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    AFRIQUE BIOMEDICALE (Afr.bioméd.) Revue d'information Sdentique des Mechs, Phermaciens,Sdeniques et Vetirnalres AMigue Parrainage : Président de Université Félix Houphouét Boigny d’Abidjan-Cocody Comité Scientifique et de Lecture Président AKA ISSN 2414-244: KONE M. (Abidjan) KABORE |, (Ouadagoudou) AIDARA D. (Abidjan) LOUBIERRE R. (Nice) ANGBA A. (Abidjan) N’DIAYAE P. (Dakar) BOGUIP. (Abidjan) N'GOLET A. (N’djamena) COMLAN DE SOUZA A. (Lomé) N'GUESSAN A. (Abidjan) DIALLO A. (Abidjan) POTET F. (Abidjan) DIOPOH K,. (Abidjan) SOUDRE B.R. (Ouagadougou) EHILE E, (Abidjan) TEA GOKOU (Abidjan) GADEGBEKU A. S. (Abidjan) ZRYD J.P. (Lausanne) GNANANZAN G. (Abidjan) Comité Editorial PRESIDENT CAMARA-CISSE M) MEMBRES BOUA N (narcisse_boua@yahoo.fr) Comité de Rédaction DIRECTEUR DE LA REDACTION : ACHY OB ( bertinoachy@gmail.com) REDACTEURS ADJOINTS i GRANGER JE ZUNON-KIPRE E. SECRETAIRES GENERAUX DE REDACTION: —_ BALAYSSAC E ( ebalayssac@yahoo.fr KOUTOUAN KA NDRIN NKJ- CHARGES DE SELECTION, LECTURE ET SUIVI: MONDE AA. NIGUEL. DIRECTEUR DE LA PUBLICATION ACHY OB BESSEKON BRF CHARGE DE LA DIFFUSION a KOUASSI ANN YAVOJ.C. MEMBRES CORRESPONDANTS ‘ ADAMBOUNOU K" (Lomé) AFRIQUE BIOMEDICALE 2017 Volume 22, N° 2 PROFIL DES NOUVEAL Article original IES TRANSFERES AU SERVICE DE PEDIATRIE DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE (CHU) DE COCODY PROFILE OF NEWBORNS TRANSFERRED TO THE DEPARTMENT OF PEDIATRICS OF COCODY UNIVERSITY HOSPITAL. Kouakou C ; Djoman |; Dainguy ME; Kouadio E ; Djivohessoun A; Gro bi A; Angan G; Mansou C; Folquet A RESUME ‘Objectif: décrre le profi des nowveau-nés transférés des imaternités pérphoriques vers le CHU de Cocody. Patients et méthodes: i sagissait dune étude tWtrospective @ visée descriptive et analyique qui s'est ‘déroulé du Of" dull 2014 au 31 Décembre 2014 (5 mols) dans le service de pédiarie du CHU de Cocody. Ont 26 inclus, les nouveau-nés transférés des conires de ‘santé périphériques (out-born) et ceux reférés de la alle ‘accouchement du CHU. de Cocady (irborn). Les paramétres éudiés chez les méres alent Taga, a brofession, le nombre de consultations prénatales (CPN) @t le bilan. prénatal Chez les _nouveau-nés, ge estalionnel, indice GIAPGAR a la S"™ minute, leu de Provenance, le sexe, le mot aamission, Ie dlagnost. tetenu, Tévoluton et la dude chospitalisation ont été studies, Résullats:La prévalence des nowveau-nés out born était dde 43%, L'age maternel moyen était de 249 ane et les meres exereaiont dans le sootour informe! dans 39.4% des cas, Elles avalent réalsées plus de 4 CPN dans 63.5% des cas. Les nouveau-née alert principalement és & terme (68,309) et lis provenaient des maternites Diphériques des communes: Abobo (33%) et Cocody GOW). Le sexratio éiat de 1,3. Lindice SAPGAR état ‘moins meileur chez es nouveau né aut-born que cee de la salle daccouchement duu CHU de Cocody (22,58 %vS 18,64%) (p0.008 ).0n notait plus’ infections bactériennes (69.08% v857,14%) (o=0,001) et encéphalopathies anoxo Ischémiques (12.58% 8 480%) (90,00) chez les nouveau né outborn La ‘mortaité état plus Glévée dans ce groupe (22.9% vs 410,41%\(p=0 00). Gonelusion. Les nouveau-nés provenant des materités Détiohériques étaient majortaremant née par vole Besse, 4 terme et présentalent un mauvals inaice Apgar a la 5° minute. Les infections bactériennes du nouveau-né iaient signifcativement plus fréquentes "chez les ouveau-nés évacués des maternités periphériques. On Notalt signieativement plus de décés chaz los nouveau és provenant des matemtés périphétiques. que. ceux provenant de a sale daccouchement du CHU de Cocody Mot clés: Nouveau-né, materitéspétiphériques, mortal, Céte dTvoire