Cease ee . | £5} BRIS Kesehatan 1 | SadanPenycenga aman Sos 1 i 1 1 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP 1 1 é | 1 | YthPeserta sens, i 1 | Un memashan alta pein yang dean deh Pusesma/Dote Pras Arcam angen Pevers HOS, waaay | | sangatberterima kas apabiaBxpak/bu/Si/ bertenan untuk Form KESAN 1 I : \ 1 1 ! : terra ash ts partaatand \ ! : St, statin { 1 ata anda ! 1. No, Karu BUS t roo 2s010 85426 1 ySeae reads 1 S.NoHP e - I 1 ‘4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Kiinik Prats "uskesmi ter Prak jinik Pratama as. Yonrori ' 15 Tanggal Berkunjung aes 1 ! Ue pe2orD I 1 | Bert peniaian Ande untuk setip pertanyaan dengan member tanda °X" pada kolém YA/TIDAK, Janaban yang cipiih 1 merupakan pendapat 1 | | No Pernyataan [ve | teak | | 7 1 ! 1. [APek@h Hardon em prktk peayanan sesua dengan yang tercantum pada papan ramal 1 Ye i ' 1 1 || 2 |Apakan ada Petugas Acministast yang melayant ance ? J 7 1 1 1 7 1 {| 9 |Poakon anda mentaratkantorasi ak don Kewatan sebagai peter KIS? |Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini dapat membuat anda || 4 lmerese ayaman? aT] I 1 1 Al 1 | 15 [apokan waktu anda menunggu untuk pelayanan kesenatan kurang dari 30 menit? { 1 | 1 \ ||. [Avakah Doster memberkan pelayanan Kesehatan dengan bok (memerisa Ww i 1 fanda,menjelaskan kondisi kesehatan anda)? 1 1 1 1 |Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, ruang tunggu, VE t || > [petugas yang melayani) antara peserta JKN-KIS dengan pasien umum? Ket. (perbedaan ' i [dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman | 1 1 |_| 6 |apstan anda dkenakan bay paca saat petayenen v ! | ti-Hal apa menurut anda yang masih prlu dlakukan perbaikanterkalt dengan pelayanan 1 1 ! ys. bebecn han......-Pdngany......TANg gu... ! 1 { i ' 1 1 r 1 L 1 Dipindai dengan CamScannerBPJS Kesehatan ‘adam PenyelenggraJaminan Sosa, *_KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP Wh Peserta KW-K'S, : Untuk memastican kal Untuk emtian ats pelynan yar ean lh PsksnasDoktr Prt ii ‘Pratams yang melayani PesertaJK-K5, mak Kari eat berterima kash apabilaBapal/Ibu/Sdr/iberkenan untukmengis Formulr KESAN In. Terie Kash atas partial anda Salam, BPS Kesehatan |.0ata oi Anda 2 dens elmin een 3. No HP e 4, Nama Puskesmas/Dokter PraktiKinik Pratama ustesnas_tonrerite 5. Tenggal Berkunjung + 2-7-7 Beri penitaian Anda untuk setip pertanyaan dengan member tanda "X" pada kolom YA/TIOAK. Jenaben yang aiptin merupakan pendapat No . Pernyataan va | Tidak Apakan Hari dan Jem prektkpetayanansesuei dengan yang terantum pada papan nama| 2. |Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda ? apakah sarana prasarana rvang tunggu ai Fasiitas Kesehatan ini capat membuat ande Imerasa nyaman? 5 |Apakeh waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari 30 menit? Y a 3. |Apakah anda mendapatian informasi hak dan kewajiban sebagal peserta JKN-KIS? a “ uw uM «g [Apakah Dokcer memberikan pelayanan Kesehatan cengon baik (memeriksa janda,menjelaskan kondisi Kesehatan anda)? rapakah Fasiitas Kesehatan membedakan pelayanan (Jam pelayanen, ruang tungou, 7 [patugas yang melayani) antara peserta KN-KIS dengan pasien umum? Ket, (perbedaan | [eengan IKN-KIS lebin tidak nyaman, 8 |Apakah anda dikenakan blaye pada saat pelayanen ce ti Hal apa menurut anda yang masih perl dlakukanperbaitan terkait dengan pelayanan BALE... SEMA. Dipindai dengan