Single Identity Number 3518100101960002 PENCATATAN SIPIL. REGISTRY OFFICE INDONESIA NATIONALITY INDONESIA KUTIPAN AKTA KEMATIAN EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE rdasarkan Akt 0. Nomor 3518-KM-23052022-0010 By virtue of Death Certificate Number menurut stbld bahwa di NGANJUK in accordance with state gaezette that in padatanggal SEMBILAN JULL on date THE NINTH OF JULY tahun DUARIBU SEMBILAN BELAS. year TWOTHOUSAND NINETEEN FINO ALFIAN IRSAND! a person has deceased by name of Mr/Mrs/ldiss lahicdi ~NGANJUK born in padatanggal SATU JANUARI on date THE FIRST OF YANUARY tahun SERIBU SEMBILAN RATUS SEMBILAN PULUH ENAM year NINETEEN NINETY-SIX Kutipan ini dikeluarkan Di KABUPATEN NGANJUK The excerpt is issued pada tanggal DUA PULUH LIMA MEL on date THE TWENTY-FIFTH OF MAY a iear PHS RBESAND THEN Two Pejabat Pencatatan SipilKABUPATEN NGANJUK Officer of Civil Registration \TUT SUGIARTO, M.Si NIP. 196905081989031002 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifkat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN