33.01.04 Rev.01 PEDOMAN KERJA KOMITE MUTU RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI KABUPATEN BOGOR 2022Lampiran Keputusan Direktur RSUD Ciawi Kabupaten Bogor Nomor : 800/2160.13/RSUDCiawilVIl/2022 Tanggal : 8 Juli 2022 Perihal : Keputusan Direktur RSUD Ciawi Tentang Penetapan dan Pemberlakuan Pedoman Kerja Komite Mutu Rumah Sakit BAB! PENDAHULUAN Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan memiliki peranan yang sangat penting dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Dalam peningkatan derajat kesehatan masyarakat, rumah sakit memiliki peran penting, salah satunya metalui pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko di Rumah sakit. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2020 Tentang Komite Mutu Rumah Sakit dijelaskan bahwa untuk meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit perlu penyelenggaraan tata kelola mutu rumah sakit yang baik dengan cara mengelola dan memandu program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Dimana masing-masing memiliki fungsi sesuai dengan program-program yang dilaksanakan dilapangan. Sejalan dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1128 Tahun 2022 tentang Standar akreditasi Rumah sakit yang harus dijalankan oleh Komite mutu terutama mengenai Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien terdapat enam fokus area yang harus dilaksanakan dan evaluasi , diantaranya : a) Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko b) Pemilihan dan pengumpulan data indikator mutu c) Analisis dan validasi data indikator mutu d) Pencapaian dan upaya mempertahankan perbaikan mutue) Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit f) Penerapan manajemen risiko Komite Mutu Rumah Sakit diharapkan menjadi langkah awal sebuah rumah sakit dalam kepeduliannya meningkatkan mutu kinerja, keselamatan pasien, dan manajemen risiko di Rumah Sakit sehingga rumah sakit memiliki mutu yang terjamin dalam pelayanan kesehatan. Yang sejatinya mutu dan keselamatan pasien merupakan pekerjaan sehari-hari dari seluruh staf diunit pelayanan, seperti contohnya bahwa staf klinis melakukan asesmen kebutuhan pasien dan memberikan pelayanan. Demikian juga staf non klinis melakukan dengan memasukkan stnadar dalam pekerjaan sehari-harinya, sehingga para staf memahami bagaimana suatu proses dapat berjalan efisien, sumberdaya dapat digunakan dengan lebih bijaksana dan risiko dapat dikurangi karena semua pekerjaan dilakukan sesuai dengan standamnya.BAB II PROFIL KOMITE MUTU RUMAH SAKIT Komite Mutu Rumah Sakit (KMRS) merupakan salah satu unsur organisasi non struktural yang ada di RSUD Ciawi Kab.Bogor yang mempunyai tugas membantu Direktur rumah sakit dalam mengelola dan memandu program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta mempertahankan standar pelayanan rumah sakit sesuai dengan PMK Nomor 60 Tahun 2020 Tentang Komite Mutu Rumah sakit, Komite Mutu Rumah Sakit atau disingkat KMRS, sebelumnya di RSUD Ciawi bernama Komite MutuKeselamatan Pasien dan Manajemen Risiko dibentuk sesuai dengan amanah pemerintah yaitu Kementrian Kesehatan dibentuk pada tahun 2015. Dan seiring dengan perjalanan waktu serta keluarnya PMK Nomor 80 Tahun 2020 Komite Mutu di rumah sakit berubah nama sesuai dengan Kebijakan Direktur Nomor 800/2479/RSUDCiawiMIIV72022 yang mengacu kepada PMK terbaru menjadi Komite Mutu Rumah Sakit RSUD Ciawi Kab.Bogor. Setiap rumah sakit wajib menyelenggarakan tata kelola mutu yang dilaksanakan untuk meningkatkan mutu rumah sakit dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit. KMRS di RSUD Ciawi sendiri terdiri dari Sub mutu, Sub manajemen tisiko dan Sub Keselamatan pasien. Adapun tugas Komite mutu rumah sakit membantu Direktur dalam penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait pengelolaan dan penerapan program mutu pelayanan rumah sakit, pemilihan prioritas perbaikan dan pengukuran indikator serta menindaklanjuti hasil capaina indikator, penyusunan kebijakan pedoman dan program kerja terkait keselamatan pasien, memberikan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapan program keselamatan pasien, pencatatan, analisis, pelaporan insiden, termasuk Roof cause analys (RCA) dan memberikan solusi untuk meningkatkan keselamatan pasien, penyusunan kebijakan, pedoman dan program Kerja terkalt manajemen risiko rumah sakit, pemantauan dan memandu penerapan manajemen risiko di unit kerja, pelaksanaan penanganan risiko dan penyususna laporan pelaksanaan program manajemen risiko.Komite mutu rumah sakit didalam menjalankan tugas dan fungsi komite mutu nya bekerja sama dan berkoordinasi dengan unsur komite medis, komite keperawatan, komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), Komite Keselatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit (K3RS) ,Komite Nakes lain dan unsur unit kerja terkait lainnya. Dimana hubungan tata kerja harus terjalin dan dilaksanakan meliputi tata hubungan kerja dalam penerapan peningkatan mutu rumah sakit, tata hubungan kerja dalam penerapan keselamatan pasien dan tata hubungan kerja dalam penerapan manajemen risiko. Dalam menjalankan tugas dan fungsi tata kelola mutu di rumah sakit, hasil kegiatan yang dipantau dilaporkan kepada Direktur setiap 3( tiga ) bulan dan Direktur meneruskan kepada Dewan Pengawas . Laporan tersebut mengenai laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien. Disamping laporan hasil pelaksanaan program PMKP, komite mutu juga melaporkan hasil pelaksanaan manajemen risiko yang telah dilaksanakan setiap 6 bulan sekali. Dari semua