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APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGIA 4- Identificacion de necesidades. 2- Identificacién de prioridades en salud. 3- Identificacién de las causas de un evento en salud 4- Medici6n de riesgo ante exposiciones peligrosas. 5- Evaluacion de: Y Laefectividad de una medida de prevencién o un tratamiento. Y Las necesidades de tendencia de los servicios de salud. Y Elimpacto de las actividades realizadas sobre el sujeto, el ambiente y las condiciones de vida CLASIFICACION DE LA EPIDEMIOLOGIA Y Epidemiologia descriptiva ¥ Epidemiologia analitica (observacional - experimental) ¥ Epidemiologia criticade epidemiologta para el control de enfermedades. oe Cuadro 4.1 Hitos histéricos de la vigilancia aplicada al control de enfermedades Siglo itos histéricos RIV Le Repiblica de Venecieasgaé a ues guardianes den salud pblica pre detectar casos epee y dte- ‘er por euirenta dias a los bares con personas infetadas a bordo, cone finde evr la dseminsciéa de In pidemit: se esablece el eoncepo de “cureatena”. XVI Primeros regiwos de extadstices de mortalidad, con uso exclusivamentecensal XVI Renueatoy report sstemitica de inlumacionesy causas de muerte, con el fa de obtener informacién peridics sobre la fecuenca y dstibuci6a dela peste en Londres, la cual se publicbs en wn “Boles de ‘Mortalidad”semanal que era uilizdo pare realizar accones de cootrol. Ete primer sistema iste los _rinciposbisios de la vigilance reconocido atualmente:recleccin é dito, anilisis interpreacign y diseninacién de informacion para a aezin. Yn Graunt (1662) fu el primero ea estar Ia poblaciéa de Londres en contar el nimero de meres porcausasespeciia. XVIII Seseconoci la viglancia como parte integral de Is provisitn de salud a a poblacia Jobann Peter Frank (1766) propuso en Alemania la creacién de una *poicia médica” para hacer cumplir legalmente la pol cc de salud, dentro de la cual Ja vgilancia era parte integral; esta propuestatuvo gran impacto en los Pi KIX Se lncorporan nuevas condiciones de salud para la vigilancia; en Inglatera se esablecié ls ceriGcaci¢ ‘médica universal de defanciones y Wiliam Farr (1838) fundé ls bases para un sistema modemo de vi tacia. Ea EUA, Lemiel Shattuck (1850) recomend Ia ejecucién de un censo decenal, la estandarizaci de ln omencletura de enfermedades y causas de muerte y la recolecciba de dtos de salud por edad sexo, ‘ocupacién, ocalided y nivel socioeconémico. [KX Alexander Langmuir (1963) promovié el concepto modemo de vigilancia, con énfasis en el monitoreo de is condiciones de salud en la poblaci, Karel Raska (1969) lo desaroll6 en Checoslovaqua eisterma- ‘Gionalmeate, La Organizacién Mundial de la Salad estableci6 en Ginebra la primera wnidad de viglancia ‘epiderilégiea (1965). Se wilizé la Vigilancia como guia para los programas de rradicaciéa dela virue~ 18 (1980) Desde 1970 la OMS expandié la vgilancia para ineluir una gama mis amplia de problemas de salud piblica El Centro de Control de Enfermedades (CDC) de EVA desarll el concepto arplio de ‘vgilancia en salud pica (1992), Al final de! sig se reconoce ala viglanca en salud piblica como uns 6e las funciones esenciales d la salud piblica, Modificado de Declich y Carter, 1994, CONCEPTOS Y DEFINICIONES En términos pricticos, 1a'Vigilaicia se enitichde coitig la observacién sistemitica y conti- ¢ nuada dé Ja‘frécuencia, 14 distribucién y los determinantes de los eventos de salud y sus ten-¥ déncias en’ ld poblaci6if Todo sistema de vigilancia debe estar amparado por un marco legal propio del Estado que garantice la operacién eficiente de dicho sistema. Este concepto tiene dos componentes pricticos: + La medicién sistemética de problemas prioritarios de salud en la poblacién, el registro y la transmisién de datos.eco a at ide JT + La comparacién e interpretacién de datos con el fin de detectar posibles cambios en el estado de salud de la poblacién y su ambiente Esta definicién destaca tres caracteristicas de la vigilancia: i) es un proceso continuo y sistemético, es decir, no es una actividad islada en el tiempo, ni se puede ejecutar sia méto- dos; ii) es un proceso de escrutinio de tendencias; y, ii) es un proceso de comparacién, entre lo que se observa y lo que se espera, para detectar 0 anticipar cambios en la frecuencia, dis- tribucién o determinantes de la enfermedad en la poblacién. [Es el anilisis, interpretacién y difusién sistemética de datos colectados, generalmente usando métodos que se distinguest por ser pricticos, uniformes y répidos, ‘mas que por su exactitud o totalidad, que sirven para observar las tendencias en tiempo, lugar y persona, con lo que pueden observarse o anticiparse cambios para realizar las acciones oportunas, incluyendo la investigacién y/o la aplicacién de medidas de control. La Vigilancia resulta esencial para las actividades de prevencién y control de’ enfermedades y es una herramienta en la asignacién de recursos del sistema de salud, ascomo en la evaluacién del impacto de programas y servicios de salud. El enfoque de Ia vigilancia requiere equilibrio entre las necesidades de informacién y las limitaciones para la recoleccién de datos. El cardcter pragméti- co y dinémico de la vigilancia depende de la cooperacién continua del personal de salud en los diferentes niveles de los servicios de salud. La expectativa desmesurada sobre las actividades de vigilancia y la dificultad para demostrar su uilidad pueden hacer inoperantes los sistemas de vigi- lancia y conducir al uso ineficienté de los recursos. El andlisis e interpretacién de los datos de la ‘Vigilancia debe someterse a los limites de la oportunidad, el tiempo, Ia cobertiira geogréfica y rimero de individuos requeridos para que estos sean titles (Berkelman y Buehler, 1990). En afios recientes se ha ido consolidando el concepto de “vigilancia en salud publica” y, con ello, se ha desplazado el de “vigilancia epidemiolégica” en la practica cotidiana. Es importante reconocer que este problema de terminologia tuvo su origen en la discrepancia sobre tres aspectos fundamentales del alcance de la vigilancia como actividad de la salud piblica, que revisaremos brevemente a continuacién: + La vigilancia, zdebe o no incluir la investigacién? El término “epidemiolégica” acompaiiando al de “vigilancia” aparece alrededor de 1965, asociado a la creacién de le “Unidad de Vigilancia Epidemiolégica” en la OMS y a la definicién de “vigilancia”, propuesta por Raska, edoptada por la 21* Asamblea Mundial de la Salud en 1968, Esta definicién incluia la practica epidemiolégica general y, més con- cretamente, las actividades de investigacién epidemioldgica como parte de la vigilancia en si, Langmuir, el promotor del concepto modemo de vigilancia desde 1950 como fun- cién del entonces Centro de Enfermedades Transmisibles de Estados Unidos (hoy CDC), considers que, aunque la vigilancia pueda orientar la investigacién, ésta debe verse como ‘una funcién separada de aquella. Dicho de otro modo, el término “Vigilancia epidemiol6- gica” podria ser erréneamente entendido como sindnimo de “epidemiologia” en la pricti- ca de los