CamScanner ee3} BRISKeschatan sd Ponclengaars Jomnan Sos z KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP. th Peserta mx, Untuk memastian kuatas peiayanan yang bern oleh Pushesmas/Dokter Pak lnk Pratama yang melayani exert IKN-KS, maka Kami sangat berteraa kash apabia Bapai/b/See/\berkenan untuk meng! Formulir KESAN in, ‘erima Kash ataspartsipasianda Salam, 8P Kesehatan II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan i i I i I i I ' 1 i 1 \ \ i I i { |. Data Diri Anda. Yo: Renu Bus 0002440390603 |] 2 denis kelamin ’ 1 3.NoHP fc | 4 Nama PustosmasiDekier Pratik Pratama Pustcsmas tonrorite | 8:Tenggat Berkunjung 1-7-2022 | | eri penitian And untuk setiap pertanyaan dengan member tande “x” pada kolom YA/TIDAK. Jawaben yang dpi | merupatan pendapat { 1 [No Pernyataan ya | Tidak \ || Apakan tar dan sam prekulk pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama | i? ue \ 7 2 |Apakah ada Petugas Administrasi yeng melayani anda ? - 1 ' ; 1 3. |Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-KIS? uv ' 1 1 | |Apakan sarana prasarana rvang tunggu ai Fasiitas Kesehatan ini dapat membuat anda ! merasa nyaman? “ | 1] 5 Japakah waktu anda menunggu untuk pelayanen Kesehaton Kurang dari 30 menit? “ \ : 1 || [Avakan Dokter memberkenpelayanan kesehatan dengan baik (memeriksa L 1 |anda,menjelaskan kbndisi kesehatan anda)? \ | 1 Tapakah Fasiites Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, ruang tunggu, ~ ! 7 \petugas yang melayani) antara peserta JKN-KIS dengan pasien umum? Ket. (perbedaan ! engan JkN-KIs leon tak nyeman \ : |_| [Apakan anda skenafonbiay pada saat pelayanan V { : { 1 I 1 i \ 1 1 \ \ L Dipindai dengan CamScanner5} BPS Keschatan = o) “a Badan PenyctenggoraJaminan Sosial | 1 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP \ 1 1 th Peserta tex, ! ‘Untuk memastkanhuatas pelayaan yang diberan oleh Pushesmas/Ookter Pkt Kink PratumayangelayariPeserts x, maa arn)! ‘Sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/ berkenan untuk mengisl Formulir KESAN ini i 1 1 Tena ash ats parsaands ! Sala, BPS Kesehatan 1 |. ata Di Anda 1 1. No, Kartu BPus nas 1 2 denis Kelamin sarqgseD9s 3.NoHP s 1 4. Nama Puskesmas/Dokter Prakti/Kink Pratoma puskesmas TonIorike i 5. Tanggal Berkunjun Tanggal Berkunjung nares ' ‘ 1 | Ber! peniiaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan member! tanda °X" pada kolom VA/TIDAK. Jawaban yang cipil = | merupakan pendapat 1 I 1 [No Pernyataan ve | twok |! 1 1 1 |g. [Apakan Hari dan sam praktk pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nemal 1 1 2 Ee 1 i 1 1 7 1 |_| 2 |Apaken ada Petueas Aaministras yang melayaianca ? uv i 1 | | 3 |apakan anda mencapatian informasi hak dan kewajiban sebegal peserta JKNKIS? w ! 1 I . 1 1 | |apokan sarane praserana reang tunggu ol Fasitas Kesehatan ini dapat membuat anda || / ! t lmerasa nyaman? t \ - 1 1 | 5 [apokan waktu anda renunggu untuk pelayanan Kesehatan Kurang dari 30 merit? v fi 1 1 1 tS ls lnzszn comm om ce cures sation roe os esr 1 1 | © Janda,menjelaskan kondis kesehatan anda)? Vv ! 1 1 [Apaxeh Fasiitas Kesehatan membedaken pelayanan Gam pelayanan, ruang tungau, Tc 1 ' 7 \petugas yang melayani) antara peserta JKN-KIS dengan pasien umum? Ket, (perbedaan i t [dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman \ 1 1 8 |Apakan anda dikenakan biaya pada saat pelayanan OMe ! 