kegiatan tata Kelola mutu dan pelaksanaan penyelenggaraan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit akan di analisis sehingga memberikan informasi yang berguna terkait perbaikan tata kelola mutu yang dilaksanakan sehari-hari sebagai suatu proses yang terus menerus untuk mencapai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit dapat berjaian lebih baik.BAB It STRUKTUR ORGANISAS! KOMITE MUTU RUMAH SAKIT ( KMRS ) KETUA KOMITE MUTU RUMAH SAKIT SEKERTARIS SUB KESELAMATAN SUB MANAJEMEN RISIKO SUB MUTU ANGGOTA PENGUMPUL DATA DAN VALIDATOR DATA INSTALASI/BAGIAN/UNIT /KOMITEBAB VI URAIAN JABATAN A. Ketua Komite Mutu Rumah Sakit ( KMRS ) 1 2 3 4. Nama Jabat Pengertian Syarat Jabatan ‘Tanggung Jawab : Ketua Komite Mutu Rumah Sakit : Seorang yang diberi wewenang dan tanggung jawab dalam melaksanakan untuk mengelolah/mengatur dan bertanggung jawab terhadap proses berjalannya tata kelola mutu berupa program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit DA 24 Formal Seorang pegawai ASN lulusan S1 yang mempunyai kredibilitas dalam menjalankan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit serta meningkatkan kemampuan dan pegetahuan mengenai : 1 Pelatihan dan Training External mengenai KMRS- 2. Pelatihan mengenai Manajemen Risiko 3. Pelatihan mengenai Keselamatan Pasien Non Formal 1. Memiliki sertifkat Petatihan Management. Mampu bekerjasama dengan orang lain Mempunyai jiwa kepemimpinan Kompeten dalam melaksanakan tugasnya Sehat jasmani dan rohani. Bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi Kabupaten Bogor atas_ kelancaran pelaksanaan dan pengembangan Mutu, Keselamatan, dan Manajemen Risiko rumahsakit. ga en Bekerjasama dengan setiap Sub Komite di RS terkait dengan pelaksanaan tugasnya.Uraian Tugas Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu, Komite Mutu memiliki fungsi 1 penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait pengelolaan dan penerapan program mutu pelayanan Rumah Sakit; pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit terkait perbaikan mutu tingkat Rumah Sakit; pemilihan prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakit dan pengukuran indikator tingkat Rumah Sakit serta menindaklanjuti hasil capaian indikator tersebut; pemantauan dan memandu penerapan program mutu di unit kerja; pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator mutu; fasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen untuk pengumpulan data; fasilitasi pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan pelaporan data dari seluruh unit kerja; pengumpulan data, analisis capaian, validasi, dan pelaporan data indikator prioritas Rumah Sakit dan indikator mutu nasional Rumah Sakit; koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dan komite lainnya, satuan pemeriksaan internal, dan unitDalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evalu: kerja lainnya yang terkait, serta staf; pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu di Rumah Sakit; pengkajian standar mutu pelayanan di Rumah Sakit tethadap pelayanan, pendidikan, dan penelifi penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu; penyusunan laporan pelakasanaan program peningkatan mutu. keselamatan pasien , komite mutu memiliki fungsi 4. penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerja terkait keselamatan pasien Rumah Sakit; pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien; pemantauan dan memandu penerapan keselamatan pasien di unit kerja; motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapan program keselamatan pasien; pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden, termasuk melakukan Root Cause Analysis (RCA), dan pemberian solusi untuk meningkatkan keselamatan pasien;6 pelaporan insiden secara kontinu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; 7 melaksanakan pelatihan keselamatan pasien; 8 — penyusunan laporan pelakasanaan program keselamatan pasien Dalam molaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi manajement risiko, Komite Mutu memiliki fungsi 4. penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait manajemen risiko Rumah Sakit; 2. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit terkait manajemen risiko di Rumah Sakit; 3. pemantauan dan memandu penerapan manajemen fisiko di unit kerja; 4. pemberian usulan atas profil risiko dan rencana penanganannya; 5. pelaksanaan dan pelaporan rencana penanganan risiko sesuai lingkup tugasnya; 6. _ pemberian usulan rencana kontingensi apabila kondisi yang tidak normal terjadi; 7. _pelaksanaan penanganan risiko tinggi; 8. _pelaksanaan pelatihan manajemen tisiko; dan 10 penyusunan laporan pelaksanaan programmanajemen risiko. Melaksanakan Fungsi Pengorganisasian Kompetensi Utama Menghadiri pertemuan-pertemuan yang di selenggarakan oleh Rumah Sakit, Khususnya mutu, Keselamatan Pasien dan Manajement Risiko Mendelegasikan tugas kepada ketua sub komite apabila tidak ada di tempat Mengadakan kerjasama yang baik dengan semua terkait Menjalin dan memelihara hubungan baik dengan pihak/Instansi lain di luar RS terkait dengan peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajement Risiko Kompetensi Tambahan Membuat Laporan kegiatan pelayanan secara berkala Mengatur dan mengkoordinasikan semua kegiatan pelayanan di komite Mutu RS Mengalokasikan SDM sesuai dangen posisi yang tepat Merumuskan dsn menetapkan tugas Merumuskan dan menetapkan prosedur yang di gunakan Mengatur dan mengendalikan dokumen dan logistik diWewenang :1 Komite Mutu Berkoordinasi denga bagian SDM dan Diklat dalam rekruitmen, selekksi, pelatinan dan pengembangan SDM Mengatur dan mengkoordinasikan semua kegiatan pelayanan di Komite Mutu Melaksanakan Fungsi Pengarahan Kompetensi Utama 1 Memberikan program orientasi karyawan kepada karyawan baru bersama dengan jadwal orientasi dari bagian SDM RS. Mensosialisasikan / menginformasikan —_ hal-hal penting yang perlu di ketahui karyawan : kebijakan, peraturan, ketentuan, SPO,dsb. Kompetensi Tambahan 4 Memberikan bimbingan dan arahan kepada anggota KMRS. Mengkoordinir seluruh anggota KMRS. Memberikan motivasi._- untuk —_meningkatkan pengetahuan, ketrampilan dan sikap Melaksanakan Fungsi Pengawasan dan Evaluasi Kompetensi Utama 1. Mengendalikan,memonitor dan mengawasi semua karyawan dibagiannya agar mentaati prosedur, peraturan dan tatatertib yang berlaku. Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan mutu baik internal maupun eksternal. Menegur anggota Komite yang melakukan pelanggaran atau bekerja tidak sesuai dengan prosedur.Hak Menyelesaikan dan mengambil keputusan tethadap masalah yang terjadi. Memberi usulan untuk perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan di RS Mendapatkan sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam kaitan tugasnya. Memberikan usulan penilaian atas konduite dan prestasi karyawan dibagiannya juga untuk anggota Komite Mendapatkan imbalan jasa sesuai dengan kemampuan Rumah Sakit atas jabatannya. B. Ketua Sub Komite Mutu 1 Nama . Jabatan 2 Pengertian 3 Syarat . Jabatan 4 Tanggung . Jawab Ketua Sub Komite Mutu : Seorang yang diberi wewenang dan tanggung jawab dalam melaksanakan untuk mengelolah/mengatur dan bertanggung Jawab terhadap proses berjalannya Sub Komite Mutu : A. Formal 41, Pelatihan tersertifikasi mengenai KMRS 2. Pelatinan mengenai Manajemen Risiko 3. Pelatihan mengenai Keselamatan pasien B. Non Formal Memiliki sertifikat Pelatinan Management. Mampu bekerjasama dengan orang lain Mempunyai jiwa kepemimpinan Kompeten dalam melaksanakan tugasnya ‘Sehat jasmani dan rohani. erens : 1. Bertanggung jawab kepada Ketua KMRS atas kelancaran pelaksanaan dan pengembangan Mutu Rumah Sakit.5 Uraian . Tugas Bekerjasama dengan setiap Komite di RS terkait dengan pelaksanaan tugasnya Menggantikan Ketua apabila berhalangan hadir atau tidak ada ditempat. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu, Komite Mutu memiliki fungsi penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait pengelolaan dan penerapan program mutu pelayanan Rumah Sakit; pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit terkait perbaikan mutu tingkat Rumah Sakit; pemilihan prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakit dan pengukuran indikator tingkat Rumah Sakit serta menindakianjuti hasil capaian indikator tersebut; pemantauan dan memandu penerapan program mutu di unit kerja; pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator mutu; fasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen untuk pengumpulan data; fasilitasi pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan pelaporan data dari seluruh unit kerja; Pengumpulan data, analisis capaian, validasi, dan pelaporan data indikator prioritas Rumah Sakit dan"1 12 13, indikator mutu nasional Rumah Sakit; Koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dan komite lainnya, satuan pemeriksaan internal, dan unit kerja lainnya yang terkait, serta staf; Pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu di Rumah Sakit; Pengkajian standar mutu pelayanan di Rumah Sakit terhadap pelayanan, pendidikan, dan penelitian; Penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu; Penyusunan laporan pelakasanaan program peningkatan mutu Melaksanakan Fungsi Pengorganisasian Berkoordinasi denga Bag,SDM dan Diklat dalam rekruitmen, seleksi, pelatihan dan pengembangan SDM Menciptakan dan memelihara suasana kerja yang harmonis Mengadakan kerjasama yang baik dengan semua unit terkait Menjalin dan memelihara hubungan baik dengan pihak/instansi lain diluar RS terkait dengan peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko Kompetensi Tambahan Mengatur dan mengkoordinasikan semua kegiatan pelayanan di Kornite Mutu RSMerumuskan dan menetapkan prosedur yang digunakan. Mengadakan pertemuan berkala denga anggota Komite Mutu RS: Bersama Ketua Sub Keselamatan pasien dan Ketua Sub Komite Manajemen Risiko menghadiri_pertemuan- pertemuan yang di selenggarakan oleh Rumah Sakit, khususnya mutu, keselamatan pasien dan manajement Tisiko dalam hal ini apabila ketua berhalangan hadir Mendelegasikan tugas kepada ketua Manajement Risiko apabila tidak ada di tempat atau kepada sekretaris apabila ketua sub komite keselamatan pasien Membuat laporan kegiatan Pelayanan secara berkala Melaksanakan Fungsi Pengarahan Kompetensi Utama Memberikan program orientasi_ karyawan kepada karyawanbaru bersama dengan jadwal orientasi dari bagian SDM RS. Mensosialisasikan / menginformasikan hal-hal penting yang perlu di ketahui karyawan : kebijakan, peraturan, ketentuan, SPO,hasil rapat,dsb. Kompetensi Tambahan Mengkoordinir seluruh anggota Komite Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko disetiap kegiatan Komite. Memberikan motivasi untuk meningkatkan pengetahuan, ketrampilan dan sikap.6 Wewenang 7 Hak Melaksanakan Fungsi Pengawasan dan Evaluasi Kompetensi Utama 1 Mengendalikan,memonitor dan mengawasi semua karyawan dibagiannya agar mentaati prosedur, peraturan dan tatatertib yang berlaku. 2 Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan mutu baik internal maupun eksternal. : 1, Menegur anggota Komite yang melakukan pelanggaran atau bekerja tidak sesuai dengan prosedur. 