servicios de salud,tédulos de principios de epidemialogfa para el cgitro! de enfermedades + La vigilancia, zdebe o no incluir el control? El concepto de “vigilancia” de la Asamblea Mundial de la Salud también atribuia ala vigilancia la responsabilidad por el seguimiento necesario hasta asegurar que se haya tomado accién efectiva sobre el problema bajo vigilancia. Esta practica fue adoptada por ‘muchos de los llamatios programas verticales, cada uno de los cuales establecié su propio sistema de vigilancia que inclufa la ejecucién de activas medidas de control; asi, vigilan- cia fue sinénimo de contencién del problema en’ la poblaciéa, incluyendo cercos epide- miolégicos, vacunacién masiva, rociamiento de insecticidas y quimioterapia a gran esca- Ja, entre otras medidas de contencién. Nuevamente, Langmuir advirtié que, aunque el eslabén final de la cadena de vigilancia es Ja aplicacién de medidas de prevencién y con- trol, la decisién y ejecucién efectivas de las operaciones de control deben recaer en la autoridad sanitaria propiamente constituida y no’en el epidemidlogo. + La vigilancia, ges 0 no una actividad de monitoreo? En muchos servicios de salud los tésminos “‘vigilancia” y “monitoreo” se han usado en forma indistinta aunque, como sefial6 Eylenbosh y Noab, son en realidad diferentes. Por definicién, la vigilancia tiene que ver con la poblacién, mientras que el monitoreo se apli- ca a grupos especificos o individuos. El témmino “monitoreo” debe ser confinado a la eva- Tuaciéa continua de utia relacién entre intervencién y cambio: el monitoreo evalia una cciéa e implica un ajuste constante del desempeto con relacién a los resultados. Asi, el fnonitoreo es wna importante herramienta para la gerencia en salud, Ambos procesos sélo tienen en comin el hecho de ser rutinas continuas de medicién y recoleccién de datos y de emplear métodos que tienden a ser répidos y précticos. En 1988 Thacker y Berkelman proponen formalmente el uso del término “vigilancia en salud piblica”, como alternativa al de “vigilancia epidemiol6gica” afin de “remover cesta con fusién que rodea la prctica actual” derivada del problema de terminologia y sobre todo, coin- cidiendo con Langmuir, destacar que Ja vigilancia no involucra la investigacién ni la provision Ge servicios por sf misma. Esto se vio reflejado en le nueva definicién del CDC en 1992: {.u] la vigilencia en salud piblica es la recelecei6n, andisis, interpretacin y diseminscién continua y sistemética de datos sobre la salud [...] El concepto de vigilancia en salud piblica no incluye la administraci6n de programas de prevencién y contr, aunque sf incluye un vin- culo intencionado coi tales programas. Conviene observar que la evolucién del concepto de “vigilancia” ha venido ocurtiendo den- tro del proceso mayor de consolidacién de la epidemiologia modema como discipline bésica de ta salud pablica Dichos cambios, por tanto, se han visto influenciados en cierta meda por el cambio de paradigmas. En la préctica, el objeto bajo vigilanci se ampli6 dé las enfermedades tuansmisiblee a las no-transmisibles a cieros factores de riesgo y a otras condiciones de interés para la salud piblica, Asi, bajo el actual modelo de determinants dela salud se considera ave Er término “vigilancia en Salud piblica” rfleja més apropiadamente la visi integral necesaria para la puesta en préctica de la epidemiologia en los servicios locales de saludUnidad: eee eis pos OBJETIVOS Y USOS DE LA VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA En el Cuadro 4.2 se presenta un resumen de los objetivos de la vigilancia. Cuadro 4.2 Objetivos de la vigilancia & Detectar cambios agudos en la ocurrencia y distribucién de las enfermedades.¢ 5 Identificar, cuantificar y monitorear las tendencias y patrones del proceso salud-¥ enfermedad en las poblaciones. = Observar los cambios en los patrones de ocurrencia de los agentes y huéspedes para la presencia de enfermedades. ¢ > Detectar cambios en las practicas de salud, # ‘> Investigar y controlar las enfermedades. S Planear los programas de saludy ‘> Bvaluar las miedidas de prevencién y control. ¢ ‘Los usos de la vigilancia son de tres tipos: los de seguimiento de los eventos de salud, los que estin vinculados con las acciones de salud piblica y por iltimo otros usos. El primer grupo de usos de Ja vigilancia describe los patrones de ocurrencia de las enferme- dades ¢,incluyen los siguientes: 1. Estimar la magnitud de los eventos (por ejemplo: que tan frecuente es un padecimiento en una poblacién). 2. Detectar cambios agudos en la ocurrencia y distribucién de las enfermedades (por ejem- plo: brotes, epidemias y la presencia de problemas emergentes). 3, Identificar, cuantificar y monitorear las tendencias y patrones del proceso salud-enferme- dad en las poblaciones (por ejemplo: incremento reciente de las enfermedades de trans- misién sexual). 4. Observar los cambios en los patrones de ocurrencia de los agentes y huéspedes para la pre+ sencia de enfermedades (por ejemplo: vigilancia de laboratorio del virus de la influenza). 5. Detectar cambios en las practicas de salud (por ejemplo: incremento de la tasa de ceséreas) El segundo grupo tiene vinculos con la salud piblica, usando los datos colectados para faci- litar la evaluacién e investigacién de las medidas de prevencién y control y san: 1. Investigar y controlar las enfermedades, los reportes de muchas de las enfermedades suje- tas a Vigilancia estimulan la accién, la busqueda de la fuente de infeccién, més allé cuan-‘Médolos de principio’ de epideiniofonla paca ef Zontrol de eniarmedades, do Ja fuente de infeccién es detectada, la accién répida, como el retirar algtin producto del mercado, cerrar un restaurante, dar la alerta al piblico o identificar personas expuestas, 2. Planear los programas de salud, el monitorear los cambios en la ocurrencia de las enfer- ‘medades en tiempo, lugar y persona, permite 2 los servicios anticipar cuando y donde pue- den ser requeridos los recursos y por lo tanto elaborar un plan para asignar los recursos adecuadamente para que sean efectivos. 3, Evaluar las medidas de prevenci6n y control (por, ejemplo la modificacién a la politica de vacunacién contra el sarampién en México, donde después de la epidemia de los 80°, el esquemia de vacunacién paso de una a dos dosis), Los otros usos de la vigilancia son: 1. Probar hipétesis, estas frecuentemente son generadas por el anilisis de los datos de vis lancia, la epidemia de SIDA fue detectada en 198] en Estados Unidos con el anélisis de tun gnipo de casos de una inmunodeficiencia adquirida, en homosexuales, con sarcoma de Kaposi y neumonia por Pneumocystis. carinii. 