Bombas impulso-aspirativas de los miembros inferiores Eugenio Oscar Brizzio Presidente de la Sociedad Argentina de Flebologia y Linfologi Director de la Escuela Argentina de Flebologia de Graduados Buenos. Aires (Argentina) RESUMEN E/ flujo venoso en direccién cardiaca de los Miembros Inferiores es impulsado durante la actitud de marcha por la bomba plantar, articular, muscular y poplitea, Las tres primeras actdan sinérgicamente confor mando una bomba funcional y correlativa que denomino: Bomba Veno- misculo-articular, Se describen las caracteristicas de cada una de estas bombas y las implicancias fisiopatolégicas que derivan de su alteraci6n, y la com- posicién y accién de la bomba perforante, aponeurdtica y cuténea. SUMMARY Lower limbs flow towards heart is impelled by plantar, articular, mus- cular and popliteal pump. The three first are sinergic. Its characteristics and physiopathological implications are described. Introducci6n Los componentes hemocinéticos que aseguran el retorno de la san- gre venosa al coraz6n entran en juego progresivamente de acuerdo a la actitud gravitacional que asu- ma el ser humano. Es decir, en un sujeto en actitud horizontal, la cir culacién de retorno se efectua sin dificultad, la presién venosa a nivel del tobillo es de: 13 om H.0, la propulsién esta asegurada por una fuerza dindmica nacida del gradien- te de presién ofrecido por la «vis-a- tergo» y la «vis-a-tronter, la defor- macién del depésito venoso esté controlada por el tono vasomotor de las venas distales y esplécnicas y la elasticidad de las venas proxi- males secundadas por la contrapre- sién de los tejidos perivenosos. Cuando el sujeto pasa de la hori- zontal a la vertical, quieto, pone en juego la accién que la gravedad ejerce en la nueva distancia que hay entre la auricula derecha y el suelo, pasando de 13 a 120 om H.0, en conseouencia se ponen en marcha una serie de mecanis- mos que actdan fundamentalmen- te en la capacitancia del circuito. Pero esto no es suficiente, es ne- cesario que el sujeto parado pase al movimiento para que éste impul se la columna venosa siendo capaz de vencer efectivamente la fuerza gravitacional. Entra en juego, enton- ces, un conjunto de bombas que llamo impulso-aspirativas. que tie- nen por finalidad movilizar la san. gre venosa desde la planta del pie hasta el musio, nivel influenciado por la accién de la wisa-fronter, siendo ésta la encargada de volear la sangre en la auricula derecha. Estas bombas impulso-aspirati vas son estructuras funcionales que tienen como caracteristica no solamente la de impulsar la sangre que sale de ellas sino también as pirar la que llega a ellas, es decir, acelera lo que llega y lo que sale. Para comprender esto debemos concatenar una serie de situacio- nes: 1. Estdn Insertadas en una colum- ina de sangre continua y no son el comienzo de la columna, en cuyo caso serfan solamente im- pulsoras 2. El aparato venoso es valvulado, es decir, esta direccionado ha cia el corazén. 3. En consecuencia toda compre: si6n extrinseca sobre el mismo genera una aceleracién de la columna Unicamente en forma centripeta, por su valvulacion Es la fase de impulsién. 4, En el lugar del impacto se pro- duce una disminucién de! con- tenido venoso, en consecuencia origina un gradiente de presién con respecto al segmento que llega, este gradiente genera una aspiracién acelerando la colum: na que llega. Es la fase aspira toria. Angiologia - 6168 C) 197Eugenio Oscar Brizzio Objetivos El objetivo del presente trabajo es describir las bombas impulso- aspirativas que actuan en el movi miento, ellas son: la bomba plantar, la bomba articular, la bomiba mus cular, la bomba poplitea y un con- cepto sinérgico funcional: la bom- ba veno-musculo-articular. Describiremos también tres bom: bas complementarias que actuan generando gradientes de presién y son: la bomba cutdnea, la bomba aponeurética y la bomba perfo- rante. Haremos un comentario sobre aquellas dificultades anatémicas al retorno venoso que como conse- cuencia del movimiento se convier- ten en bombas impulso-aspirativas, a saber: a nivel poplfteo, a nivel in- guinal, a nivel iliaco. Desarrollo En este desarrollo describiremos por separado cada una de estas en- tidades: A) Bomba plantar Representada por: la suela veno- sa de Lejards y el conjunto de es tructuras