Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.

4 Lampiran C
LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI / 2022
(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar)

No. Kad Pengenalan

Gred/Kategori/
[Kumpulan (*)]

Jawatan

No. Gaji

*Nama/Alamat Bank

* No. Akaun Bank

* Kod Bank MBBMYKL

Gaji :

Elaun Memangku :
Pendapatan (RM)

Lain-lain Elaun :

Jumlah :

Jenis Model :

No. Pendaftaran :
Kenderaan

Kuasa (C.C.) :

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

KENYATAAN TUNTUTAN
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4 Lampiran C
LAMPIRAN C
Tarikh Waktu Tujuan/Tempat Jarak
Bertolak Sampai (KM) / RM

      JUMLAH
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4 Lampiran C
LAMPIRAN C

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi:

500 km pertama: km x 0.85 sen/km: RM

501 km Sehingga 1000 Km: km x sen/km: RM

1001 km Sehingga 1700 Km: km x sen/km: RM

1701 km dan seterusnya Km: km x sen/km: RM

Jumlah RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi ]
[ Resit Tanpa Resit RM
:
Bas ]
[ Resit RM
:
Kereta Api ]
[ Resit RM
:
Feri
]
[ Resit RM
:

Lain-lain RM

Jumlah RM -

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

x Elaun Makan sebanyak RM16.00 1/hari(Semenanjung M’sia ) RM

x Elaun Makan sebanyak RM40.00 1/hari (Sabah/Sarawak) RM

x Elaun Harian sebanyak RM20.00 1/hari(Semenanjung Malaysia ) RM

x Elaun Harian sebanyak RM20.00 1/hari (Sabah/Sarawak) RM -

Jumlah RM -

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4 Lampiran C
LAMPIRAN C

x BSH sebanyak /hari : RM

[ Resit ]

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : RM

x Elaun Lojing sebanyak /hari : RM

Jumlah RM -

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol ]: RM

Tempat Letak Kereta

[ Resit ]: RM

Dobi [ Resit
]: RM

Pos [ Resit
]: RM

Telefon, Teleks, Faks [ Resit

]: RM

Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3% )

[ Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan : RM
dan Brunei Darussalam sahaja ]

Jumlah Tuntutan RM

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-
peraturan bagipegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa
semasa;

(c) Perjalanan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak ________telah dilakukan dan dibayar oleh
saya;

(d) Panggilan telefon sebanyak _____ di buat atas urusan rasmi; dan
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4 Lampiran C
LAMPIRAN C

(e) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.

Tarikh :
……………………………
(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah sahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : ……………………..

……………………………
(Tandatangan)

…………………………..
(Nama)

……………………………
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi

Tolak : Tuntutan sekarang

Baki dituntut/Baki dibayar balik

Catatan :

(*) Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.

(**) Potong mana yang tidak berkenaan.