2. Archivos histéricos de la actividad de las enfermedades, la infotmacién de la vigilancia se ‘concentra afio con afio en anuarios de informacién, que al paso del tiempo sirven para de- sarrollar modelos estadisticos para predecir la factibilidad de las politicas propuestas para la erradicacién de enfermedades. EVENTOS DE SALUD BAJO VIGILANCIA En genera, los “objetos bajo vigilancia” son de cuatro tipos: enfermedades, sindromes, factores de riesgo y otros eventos de salud piblica. En el proceso de priorizacién de los even- tos sujetos a vigilancia deben considerarse: 2) Enfermedades sujetas a vigilancia por el Reglamento Sanitaio Internacional (ober, peste y fiebre amarilla). b) Enfermedades objeto de vigilancia por la OMS determinadas en Mundial de la Salud (fiebre recurrente trasmitida por piojos, poliomiel dismo e influenza). : ¢) Enfermedades que ya han sido total o parcialmente erradicadas (poliomietitis, fice ama- rilla urbana, viruela) 4) Enfermedades que se encuentran en fase de eliminacién (sarampién, rubéole,parouidits, tétanos del recién nacido, sifilis congénita, etc.) «) Enfermedades transmisibles de corto perfodo de incubation y alta letalidad (cere, infee- cién por virus Ebola; etc.). 1) Enfermedades emergentes, reemergentes y desconocidas en el area geografica, de interés aaeroudl e internacional (dengue, malaria, tuberculosis, VIEVSIDA, infeccién por hanta- Vins, encefalopatia espongiforme subaguda o enfermedad de las “vacas locas" ete). ) Enfermedades no transmisibles de alta mortalidad prematura (céncer del evel de ttero, infarto agudo de miocardio, accidentes, diabetes mellitus, et). ja 22a, Asamblea is paralitica, palo-Unidad 4: Vigilancia en salud pablics (aN) h) Datios a la salud provocados por sustancias téxicas ambieatales (plomo, compuestos érza- no-fosforados, arsénico, etc). i) Factores de riesgo de alta prevalencia (hipertensién arterial, tabaquismo, estrés, alcoho- lismo, malnutriciéa, etc.). i) Condiciones saludables 0 eventos de sahid positivos (lactancia matema, ejercicio fisico regular, salud ocupacional, etc.). ) Otros eventos de naturaleza social condicionantes o determinantes de problemas de salud (violencia urbana y doméstica, abuso sexual, delincuencia, desplazemieato de poblacio- nes, desempleo, desigualdades en salud, etc. EL CONTEXTO DE ACTUACION DE LA VIGILANCIA El contexto en el que funciona un sistema de vigilancia, en términos pricticos, esta for- mado por tres émbitos: la poblaci6n, la red de servicios de atenciéa de salud y la autoridad de salud piblica. El proceso se inicia en la poblacién donde ocurre la‘enfermedad y termina ea la poblacién donde se ejecutan las medidas de control de la enfermedad. Debe reconocerse el papel que juege la red de servicios de atencién de salud en este con- texto: es la ted de servicios de salud la que detecta, notifica y confirma los eventos de salud ajo vigilancia y es a través de ella que los programas de control ejecutan muchas de sus acciones. En consecuencia, la operacién eficiente del sistema de vigilancia depende en gran medida del nivel de organizacién, infraestructura, capacitaciéa y compromiso de las redes de servicios de atencién de salud locales. Un aspecto relacionado con el funcionamiento de los sistemas de vigilancia en el terreno es la seleccién racional de los eventos de salud a ser vigilados. Dentro de la priorizacién de los eventos a vigilar, se debe considerar que es importante que estos sean especificos, medi- bles, y vulnerables a la intervencién. Concretamente, ls seleccién de las enfermedades 0 con- diciones a vigilar deberia guiarse por los siguientes principios + Bl evento de salud a vigilar debe tener clara importancia en salud publica. + Deben existir acciones especificas en salud piiblica que puedan ser tomadas. + Los datos relevantes para la vigilancia deben estar ficilmente disponibles. Para cumplir con ello, el sistema de vigilancia debe ser realista, oportuno y contar con una infraestructura minima. La préctica de la salud piiblica en el nivel local no depende solamente de Ia eficiencia los sistemas de vigilancia, sino también de la ejecucidn de actividades de investigacion epi- demiolégica y le coordinacién con los programas de contfol. Las normas nacionales de vigt= lancia y control de enfermedades prioritarias deben servir de guia para ¢l funcionsmiento entre los sistemas de vigilancia, los programas de control y la poblacién en generslnbd ¢6 prineipios de epidemioloata par 6 Suetilgdaaé'* SE ETAPAS BASICAS DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA Las etapas bésicas de la vigilencia son cuatro y cada una tiene actividades y responsables especificos dentro del sistema (Cuadro 4.3) una parte importante antes de llevar @ cabo las eta- pas de la vigilancia es la definicién del problema a vigilar, para [o cual la autoridad nacional definiré, de acuerdo a la normativa vigente y las condiciones particulares de la zona geogri- fica, el evento de salud sujeto a vigilancia, Esta definiciéa debe quedar claramente registrada en documentos que se difundirén ampliamente, lo que permitiré unificar criterios en Ia ope- racién del sistema de vigilancia. Es de importancia que en este documento se incluyan las fuentes de notificacién y recoleccién de datos, las definiciones de caso, la periodicidad de notificacién. Cuadro 4.3 Etapas y actividades bisicas del sistema de vigilancia e ETAbAS* ‘ACTIVIDADES RESPONSABLE Recoleccién de datos - Operacionalizacién de las = Autoridades locales de salud guias normativas: - Deteccién de casos ~ Equipo de salud ~ Notificacion ~ Equipo de salud - Clasificacién de casos - Autoridades de salud loca- les ntermedias y nacionales = Validacién de los datos - Autoridades de salud loca- les, intermedias y nacionales “Anilisis de la informacién | ~ Consolidacién de datos ~ Autoridades de salud loca- les, intermedias y nacionales _ Anilisis de variables epide- | - Autoridades de salud loca- miolégicas bésicas les, intermedias y nacionales Interpretacién de la ~ Comparacién con datos pre-| - Autoridades de salud loca- informacién vos e inclusién de variables) Tes, intermedias y nacionsles Jocales no consideradas en Ja recoleccién de datos Difusién dela informacién | ~ Elsboracién de materiales | - Antordades de salud loca de difusién para distintos les, intermedias y nacionales niveles de decision a4. RECOLECCION DE DATOS La calidad de un sistema de vigilancia se mide a memudo por Ia calidad de los datos reco- lectados. Ademés, se precisa contar con datos de poblacién para usar como denominadores en elsistema de vigilancia. La recoleccién de datos es el componente més costoso y dificil de un sistema de vigilancia: Las actividades de recoleccién de datos son la deteccién, la notificacién y la confirmacién de los datos del evento de salud bajo vigilancia: + Para la deteccién de casos se requiere aplicar una definicién de caso estandarizada, ast como definir los datos minimos a recolectar y ubicar las fuentes de dichos datos. + Para la notificacién de casos se requiere identificar la red local de unidades notifica- doras y el personal notificador, asi como elaborar y difundir los procedimientos de notificacién, incluidos los formularios y registros, la periodicidad de la notificacién y el tipo de vigilancia que se pone en marcha. “ + Para la clasificacién de casos (sospechoso, probable y confirmado) se requiere contar con un procedimiento basico de seguimiento de los casos. + Para la validacién de los datos, debe existir un protocolo bisico de control de calidad de los datos, incluyendo la integridad, consistencia, uniformidad y confiabilidad de los datos de vigilancia. “Actividades de apoyo fuadamentales en este proceso son la capacitacién y supervision de todos los recursos humanos involucrados, asi como la provisién de los recursos minimos necesarios y la difusién de un manual de normas y procedimientos estindares. El estimulo y la motivaciéa del personal se reflejaré en la oportunidad y calidad con la que se recolecten los datos. Definicién de caso La definicién de caso es fundamental en el desarrollo de un sistema de vigilancia; debe ser simple y aceptable, Es importante aclarar que la definiciOn de caso para fines de vigilan- cia, no es exactamente igual ala definici6n clinica del evento: Cuando la definicién de caso ingluye estudios de laborstorio, estos deben estar accesibles. La definicién de caso debe ser lo suficientemente sensible para captar’los casos verdaderos de forzia sencilla y répida y lo suficientemente especifica para evitar que'el ntimero de casos falsos positivos sea excesivo, ‘Ademés de la claridad y simplicidad, otras dos caracteristicas de una definicidn de caso son su estabilidad y su validacién en el terreno, La estabilidad de la definiciOn se refiere aque no sufra modificaciones en el tiempo (consistencia temporal), a fin de permitir compar’ crocs validas durante el anilsis de les tendencias del evento bajo vigilancia. Toda definiciéa de caso que se adopte en el nivel local debe haber sido probada en el campo, precisamente para verificar que funciona satisfactoriamente en el contexto local‘Médulos de principios de epidemiologia para el control de enfermedades Para los propésites de le viglancia, las enfermedades con periodo de latencia largo o de evolucién crénica, es importante que en la definicién de caso se establezca la fase més apro- piada sea ésta en el periodo preclinico, clinico, de discapacidad o muerte. Con fines epidemiol6gicos, el diagndstico de un caso depende de la evidencia disponible, por lo cual la definicién de caso debe distinguirniveles con criterios espectficos « distintos grados de certeza diagnéstica como, por ejemplo, los siguientes: Caso sospechoso: signos y sintomas compatibles con la enfermedad, sin evidencia algu- na de laboratorio (ausente, pendiente o negativa). Caso probable: _ signos y sintomas compatibles con la enfermedad, sin evidencia defi- nitiva de laboratorio. Caso confirmado: evidencia definitiva de laboratorio, con o sin signos y/o sintomas com- patibles con la enfermedad. La definicién de caso es el instrumento basico para las actividades de recolecciéa de datos de vigilancia: de ella depende l2 deteccién, la notificacién y la clasificacién de casos. Seleccién de datos para la vigilancia Cada evento de salud bajo vigilancia, ademds de la definicién de caso, tiene que estar apropiadamente identificado en funcién de un conjuato minimo de datos sobre variables rela- cionadas al tiempo, lugar y persona, no solamente para los fines del andlisis, sino fundamen- talmente para facilitar la identficacién de grupos de poblacién objetivo de las medidas de control ¢ intervenciones en salud piblica que se emprenderin. Debe evitarse en todo momen- to la recoleccién de datos superfluos; es decir, solo deberd recolectarse datos para los cuales se ha previsto una utlizacién especifica y relevante para Jos propésitos de lavigilancia, no de una investigacién exhaustiva. En general, los datos elementales que suelen acompafiar a cada caso definido son edad y sexo, asi como el lugar geogréfico de residencia y atencién y la fecha de inicio de enferme- dad. Estas variables tienen que tener una definicién operacional estandarizada, generalmente en el manual de normas y procedimientos de vigilancia. Por ejemplo, para la vigilancia del. célera la fecha de inicio de enfermedad puede ser definida como la fecha en la que aparecié la primera diarrea, y el lugar geogréfico y de residencia puede ser definido como el nombre del barrio 0 del distrito donde vive el caso detectado y el de atencién, donde el paciente fue atendido. En Ia medida de lo posible debe evitarse que sea tinicamente el sentido comin de cada observador el criterio que defina cada dato; de ah la importancia del manual de nonmas y procedimientos. En el nivel local suele ser necesario consignar el domicilio del caso, tanto para facilitar las actividades de bisqueda activa de contactos y casos secundarios como para facilitar la ejecucién de las medidas de control poblacional que estén indicadas. Debe tenerse especial cuidado en proteger la identidad personal de cada caso. En este sentido, el sistema de vigilancia debe definir con anticipacién qué tipo de informacién sobre cada caso deberia ser -transmitida a los niveles superiores del sistema (provincial, estatal, nacional, intemacional). Con frecuencia, Ia informacién desagregada de cada caso solo es itil en el nivel local, donde se ejecutan las acciones de prevencin y control. Por tanto, la proteccién de la privacidad de Jas persons es una responsabilidad eminentemente del nivel local. La necesidad de tener datos més detallados para vigilar un evento de salud dependeré de los objetivos especificos del sistema de vigilancia. Por ejemplo, consignar la dcupacién, la raza 0 etnia 0 ¢l nivel socioeconémico de cada caso sélo tendria sentido si existe una priori- dad explicita al respecto y, sobre todo, si esa informacién tiene utilidad prevista para la eje- cucién de intervenciones en salud especificas. Un aspecto importante es que cada variable adi- cional impone una carga extra 2 todo el sistema. La cantidad de datos que vayan a ser uti zados para la vigilancia debe guardar relacién con la capacidad de andlisis y de respuesta de los servicios de salud. Fuentes de datos para la vigilancia Un variado mimero de fuentes de datos puede ser usado para la vigilancia en salud publi- ca, En general, los datos pueden ser obtenidos a partir de reportes de registro rutinario, por esfucrzos especiales de investigaciéa o 2 partir de bases de datos recolectados con otro pro- pOsito. Las fuentes de datos varian de lugar a lugar, dependiendo del nivel de desarrollo de los servicios de salud y otras instituciones, la calidad y cobertura de laboratorio, la disponibilidad de computadoras, redes informaticas y otros recursos y las caracteristicas locales de las enfer- medades (Declich y Carter, 1994). Es importante reconocer que la recolecciéa de datos para la vigilancia en salud piblica no siempre se basa tinica o exclusivamente en la notificacién rutinaria de casos atendidos en la consulta de todos los servicios de salud de una jurisdiccién sanitaria, que sigue siendo el modelo mas aplicado por las unidades de epidemiologfa y los programas de control de enfer- medades. En realidad, la vigilancia puede y debe proporcionar informacién relevante para la accién en salud a partir de la recoleccién de datos de distintas fuentes. Ello tiene un doble pro- pésito: hacer mis eficiente el proceso de recoleccién de datos y controlar la calidad de los datos. Las fuentes de datos mis comunes para vigilancia en salud piblica son: 8) Notificacién de casos: Es el procedimiento medular de la vigilancia