘Yang melakukan tindakan Ah Barta & Dipindai dengan CamScanner