ABSTRACT ‘Objective: to describe the profile of newboms transferred {om peripheral maternity hospitals to Cocody University Hospital. Patients and methods: this was a retrospective study ‘with descriptive and analytical purpose that was carried out from July 1", 2014 to December 31%, 2014 ( months) in the department of pediatrics of Cooady University Hospital Included were newsorns transferred from peripheral heath ‘centers (out-born) and those referred trom the delivery room of Cocody University Hospital (inborn). The Parameters studied in mothers were: age, occupation, ‘humber of antenatal consultations (ANC) and antenatal assessment. In newboms, gestational age, APGAR index in the 5° minute, place’ of origin, gender, reason for {2dmission, dlagnosis, evolution and iangth of hospital stay were studied Results: The prevalence of neuboms (ou-bom) was 43%, ‘The average maternal age was 249 years and’ mothers exercised inthe informal sector in 30.4% of cases. They had performed more than 4 ANC in €3, 5% of the cases, Newborns were mainly born at term (68.30%) and came fiom peripheral maternity hospitals ofthe distress of Abobo (83%) and Cocody (60%). The sex ratio was 1.3, The APGAR index was lower in the oul-born neonates than In ‘those from the delivery room of Cocady University Hospital (22.58% vs 18.64%) (p = 0.008). We noted more bacterial Infections (69.03% ve57.14%) (p = 0.001) and. anoxic [Ischemic encephalopathies (12.55% vs 4.60%) (p = 000) in out-born neonates. Mortality was higher in thes group (22.9% vs. 10.41%) (p= 0.00). Conclusion: Newboms trom peripheral _materity hospitals vere mostly borg vaginally at term and had a poor APGAR score in the 5” minuto, Bacterial infections of the newhom were significantly more common in newboms evacuated from peripheral maternity hosptas, There were sinifcantly more deaths in newborns ftom peripheral ‘maternty hospitals than in those from the delivery room at Gocody University Hosptal Key words: Newoom, peripheral maternity hospitals, mortality, Céte votre Service de pédiatrie CHU de Cocody BP V 13 Abidjan, Téléphone :(225)22481050, Fax:22442379 RCI. Correspondant pour tirés 4 part Dr KOUAKOU KOUAME CYPRIEN Téléphone 00225 07564690 Adresse électronique : doccyprien@yahoo.fr 1. 2017, 22(2) Page 29 AFRIQUE BIOMEDICALE 2017 Volume 22, N° 2 INTRODUCTION La mortalité néonatale reste un probléme majeur de santé publique dans le monde, et représente plus de 60% des déc8s des nouveau-nés avant leur premier anniversaire [1]. Pres de 6,3 millions d'enfants sont morts avant I'age de 5 ans en 2013 [2]. La période néonatale précoce est tr8s critique car prés des deux tiers de ces décés se déroulent a cette période [2]. La réduction de la mortalité néonatale est impérative pour réduire la mortalité infantile [4]. En Cote d'ivoire, Enquéte Démographique et de la Santé en 2011 a rapporté un taux de mortalité néonatale global de 38%0 [5]. Cettemortalité néonatale est plus élevée dans les structures de niveau Ill qui regoivent en leur sein les nouveau-nés en détresse vitale provenant des autresstructures de santé de la pyramide sanitaire. Tres peu de données publiées sont disponibles en ce qui conceme la mortalits de ces nouveau-nés hospitalisés dans les CHU et provenant des matemités périphériques. Le but de la présente étude était de rapporter la morbidité, le taux de mortalité, ainsi que les facteurs associés a la mortalité néonatale des nouveau-nés hospitalisés au CHU de Cocody provenant des matemités périphériques en vue d'améliorer leur prise en charge. Les objectifs spécifiques étaient de déterminer la prévalence des nouveau-nés évacués, de décrire les caractéristiques des méres, de comparer les profils cliniques et