por medio del cual los servicios de salud informan rutinaria y obligatoriamente a la autoridad sanitaria sobre la atencién de eventos sujetos a vigilancia. b) Registros: Son sistemas permanentes de consignacién de eventos ejecutados por ins- tituciones publicas o privedas donde se consigna regularmente Ja ocurrencia de cier- tos eventos (nacimientos, defimciones, hospitalizaciones, inmunizaciones, accidentes de transito, contaminacién ambiental, asistencia escolar y laboral, etc.). Los mis comunes son:+ Registro civil (nacimientos, defunciones, matrimonios, etc.) + Censos y anuarios estadisticos + Informes de laboratorio. + Historias clinicas hospitalarias + Informes de consulta externa y servicios de urgencia (piblicos y privados) + Registro de enfermedades de declaracién obligatoria + Registro de céncer y de otras enfermedades crinicas + Certificados médicos de defuncién + Protocolos de necropsia hospitalarios y forenses + Monitoreo ambiental y climatico + Registros policiales de denuncias de hechos violentos, + Registros de asistencia y ausentismo escolar y laboral + Registros veterinarios de reservorios animales + Registros de venta y utilizacién de medicamentos y productos biolégicos c) Investigacién de casos y brotes: Es el procedimiento estandarizado de bitsqueda acti- vva y exhaustiva de informaciéa complementaria sobre tno 0 més casos asociados @ Geterminado evento, usualmente como respuesta organizada ante la sospecha de epi- Gemia, sea originada por rumores, Vigilancia o andlisis de registros. 4) Encuestas: Son procedimientos de recoleccién de informacién por los cuales se obtic~ ‘pe informacién en un punto especifico de tiempo sobre determinadas caracteristicas de interés, generalmente no disponibles en otras fuentes de datos. Las encuestas més fre~ Guentes con las seroldgicas, entomol6gicas, de morbilidad, socio-econémicas, etno- gréficas y las amadas encuestas de demografia y salud. ) Rumores: Son opiniones esponténeas y no confirmadas originadas en la comunidad y divulgadas por sus lideres y/o a través de los medios de comunicacién de masas, aso- ciadas al incremento de casos 0 muertes por una determinada causa. “Actualmente muchas fuentes de datos, en especial los registros y las encuestas, alcanzan tm alto nivel de automatizacién a partir de sistemas computacionales avanzados. Bl enlace computzrizado de distintos registros y Ia mayor accesiilidad via Intemet soa también dos cormoteristicas actuales a tomar en consideraci6n, Por otra parte, ¢ independientemente de Ie Eventual disponibilidad de tales sistemas corputarizados en los servicios locales de salud e! personal de salud debe tener presente que la utilidad de aquellos depende bisicamente dela calidad de los datos recolectados en el campo.Unidad 4: Vigilancia en salud piblica (AM Tipos de vigilancia Los métodos para la recoleccién de datos que se han revisado se aplican universalmente para la vigilancia en salud piblica. Sin embargo, las distintas necesidades, enfermedades y fuentes de datos requieren diferentes procedimientos generales de recoleccién. Los tipos fan- damentales de vigilancia que se pueden realizar en los servicios de salud son: + Vigilancia.pasiva. En este tipo de vigilancia, cada nivel de salud envia informacién en forma rutmaria y periédica sobre los eventos sujetos de vigilancia al nivel inme- diato superior. + Vigilancia activa. En este tipo de vigilancia, el equipo de salud acude a la fuente de intormacion para realizar una biisqueda intencional de casos del evento sujeto de vigi- lancia. El personal de salud busca directamente los datos objeto de vigilancia, incluso revisando los registros rutinarios del servicio de salud y los registros diarios de aten- cién 2 las personas. + Vigilancia centinela. Se basa en 1a informacién proporcionada por un. gripo selec- cionado de fuentes de notificacién del sistema de servicios de salud (“‘unidades ‘centi- nelas”) que se comprometen a estudiar una muestra preconcebida (“muestra centine- la”) de individuos de un grupo poblacional especifico en quienes se evalia la presen- cia de un evento de interés para la vigilancia (“condicién centinela”). Las repeticiones espaciadas de este método permiten estudiar las tendencias de ciertos eventos de inte- rés, Por extensién, el témino “vigilancia centinela” se aplice a una forma de'vigilan- cia selectiva de tipo comunitario que, por periodos cortos, recolecta datos de una poblacién especifica y geogrificamente definida (“sitio centinela”) de especial interés. La vigilancia activa tiene Ia ventaja de garantizar mayor integridad al sistema, esto es, de reducir significativamente la probabilidad de no detectar casos que efectivamente estén ocu- rriendo (que es la desventaja de la vigilancia pasiva). Por su parte, la vigilancia pasiva tiene la ventaja de ser facil, de bajo costo y, por lo tanto, es més sostenible-en el tiempo (que es la desventaja de la vigilancia activa). En general, la vigilancia activa esti particularmente indi- cada en aquellas situaciones donde la integridad es lo més importante: enfermedades en fase de erradicacién y eliminacién (poliomilitis, sarampién, etc.), dafios de alta prioridad sanita- ria (mortalidad infantil, mortalidad matema, etc.), luego de una exposicién ambiental de la comunidad (desechos téxicos, contaminacién del sistema de abastecimiento de agua, etc.) 0 durante ¢ inmediatamente después de una epidemia, La vigilancia centinela puede utilizar el formato de la vigilancia activa o de la pasiva; una de sus aplicaciones es para la Vigilancia de las enfermedades emergentes 0 reemergentes, o en aquellos lugares en los cuales las condi- ciones socioeconémicas no permiten tener una sistema de vigilancia pasiva con representati- vidad nacional, En situaciones de alerta epidemiol6gica, el sistema requiere implementar de manera répi- da un conjunto de instrumentos que le permitan obtener en forma oportuna informacién de los casos y los contactos para realizar intervenciones eficaces. Ante esta situacién, la periodici- dad de la notificacién 0 la definicién de caso habitual puede ser modificada durante el perio- do de emergencia. Otras éreas de aplicacién de la vigilancia son la ambiental, hospitalaria, de desastres, farmacovigilancia y otras.: ‘Médilos'de principios de epidemioloigla para ef control: Notificacin de casos Como ha sido mencionado, la notificacién de casos representa la columna vertebial de los sistemas rutinarios de vigilancia en salud. Es un proceso sistemético y continuo de conauni- cacién de datos que involucra a todo el equipo de salud y la comunidad. En general, es de cardcter obligatorio y esté respaldado por la ley. La notificacién consiste, basicamente, en la declaracién oficial de la ocurrencia de cada caso de un evento bajo vigilancia, que se detec- ta en la poblacién segin la definicién de caso. vigente y la transmisién de los datos telacio- nados a cada caso. Como en todo proceso de comunicacién, la notificacién tiene tres compo- nentes: la unidad que transmite (unidad proveedora de datos o unidad notificadora), la unidad que recibe (unidad de vigilancia o autoridad sanitaria) y