del pie que armonizan con la misma, Si penséramos que toda la san: gre arterial termina en la planta del pie como el punto mas distal al co- raz6n, entrariamos en un reduccio- rnismo fisiolégico puesto que todo el sistema arterial, a través del ca- pilar, se contintia con el sistema ve- oso en todos los niveles del cuer po. Pero también es cierto que la planta del pie es una estructura anatomo-funcional que por sus ca- racteristicas se carga de un volu- TIBIA 2 a g s 2 é men importante de sangre que re- sulta impulsada como efecto de la descarga corporal sobre la misma. Quisiera llevar a la reflexién del lector que esta suela venosa es una estructura Unica y diferente del res- to de las estructuras organicas. Si or un momento nos detenemos a reflexionar que soporta el impacto de la descarga corporal y que a pe- sar de ello se mantiene vital y no es destruida ni por las superficies externas con las que contacta, ni por las estructuras internas (apara ‘to dseo del pie), llegaremos a la conclusién de que debe de tener propiedades muy particulares que le permiten sobrellevar esta situa- cién sin alterarse. La suela venosa de Lejards es una estructura anatomo-funcional que tiene por caracteristica el con- PLANO VENOSO PROFUNDO APONEUROSIS SUPERFICIAL CORTE LONGITUDINAL DEL PIE Fig. 1 198 1 Angiologia - 6188Bombas Impulso-aspirativas de los miembros interlores 24M convER Fig. 2 tener un volumen importante de sangre venosa. Como consecuen- cia de la marcha se produce la des- carga corporal, dando origen a un aplastamiento de esta estructura y Conceptos de la suela venosa de Lejards 1. Concepto anatémico: const tuye el plano venoso plantar super- ficial separado del plano venoso a) Piel gruesa y firme. b) Tejido celular subcuténeo ‘compacto y espeso, més abundan- te en la parte central del talén, dis- minuyendo hacia la periferia, indi- cio de la importancia amortiguado- ra que desempefia, ¢) Un sistema trabecular o de crestas, que va desde la capa dér- mica a la fascia profunda, fragmen- tando la capa anterior (tejido celu- lar subcutdneo) en pelotones mas ‘© menos voluminosos segin el ni- mero de trabéculas presentes. Estas crestas conforman espa- ios ojivales al oblicuar sus fibras, originando arcadas goticas destina- das a recibir {uerzas de compresion en las que una combinacién de ar- cos transmite la carga de los te- hos. En los espacios ojivales transcu- Goble Seaifit Yet Talon Fig. 3 un desplazamiento del contenido en direccién centripeta. Nos encontra- ‘mos ante el primer impulso veloci- métrico de la columna venosa co- mo efecto del movimiento. Para comprender su significan- cia vamos a desarrollar distintos conceptos anatomo-funcionales que nos llevarén a entender sus propiedades. profundo por la aponeurosis plan- tar (Fig. 1) 2. Concepto anatomo-histols- gico: (Figs. 2, 3 y 4). Es una estruc- tura de caracteristicas propias. En los cortes efectuados en la planta del pie, frontales y sagitales, se ob- serva de atras hacia adelante que estén compuestos por planos que de superficie a profundidad son’ Tren arterias, venas, anastomosis, arteriovenosas, nervios y tejido adi- oso. Las venas tienen un espesor va- riable que a veces se reduce al en- dotelio solamente, en el que la ga- leria fibrosa hace de adventicia. Hay una distribucién cualicuan- titativa de las crestas de acuerdo a los puntos de apoyo plantares; Angiologta - 6/88 C4Eugenio Oscar Brizzio son mas gruesas y menos vascu- larizadas en la parte central que en la periferia, esto coincide con los puntos de apoyo. 3. Concepto anatomotopogra- fico (Fig. 5). El limite geogré- fico de la suela venosa de Lejards no coincide con el limite de la plan. ta del pie; abarca una superficie menos como se ve en la figura. De la observacién de la misma surge que cuando las marchas se efec- tan a través del borde externo es mayor el flujo venoso moviizado, cuando se efectuan sobre el borde interno la movilizacién venosa es mucho menor. 