1 r . ! | i. Hat apa menurut anda yang masih perldakukan perbaikantrkat dengan pelayanan 1 1 H 1 Dipindai dengan CamScannerBPS Kesehatan Bolan PenyetenggoraJonnan Sosa KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP eel vn Peseta kN, Untuk memastikan kt 7 Jan hushtas playa yang era leh Puskesnas/Dohter ak tk ert smasDokter ral fk Pata yore mena igat berterima kasih apabita Bapad/tbu/Sér/\ berkenan untuk mengis| Formule KESAN inl cee eeeerneeeteceeneeey Terma fash atas paps ands cee Salam BPS Kesehatan 1. No. Kartu BPUS- . 2. Jenis Kelamin sareac7e9 3. No HP © 4. Nama Puskes 7 Nama Puskesmas/Dokter Praki/Kink Protama puskesmas Tonrarika ti 7- to? 5. Tanggal Berkunjung er pension Anda unt ct ia pertanyaan dengan member merupakan pendapat . “ " ‘ene pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang diplit No Pernyataan ya | Tidak JApakah Hori dan Jam prokik pelayanan sesual dengan yang tercantum pada papan 922) 2 |apakah ada Petugas Administrasl yang melayani anda ? 3 |apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewasiban sebaget peserta JKN-KIS? JApakah sarana prasran: jmerasa nyaman? 5 [Apakan waktu anda menunggu untuk pelajanan kesehatan Kurang dari 30 menit? Tapaxah Dokter memberixan pelayanan Kesehatan ‘dengan baik (memeriks® Apa menjelaskan koncis! Kesehatan 2nde)? rapakan Fasiitas Kesehatan membedakay ppelayanan (3 7 petugas yang melayani) antara peserts IKN-KIS dengan {fengan JKN-KIS lebih tidak nyaman n biaya pada saat pelayanan YY uv uv i rung tunggu dl Fesiitas Kesehatan ini dapat membuat anda Vv uv uv = sm pelayanan, ruang tunggu, pasien umum? Ket. (perbedean 2 [Apakah anda dikenaka sih perl elakukan perbaikan terkait dengan Pelav2r2? 1, Hal apa menurut anda yang mas Dipindai dengan CamScanner3} BRISKesehatan ~~ S82 Dodanpomctenaa Jominan Sota KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP. Yeh Peseta skW-Kis, sanak memastxan alta pelayanan yang sberian oleh Puskesmas/Ooker rks kink Pratama yang melaan Peseta INK, maka kami ‘Sanat berterima kasih apabit Bapal/ibu/Sdef berkenan untuk mengll Frmulir KESAN in Terima Kash atas partsipasi anda Salam, BPS Kesehatan |. Data Di Anda 4.No. Kartu BPS, I I i t | 1 i I I I I i 1 1 1 1 1 1 1 36364 1 2-danis Kelamia : ioe | 3.NonP E 1 ‘ Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Kiinik Pratama ruskesmac Yonik ‘Tanggal Be ‘anggal Berkurjung U-7~ 20220 | Beri penitaian Anda untuk setiap pertanyean dengan memberitanda "x" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dill | merupakan pendopat 1 1 [No Pernyataan va | Tidak I 7 |] 1. |fpokan Har dan Jom rata playanan sesual dengan yong tereentum pada papan nama] i b ! 1 | 2 |Apakan ada Petugas Administrasi yang melayanl anda ? V7) i ne || 3 |Apakeh anda mendanatkan Informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN:KIS? v 1 : 1 ' Apakan saranaeresgranaruang tunggu dl Fsitas Kesehatan in capat membuat ene | 1 | 4 |merasa nyaman?