Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Form Keikutsertaan

    Uploaded by

    LAODE SAIDNO
    11 views3 pages
    Form Keikutsertaan

    Original Title

    Form Keikutsertaan (1)

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    Form Keikutsertaan

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    11 views3 pages

    Form Keikutsertaan

    Uploaded by

    LAODE SAIDNO
    Form Keikutsertaan

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 3
    FORMULIR KEIKUTSERTAAN DALAM SISTEM E-PROCUREMENT NASIONAL UNTUK PENYEDIA BARANGHASA Pada hari JUMAT tanggal Tiga Puluh bulan Agustus tahun dua ribu sembilan belas (30-08-2019) bertempat di Sorong yang menandatangani surat pernyataan in: ( Harus dis! lengkap dengan hurufbalok ) Nama lengkap FELIX MENDELSON NENABU Tempat,tanggal lair KUPANG, 22 FEBRUARI 1985 Nomar KTP 9204102202850001 ‘lamat rumah ILS. WARMUN KM. 12 RT/RW: 005/001 KEL. KLAMANA DISTRIK SORONG TIMUR Kota / Prov / Kode Pos: SORONG / PAPUA BARAT / 98418 Jabatan di Perusahaan: DIREKTUR. ‘adalah sebagai Pimpinan atau Dieksi Perusahaan, bertndak atas nama dar Nama Perusahaan: CV. PRATAMA TIMSA MANDIR ‘Alamat Perusahaan: JL. S. WARMUN KM. 12 RT/RW: 005/001 KEL. KLAMANA DISTRIK SORONG Kota [Prov Kode Pos: SORONG / PAPUA BARAT / 90418 ‘Alama Perwakian* Kota/Prov /Kode Pos Nomor Telepon —: 0813 4430 7423 "Nomor Faksimi ‘Alamat EMail pratmandiri@gmall com ‘Namat Web = DENGAN INT: 1. Mengajukan permohonan kekutsertaan untuk menjadi Penyedia Barang/Jasa dalam sistem EProcurement Nasional pada Layanan Pengadaan Secare Elektronik (LPSE), yang selanjutnya dalam surat pernyataan in disebut PENYEDIA. a us Bersedia memberkan segala dokumen dan informasi yang bener, mash berlaku dan sah secara hukum dari Perusahaan. Bamana dikemucian hari ditermukan bewa. dokumen: ddokumen yang kami berkan tidak benar dan tidak sah, maka kami bersedia dikenakan sanks! moral, sans! administra, ikeluarkan deri “Daftar Penyedi dalam sistem Procurement, serta dituntut gai rug danjatau pidana sesuei dengan ketentvan dan peraturen perundang-undangan yang beak. Bersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan-persyaratan,_ketentuar-ketentuon, rosedur-prosedur maupun intruks-nstuks yang berlaku bagi PENYEDIA |. Mengakuiintegritas proses Procurement Nasional pada LPSE. Bersediaberparisipasi atau turt serta dalam proses péngadaan yang dlaksanakan mel sistem & Procurement Nasional Menyetuui bahwa User 7D dan Password yang ipeoleh merupakan representasi PENYEDIA ‘atas segola aktivtas dalam sistem E-Procurement Nasional dan penggunaan atas User 1D dan Password akan terasosiasixan dengan segalaaktvtas dalam sistem — -Procuremen Nasional Seagal PENYEDIA bertanggung jawab untuk menjaga Kerahasiaan User 10 dan Password sesvai dengan ADMIN sebagaimana dtunjuk dalam Lampiran 1 formulir ii, dan bertanggung jwab penuh untuk semua aktivtas yang dlakukan dengan menggunakan User 1D dan Password diaksud Membebaskan LPSE beserta para stafnya dar ‘2. Setigp penyalahgunaan User 1D dan Password den PENYEDIA .Setap kerusakan danfatu Kerunian bik iangsung maupun tidak langsung, namnun idk terbatas pada kehilangan keuntungan, kegunaan data atau kerugian-kerugian non material yang dtimbulkan oleh: i. penggunaan atau Ketdakmampuan menggunakan sistem i, penggunaan akses yang tidak sah maupun pengiriman data ik pemyataan atau tindakan dan pihak kebiga dalam sistem |v. hahal yang berhubungan dengan sistem Selon tuntutan dar pitak ketiga sehubungan dengan proses e-procurement dan atau keterangan/dokumen yang cimasukkan oleh PENVEDIA ke dalam sistem atau melas sistem 4. Setiap penggunaan darvatau penyambungan sistem di luar ketentuan oleh PENYEDIA €. Setian pelanggaran atas Syarat dan Ketentuan serta instrukstinstruks dari LPSE atau ‘pelanggaran terhadep haha pha lain f.Kegagalan pelaksanaan sstem E-Procurement yang dsebabkan oleh keadsen kahar (force majeure) yatu sesvatu yang di var kekuasoan LPSE dan termasuk juga namun tidok terbatas pada bencana alam pemogokan, huru-har, perang, penyakit menular, peraturar-peraturen pemerintah yang. diterapkan_setelahkejadian, Kebakaran, kegogolar/Kerusakan salrantelekomunikasi Ktiadgan tenaga list, gempa bum atau kejoian-kejaion malapetakalainnya Bersedia terkat dan menghargai selurun proses yang berjlan beserta dokumen yang sudah ddserahkan selama keoiatan e-procurement. ais 10, Bersedia untuk tidak membuka, mengeluarkan maupun memberkan setiap informasi dan data kepada pihak ketiga, darVatau penggunzannya dengan cara bagsimanapun oleh PENYEDIA balk langsung maupun tidak lanasung terhadap setiap informasi dan data yang ‘berhubungan dengan kegiatan e-procurement di LPSE. 11. PENYEDIA. sebagai pemiikt User ID dan Password mengakui bahwa pengiriman data/penawaran yang dlakukan melalui sistem E-Procurement Nasional merupakan proses yang sah secara hukum, 12. Mengalui bahwa data dan/atau catatar-catatan yang valid dan sah untuk dasar evaluas! proses pengadaan adalah data dar/atau catatan-catatan yang terekam (recorded) di dalam server sistem Procurement Nasional DDemikian formulir Kelkutsertaan ini disi dan ditandatangani tanpa paksaan serta dapat

    You might also like