el mecanismo de transmisi6n (len- guaje, medios y vies de comunicacién). Por ello, una vez definidos los datos para la vigilan- cia y sus fuentes, se requiere montar una red local de unidades notificadoras y aplicar un con- junto minimo de instrumentos estandarizados para la notificacién. Los pasos 2 seguir son: a) Identificar e integrar la red de personas y servicios (personal de salud, hospitales, labo- ratorios, registro civil, lideres comunitarios, etc.) que van a proveer sistematicamente los datos, quienes serén capacitados y supervisados con regularidad. +b) Utilizar los instrumentos apropiados para la transmisién de datos entre las unidades notificadoras y la unidad de vigilancia (formularios, visitas a los servicios, teléfono, fax, radio, correo electrénico, etc.), con la periodicidad (frecuencia) establecida para la notificacién de casos. ©) Onganizar registros simples de datos en la unidad de vigilancia (hojas de trabajo dia- Ho, tarjetas, libros, ficheros, bases de datos, ete.). El Cuadro 4.4 presenta un modelo de normas y procedimientos pare la vigilancia del céle- a, propuesto por la OMS. ‘Los formularios de notificacién deben ser instrumentos estandarizados y de aplicacién sis- tematica y homogénea en todos los puntos del sistema de notificacién. Su mimero debe de ser el minimo necesario y suficiente para mantener el proceso eficiente y oportuno; debe evitar~ se la proliferacién de formatos y registros intermedios, En general, cada unidad notificadora deberia emplear sisteméticamente un instrumento de resumen de vigilancia ‘que consolide la informacién, usualmente por semanas epidemiol6gicas. El envio rutinario de los formularios debe realizarse ain para aquellos periodos en que no ‘sé haya detectado casos 0 eventos (notificacién negativa) de manera que el sistema de vigi- Jancia pueda garantizar que la situacién epidemiolégica se mantiene bajo control y las unida~ des notificadoras sostienen la vigilancia continua de los eventos establecidos. Por ejemplo, uno de los principales indicadores de operatividad del actual sistema de vigilancia de parili- sis flécida eguda establece que no menos de 80% de las unidades notificadoras deben infor- mar semanalmente.2. ANALISIS DE INFORMACION El andlisis involucra principalmente un proceso de descripcién y comparacién de datos con relacién a caracteristicas y atributos de tiempo, Iugar y persona, asi como entre los dife- rentes niveles organizativos del sistema de salud y tiene el propésito de: Establecer las tendencias de la enfermedad a fin de detectar y anticipar la ocurrencia de cambios en su comportamiento. + Sugerir los factores asociados con el posible incremento o descenso de casos y/o defunciones e identificar los grupos sujetos a mayor riesgo. + Tdentificar las dreas geogréficas que requieren medidas de control. Tiempo La distribucién de los casos en el tiempo permite el establecimiento de hipétesis acerca del comportamiento de una enfermedad. En general:nos interesan tres tipos de tendencias de enfermedad: + Seoular. Patrén de variacién o comportamiento general por largos periodos de tiempo (Grafico 4.1). Gréfico 4.1 Tasa de incidencia de sarampién, pais X, 1978 — 1991 | Qo as 8S Tasa por 100,00 3 o 0. oLugar Los datos de la vigilancia también pueden ser analizados o comparados segiin el lugar en que ocurrieron. Un buen apoyo es In descripcién grifica de las notficaciones (mapeo) segtin Expacios y poblacién, especialmente a nivel local. El uso de sistemas de informacién geogré- fica (SIG) no solamente puede mejorar la descripcién gréfica de los eventos bajo vigilancia con relaci6n a la variable lugar, sino también el anélisis geoespacial de dichos eventos y 1 jdentificacién de conglomerados y brotes. Se debe tratar de localizar el lugar en el que se ori- gin6 le enfermedad asi como el lugar en el que se encontraba el paciente al momento de detec- cién de la enfermedad. Al igual que para el andlisis en el tiempo, es importante utilizar tasas, ‘ya que un alto mimero de casos puede deberse a ui tamatio poblacional mayor y no nevesa- Tiamente a une'alta incidencia o riesgo. El anilisis epidemiologico de los datos de vigilancia se orienta a la identificacién de un aparente exceso en la ocurrencia 0 el riesgo de ciertas exposiciones, enfermedades o muerte con selacién a un grupo de personas, um periodo en el tiempo o un érea geogréfica especifica. Persona El andlisis de los datos de vigilancia por les caracteristicas de las personas afectadas es valioso para identificar los grupos de riesgo. La mayoris de los sistemas de vigilancia pro- poreionan informacién por edad y sexo. Otras variables uiizadas o que pueden estar dispo~ ples son: nacionalidad, nivel de inmunidad, nutricién, estilos de vida, escolaridad, area de trabajo, hospitalizacién, factores de riesgo y nivel socioecanémico. Los factores o caracteristicas que se pueden usar para distinguir entre las personas enfermas ono, soi de tres tipos: 1) caracteristicas personales, 2) actividades y 3) condiciones de vida. “Las categorias 0 grupos de edad dependen de Ia enfermedad de interés. En general, las caractersticas de distribuciOn de las enfermedades por edad pueden ser usadas para decidir tos erapos de edad que se manejen en el sistema de viglancia. Las categorias o grupos de iad seleccionados para utilizar en los datos de vigilencia (numerador), debe ser consistente on los datos de poblacién (denominador) disponibles. Al igual que para las variables tiempo y lugar se deben utilizar tasas para realizar cl andlisis de los datos de persona. Curva epidémica Pare la identificacién de una epidemia es necesario conocer Ia frecuencia precedente de Ia enfermedad. Una de las maneras mas simples y titles es construir una curva epidémica, que consiste en la representaciOn gréfica de las frecuencias darias, semanales o mensuales de le cnfermedad en un eje de coordenadas, en el cual el eje horizontal representa el tiempo y el Vertical las frecuencias. Las frecuencias pueden expresarse en mimeros absolutos o en tases Y ui tiempo puede corespander a dias, semanas, meses 0 aos. El gréfico puede ser un hsto- grama (Grafico 4.4). ceEE is se ani i lair x i bili 8827 Gréfico 4.4 Casos de célera por semana epidemiolégica, pais X, 1991 casos 3 5 7 910131517 1921 2525 27 29 37 3335 3739-41 4345 47 49 51 semanas epidemioiogicas La curva epidémica tiene usualmente distribucién asimétrica y presenta los siguientes elementos: + La curva ascendente, que representa la fase de crecimiento de la epidemia y cuya pendiente o grado de inclinacién indica la velocidad de propagacién de la epidemia, que esté asociada al modo de transmisién del agente y al tamaio de la poblacién sus- ceptible. + El punto méximo o meseta, que puede ser aleanzado naturalmente o truncado por una intervencién temprana. + La curva descendente, que representa la fase de agotamiento de la epidemia y cuya pendiente 0 grado de inclinacifn descendents indica la velocidad de agotamiento de la poblacién susceptible, sea naturalmente o por efecto o impacto de las medidas de con- trol establecidas.Corradion ondémtcos Una segunda forma de identificar una tendencia epidémica es a través de una corredor endémico (también Hamado canal endémico). 