* 1 1 | 5 [apakan wakeu anéa menunggu untuk pelayanan kesehstan kurang dari 30 menit? v 1 { JApakan Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan balk (memeriksa 1 6 Janda,menjelaskan kondisi kesehatan anda)? - 1 1 [Apakah Fasiitas Kesehatan membedakan pelayanan Gam pelayanan, ivang tunggu, 1 7 |petugas yang melayani) antara peserta JKN-KIS dengan pasien umum? et. (perbedaan v | dengan JKN-KIS letyh tidak nyaman 1 ; 1 | 8 JApakah anda cikenakan biaya pade'sast pelayanan uv 1 1 . I | Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbakan terkait dengan pelayanan i 1 1 1 1 1 1 1 Dipindai dengan CamScannerBRIS Kesehatan KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP Yeh Peserta nts, [atk memastianhualtas pelyanan yang bean leh Pskesmas/Dokter Paki Pratama yargmelayan Peseta XW AS, aks kom gat berterima kash apabilaBypak/bu/Sai/berkenan untuk meni Formult KESAN in “Tevima Kash atas partsipasl and Slam, 815 Kesehatan 10st i Anda 4. No. Kaau Bbus 2. Jens Kelamin Zavg7 94358 3.NoKe : e 4 Nama Pustesmas/OokterPktiktnk rata puskesmas Tent be 5. Tanggal Bekuning = ee Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "x" pads kolom YA/TIDAK, Jawaban yang dipilin ‘merupakan pendapat—* No Pernyataan va | Tidak 1 |Apakah Hari dan 3am_praktik pelayanan sesvai dengan yang tercentum pada papan nema| B 2 |Apakah ada Petugas'Administrasi yang melayani anda ? 3 |apakan anda mendapatkan informas! hak dan kewajiban sebagai peserta IKN4KIS? «4 [Apakah sarana prasarana ruang tunggu a Fasitas Kesehatan ini dapat membuat anda Imerasa nyaman? |Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan balk (memeriksa © | anda,menjelaskan kondis! kesehatan anda)? lapakan Fasiitas Kesehatan membedakan pelayanan (Jam pelayanan, rvang tunggu, 7. |petugas yang melayani) antara peserta JKN-KIS cengan pasien umium? Ket. (perbedaan ue re eZ 5 [Apakah waktu ands menunggu untuk pelayanan Kesehatan kurang dari 30 menit? yv |Gengan JKN-KIS lebih tidak nyaman L ‘8. |Apakan anda cikenakan blaya pada saat pelayanan uv 11. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan Dipindai dengan CamScanner©} BPIS Kesehatan Badan Penyeteigara Jaman Sout + .KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP Yih Peserta sexi, ‘uk memastian kuaitas pelayanan yang éberitan aleh Pustermas/OokterPraktk link Pratsma yng melayani Peseta XI, maka kai ‘anget bertera kash apabile Sapak/ibu/Sdrfiberkenan untuk meng Formule KESAN in “Teri Kasih ataspartisipas! ands Salm, BPIS Kesehatan Lost aves 1h Kor obs a 2. Jenis Kelamin piana7 3. No HP a 4. Nam Pusesmessier pki onto 5. Tanggal Berkunjung ‘ Giemey a a ‘ W= 7. 202 Ber! penilaion Ande untuk setiop pertanyaan dengan member! tande "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dfpilih ‘merupakan pendapat No Pernyataan Ya | Tidak JApakah Harl dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan namal fA pelay gan yang pada pay “uv 2 |Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda ? uv 3. |Apakah ands mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta IKN-KIS? uv 4, |Apakah sarana prasarena ruang tunggu di Fasiitas Kesehatan ini dapat membuat anda S imerasa nyaman? 5 [Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari 30 menit? Yv |Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik (memeriksa Le © |anda,menjelaskan kondis! kesehatan anda)? [Apakah Fasiltas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, ruang tunggu, 7 |petugas yang metayeni) antara peserta JKN-KIS cengan pasien umum? Ket. (perdedaan v jdengan JKN-KIS lebih tidak nyaman 8 |Apakeh anda dikenakan biaya pada saat pelayanan i uv |, Hal apa menurut anda yang masih perlu dlakukan perbalkan terkait dengan pelayanan a Dipindai dengan CamScannerBRIS Kesehatan Bacon Pore KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP Yih Peserta ena, {Uniukmemasttan iualtaspeayanan