évolutifs des nouveau-nés et de proposer des solutions pour améliorer la survie. MATERIEL ET METHODES. II s'agissait d'une étude rétrospective a visée descriptive et analytique qui s'est déroulé du ter Juillet 2014 au 31 Profil des nouveau-nés transférés Décembre 2014 (5 mois) au bloc néonatal du CHU de Cocody. ‘Ont été inclus, tous les nouveau-nés transférés des centres de — santé périphériques (out-bom) et ceux référés de la salle d'accouchement du CHU de Cocody (in-bom). Nront pas été inclus dans étude, tous les nouveau-nés hospitalisés dont les parents ont refusé de donner leur accord. Les données ont été collectées a l'aide d'une fiche d’enquéte. Nous nous sommes intéressés aux paramétres suivants. Les caractéristiques des meres étaient Tage, la profession, le nombre de consultations prénatale (CPN), le bilan prénatal. Celles des nouveau-nés Tage a admission, rage gestationnel, le lieu de provenance, le sexe, motif admission, diagnostic retenu, evolution et durée d’hospitalisation. Les données ont été saisies sur Excel 2010. Elles ont été analysées par le logiciel Epi Info 2000. Les comparaisons ‘ont été faites selon le test statistique du chi deux (X?) et le test exact de Fisher. Le seuil de signification choisi était de 5% (p<0,05) et intervalle de confiance a 95%. RESULTATS ‘© Fréquence Au cours de notre étude, l'unité de néonatologie du CHU de Cocody avait enregistré 723 admissions dont 310 cas de transfert extrahospitalier, soit une fréquence 43%. © Caractéristiques matemeties (Tableau!) Lage matemel moyen etait de 24,95,8 ans avec des extremes de 15 et 41 ans. Les caractéristiques des méres sont présentées dans le tableau | en ‘Afr. bioméd. 2017, 22(2) Page 30 AFRIQUE BIOMEDICALE, Kouakou C et al Tableau I: caractéristiques des méres CARACTERISTIQUES | OUT BORN WEOR DES MERES, e310 reais Pp oR Efiectif _[% Effect [% | Age maternal 18 ws Ta [78 am [478 118-25) 102 wo | at 346] 085 [26-35] 148 48,0 188 44,79 4,14 335 716 |e? | 1622 __—([ 0.68 Profession [ secteur informel a7 aog7_ | 141 waa | 184 ‘| 008-1.34 ‘sans emplot 112 36.13 | 173 419 [078 [087-407 Eléve, Etudianto 3 70 | 82 72.60 [077 | Oar-t.27 salarié 40 12.90__| 47 41.38 | 416 | 0,72-1,87 CPN <4 104 33,55 | 128 30,99 4,12 0,81-1,56 4 197 63,55, 268 64,89 0,04 0,69-1,3 Aucune og 02,90 7 04,12 0,70 0,21-1,68 Bilan prénatal E Fait et complet, 66 21,29 97 23,49 0,88 0,61-1,28 Fait et incomplet 157 50,65 | 203 49,15 706 _*| O78-1,48 Non Fait 87 28,06 113 27,36 1,04 0,74-1,46 Les méres exergant dans le secteur informe! (37%) et sans emploi (39,4%) étaient les plus nombreuses. * Caracteristique des nouveau-nés transférés Trois cent dix (310) nouveau-nés ont été évacués des matemités périphériques sur les 723 nouveau-nés hospitalisés durant la période d’étude. Ces nouveau-nés étaient principalement nés terme (68,39%) et provenaient des matemnités périphériques des communes d'Abobo (83%) et Cocody (30%). Le sex-ratio était de 1,3. Les quatres principaux motifs d’admission étaient la suspicion dinfection matemo-foetale (29,68%), le mauvais indice dAPGAR (28,06%) , la detresse respiratoire (15,7%) et la prématurité (12,90%). Le tableau Il présente les caractéristiques des nouveau-nés i Afi bioméd. 