1 corredor endémico es también una repre- sentacién grifica de Ins frecucncias de la enfermedad en un eje de coordenadas, en el cual el je horizontal representa el tiempo y el vertical las frecuencias (Gréfico 4.5). Sin embargo, a diferencia de la curva epidémica, el corredor endémico describe en forma resumida la distri- bbucién de frecuencins de la enfermedad para el periodo de un afio, basada en el comporta- miento observado de la enfermedad durante varios afios previos y en secuencia, El corredor endémico se sucle graficar acompafiado de otras dos curvas, que indican los vafores méximos y mfnimos, a fin de tomar en cuenta la variacién inherente a las observaciones de Ia frecuen- cia de In enfermedad a través del tiempo, Asf, el corredor endémico expresa, en forma grafi- ca, la distribucién tipica de una enfermedad durante un afio cualquiera, captura la fendencia estacional de la enfermedad y representa el comportamiento esperado de dicha enfermedad en un aifo calendario, En los servicios locales de salud, el corredor endémico es un instru- mento itil para el andlisis de la situacién epidemiolégica actual de:una enfermedad, la deter- minacién de situaciones de alarma epidémica y la prediocién de epidemias. Para ello, bisica- mente, se debe superponer la curva epidémica actual (frecuencia observada) al corredor endé- mico (frecuencia esperada), Grafico 4.5 Corredor endémico casos de disrrea en mayores de 5 afios, pals X, 1990-1996 zona de epideria zona de alana zona de seguidad B i f F< zonade arto Yo9-8 7 8 10 9995 17 3021 79.25 27 20.31 BS 3730 41 43 AS AT ABST ‘somanns opldorriologleas Adaplado de Bortman, 1999El corredor endémico expresa la tendencia estacional de una enfermedad y tiene los, siguientes elementos: + La curva endémica propiamente dicha 0 nivel endémico, que corresponds a la linea central del grifico y representa la frecuencia esperada promedio de casos en cada uni- dad de tiempo del ao calendario; expresa una medida resumen de tendencia central de la distribucién de datos observados (mediana, promedio, etc.). El limite superior, o umbral épidémico, que corresponde @ la linea superior del gré- fico y representa la frecuencia esperada méxima de casos en cada unidad de tiempo del afio calendario; expresa una medida resumen de dispersién de la distribucién de los datos observados (cuartil superior, desviacién estindar, etc.) + El limite inferior, o nivel de seguridad, que corresponde a la linea inferior del gréfi- co y representa la frecuencia esperada minima de casos en cada unidad de tiempo del afio calendario; expresa una medida resumen de dispersién de la distribucién de datos observados (cuartil inferior, desviacién estindar, etc.) + Elcorredot o canal endéimico; que comesponde a la franja delimitada por los limites inferior y superior del grifico y representa el rango de variacién esperado de casos en cada unidad de tiempo del aiio calendario. GF La zona de éxito, que comesponde a la franja delimitada por Ja linea basal (linea de frecuencia cero) y el limite inferior en cada unidad de tiempo del afio calendario. Sieg La zona de seguridad, que corresponde a la franja delimitada por el limite inferior y la curva endémica propiamente dicha en cada unidad de tiempo del afio calendario. sé La zona de alarma, que corresponde 8 Ia franja delimitada por la curva endémica pro- piamente dich y el limite superior en cada unidad de tiempo del afio calendario. S$ La zona de epidemia, que corresponde a la zone localizada por encima del li superior o umbral epidémico en cada unidad de tierapo del afi calendario. ite En general, al monitorear el comportamiento actual de los casos notificados en funcién del respectivo corredor endémico, cada cambio de una zona a otra deberia acompatiarse de una accién correspondiente sobre el sistema de vigilancia, desde la revision de la validaciéa de los datos de vigilancia y las visitas de supervisién a las unidades notificadoras hasta Is imple- mentacién de medidas dé emergencia. Elshorncién de un comedor endémica: Para construir un corredor endémico se requiere contar con Iss frecuencias semanales o mensuales de la enfermedad correspondientes a una setie de siete o més afios. En caso de tener atios epidémicos, estos deben excluirse. El mimero de afios de abservacién depende de la regularidad o estabilidad con que se presentan los casos de un afio a otro y de la ocurrenciaprevia de brotes o cambios dristicos en los sistemas de vigilancia y/o medidas de control; si se sospecha inestabilidad, es recomendable considerar mis afios. Existen diversos métodos para construir corredores endémicos, con distintos grados de sofisticacién y precisién, pudiendo hacerse tanto con casos como con tasas de enfermedad. A continuacién presentamos una técnica sencilla y stil que sigue los siguientes tres pasos bésicos: 1) Para cada unidad de tiempo en que se divide el afio (semanas o meses), se ordenan de menor a mayor las respectivas frecuencias observadas en la serie de afios. Por ejem- plo, si tenemos la notificacién mensual de casos pare siete afios consecutivos, proce- demos a ordenar en forma ascendente las frecuencias observadas en todos los “ene~ 0s”; de la misma forma procedemos con los otros 11 meses. Con este paso se obtie~ ne una serie cronolégica (semanal o mensual) de frecuencias ordenadas. 2) Se ubican los valores de posicién de la mediana (Me), el primer cuartil (ql) y el ter- cer cuartil (q3) en la serie cronolégica de frecuencias ordenadas obtenida en el primer paso. En nuestro ejemplo, obtendremos el valor de la Me, ql y q3 para cada uno de los 12 meses del afio; como la serie ya esth ordenada y cada mes tiene siete frecuen- cias, la Me de cada mes corresponde a los valores de la cuarta columna de nuestra serie ordenada; el ql a la segunda columna y el q3 a la sexta columna. Con este paso obte- nemos tres medidas resumen para cada unidad de tiempo (semanas o meses) en que se divide el afio. 3) Se grafican las tres medidas resumen por unidad de tiempo del paso anterior en un eje de coordenadas en el cual el eje vertical representa la frecuencia de casos y el eje hori- zontal las unidades de tiempo en que se divide el aiio y se trazan los limites superior ¢ inferior y el corredor endémico. Cuadro 4.5 Casos de meningitis meningocécica por mes; pais X, 1993-2000 Meses 199319941995 -1996__—:1997 «19981999 2000 Enero 15 5 u 7 5 12 4 14 Febrero 9 8 7 5 5 6 12 n Marzo 4 10 5 7 9 n 13 8 Abril 12 5 8 5 2 13 14 20 Mayo 15 3 12 u 5 6 32 2 Junio 19 8 13 9 6 u 36 32 Julio 1 7 16 10 13 7 21 48 Agosto 16 4 18 4 10 8 8 45 Septiembre 6 2 9 7 8 1B 20 42 Octubre 13 5 6 9 10 nl 2 39 Noviembre 9 5 12 8 9 5 10 32 Diciembre 6 7 9 2 7 10 10 25MEDIDAS DE CONTROL Los servicios de selad a nivel local tienen que mantener una doble accién; por un lado, Proveer atencién 2 las personas segiin sus necesidedes individuales y, por otvo, desarrollar aociones dirigidas a lz poblacién ea su conjunto, segin normas y prioridades establecidas. En un sentido amplio, ambas acciones implican la aplicacién