yang lbettan oleh Pskesmas/Oohter rk kink Pata yang elvan Pesrt KIS make ar ‘sangatberterima kash apabla Bapa\/lbu/Sar/berkenan untuk mengl Formule KESAN in “Teva Kain tas partsipasi ands salar, BPS Kesehatan ‘Lata ote ands 4. No. Karty Bus. eae zaarbiasay 3.NoHP y i 4. Nama Puskesmas/Dokier Prakti/Klinik Pratama puskesmas tonraiks 5. Tanggal Berkunjung We 2022 Beri penilsian Anda untuk setiep pertanyaan dengan memberi tanda °x" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipiin ‘merupakan pendopat No Pernyataan| Tidak + [AP8k@n Har dan Jam praktk pelayanon sesual dengan yang tercatum pada papan nama] 2 |Apakah ade Petugas Administrasi yang melayeni anda ? 3 |Apakan anda mendapatkan informasi hak dan kewajitan sebagei peserta JKN'KIS? 1g, [Apakah sarana presarana rvang tunggu a Fesiitas Kesehatan in dapat membuat anda Imerasa nyaman? 5 {Apaksh waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kureng deri 30 menit? Japakah Dokter menberikan pelayanan Kesehatan dengan balk (memeriksa © landa,menjelaskan kondisi Kesehatan anda)? [apakah Fasiitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayenen, rvang tungau, 7. |petugas yang melayani) antara peserta IKN-KIS dengan pasien umum? Ket, (perbedaan Jdengen JKN-KIS lebih tidak nyaman CIE STSTS|ESN| SN SIs 8 Apakah ange dikenakan bidya pada saat pelayanan Lv 11, Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan Dipindai dengan CamScannerfS} BRISKese atan, Badan Ponyeen 9 Jaminan Soi KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP “Yeh Peserta JKN-KIS, . Untuk memastikan Untuk menastan hts peayanan yang rian eh Pes ac An pratama yong ely Peseta KN, mak ima ash apa Bapak/bu/Sc/ berkenan untuk meng FormurKESA “eri Kain tas partipasi ands Salam, BPS Kesehatan ats Bt An 4. No, Kanu BUS 2. Jenis Kelamin . 2479 31979 3. Nowe ‘ 44. Nama Puskesmas/Doiter Pratik Pratama specoras tonrorike 5 Tana Bekoning . Son 7 tot seri pentolan Anda untuk sett pertanyean dengan memberitanda "x" pade Kolom YA/TIDAK. Jawaban Yond ipl merupakan pendapat No Pernyataan Tiak pekan Hor! dan Jem prektkpelayaran sesval dengan Yong tercantum pada papan nama 2. |Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda ? 3 |apakan anda mendapatkan informasi hak dan Kewayiben sebagal peserta IKN-KIS? Vapakah sarana prasarana ruang tunggu dl Fasiitas Kesehatan ini dapat membvat anda jmerasa nyaman? |Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan Kesehatan kurang dari 30 ment? [apakah Dokter memberixan pelayanan Kesehatan dengan baik (memeriso, e Janda, menjelaskan kondisi kesenatan anda)? a SEXP SPS] SN] Se -apakah Fasitas Kesenaton memmbedakan pelayanon (Jam pelayanan, Hing Woe 7 pena ang melayant) antara peserta JKN- 74-2002 eri penlaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan member! tanda “X" pada kolom YA/TIDAK, Jawaban yang dipilih ‘merupakan pendopat Pernyataan Tidak 1 |Apakan Hari dan Jam praktik pelayanan sesual dengan yang tercantum pada papan nama| 2 |Apakan ada Petugas Administrasi yang melayanl ands, 3 JApakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-KIS? 14. |Abakah sarana prasarana ruang tunggu dl Fasiitas Kesehatan ini dapat membuat anda Imerasa nyaman?’ 