Budapest Főváros II.

Kerületi Önkormányzat Egészségügyi Szolgálata

Járványügyi kérdőív
COVID-19 fertőzésre gyanús betegek megítéléséhez

A BETEG SZEMÉLYRE VONATKOZÓ ALAPDATOK ÉS ELÉRHETŐSÉGEK

Vezetékneve és utóneve
Tartózkodási helye
Telefonszáma
A BETEG SZEMÉLY DEMOGRÁFIAI, EGÉSZSÉGI ÉS JÁRVÁNYÜGYI
JELENTŐSÉGŰ ADATAI
Születési dátuma (év, hó, nap)
{A}Az alábbi tünetek bármelyikét tapasztalja -e? □Láz (több mint 38°C) □Köhögés
□ Légszomj
Tünet(ek) kezdete
{B1} Járt –e az elmúlt 14 napban külföldön? □Nem □Igen, az alábbi
területen/országban:

{B2} Került –e szoros kapcsolatba új □Igen

koronavírussal fertőzött személlyel?
□Nem

Nyilatkozom, hogy a fenti adatok megfelelnek a valóságnak

…………………………………………….. ………………………………..
Beteg neve Beteg aláírása

ALÁBBI RÉSZT AZ ELLÁTÓ INTÉZMÉNY TÖLTI KI!

{B3} Súlyos akut légúti fertőzésben szenvedő beteg, akinél a láz (több mint 38°C) mellett
légúti (pl. köhögés, légszomj, szagérzés kiesés), gyomor-bél bántalom (pl. íz érzés kiesés,
hasmenés), ismeretlen bőrelváltozás legalább egy tünete fennáll □Igen □Nem
A BETEG SZEMÉLY COVID-19 GYANÚ SZEMPONT SZERINTI MINŐSÍTÉSE
□ GYANÚS ESET * □NEM GYANÚS ESET
Budapest, 2020. ……………hó ………nap
Minősítést végző személy

…………………………………………….. ………………………………..
név aláírás

*Akár {A}+{B1} alapján, azaz a felsorolt tünetek bármelyike fennállása mellett teljesült az utazási kritérium a megelőző
14 napban, akár {A}+ {B2} alapján, azaz a felsorolt tünetek bármelyike fennállása mellett bármilyen formában szoros
kontaktja volt valószínűsített vagy megerősített új koronavírus esetnek a megelőző 14 napban.
 Budapest Főváros II. Kerületi Önkormányzat Egészségügyi Szolgálata
Járványügyi adatkezelés
COVID-19 fertőzésre gyanús betegek megítéléséhez

Adatvédelmi tájékoztató a járványügyi kérdőívhez és a kacsolódó orvosi ellenőrzésekhez

(testhőmérséklet mérés, PCR és egyéb tesztelés)
A Kérdőívet és a járványügyi intézkedéseket a veszélyhelyzet kihirdetéséről szóló 40/2020.
(III. 11.) Kormányrendeletben foglaltakra való hivatkozással és a IV/4265/2020/EAT
iktatószámú Emberi Erőforrások Minisztere által kiadott levélben és annak mellékletében
előírt utasításnak megfelelően kezeljük a Nemzeti Népegészségügyi Központ (NNK)
eljárásrendje szerinti COVID gyanú megállapítása céljából.
A járványügyi kérdőívet a veszélyhelyzet visszavonásáig őrizzük meg. A járványügyi
kérdőíveket az Egészségügyi Szolgálat telephelyein, zárható helyiségekben tároljuk. A
járványügyi veszélyhelyzet visszavonása után a kérdőívek megsemmisítésre kerülnek.
Az intézkedések jogalapja GDPR 6. cikk (1) e) pontja szerint, az adatkezelés közérdekű vagy
az adatkezelőre ruházott közhatalmi jogosítvány gyakorlásának keretében végzett feladat
végrehajtásához szükséges;

Az érintettek jogaikat a Budapest Főváros II. Kerületi Önkormányzat Egészségügyi

Szolgálata Adatvédelmi és Adatbiztonsági szabályzata szerint,
- a természetes személyeknek a személyes adatok kezelése tekintetében történő
védelméről és az ilyen adatok szabad áramlásáról, valamint a 95/46/EK irányelv
hatályon kívül helyezéséről szóló, 2016. április 27-i (EU) 2016/679 európai parlamenti
és tanácsi rendelet (a továbbiakban: általános adatvédelmi rendelet) III. fejezete,
valamint
- az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi
CXII. törvény (a továbbiakban: Infotv.) 14. §-a alapján
a 179/2020. (V. 4.) Korm. rendelet a veszélyhelyzet idején az egyes adatvédelmi és
adatigénylési rendelkezésektől való eltérésről szerint gyakorolhatják.