de medidas de control: en el pri- mer caso, el control de la enfermedad en las personas, a través de servicios de salud: en el segundo caso, el control de la enfermedad en la poblacion, a través de programas de salud, El término control implics ls accién sobre un elemento observado a fin de conseguir su Tetorno a un nivel esperado, De hecho, el diccionario de epidemiologia de Last define contral como la accién reguladors, restrictive, correctora, restauradora de le normalidad. Clasicamente, en la salud publics se ha definido control como el cofijunto de medidas, accio- nes, programas u opera 1uas ¥ organizadas dirigidas a reducir la incidencia y la eles lo suficientemente bajos como para que no sea: ya iblica. acciones, programas u operaciones continuas di valencia de un daiio a la salud a niveles tales que dejen de ica, reducir In incidencis y/o pre constituir un problema de s En la prictica, el término “control” se ha prestado para varios usos, todos con distintus implicancias en salud piblica. Podemos distinguir al menos dos dimensiones que acotan el significado prictico del término: una dimension circunstancial y otra temporal, que depende del escenario especifico en que opera el control: + En un escenario epidémico, coatrol significa conseguir rdpidamente una curva des- cendeate y, eventualmente, agotar le epidemia; es decir, el retorno a los niveles espe- rados. Aguf, lz dimensiéa temporal dél término control siempre implica corto plazo (el retomo & los niveles esperadcs lo mas répidamente posible). ° + Enun escenario no-epidémico, le connotacién préctica del término control es depen- diente de 12 dimensiéa temporal: = Enel-corto plazo, control denote equilibrio de la situacién no-epidémica, es decir. mantener el nitmero cbservado de casos igual al mimero esperado (sea este el nivel endémico 0 2 ausencia de casos). - Enel largo plazo, control implice la reduccién del riesgo de enfermar en la pobla- cidn (reduccién de Ja incidenciz) 2 niveles tales que no representen un problema de salud piblice (0 sea, le clésica definicion de control). s0- Uns observacién que se desprende directamente de esto es el reconocimiento de a ab: Juta importancia de la vigilancia en salud publica para discriminar si la situacién, en cualquier momento dado, esté 0 no “bajo control”Las medidas de aleance poblacional, por otto Indo, se ditigen espectficamente a impac- tar sobre el comportamiento de Ia enfermedad en la poblacién, Clasicamente, las medidas de aleance poblacional se han definido en funcién de sus objetivos en salud piblica, que pueden ser cl control, la climinacién o la erradicacién de Ia enfermedad y sus riesgos en Ja comuni- dad. A continuacién revisaremos Ia definicién y las implicancias en salud pablica de estos tres conceptos. + Control de la enfermedad: se refiere a la aplicacién de medidas poblacionales dirigidas a “conseguir una situacién de control de la enfermedad, es decir, la reduccién de la inciden- cia de la enfermedad a niveles en que deje de constituir un problema de salud péblica. Las medidas de control se dirigen a reducir primariamente la thortalidad y la morbilidad de la Enfermedad objeto de control. El nivel de control dependerd de la enfermedad de que se trate, de los recursos a empléar y de las actitudes de la poblacién, Un ejemplo es el segui- miento de personas sintométicas respiratorias en la comunidad, que es una medida efecti- va para la deteccién de enfermos tuberculosos, particularmente baciliferos positivos, y cuyo objetivo es la reduccién de la prévalencia de tubercitlosis pulmonar (y, en menor medida, la reducéién de su incidencia). ‘ + \ Bliminacién de la enfermedad: se refiere a la aplicacién de medidas poblacionales dir Gas a conseguir una situacién de climinacién de la enfermedad; es decir, aquella en la cual \Wo existen casos de enfermedad aunque persisten las causas que pueden potencialmente producirlaj Por ejemplo, en zonas urbanas infestadas por Aedes aegypti, alin en ausencia de la circulacién del virus de la fiebre amarilla, o del dengue, la simple presencia del vec+ tor constituye un riesgo potencial para la eventual ocurrencia de casos. El sarampién representa un modelo de enfermedad en fase de eliminacién en la regién de las Américas. + Biradicacign de la enfermedad: se refiere a la aplicacién de medidas poblacionales ditigi- das a conseguir una situacién de erradicacién de la enfermedad, es decir, aquella en la cual no solamente se han eliminado los casos sino las causas de la enfermedad, en particular el agente. Es importante sedalar que la erradicacién de una enfermedad adquiere su real sig- nificado cuando se consigue a escala mundial! Por ejemplo, aunque la poliomielitis ha sido “erradicada” de las Américas, Ja eventual importacién desde zonas infectadas, puede comprameter la erradicacién. Por el momento, esta situacidi de erradicacién mundial sélo se ha logrado para la viruela y en las Américas se intenta para_la poliomielitis. Las medidas dirigidas a la atencién de las personias se refieren, en general, a evitar que los individuos sanos enfermen y a atender en forma ripida y adecuada a los que han enfermado, Habitualmente esta atencién se realiza a través de los servicios de salud, Desde un punto de vista estratégico, Ia operacién de Ins acciones de salud paiblica se rea- liza a través de programas 0 campafias especificas, que se dirigen a la poblacidn en su con- junto. Como ejemplo de programas habitualmente ejecutados en los niveles locales de salud tenemos el control de nifio sano, el programa ampliado de inmnizaciones y el programa de atencién integrada de las enfermedades prevalentes en Ia infancia, Para que las medidas deprevencién y control de enfermedades adquieran'la categorfa de programas, es necesario que resulten de una clara definicién de objetivos y metas en el marco de una politica de salud, que pemnitan que cada uno de los integrantes del sistema local de salud contribuya a aleanzarlas, de manera organizada y cuyos logros puedan ser evaluados. Hay ovasiones en que la ocurrencia de una epidemia, o una situacién de emnergencia, obli- ‘gaa concentrar Ja utilizacién de recursos humanos y materiales en forma intensa y por un peri- odo limitado de tiempo. Esto es lo que caracteriza a una campafia. La campafia es por la tanto ‘una medida temporal con fin determinado y especifico, como por ejemplo, una campaiia de vacunacién antipoliomielitica o de desinfestacién de Aedes aegypti, En general, las campafias se ejecutan o bien para prevenir un posible brote (por ejemplo, cuando la cobertura vacunal esté en niveles que no garantizan la inmunidad de grupo), o bien para intentar controlar répi- damente un brote cuando esti técnicamente indicado. -, Tradicionialmente, tanto los programas como las campafias se han ejecutado de manera aislada c independiente entre si. La tendencia actual es buscar integracién, sobre todo a nivel local, de manera tal que se facilite la utilizacién comin y potencializacién de los recursos dis- ponibles. Un aspecto de particular relevancia es la adecuada coordinacién con‘el sistema local de vigilancia en salud piblica :