(| |< a LATAM MEDIF ? Cormularo standar de informacion médica para el viaje abreo Pag \eaaecpreenticspelopessgero CSSRER TOPAS ss peta. marque una cuz Os canes Soros EERE TOOKS ws pers Marque uma our Serres 7 Rene do pasagaia i 5 Taide [Seproevagn /RasensgO PETER TEIXEIA SoaaES Toa ~ANyOS 8 | ttnersto Joe Pare Date g Ts tarsfertndas de un vo para ova Propesto vnc aati 23)0: mal ‘queremum empe de cnetao NASTONGO }GRu | Po, jor RoLNh lena Ru Joa Ireeiwi | [anu woe ujoa rec w | © | escrtero ou anc Teleone ° | ikea fours Sim | Podese momenarsamte Sa ep] peepee Jar es ras cadens Oe rdar casera cerodes? Peraras tic 6 | Settts dem es a once er No @ neo O _mercadorlas perigosas em ww.latamalrlines.com. = Proosias once AMANTE: Nome. sea ade, [RILEY PIMEEIAO De AAAU\O sogaet ‘io cas de passages com Breenarantecasemrintewasetien” sexo" geminina, 4a kite deft aul vo, ‘ualificada, anote: ACOMPANHANTE DE Vince PPAokessona. Acceatawuenre te | neque seve com cto-p viacen Se ene vind th ndigue a psn ‘ertata rome enero etre Se F | ‘stonecessiros outros sim © | Espeatique reporetvos em ter ae pa ‘Se oct responder Si espctiqu (a Acordo com» a ompanha tres ou outa ongnizact, (8) Quem core a5 despesase (2) nimer (3) de telefone eenderecos onde for neces, ou qualquer pessoa em particular designada para ajudar a0 passage, [a | 6 | Rega emi eo. eno ae Espetiqne extia apenas assento adjacent, comida gi, : Species emveotsna eee Sm GO Couipa _esPécial sem Lactose (vecawa) ‘spontvel) NOD treet ee Moan re eee pre ene ee Sa ea Sa aa SS Ta eames ie bereavement amanactor nee oe ecea ante pie ter no meu estado de sadde lento a vansportadora, seus fncenarios # agente de Ba reece eter ree er trerrenrewereimenmennme ren astern scp accents a erga a ree Secor tented enh eration reemnmeeesemnc = — ne ——— _. em faco mira sade ou a de ovtes passageros Eeeietaric meagan tneascemn an pee mean pose ea (andorra, eve ser plo psgeo, shad ple em 0 ome (Ge caeriré Tpania ) Ge 3s ]051209 (mem apemane ) Centers roe 49) 99999-5676) 29544-2657 Digitalizado com CamScanneraaenimene 408 MEDIF Folha de Informacbes médicas ter ya ach (poieSi 00"NA® ou dane reposts cova e prec. [Rotnndamer prec forula wend te foe. ‘Ase prereido pel MEDICO RESPONSAVELPELO TRNAMENTO «ene fom POF BLATAM — ste format dev ser peed pelo arcs 20d cee serparis dove «ema 8 compat att 48 horas Stes do vag par «ale ‘ee medgueciatamcee Tartemainats ogla01 1882 —| Nomecomplete MARCOS PETER TEIXEIRA SoaReS Soro Femi) Nasi dade YO omen Nome domédico responsivel WELA JEANNY FERREIRA De sovza RUT/IOJONTERN SIO % Telefone de contatd SHAG LIA ISAY Especialidade médica tyYTAOLOGIA 7 ENDOCRINOLOGIA email rs Diagnéstico pancipal AUT SMO ‘Comorbidades eee ‘Clrurgias prévias ‘sim ©) | Espectfique ea No © Dats MEDAO4 | Opassageiroestd em sim 4 scr drote | onde devajerce Sm OS |Reen ‘sviagem | avo? no [Ae O adeads O eho) ao recomend voor “em agua doen contagorainecdosa ro momento di mo _ No (MEDAOS os daviagem? — SimC) NAG Especique Se | cattle cone Si [Eecive ea) Ne © Fatomode Sim © |Expeatique AUTISMO 1 TAG matte © MEDNOT Sanco sim (BB | Medi emuso Eontlade? Ne O recone | @Pmsagho tem autonomia dante a wngem pars ‘Autonomia LEntender as instrugbes de seguranca: Sim@ NéoC) Comer: Sim@S)_ N80) 120 banhelro: Sim) N30) Teconap | SME NaaC Espagne C8 Meso Enfewere CO) Peremtiico Outs: Acompantante eres nes fes meaner enb i da ort, nca ptsine psepnm Scart etadrrt linenst Fotg) Tastee Sim | Espeatiqve prlmonares? ae pralea um ongeio dante ooo? sim) _NSOE) | Retentor de Coa? simC) _NtoBel meoaro | Vgjacomaes Sm © [Especiave eeaetrador EGER ao oo Quontlade de foxo minuto Durato da bate ode | Mares 1 580 [Cc > C 7 5 rofl era? Sim _N80ED | Fart de ert: Date mepais_ | Caste fnconal: ipod aos pequenosesforns imoderado ‘gondesesoges Tegra? SE) Noite pis: Tam peda? Sim _ NIOSH Dat: Eplepsa? Sm _NioGS_Ultino epsééo: ‘Sheope? Sim] _ MIDE Ota eis: mepar2 | Aaidentevaseuar Sim | Sequelae: ate: ceria? roo Deficiéncia visual/ 5 © | Especifique (EDA 13 cauditiva? Nic © Digitalizado com CamScannerPLATAM ons aan ee Diane lhe mid es VEGAWA 15 ‘Comida especial? ‘Sim (3B | Especifique Nic eat sin | Epos ‘MeDAx = Paani] fetes de er Teck oe =n © [Brae ee eee Tgerespratogloniiiceredestne Sim _ NoCD Veet creep sranstentodvorieoves? Sn) _Nio) Vect prea de ura nec? Sm Nn 0s jocthos podem ficar dobrados durante a viagem? —Sim&3__ N8oC) Tect crepe esoara cura dares vagen? Sin NoCD mepaso Voce pea ena cade ods? Sim NORD hPa eto rer pr pee ror cr od dee ne, md spe et ean Serna mp Seton ane me a ee fea spe nora ro Ste Seon lonaion prec wots pe orp deter ebay deeb ren a eee ds os) Nr de pare sentor ou 3 levantar do assento da cabine. do bonheire« pare se alimentar. feed WCHC Requer ade a ascitic, nid entrar cua do assent daca, hanheo epsilon por let temas pata: Spann ee tree ox cnr eg ess atts €0 mal deve eats ps nutans wea 29a ore efi 3 Apr pad esc onde ou eso wasp psp wa oma pesado sage ge pe hae ic pra ade psig eo eee ameergeon gg eee A SCLUTE™ an pn tenon a et Seer a sents om cana cn wn aan (@=3oT0s}23) ( caerire ) (eae comet CaS J Ferrera de Sa eke ero ae NaeeeeB OTT ESTA SECAO E PARA USO EXCLUSIVO DA EQUIPE DE SAUDE AEROESPACIAL DA LATAM: FREMEC Elegie? ‘sim (| Validade: No O vga fequet qu pou uae dice qt obo is rcalmerte outro pla ‘cits a sg porate HEME, 2m Pat ‘trans madces rem pres oe MEDF pre as vgs dart do ra de edd proved ‘pela érea médica da companhia oérea. = pes Digitalizado com CamScanner