2. Menyelesaikan dan mengambil keputusan terhadap masalah yang terjadi. Memberi usulan untuk perbaikan dan peningkatan mutupelayanan di RS Mendapatkan sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam kaitan tugasnya. 3. | Memberikan usulan penilaian atas konduite dan prestasi karyawan dibagiannya juga untuk anggota Komite Mendapatkan imbalan jasasesuai dengan kemampuan Rumah Sakit atas jabatannya. C. Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien 4. Nama Jabatan 2. Pengertian 3. Syarat Jabatan Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien Seorang yang diberiwewenang dan tanggung jawab dalam melaksanakan untuk = mengelolah/mengatur_ = dan bertanggungjawab tethadap proses berjalannya program PMKP khususnya bagian patient safety. A. Formal4. Tanggung Jawab 5, Uraian Tugas A 41 Pelatihan tersertifikasi mengenai KMRS. 2. Pelatihan mengenai Manajemen Risiko 3. Pelatihan mengenai Keselamatan pasien Non Formal 1. Memiliki sertifikat Pelatihan Management. Mampu bekerjasama dengan orang lain Mempunyai jiwa kepemimpinan Kompeten dalam melaksanakan tugasnya Sehat jasmani dan rohani Bertanggung jawab kepada Ketua Komite Mutu RS atas kelancaran pelaksanaan dan pengembangan Mutu Rumah Sakit. Bekerjasama dengan setiap Sub Komite di RS terkait dengan pelaksanaan tugasnya. Bersama Ketua Sub Komite Mutu dan Ketua Sub Komite Manajemen Risiko menggantikan Ketua _apabila berhalangan hadir atau tidak ada ditempat. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu, Sub Ketua Mutu Keselamatan Pasien 2aoOn memiliki fungsi penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerja terkait keselamatan pasien Rumah Sakit; pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien; pemantauan dan memandu penerapan keselamatan pasien di unit kerja: motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapan program keselamatan pasien;pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden, termasuk melakukan Root Cause Analysis (RCA), dan pemberian solusi untuk meningkatkan keselamatanpasien; pelaporan insiden secara kontinu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; melaksanakan pelatihan keselamatan pasien; penyusunan laporan pelakasanaan program keselamatan pasien. Melaksanakan Fungsi Pengorganisasian Kompetensi Utama Berkoordinasi dengan Bag. SDM dan Diklat dalam rekruitmen, seleksi, pelatihan dan pengembangan SDM. Menciptakan dan memelinara suasana kerja yang harmonis Mengadakan kerjasama yang baik dengan semua unit terkait. Menjalin dan memelihara hubungan baik dengan pihak/instansi lain diluar RS terkait dengan peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko Kompetensi Tambahan Mengatur dan mengkoordinasikan semua _kegiatan pelayanan keselamatan pasien di Komite Mutu RS Merumuskan dan menetapkan prosedur yang digunakan Mengadakan pertemuan berkala_ dengan anggota Komite Mutu RS Bersama Ketua Sub Komite Mutu dan Ketua Sub KomiteManajemen Risiko menghadiri _ pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan oleh Rumah Sakit, khususnya Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko. Dalam hal ini apabila Ketua Komite berhalangan hadir. Mendelegasikan tugas kepada Ketua SubKomite Mutu dan Ketua Sub Komite Manajemen Riisko apabila tidak berada di tempat. Atau kepada sekretaris apabila Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien berhalangan. Membuat Laporan kegiatan pelayanan secara berkala Melaksanakan Fungsi Pengarahan Kompetensi Utama Memberikan program orientasi_ karyawan kepada karyawanbaru bersama dengan jadwal orientasi dari bagian SDM RS. Apabila diberi wewenang dari Ketua Komite Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko. Mensosialisasikan / menginformasikan hal-hal penting yang perlu di ketahui karyawan : kebijakan, peraturan, ketentuan, SPO, hasil rapat, dsb. Memberikan bimbingan dan arahan kepada anggota Komite Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko. Kompetensi Tambahan Mengkoordinir seluruh anggota Komite Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko disetiap kegiatan Komite. Memberikan motivasi untuk meningkatkan pengetahuan, ketrampilan dan sikap. Melaksanakan Fungsi Pengawasan dan Evaluasi Kompetensi Utama Mengendalikan,memonitor dan mengawasi semua karyawan dibagiannya agar mentaati prosedur, peraturan6.Wewenang =: 1. 7. Hak : 1 dan tatatertib yang berlaku. Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan mutu baik internal maupun eksternal. Menegur anggota Komite yang melakukan pelanggaran atau bekerja tidak sesuai dengan prosedur. Menyelesaikan dan mengambil keputusan terhadap masalah yang terjadi. Memberi usulan untuk perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan di RS Mendapatkan sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam kaitan tugasnya. Memberikan usulan penilaian atas konduite dan prestasi karyawan dibagiannya juga untu kanggota Komite Mendapatkan imbalan jasa sesuai dengan kemampuan Rumah Sakit atas jabatannya, D. Ketua Sub Komite Manajemen Risiko 1. Nama : Ketua Sub Komite Manajemen Risiko Jabatan 2.Pengertian : Seorang yang diberi wewenang dan tanggung jawab dalam melaksanakan untuk mengelolah/mengatur dan bertanggung jawab terhadap proses berjalannya Komite Mutu, Keselamatan Pasier n dan Manajemen Risiko, khususnya bagian risk management. 