2017, 22(2) Page 31 AFRIQUE BIOMEDICALE 2017 Volume 22, N° 2 Tableau Il: caractéristiques des nouveau-nés. Profil des nouveau-nés transférés. [CARACTERISTIQUE | OUTBORN [INBOR Fir oes SES n310 Nn=at3 a NOUVEAU-NES a effect [% | etlectif | % | x |e steel Terme 212 [0330 [248 | 895 Joo | 4,4711,08-2,03] Post terme os |oase | 11 2 |o04 | os710,35-2,63) Premature gf 2a03 |1se 377 Joo1 | 0,6710,40-0,04) Mode d'accouchoment 7 Voie basse 233 [75,16 | 200 | 484 3,22 2,31-451] aero | Césarienne 7 |2ae4 jars | § ([Tndice erAPGAR vos [26 70 | 2288 | 77 28 [o19 | 1.2710,87-1,86) 7-40 223 | 7104 [303 | 8 | ooce | 0,6290,43-0,08) Non precise i _|sa8_[03___ [ors |—— Diagnostic treion Bacerienme [ata [6003 |236 [87° [oor | r671.21-291 [Sregppelopatve ana Tag [rasa [ae [oo [ooo | arer.ce-sasy ‘Anémie 2 | 709 | 2a 5.81 [048 | 1,240,652,34) Maladie hémoragique 142 | 0,00 ‘du nowveau-né 17__|s48_| 50 8 S288 0.68 Durée hospitalisation ere. <7 2 [7548 [oss | 8° | 000 5 > Sot 0,740, 51-1,07) > 24.52 | 80 193 | 0.006 Evolution — Vivant 230 [77.10 | 370 [80° Ee a aie ec | ee Lindice dAPGAR était moins meilleur chez les nouveau né out-born que ceux de la salle d’accouchement du CHU de Cocody (22,58 %vs 18,64%) (p=0.006 ), On notait plus diinfections bactériennes (69,03% — vs57,14%) — (p=0,001) et. Afr. bioméd. 2017, 22(2) dencéphalopathies anoxo _ischémiques (12,58% vs 4,60%) (p=0,00) chez les nouveau né outbom. De méme la mortalité était plus élévée dans ce groupe ( 22,9% vs 10,41% ).(p=0,00) Page 32 AFRIQUE BIOMEDICALE, Kouakou C et al DISCUSSION Cette étude nous a permis de décrire le profil des nouveau-nés évacués des matemités périphériques vers le bloc néonatal du CHU de Cocody. + PREVALENCE DES TRANSFERTS: La prévalence des nouveau-nés évacués des matemités périphériques vers le bloc néo-natal du CHU de Cocody était de 42,68%, Cette prévalence était superposable a celle trouvée au CHU de Yopougon de 1992 & 2001 (47,7%) [6] Le CHU de Cocody était un centre de référence ol sont évacués des nouveau- nés en détresse vitale. Par conséquent, il devrait disposer d'un plateau technique adapté a la prise en charge de ces nouveau-nés. * Provenance des nouveau-nés : Les nouveau-nés évacués des maternités périphériques provenaient des communes d'Abobo (33,23%), de Cocody (30,32%) ot de la commune d’Adjamé (10,65%). Cela stexpliquerait par la proximité de ces communes du CHU de Cocody. De plus ces formations sanitaires et hopitaux généraux de niveau 1 et 2 ne disposaient pas d'équipements nécessaires pour la prise en charge de certaines pathologies urgentes. Les hépitaux généraux qui devraient recevoir certaines évacuations référaient eux aussi au CHU car sous équipés et manquaient de personnel qualifé © Caractéristiques des méres : La plupart des méres de notre étude avaient un Age compris entre 18 et 35 ans dans les deux groupes (80,9% et 79,39%) C’était la tranche d’age idéale pour la conception. En effet selon EDS 2012 [5] les taux de fécondité les plus élevés se situaient dans les tranches d’age de 20 a 34 ans. Cissé au Sénégal [7] et Foun [8] au Bénin avaient rapporté ces mémes tranches d'ages. Dans notre échantillon, 11,76% des méres avaient moins de 18 ans. En Cote diivoire, les rapports sexuels @talent précoces. L’age médian aux premiers rapports sexuels était estimé a 17 ans et Y'utiisation de la contraception restait trés faible, évaluée a 20 % pour ensemble des méthodes et 14 % pour les méthodes modemes chez les femmes de 15-49 ans [5]. Le service de planning familial devrait étre plus accessible pour ces adolescentes. La plupart des méres dans les deux groupes était sans emploi (36,13% et 41,39%) ou exergait dans le secteur informel (40,97% et 34.14%). Les paucigestes (42,58% et 39,22%) et les paucipares (36,12% et 38,5%) étaient les plus représentées dans les deux groupes. La parité moyenne était de 1,79 avec des extrémes allant de 1 2 12. Notre taux était inférieur & ceux rapportés par Cissé (3,5) [7] et par EDS 2012 [5(3,1 enfant par femme & Abidjan). Ce faible revenu des ménages et ce faible taux de fécondité pourraient s'expliquer par le fait que d'une part, les conditions socio-économiques ne s‘étaient pas améliorées du fait de lexode rural et de la forte densité de la