5 |Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari 30 menit? «¢. |Abakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik (memeriksa janda,menjelaskan kondis kesehatan anda)? [Apakah Fasiitas Kesehatan membedakan pelayanan (jem pelayanan, ruang tunogu, 7 |petugas yang melayzni) antara peserta JKN-KIS dengan pasien umum? Ket. (perbedaan |dengan JKN-KIS lebis tidak. nyaman LES ENT NPS S| Cla 8 |Apakah anda dikenaitan biaya pada saat pelayanan Dipindai dengan CamScanner‘BRIS Kesehatan Badan Penyeiengiara Jaman Sexist KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP Yeh Peserta sKN-KIS, ' {iotuk memastian kualtas pelayanan yang eiberkan oleh Puskesmas/DabterPraktik Kink Frtara yang melayani Peserta ANKE, maka kami neat berterima kash apabilaSapak/bu/Sdr/ berkenan untk mengiFrmulrKESAN ni “evirna Kash atas patisipasi and Salam, BP1S Kesehatan Lows n pera + esatvexs 4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Kiinik Pratama Puskesmaz —yonrotike 5. Tanggal Berni mee 20-7. 202 eri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "x" pada kolom YA/TIDAK, Jawaban yang dipilih ‘merupekan pendapat No Pernyataan va | Tidak { JApakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercentum paca papan nama| 1 | Draktik pelayanan sesual dengan yang tercantum paca papa uC 2 |Apakeh aca Petugas Administrasi yang metayani anda ? 3 JApakan anda mendarstkan informas! hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-KIS? YL 1 [Apakan sarora prasaranoruongtunggu ol Fsitas Kesehatan in dapat membuat anda fmerasaryaman? 5 |Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari 30 menit? v « [Apakan Dotter memberkan pelayanan Kesehatan dengan balk (memenisa o onda,menjloskan kandi! Keseotan anda)? " lapakan Foss Kesehatan membedakan peayaran (am peayanon, wang Lnoou, 7 Jpetugs yong melayen)antare peserta Tens dengan pasien umum? Kee (peredean | C7 Gergen Je-KIS Teun teak naman 6. [Azakah anda ckenokanbiay pads saat oelayanan Vv Il. Hal apa menurut anda yeng masih perludilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan, Dipindai dengan CamScannerKESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP Yn Peserta ss, ‘Untuk memastikan | . Lntakmemasthon alts pean yang bern th Pusesms/Okter Paki rtm ene ele ima kath asda Bipsk/buSarberkoran untuk meng Forme KESAN Terma Kash ataspartipasi anda alam, PIS Kesehatan |. ata Dit Anda Salam, F 4. No. Kartu BPJS. 2. Jenis Kelamin 3. NoHE 4, Nama Puskesmas/Dokter PraktivKinik Pri 5. Tanggal Berkunjung 2625 710n19 S Puskesmar on tori 20-7 2072 Beri penilaian Ande untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "x" pads kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipitin ‘merupakan pendapat No Pernyataan va | Tidak 1 [APakah Hari dan Jam _praktikpelayanen sesual dengan yang tereartum pad papen rams 2. |apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda ? 3 |Apakan anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta IKN-KIS? JApakah sarana preserana ruang tunggu di Fasilitas Kesehaten ini dapat membuat anda merasa nyaman? 5 |Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan Kesehatan kurang dari 30 menit? Japakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan balk (memeriksa 6 |anda,menjelaskan kondisi kesehatan ands)? UY “Y a a " a 7 v rapakah Fesiitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, ruang tunggu, 7 [petugas yang melayani) antara peserta JKN-KIS dengan pasien umum? Ket, (perbedaan dengan JKN-KIS lebil tidak nyaman «8 [Apaken ande cikenatfen bias pada saat pelayanan UU 11. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan Dipindai dengan CamScanner’) BRSKesehatan S223 cadanPenyctengnare laminin Sosial KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP Yeh Peseta NI, Untukmemastkan ksttaspelayanan yng bern oleh Puskesmas/Doter rat Mik Pratama yapemelayan Peers 40S sangat berer kaihapaba GapakIbu/Scr/ berkenan untuk mengi orm KESAN i ‘erm fasinates partipasi and Salam, 95 Kesehatan 1.0ata Di Anda 1. No. Kartu BPIS 2497612007 2. Jenis Kelamin’ D L 3. Nowe = 4, Nama Puskesmas/Dokter Praktit/Klinik Pratama roprorite, skesrnes 3 Teton Song rusts folom YA/TIDAK. Jaweban yang aipilit eri peniaian Anda untuk setiap pertanyaen dengan memberitanda "x" pads K ‘merupakan pendapat ya | Tidak No Pernyataan -antum pada papan nama] lapakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesual dengan yang ter P 2 |apakan ada Petugas Administras! yang melayani anda ? mendapatkan informs! hak dan Kewajban sebagai peserta KN-KIS? Japakan sarena prasarana ruang tunggu ol Fests Kesenatan ini dapat membvat anda merasa nyaman? s |apakan waktu anda menunggu untuk pelayanan keschatan Kurang Gari 30 meni? ¢ [Aan Doktermemberian pelayanan Kesehatan cen92” balk (memenksa lanca,menjelaskan kondisi kesehatan anda)? IAIN AY YS & Iacakah Fasiltas Kesehatan meribedakan pelayanan (jam pelayanan, ruang tung9y) 7 (Absuges yong melayani) antara peserta JKN-KIS dengan pasien umum? Ket, (pervedaan Gengan IKN-KIS lebin tidak ayaman 5 |Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayenen Vl yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan 1 1 1 1 1 i i 1 1 t 1 1 t 1 1 1 ' It ' 1 1 1 1 1 ' 1 I 1 i ! [| 3 |Apakan anda ' 1 1 1 1 1 ' I 1 1 1 1 It 1 1 1 1 1 1 t ' ' I i 1 1 ' I 1 I i Dipindai dengan CamScanner a ------------------~+---+------+-------------------43 BRIS Kesehatan + KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP Yih PesertaKN-KIS, Untuk memastkan kuoltas pelayanan yang diberkan oleh Puskesmas/Dokter Praktik /Kinik Pratama yang melayaniPesertaJKN-KI, maka kami sangat berterima kasihapabila Bapak/bu/Sde/berkenan unk mengisiFormulirKESAN in ‘erima Kasih atas partisipasi anda Sali, PS Keshatan bata it Anda 1. No, Kartu BPS \e627959.651 2. nis Kelamin e 3. Nowe ¥ t 4. Nama Puskesmas/Dokter Pratik Pratama puskesmat.toncorabn 8. Tanggal Beran 60a! Berkuning 9-9 t62p Ber! eniaian Anda untuk setisp pertnyean dengan member tanda °X" pads kolom YA/TIDAK. Jewaban yang dipilin merupakan pendapat No Pernyataan Ya Tidak 1. [AP@kan Hori dan tam prakek petayanan sesuei dengan yang tercantum pada papan nama i“ 2 |Apakan ada Petugas Adminstras! yang melayani anda ? Le 3 Apakan anda mendapatkan nformasi hak dan kewaylbon sebagai peserta IKN-KIS? es «4, |Apakan sarana prasdrana ruang tunggu a Fasiitas Kesehatan inl dapat membuat anda merasa ayamen? v 5. }Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanen kesehatan kurang dari 30 menit? Vv /Apakan Dokter memiserikan elayanan Kesehatan dengan bak (memerksa © Jande,menjelaskan kendisi kesehatan anda)? “ Japakah Fasiltas Kesehatan membedakan pelayenan (am pelayeran, tusno Wnggu, 7 Jpstuas yang meleyani antara peseta KH-KIS dengan pasten umun? Ket. (owrbedsan | | dengan 3KN-KIS leon iale nyaman 8 JApakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan 1. Hal apa menurut anda yang masih peru dilakukan perbalkan terkait dengan pelayarian, Dipindai dengan CamScanner