3. Syarat : A. Formal Jabatan 1. Pelatihan tersertifikasi mengenai KMRS. a Pelatihan mengenai Manajemen Risiko 3. Pelatihan mengenai Keselamatan pasien B. Non Formal 1. Memiliki sertifikat Pelatinan Management.4. Tanggung Jawab 5. Uraian Tugas A 2. Mampu bekerjasama dengan orang lain 3. Mempunyai jiwa keperimpinan 4, Kompeten dalam melaksan akan tugasnya 5. Sehat jasmani dan rohani. Bertanggung jawab kepada Ketua Komite Mutu, Keselamatan tas kelancaran pelaksanaan dan pengembangan Mutu Rumah Sakit. Bekerjasama dengan setiap Sub Komite di RS terkait dengan pelaksanaan tugasnya. Bersama Ketua Sub Komite Mutu dan Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien menggantikan Ketua apabila berhalangan hadir atau tidak ada ditempat. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu, Komite Manajement Risiko memiliki fungsi penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait manajemen risiko Rumah Sakit; pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit terkait manajemen risiko di Rumah Sakit; pemantauan dan memandu penerapan manajemen risiko di unit kerja; pemberian usulan atas profil risiko dan rencana penanganannya; pelaksanaan dan pelaporan rencana penanganan risiko sesuai lingkup tugasnya; pemberian usulan rencana kontingensi apabilakondisi yang tidak normal terjadi; pelaksanaan penanganan risiko tinggi; pelaksanaan pelatinan manajemen risiko; penyusunan laporan pelaksanaan program manajemen tisiko. Melaksanakan Fungsi Pengorganisasian Kompetensi Utama Berkoordinasi dengan Bag. SDM dan Diklat dalam rekruitmen, seleksi, pelatihan dan pengembangan SDM. Menciptakan dan memelihara suasana kerja yang harmonis. Mengadakan kerjasama yang baik dengan semua unit terkait. Menjalin dan memelihara hubungan baik dengan pihak/instansi lain diluar RS terkait dengan peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko Kompetensi Tambahan Mengatur dan mengkoordinasikan semua kegiatan pelayanan manajemen risikodi Komite Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko. Merumuskan dan menetapkan prosedur yang digunakan Mengadakan pertemuan__berkala dengan anggota Komite Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Bersama Ketua Sub Komite Mutu dan Ketua Sub KomiteKeselamatan Pasien menghadiri pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan oleh RumahSakit, khususnya Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko. Dalam hal ini apabila Ketua Komite berhalangan hadir. Mendelegasikan tugas kepada Ketua SubKomite Mutu dan Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien apabila tidak berada di tempat. Atau kepada sekretaris apabila Ketua Sub Komite Manajemen Risiko berhalangan. Membuat Laporan kegiatan pelayanan secara berkala Melaksanakan Fungsi Pengarahan Kompetensi Utama Memberikan program orientasi karyawan kepada karyawanbaru bersama dengan jadwal orientasi dari bagian SDM RS. Apabila diberi wewenang dari Ketua Komite Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko. Mensosialisasikan / menginformasikan hat-hal penting yang perlu di ketahui karyawan : kebijakan, peraturan, ketentuan, SPO,hasil rapat,dsb. Memberikan bimbingan dan arahan kepada anggota Komite Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko. Kompetensi Tambahan Mengkoordinir seluruh anggota Komite Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko disetiap kegiatan Komite Memberikan motivasi untuk meningkatkan pengetahuan, ketrampilan dan sikap.6. Wewenang 7. Hak 4. Anggota Komite Mutu, Keselamatan Pasien dan Mai : Anggota Komite Mutu Rumah Sakit : Seseorang yang = diberi_ «= tugas_-——untuk 1. Nama Jabatan 2. Pengertian 3. Syarat Jabatan Melaksanakan Fungsi Pengawasan dan Evaluasi Kompetensi Utama 1 Mengendalikan,memonitor dan mengawasi semua karyawan di bagiannya agar mentaati prosedur, peraturan dan tata tertib yang berlaku. 2. Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan mutu baik internal maupune ksternal 4. Menegur anggota Komite yang melakukan pelanggaran atau bekerja tidak sesuai dengan prosedur. 2. Menyelesaikan dan mengambil keputusan terhadap masalah yang terjadi. 1, | Memberi usulan untuk perbaikan dan peningkatan §mutu pelayanan di RS 2. Mendapatkan sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam kaitan tugasnya. 3. Memberikan usulan penilaian atas konduite dan prestasi karyawan dibagiannya juga untuk anggota Komite 4. Mendapatkan imbalan jasa sesuai dengan kemampuan Rumah Sakit atas jabatannya. men Risiko mengkoodinir, mengatur dan bertanggung jawab terhadap proses pelaksanaan kegiatan Mutu pelayanan, Patien Safety, dan Risk Management di unit masing-masing : A. Formal 1. elatihan tersertifikasi mengenai KMRS 2. Pelatihan mengenai Manajemen Risiko 3. Pelatihan mengenai Keselamatan pasien4, Tanggung Jawab 5. Uraian Tugas Non Formal 1, Memiliki sertifikat Pelatihan Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko Dapat bekerjasama dengan orang lain Kompeten dalam melaksanakan tugasnya Loyalitas dan dedikasi yang tinggi Disiplin Kerja yang tinggi. Bertanggung jawab kepada Ketua Sub Komite Mutu, Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien dan Ketua Sub Komite Manajemen Risiko Rumah Sakit atas kelancaran pelaksanaan dan pengembangan Mutu Rumah Sakit. Bekerjasama dengan setiap Sub Komite di RS terkait dengan pelaksanaan tugasnya Bertanggung jawab kepada Ketua Sub Komite Mutu, Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien dan Ketua Sub Komite Manajemen Risiko Rumah Sakit atas kelancaran pelaksanaan dan pengembangan Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Rumah Sakit. Melaksanakan Fungsi Perencanaan a) Melaksanakan tugas sesuai dengan SPO yang berlaku di ruang administrasi. ZEON b) Melaksanakan tata usaha. c) Membantu tugas lain yang diberikan oleh atasan demi kelancaran tugas. d) Mengikuti rapat rutin Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko. e) Menyelesaikan tugas dan tanggung jawab dengan baik sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan. ) Memeriksa kembali pekerjaannya sebelummeninggalkan tempat tugas. Kompetensi Utama 1. Membantu Koordinator di Unit sasaran mutu, keselamatan pasien dan manajemen tisiko di unit masing-masing. 