population d’Abidjan depuis la crise socio-politique de 2011, et d'autre part par le fait que les Populations semblent mieux éduquées et disposent —diinfrastructures _socio- économiques et sanitaires. + Profil des nouveau-nés out bom 1- Surveiliance de la grossesse : Dans plus de la moitié des cas, les méres avaient effectué plus de 4 consultations prénatales (63,55% dans le groupe out- bom et 64,89% dans le groupe in born) comme le préconise la politique nationale. Ce taux est supérieur a la couverture en CPN4 retrouvée en 2012 [5]. Dans la série de Fourn [8] au Bénin, seul un tiers des meres (34%) avaient fait au moins 4 consultations prénatales. Méme si le taux de fréquentation des centres de santé a augmenté durant ces 5 demiéres années, du fait de la gratuité ciblée des soins, il se Posait cependant le probléme de la qualité des CPN. Afr. bioméd. 2017, 22(2) Page 33 AFRIQUE BIOMEDICALE 2017 Volume 22, N°2 En effet, le bilan prénatal était incomplet ou non fait chez plus de trois quarts des mares dans les deux groupes (78,71% dans le groupe out-bom et 76,45% dans. le groupe in bom). La surveillance médicale, biologique et radiologique de la grossesse permetiait le dépistage des grossesses a risque et leur orientation a un niveau supérieur de prise en charge. Elle était d'une importance capitale pour la réduction de la mortalité néo-natale précoce. La réduction du coit ou la gratuité de ces examens, associée 4 une amélioration de accueil dans les structures de santé demeuraient indispensable pour augmenter le taux de frequentation des formations sanitaires et améliorer ainsi la qualité de la surveillance des grossesses.-2- Caractéristique des nouveau-nés : Les nouveau-nés nés par voie basse provenant de la périphérie (75,16%) étaient significativement plus nombreux que ceux nés par voie basse provenant du CHU de Cocody (48,47%). Par contre, il y avait significativement plus de nouveau- nés prématurés provenant du CHU de Cocody (37,78%) que de nouveau-nés prématurés provenant de la périphérie (29,03%). De méme, Plus de la moitié des nouveau-nés du groupe out bom avait un poids normal (56,77%) tandis que les nouveau-nés du groupe in bom avaient soit un petit poids de naissance (47,46%) ou étaient macrosomes (8,47%). Tous les centres de santé périphériques ne disposaient pas de bloc opératoire. Théoriquement, toutes les menaces d’accouchements prématurés et toutes les parturientes a risques devraient @tre systématiquement transférées ou évacuées dans les CHU qui étaient en principe équipés et disposaient d'un personnel quallfié. En effet, nous avons Tetrouvé dans notre étude que les nouveau-nés nés au CHU de Cocody avaient significativement un score d’Apgar meilleure a celui des nouveau-nés provenant de la périphérie. Les principaux motifs d’évacuations @taient par ordre de fréquence dans les deux groupes, la suspicion d’infection matemo-fostale (29,68% et 51,3%), le Profil des nouveau-nés transférés mauvais Apgar (28,06% et 28,57%). Venaient ensuite la détresse respiratoire (15,16%) et la prématurité (12,90%) pour le groupe out bom et la prématurite (26.39%), la macrosomie (11,86%) pour le groupe in born. Linfection bactérienne du nouveat-né (69,03%), encéphalopathie anoxo- ischémique (12,58%), lictére (3.22%) et la maladie hémorragique du nouveau- n’étaient significativement plus fréquents chez les nouveau-nés issus des matemités périphériques. Diverses études faites en Afrique ont montré que la pathologie néonatale en milieu hospitalier restait dominée par infection bactérienne du nouveau-né. Bobossi a Bangui [9] et Azoumah a Kara [10] avaient rapporté que _'infection bactérienne constituait la premiére cause d'hospitalisation avec des _prévalences respectives