4. Conceptos anatomo-funcionales a) Unidad funcional movilizado- ra: la suela venosa de Lejards en conjunto con los conglomerados venosos de las caras plantares de los dedos conforma una unidad fun- clonal movilizadora de sangre ve- nosa durante la marcha. b) Sistema suspensor: el siste- ma de trabeculacién particular (crestas y atcadas géticas) y el con tenido adiposo vascular de los es- Pacios ojivales le confieren a la es- tructura un comportamiento activo, al aplastamiento por descarga cor- poral, pudiendo este sistema ser comparado a la suspension de un vehiculo o a un «colchén a resor- tes», en los que las crestas repre- ‘sentan los elasticos y el tejido vas- culoadiposo los amortiguadores. ©) Elasticidad activa: de lo ante- riormente expuesto surge la elasti- cidad activa del tejido. d) Capacidad venosa constante: nunca hay un vaciado total debido a la tensién interna de la estructu- ra y al traslado de puntos de apo- yo en la marcha. e) Permeabilidad constante del sistema: consecuencia del anterior. 1) Presién interior uniforme: es- to se logra por las anastomosis miiltiples, por la ausencia de valvu- las en las venas de los planos y en las, pertorantes y, finalmente, por Jas anastomosis arterio-venosas. 9) Avalvulacién del sistema per forante: es una necesidad funcio- nal para evitar que las cargas brus- cas produzcan roturas venosas por variacién brusca en cémaras cerra- das. h) Camara plantar Unica: al co- municarse el sistema venoso super- ficial con el sistema venoso profun do a través de un sistema perforan: te avalvulado de flujo bidireccional, la divisién aponeurética en dos c&- maras plantares (superficial y pro- funda) es valida desde un punto de vista anatémico pero no desde el funcional i) Conjunto venoso funcional del pie: En funcién de la comunicacién a través de las venas laterales e in- terdigitales que comunican la plan ta con el dorso del pie, el sistema plantar superficial y profundo y el sistema dorsal superficial y profun- do conforman un conjunto venoso funcional del pie. |) Aparato protector del sistema vascular profundo: la presién inter- nna constituye no solamente un sis- tema de amortiguacién de la super- ficie propia, sino también un apa- rato de proteccién para el plano vascular plantar profundo, evitando la destruccién del sistema profun- do durante la estatica y la marcha contra el plano éseo. k) Bomba _aspirante-impelente: de acuerdo a la conformacién ana: témica del pie, que no es una su- perficie plana y posee arcos longi- tudinales y transversos, en la acti- tud de carga se producen presio- nes positivas y negativas que ac cionan como una bomba aspirante- impelente. Esto se da tanto en la posicién de parado como en la mar- cha. En la posicién de parado, al no tener apoyado el arco interno se produce una diferencia tensional entre el borde interno y el externo, que con el movimiento ténico de los miembros producen, a pesar de es- tar parado, una movilizacién veno- ‘sa activa, a partir de la suela veno- sa de Lejards. 8) Bomba articular del tobillo En la accién de la marcha se produce el desplazamiento del cuerpo hacia adelante, ello merced al juego articular del tobillo, Cuando el pie pasa de la dorsiex- tensién a la dorsifiexién, desde que el tendén de Aquiles se inserta en la tuberosidad del calcdneo, resul- ta estirado, ello lleva a la estimula- cién de una contracoién isoténica de la masa sdleo-gemelar, lo cual exprime el contenido de los lagos soleares y abraza los ejes venosos profundos. C)_ Bomba muscular En realidad, deberla llamarse bomba misculo-valvular, es el cld- sico corazén periférico de Barrow. Tiene dos tipos de contraccién, la longitudinal isoténica y la local isométrica. La contraccién muscular expri- me los vasos venosos profundos y la red capilar que se halla en su in terior propulsando la sangre veno- sa en forma direccional tal como sus vélvulas lo permiten. Esta sin- cronizacién entre contraccién mus- cular y flujo direccional le conflere la cualidad de corazén muscular peritérico. D) Bomba veno-miisculo- articular Es una unidad andtomo-funcional insertada a continuacién de la «is- a-tergo» y antes de la bomba popli- tea, compuesta por la suela veno- sa de Lejards (bomba plantar), el juego de Ia articulacién tibiotarsia- na (oomba articular) y la masa mus- cular del triceps sural (bomba mus- cular). Esta bomba es la encarga- da de llevar la sangre venosa al co- lector popliteo para su rumbo ha- cia el corazén, ayudado por el sis tema de succién representado por la wvis-atronter, 200 C) Angiologia - 6/88Bombas impulso-aspirativas de los miembros inferiores: ‘vENoso venoso SUPERFICIAL ieee ‘rarcers URAL mexow agricuLacton aqurues ‘Bro ‘anstan SUELA veNosA DE LEVARDS| La mecénica funcional de esta bomba es la siguiente: el sujeto pa- rado, durante la marcha descarga Su peso sobre las suelas venosas de Lejards. Ello impulsa el conteni- do venoso plantar en direccién cen- tripeta, el movimiento de dorsifle- xi6n plantar tracciona el tendén de ‘Aquiles, estimulando las contraccio- nes isot6nicas del triceps sural, 10 que imprime velocidad a la masa sanguinea; a continuacién la con- traccién isométrica del triceps su- ral es la encargada de volcar la sangre en el colector popliteo. En los estudios globales que ve- rifican el grado de eficiencia de es- ‘ta bomba aprendimos un concepto hasta ese momento por nosotros desconocido, y es el de un siste- ma compensado o descompensa- do. Esto lo pudimos verificar cuan- do simulténeamente evaluamos la bomba global. Esta en ciertos ca- Sos resultaba efectiva, pero cuan- do realizébamos la evaluacién seg- mentaria, vale decir evaluacién de cada uno de los segmentos por se- parado: bomba plantar, bomba ar- ticular y bomba muscular, nos en- contramos con la sorpresa de te- ner segmentos en hipo, y en con- traposicién en hiper, con resultado final compensado. De aqui un con- cepto funcional que deberiamos te- ner todos los médicos y es el de que la enfermedad es el desequili- brio de la compensacién. E) Bomba cuta Representada por la piel de las pantorrillas, F) Bomba perforante En el acto de las contracciones y decontracciones del triceps sural se produce un movimiento de sis- tole y otro de didstole, homologan: do a los movimientos cardiacos. En la sistole las valvulas de las venas perforantes estén cerradas por el juego valvular y por el cierre a la manera de mortaja de la perfora- cin misculo-aponeurética. En la diastole hay una aspiracién del si tema superficial hacia el profundo por una disminucién de presién en el sistema venoso profundo como resultado de la contraccién muscu- lar anterior creéndose un gradien- te de presién valvulo-direccional de superficial a profundo. G) Bomba aponeurética ‘Acta como caja de continencia del sistema misculo-venoso profun- do, permitiendo que las variaciones de presién incidan en los gradien- tes diferenciales. H) Bombas generadas por dificultades anatémicas al retorno venoso A nivel popliteo la impronta de! anillo del sdleo, a nivel inguinal el ligamento inguinal y a nivel ilaco la impronta de la arteria iliaca dere- cha sobre la vena iliaca izquierda son descritos como obstéculos ana- témicos. Ello es cierto para una ac- titud estética, pero cuando estos obstaculos actdan en el movimien: to del sujeto la compresién ritmica acorde a los pasos viene a resul- tar una suerte de compresion direc- cional que ayuda al retorno veno- 80, siempre que la compresion no sea excesiva y se transformen en verdaderos obstéculos. En el caso iliaco el latido transmitido es un fac: tor impulsor de la sangre. !) Bomba poplitea La vena poplitea sufre variacio- nes normales de su calibre como ‘consecuencia del paso de la semi flexi6n a la extension e hiperexten- ‘si6n, estas variaciones de calibre son de alrededor del 30% del cali- bre original La variacién de calibre popliteo se debe a tres factores y ellos son: a) La impronta del anillo del sé- leo en la cara posterior de la vena. b) La elongacién de la vena en hiperextensién afirmada en dos puntos de apoyo, por un lado, el anillo del sdleo y, por el otro, el ani- llo del tercer adductor. ©) La dislocacién de la vena por el reborde tibial en actitud de hiper- ‘extensi6n. Estas variaciones del calibre dan como resultado el efecto de una bomba aspirante-impelente de gran poder que, actuando sinérgicamen- te con la bomba veno-musculo-arti- cular, precedentemente descrita, es capaz de proyectar la sangre ve- nosa hacia las venas femorales so- bre las que acta la fuerza aspira- tiva de la evis-a-frontes Conelusiones El retorno venoso al corazén se cumplimenta gracias a la accién conjunta de una cantidad importan- te de estructuras cuyo valor est dado por la suma algebraica que aporta cada una de ellas, sin me- nospreciar la participacién de ca- da una por separado, todas son im- portantes y de su interjuego depen- de el resultado final de efectividad de bombeo. Angiologia - 6/88 C 201Eugenio Oscar Brizzio BIBLIOGRAFIA 1. 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