2. Merencanakan dan menentukan jenis kegiatan mutu, keselamatan pasien, dan manajmen risiko yang akan Diselenggarakan di unit masing-masing sesuai dengan kebutuhan dan kebijakan rumah sakit. 3. Merencanakan pengembangan SDM khususnya mutu dan keselamatan pasien di unit masing- masing. Melaksanakan Fungsi Pengorganisasian Kompetensi Utama 1, Menciptakan dan memelihara suasana kerja yang harmonis. 2. Mengadakan kerjasama yang baik dengan ‘semua unit terkait. 3. Menjalin dan memelihara hubungan baik dengan pihak/instansi lain diluar RS terkait dengan peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Kompetensi Tambahan 1. Mengatur dan mengkoordinasikan semua kegiatan pelayanan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko di unit masing-masing. 2. Merumuskan dan menetapkan prosedur yang digunakan. 3 Membuat Laporan kegiatan pelayanan secaraberkala C. Melaksanakan Fungsi Pengarahan Kompetensi Utama 1. Memberikan program orientasi__karyawan kepada _karyawanbaru bersama dengan jadwal orientasi dari bagian SDM RS. Apabila diberi wewenang dari Ketua Sub Komite Mutu, Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien dan Ketua Sub Komite Manajemen Risiko, 2. Memberikan bimbingan dan arahan kepada staf unit tentang pelaksanaan program Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko. Kompetensi Tambahan 1. Mengkoordinir seluruh anggota unit disetiap kegiatan Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko di unit tersebut. 2. Memberikan motivasi untuk — meningkatkan pengetahuan, keterampilandansikap. D. Melaksanakan Fungsi Pengawasan dan Evaluasi Kompetensi Utama 1. Mengendalikan,memonitor dan mengawasi semua karyawan dibagiannya agar mentaati prosedur, peraturan dan tatatertib yang berlaku. 2. Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan mutu baik internal maupun eksternal. 6. Wewenang : 1, Menegur sesama anggota unit yang melakukan pelanggaran atau bekerja tidak sesuai dengan prosedur, 2, Menyelesaikan dan mengambil keputusan terhadap masalah yang terjadi di tingkat unit. 7. Hak : 4. Memberi usulan untuk perbaikan dan peningkatanmutu pelayanan di RS 2. Mendapatkan sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam kaitan tugasnya 3. Mendapatkan imbalan jasa sesuai dengan kemampuan Rumah Sakit atas jabatannya. 2. Sekretaris Ketua Komite Mutu Rumah Sakit. 1. Nama Jabatan : Sekretaris Komite Mutu Rumah Sakit 2. Pengertian : Seseorang yang diberi tugas dan kewenangan untuk mengelota/mengatur /mengkoordinir dan bertanggung jawab terhadap proses pelaksanaan kegiatan tata kelola mutu RS berupa program Komite Mutu RS yang dijalankan di unit -unit terkait. 3. Syarat Jabatan : A. Formal Seorang sarjana minimal D3/S1 yang mempunyai kredibllitas dalam profesinya untuk membantu ketua Komite Mutu Rumah sakit B. Non Formal 1. Dapat bekerjasama dengan orang lain 2. Kompeten dalam melaksanakan tugasnya 3. _ Loyalitas dan dedikasi yang tinggi 4, Tanggung : Bertanggung jawab kepada Ketua Komite Mutu Jawab Rumah sakit 5. Uraian Tugas : 1, Menyusun rencana kegiatan Administrasi yang meliputi rencana bulanan, triwulan dan tahunan, melalui pengumpulan, serta pengolahan data. 2. Melaksanakan tugas sesuai dengan SPO yang berlaku diruang administrasi.6. Wewenang 7. Hak Melaksanakan tatausaha Mencatat jumiah dan jenis spesimen serta jenis pemeriksaan yang dilakukan Membuat Laporan harian, bulanan, tahunan terkait mutu dan keselamatan pasien. Melakukan pengarsipan dokumentasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Membantu tugas lain yang diberikan oleh atasan demi kelancaran tugas Mengikuti rapat rutin Komite Mutu Rumah Sakit. Menyelesaikan tugas dan tanggung jawab dengan baik sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan. Memeriksa kembali pekerjaannya sebelum meninggalkan tempat tugas. Memeriksa kembali pekerjaannya sebelum meninggalkan tempat tugas. Meminta kebutuhan bahan dan perangkat seuai dengan kebutuhan pelaksanaan tugas sehari-hari Membimbing peserta magang / karyawan baru yang ditempatkan dibagiannya. Apabila yang bersangkutan berhalangan sementara atau cut, -~—tugasnya dilimpahkan kepada petugas administrasi lainnya yang ditunjuk . Memberi usulan untu kperbaikan dan peningkatan mutu pelayanan di RS Mendapatkan sarana dan prasarana yangdibutuhkan dalam kaitan tugasnya. 3. Mendapatkan imbalan jasa sesuai dengan kemampuan Rumah Sakit atas jabatannyaBABV TATA HUBUNGAN KERJA A. Alur kerja Komite Mutu Rumah Sakit dengan unit terkait Alur kerja adalah tata kerja antara unit layanan, diselaraskan dengan deskripsi pekerjaan sebagaiberikut: SIMRS Keronanian | | Tata usaha IPHK ‘Sarana & Prasarana Pelayanan Perawatan Penunjang Rekam Keuangan Medis Medis Medis s Komite Medis Kornite Keperawatan Komite PPRA KMRS- Komite Farmako Komite Koordinasi Pendidikan Komite Etik dan Hukum Komite Tenaga Kesehatan LainnyaB. HUBUNGAN ANTAR UNIT/BAGIAN : tee N e tal PELAYANAN MEDIS a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di Pelayanan Medis ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada dibawah Pelayanan Medis. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan dalam pelayanan medis sesuai 6 Sasaran Keselamatan Pasien. s 9 .. PERAWATAN a. Menindaktanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di Perawatan ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat dengan bekerja sama dengan Komite Keperawatan. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada dibawah Komite Keperawatan. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan dalam perawatan sesuai 6 Sasaran Keselamatan Pasien. s 9 PENUNJANG MEDIS a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di Penunjang Medis ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada dibawah Penunjang Medis. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan dalam penunjang medis sesuai 6 Sasaran Keselamatan Pasien. s 9 REKAM MEDIS a. Menindakianjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di rekam medis ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat bekerja sama dengan Komite Rekam Medisb. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada dibawah Komite Rekam Medis. 5. KEUANGAN a, Menindakianjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di Keuangan ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat. b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada dibawah Keuangan 6. SARANA & PRASARANA. a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di Sarana dan Prasarana ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada dibawah Sarana dan prasarana. ©. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan yang berkaitan dengan sarana dan prasarana sesuai 6 Sasaran Keselamatan Pasien. 7. SIMRS a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat. b. Permintaan perbaikan hardware dan software ¢. Permintaan pembuatan program yang berkaitan dengan analisa data. 8. KEROHANIAN Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di kerohanian ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat 9. TATA USAHAa. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di Sekretariat ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat. b, Bekerja sama dalam hal pembuatan renstra Rumah Sakit, proses administrasi, program PMKP yang diterapkan Rumah Sakit. 10. IPHK (INSTALASI PROMOS! HUMAS DAN KERJASAMA) a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di IPHK ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibual. b. Bekerja sama dalam hal promosi akan kegiatan mutu dan keselamatan pasien. 411. HUBUNGAN ANTAR KOMITE DI RUMAH SAKIT a. Komite Medis 1. Bekerjasama dalam mengevaluasi pelaksanaan Sasaran Mutu di Komite Medis. 2. Bekerjasama dalam mengevaluasi pelaksanaan Clinical Pathway. 3. Bekerjasama dalam pelaksanaan Audit Medis. b. Komite Etik Bekerjasama dalam mengevaluasi pelaksanaan Sasaran Mutu di Komite Etik c. Komite Keperawatan 1, Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di Perawatan ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat dengan bekerja sama dengan Komite Keperawatan. 2, Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada dibawah Komite Keperawatan. 3. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan dalam perawatan sesuai 6 Sasaran Keselamatan Pasien.d. Komite Farmako dan Terapi 1. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di farmasi Rumah Sakit ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat dengan bekerja sama dengan Komite Farmako dan terapi 2. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada dibawah Komite Keperawatan. 3. Meningkatkan dan mengevaluasi_ keselamatan dalam perawatan sesuai 6 Sasaran Keselamatan Pasien e. Komite Pencegahan dan Pengendalian infeksi (PPI) 1. Melakukan evaluasi pelaksanaan Pencegahan Infeksi terkait pelayanan kesehatan dalam rangka mensukseskan 6 Sasaran Keselamatan Pasien 2. Membuat laporan bulanan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) yang kemudian akan diberikan kepada Kormite Mutu Rumah Sakit f. Komite PPRA 4.Melakukan evaluasi pelaksanaan PPRA terkait pelayanan Kesehatan dalam rangka mensukseskan 6 Sasaran Keselamatan Pasien 2.Membuat laporan bulanan PPRA yang kemudian akan diberikan kepada Komite Mutu Rumah Sakit g. Komite Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3RS) 1, Melakukan evaluasi pelaksanaan evaluasi fasilitas Rumah Sakit terkait dengan keselamatan pasien. 2. Membantu Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam rangka mengurangi KTD, KNC yang terkait dengan keselamatan kerja. 3. Membuat laporan sasaran mutu P2K3RS yang kemudian akan diberikan kepada Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko sebagai bentuk pertanggungan jawabh. Komite Tenaga Kesehatan Lainnya 1, Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di tenaga kesehatan lainnya (Bidan, gizi, dil) ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat dengan bekerja sama dengan Komite Tenaga Kesehatan Lainnya. 2. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan dalam pelayanan sesuai 6 Sasaran Keselamatan Pasien i.Komite Koordinasi Pendidikan 1. Menindaklanjuti sasaran mutu yang ada di komite koordinasi pendidikan ataupun sasaran mutu baru yang akan dibuat dengan bekerja sama dengan Komite Tenaga Kesehatan Lainnya, 2. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu yang ada di Komite Koordinasi Pendidikan 3. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan dalam pelayanan sesuai 6 Sasaran Keselamatan Pasien. |. Memberikan mandatory training kepada peserta didik tentang keselamatan pasien (seperti wahasiswa/i__kedokteran, keperewatan, kebidanan ataupun tenaga kesehatan lainnya)BAB VI POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI A. KUALIFIKAS! PERSONIL Ketua Komite Mutu Pelatihan Mutu Rumah sakit Pelatihan Patient Safety Pelatihan Manajemen Risiko Pelatihan Mutu Pelatinan Patient Safety 181 Pelatihan Keperawatan | Manajemen |} Ketua Sub Komite Pelatihan Mutu. Mutu Pelatihan Patient Safety Pelatihan Manajemen Risiko | KetuaSubKomite | Pelatihan Mutu Keselamatan Pelatihan Patient Pasien Safety ! Pelatihan Manajemen RisikoKetua Sub Komite Pelatihan Mutu Manajemen Risiko | Pelatihan Patient Safety Pelatihan Manajemen Risiko || Anggota Sub Kornite Pelatihan Mutu ‘Sesuai | Mutu, Sub Komite Pelatihan Patient f kepaia Unit | I Keselamatan Pasien, Safety 1 dan Sub Komite Manajemen Risiko Pelayanan Pelatihan masing- Manajemen masingB. DASAR PERHITUNGAN KEBUTUHAN TENAGA Dalam merencanakan kebutuhan tenaga di Komite Mutu Rumah Sakit dilakukan analisa terhadap jenis kegiatan yang dikerjakan, sesuai dengan tugas, wewenang, serta waktu yang dibutuhkan serta beban kerja yang ada. WAKTU WAKTU oon no | uraiantucas | SATAN | cewveres | Kersa | CEBAN | YANG | KETER HASIL AN | EFEKniF| KERJA | DIBUTUH | ANGAN KAN aca 2 a 4 5 6 7 8 Komite Mutu, : Keselametan Pasien "| aan Manajemen Risiko | Pembuatan sasaran | Konsep 7350] 72000 7 0,02 mutu | 2 | Pengumpulandata__| Data 76200 | 72000 7 023 3 _[Analisa data | Daia 300 | 72000 7 007 4 | Validasi Data Data 3600 | 72000 2 0,10 Membantu membuat | Dokumen 5400 | 72000 i 0.08 5 _| baporan indkator mutu | Sasaran Keselamatan | Pasien { 6 ‘Membuat notulen rapat | Dokumen 360 72000, 1 0,01 internal 7 | Mengikuti rapat internal | Kegiatan ~ 4320 | 72000 q 0,06 Merencanakan Data 720| 72000 7 000 g _| Kegiatan Monitoring dan evaluasi keselamatan pasien || Melakukan Monitoring keselamatan pasion Kegiatan 37600 72000 10 Membuat rekapan hasit monitoring keselamatan pasien Data 72000 0,08 " Mengikuti kegiatan ‘Supervisi mutu, keselamatan pasien dan manajemen ristko Kegiatan 37800 72000 12 Merekap hasil supervisi ‘mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko Dokumen 1440 72000 | 1,58 0,02 13 Membuat laporan Monitoring dan evaluasi Dokumen’ 10800 72000 0.15 14 Membuat laporan sosialisasi sasaran keselamatan pasien Dokumen— 240 72000 0,00 15 Membuat laporan hasil mandatory training Dokumen’ 2.460 72000 0,03 16 Memberikan Mandatory training kepada karyawan baru/mahasiswali praktikan pendidikan Kegiatan 5.760 72000 0,08 17 Mengikutirapat koordinasi dengan univkomite/bagianvinsta lasi lain Kegiatan 4320 72000 0,06 18 Mengikati Rapat Tinjauan Manajemen dengan jajaran direksi Kegiatan 720 72000 0.07 19 Mengikuti rapat lain Kegiatan 7080 72000 0.02yang ditugaskan oleh Ketua Komite 20 Mengikuti pelatihan Mutu, Keselamatan pasien maupun manajemen risiko Kegiatan ‘8760 72000 0.08 Pa Membantu mengambil laporan mon itoring keselamatan pasien ke unit-unit Kegiatan 76200 72000 O23 22 Membantu membagikan laporan ‘mon itoring keselamatan pasien ke unit-unit Kegiatan 76200 72000 JOMLAR 0.23 Berdasarkan analisa diatas, kebutuhan sumber daya manusia untuk komite mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko dibutuhkan 4 orang sebagai tenaga purnawaktu.BAB VII KEGIATAN ORIENTASI Orientasi Umum Karyawan Baru l Pei | | Materi fee | | Jawab ! | Hari ke 1 [| - Pengenalan Komite | 90 Ceramah Ketua Sub ! Mutu Rumah Sakit jj Menit Komite Mutu -. Pengenalan Indikator Mutu Rumah Sakit ~. Pengenalan Manajemen Risiko Klinis ~. Pengenalan | insiden Keselamatan Pasien. Pelatinan Patient Komite Praktikal J} Keselamatan Pasien Pelatihan | Ceramah Ketua Sub | Manajemen Risiko dan Komite Praktikal Manajemen RisikoBAB Vill PERTEMUAN/RAPAT 41. Pertemuan Rutin A. Pertemuan rutin intern Komite Mutu Rumah Sakit a. Hari : Kamis, minggu ke | setiap bulan b. Jam : 14.00 sid selesai c. Peserta : Anggota Komite Mutu Rumah Sakit d. Materi : Evaluasi Kegiatan Komite Mutu Rumah Sakit, solusi dan Rekomendasi Rapat Tinjauan Manajemen dan Direktur a. Hari : Selasa, minggu ke-1 atau sesuai jadwal rapat Direktur b. Jam 09.00 sid selesai ©. Peserta —: Komite Mutu Rumah Sakit, Direktur, Wadir Pelayanan dan Wakil Administrasi 4. Materi : Evaluasi kegiatan sasaran mutu unit tiap bulan . Rapat Tinjaun Manajemen dan Pemerintah Daerah Kab. Bogor a. Hari : Selasa minggu ke-2, atau sesuai jadwal Direktur b. Jam 9.00 sid selesai ©. Peseta: Komite Mutu Rumah Sakit, Pengurus Pemerintahan Kabupaten Bogor d. Materi ; - Evaluasi sasaran Mutu tiap bulan - Evaluasi Pelaksanaan Renstra tiap bulan . _Rapat Kerja Manajement Rumah Sakit, Komite Mutu Rumah ‘Sakit, Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan di Rumah Sakit a. Hari : Selasa, minggu ke-4 b. Jam 109.00 sid Seiesaic. Peserta : Manajemen, Ketua Komite Ruah Sakit, Seluruh Kepala Instalasi, dan Kepala Ruangan Rumah Sakit d. Mater! : Evaluasi Pelaksanaan Sasaran Mutu di ruangan 2. Rapat insidentil di selenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah bila ada sesuatu hal yang di bahas segera.2 BAB IX PELAPORAN |. LAPORAN BULANAN Laporan Indikator Nasional Mutu, IMP-RS, IMP-Unit . LAPORAN TRIMESTER Laporan Indikator Sasaran Mutu Unit Kerja Laporan Rekapitulasi Pelaksanaan Indikator Mutu Unit Kerja. . Laporan Manajemen Risiko Klinik aeop Laporan Insiden Keselamatan Pasien . LAPORAN SEMESTERAN a. Laporan Rekapitulasi Pelaksanaan Indikator Mutu Unit Kerja b. Laporan Audit Unit Kerja Tertentu ¢. Laporan Pelaksanaan Clinical Pathway . LAPORAN TAHUNAN a. Laporan Indikator Mutu Unit kerja selama 1 tahun b. Laporan Pelaksanaan Clinical Pathway ¢. Rekapitulasi Insiden Keselamatan Pasien