de 47,9% et de 58%. Plus de la moitié des nouveau-nés (69,03%) traités pour infection néonatale étaient nés dans une matemité périphérique (42,6%). Ce fait avait également été observé par Kouéta au Burkina Faso [11] et Andriamady [12] & Madagascar. Selon une étude réalisée au sein de notre structure sur le profil des infections bactériennes, les principaux germes isolés dans les hémocultures et le LCR étaient le Staphylococcus aureus, le Streptocoque B, le Klebsiella pneumoniae, \e Staphylocoque coagulase négatif (SCN) [13]. Les circonstances de _—_—'accouchement, Vinsuffisance de personnel soignant, le manque d'asepsie, les conditions de transfert. du nouveau-né souvent déplorables pourraient justifier la prédominance du staphylocoque. Les encéphalopathies anoxo-ischémique 6taient également plus fréquentes dans les matemités périphériques. Celles-ci devraient étre mieux équipées en matériels de réanimation et le personnel soignant, formé en soins obstétricaux et néonataux d'urgence. Quant a la prévention de la maladie hémorragique du nouveau-na, elle devrait étre systématique dans les. formations —_sanitaires périphériques par l'administrationde la vitamine K1. Afr. biom&d. 2017, 22(2) Page 34 AFRIQUE BIOMEDICALE, Kouakou C et al 5- Evolution : La plupart des nouveau-nés avait une durée hospitalisation inférieure A 7 jours dans les deux groupes (out bom: 75.48%, in born: 80,75%). Llinfection ‘bactérienne du nouveau-né 6tant la pathologie Ia plus fréquente, la gratuité de antibiothérapie au service de néonatologie du CHU de Cocody durant cette période a eu pour effet une bonne observance du traitement et donc une guérison plus rapide des nouveau-nés.ll y avait significativement plus de décés avec les nouveau-nés hospitalisés provenant de la périphérie que de décés de nouveau- és hospitalisés provenant du CHU de Cocody. Une étude réalisée dans ce méme service en 2006 retrouvait comme facteurs de risque de décés précoces, Taccouchement par voie basse, le mauvais indice d’APGAR et le nombre de consultations —_prénatales —_—[14].Les nouveau- nés nés en périphérie avaient effectivement plus de risques de décéder car la majorité d'entre eux étaient nés par voie basse et avaient un mauvais indice d’ APGAR. CONCLUSION Les nouveau-nés —_provenant des. matemités —_périphériques étaient majoritairement nés par voie basse, a terme et présentaient un mauvais indice d'Apgar a la 5e minute. Par contre ceux de la salle d’accouchement du CHU de Cocody étaient principalement des prématurés nés par césarienne et présentaient un bon indice d’Apgar a la S* minute. Les infections bactériennes du nouveau- né étaient significativement plus fréquentes chez les nouveau-nés évacués des maternités périphériques. On notait significativement plus de décés chez les nouveau-nés provenant des matemités périphériques que ceux provenant de la salle d'accouchement du CHU de Cocody REFERENCE Ezeh OK, Agho KE, Dibley MJ, Hall J, Page AN. Determinants of neonatal mortalty in Nigeria: ‘evidence from the 2008 demographic and heath 10. 11 12. 18. 14 survey.BMC Public Heath. 2014 May 129;14:821 [Article PMC gratut] [PubMed] Liu L, Oza S, Hogan D, Perin J, ot al. Global, regional, and national causes of child mortality in 2000-13, with projections to. inform post-2015 prionties: an updated —_ systematic analysis. Lancet. 2014 Sep 30,(14):61698-6. Pi 80140-6736 (-ubi/ec] Gelva MA, Bittencourt RM, Fujimori €. Early and late neonatal death, characteristics of mothers and newborn. Rev Gaucha Enform. 2013 Dec;34(4):91— 7, [Publded) Lawn J, Kerber K, Enweronu-Laryea C, Massoo Bateman O. Newborn survival in low resources settings are we delvering? 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